Rozdział 3

F10-F19

Zaburzenia psychiczne

i zaburzenia zachowania

spowodowane używaniem

substancji psychoaktywnych

Pan Patel jest 32-letnim prawnikiem. Hindusem, nie jest żonaty i mieszka ze swoimi rodzicami i bratem.

Problem. Pan Patel został przyjęty na leczenie do szpitala psychiatrycznego, ponieważ zbyt dużo pił. Nadmierne spożywanie alkoholu powodowało narasta- nie problemów w rodzinie i w pracy. W okresie gdy przyjmowano go do szpitala, wypijał co najmniej jedną butelkę alkoholu dziennie, a często nawet więcej.

Pan Patel zaczął pijać regularnie napoje alkoholowe, gdy miał 24 lata, chociaż przez 3 lata ilości alkoholu, które wypijał, były umiarkowane. Jako 27-letni mężczyzna zaczął jednak stopniowo pić coraz więcej. Zdawało mu się, że jeden czy dwa drinki nie mają już żadnego wpływu na jego samopoczucie, zaczął więc wypijać nieco więcej. Zwykle pił gin lub piwo. Jego początkowy zwyczaj spożywania alkoholu jedynie wieczorem ulegał stopniowej zmianie i z czasem badany zaczął to robić także rankiem.

Początkowo pan Patel spożywał tylko napoje importowane. Jednakże, ponie- waż były one droższe i wywoływały mniejszy efekt niż lokalne trunki, w końcu przerzucił się na te ostatnie. Butelki z alkoholem chował w różnych miejscach domu, aby ukryć je przed członkami rodziny. Kilkakrotnie zdarzało się, że pił alkohol od rana do nocy przez kilka dni, szczególnie gdy członkowie rodziny byli poza domem. Okresowo, gdy pan Patel nie był w stanie zdobyć żadnego alkoholu lub próbował obejść się bez niego, miewał nieprzyjemne objawy, takie jak niepokój i lęk, które jednak szybko mijały po wypiciu drinka.

Gdy miał 30 lat, po raz pierwszy przyszedł do sądu nietrześwy, a w ciągu następnych 2 lat zdarzyło mu się to jeszcze kilka razy. Czasami brał butelkę alkoholu do kieszeni, gdy wchodził na salę sądową, a raz nawet upuścił butelkę na podłogę w czasie rozprawy. Dwukrotnie zdarzyło się, że był tak wyraźnie pijany, że otrzymał reprymendę od swojego szefa i został odesłany do domu. Gdy rozeszła się wieść o jego nałogu, stracił większość klientów. Starzy przyjaciele, którzy nie pili, zaczęli go unikać.

Wywiad. Pan Patel urodził się i wychowywał w południowej części Indii. Był drugim spośród pięciorga dzieci. Jego już emerytowany ojciec był sekretarzem do specjalnych poruczeń w służbie cywilnej Indii. Dokładnie 6 miesięcy przed hospitalizacją pana Patela, jego ojciec został skierowany do szpitala psychiatrycznego z powodu epizodu depresji. Gdy pan Patel miał 30 lat, jego najstarszy brat zginął w wypadku samochodowym.

Pan Patel był dzieckiem planowanym i oczekiwanym, a jego rozwój w okresie dzieciństwa i dorastania był całkowicie prawidłowy. Dobrze radził sobie w szkole i w college'u, zawsze udawało mu się być w gronie 20% najlepszych studentów. Wkrótce po uzyskaniu dyplomu na wydziale prawa rozpoczął praktykę prawniczą ze starszym wspólnikiem. Gdy miał 29 lat, zaręczył się, ale rodzina odmówiła zgody na małżeństwo przed rozwiązaniem problemu alkoholowego.

Kontakty pana Pateła z rodzicami nigdy nie były tak bliskie, jak kontakty jego brata i sióstr, nigdy też nie wydawał się blisko związany z którymkolwiek z innych członków swojej licznej rodziny. Miał dobre stosunki z kolegami i przyjaciółmi, którzy znani byli z upodobania do alkoholu. Opisywano go jako człowieka obdarzonego wielką energią, pełnego inicjatywy, który stawał się zły i drażliwy, jeśli ktokolwiek krytykował go z powodu picia alkoholu. Poza tymi momentami był człowiekiem łagodnie usposobionym. Pan Patel nigdy nie był poważnie chory i był to jego pierwszy kontakt z psychiatrią.

Stwierdzone objawy. Pan Patel był ubrany odpowiednio: w luśne, codzienne, ale czyste ubranie. Wyglądał na swój wiek. Jego higiena osobista była zadowalająca. W czasie wywiadu wydawał się niespokojny i zakłopotany. Sprawiał wrażenie

50

F10-F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania...

nie zalęknionego, jego twarz wiele wyrażała, a na czole pojawił się pot. Można z nim było współpracować i nawiązać dobry kontakt. Był zorientowany co do czasu, miejsca i własnej osoby. Nie stwierdzono żadnych deficytów w zakresie czynności poznawczych i funkcji pamięci. W badaniu fizykalnym stwierdzono powiększenie wątroby, a badania laboratoryjne wykazały anemię.

Pan Tanner jest Francuzem, 35-letnim robotnikiem w fabryce. Jest żonaty i ma troje dzieci w wieku 7, 9 i 11 lat.

Problem. Pewnego wieczora pan Tanner został przyjęty na oddział ortopedyczny w szpitalu ogólnym ze złamaniem nogi po upadku ze schodów. W trzecim dniu swojego pobytu pacjent stawał się coraz bardziej nerwowy i zaczął się trząść. Był pytany na temat nałogu picia, ale zaprzeczył jakoby miał jakikolwiek problem związany z alkoholem. Powiedział lekarzom, że jedynie okazjonalnie wypija szklankę piwa. W nocy nie mógł spać, a pielęgniarki zaczęły się niepokoić, ponieważ mówił nieskładnie i był wyraśnie zaniepokojony.

Wywiad. Według żony pan Tanner pił duże ilości piwa od ponad 3 lat. W ciągu ostatniego roku kilka razy opuścił miejsce pracy i z tego powodu groziło mu zwolnienie. Każdego dnia zaczynał pić wieczorem po przyjściu z pracy i nie przestawał, dopóki nie zasnął. Wieczorem tego dnia, gdy został przyjęty do szpitala, pan Tanner wrócił jak zwykle do domu, ale potknął się na schodach i złamał nogę, zanim zdążył wypić piwo. W wyniku tego nie pił nic przed przyjęciem do szpitala. Pani Tanner czuła wstyd z powodu problemu alkoholowego swojego męża i dlatego nie miała odwagi powiedzieć o tym lekarzowi ortopedzie. Trzy dni póśniej, gdy lekarze zapytali ją o to wprost, opowiedziała im całą historię. Pani Tanner powiedziała, że jej mąż bardzo mało jadł w ciągu poprzednich kilku tygodni. Kilkakrotnie, przy różnych okazjach, zauważyła, że nie byt w stanie zapamiętać nawet ważnych zdarzeń z poprzedniego dnia. Dwa lata wcześniej miał wypadek samochodowy po pijanemu, ale nie odniósł większych obrażeń. Pan Tanner nie miał innych poważnych problemów ze zdrowiem w przeszłości. Stosunki z żoną stały się bardzo trudne od czasu, gdy zaczął pić ś pani Tanner poważnie brała pod uwagę rozwód. Jego kontakt z dziećmi również nie był najlepszy. Często kłócił się z nimi, ale ostatnio dzieci próbowały, na ile to możliwe, unikać ojca.

Według relacji Pani Tanner, teść był nałogowym alkoholikiem i zmarł z powodu marskości wątroby, gdy jej mąż miał 24 lata.

Stwierdzone objawy. W czasie badania wypowiedzi chorego były niespójne i chaotyczne. Sądził, że przez cały czas jest jeszcze w fabryce i musi skończyć pracę. Chwilami rozpoznawał lekarzy i pielęgniarki, które opiekowały się nim w poprzednich dniach, ale w innych momentach myślał, że są jego kolega- mi z fabryki. Kilkakrotnie podnosił ręką pluskwy, które, jak mu się wydawało, widział na swojej pościeli. Był zdezorientowany co do czasu i wzdrygał się przy każdym dświęku dochodzącym spoza pokoju. Pocił się obficie i nie był w stanie utrzymać w ręce szklanki bez wylania większości jej zawartości. Stale próbował podnieść się z łóżka i wydawał się nieświadomy faktu, że jego prawa noga jest unieruchomiona.

Omówienie przypadku śspadając ze schodów"

U pana Tannera stwierdzono w wywiadzie długotrwałe nadużywanie alkoholu. W sytuacji, gdy nie mógł go pić, rozwinął się u niego ciężki zespół abstynencyjny. Wystąpiły też charakterystyczne objawy majaczenia alkoholowego, zamącenie świadomości, ogólne zaburzenia funkcji poznawczych, pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia rytmu snu i czuwania (bezsenność), nagły początek zaburzeń i zmienne nasilenie objawów.

F10-F19 Zaburzeni psychiczne i zaburzenia zachowania...

Obecność zespolu abstynencyjnego, któremu towarzyszyło majaczenie wkrótce po przewaniu nadmiernego spożywania alkoholu, wskazuje na zespół abstynencyjny z majaczeiiem po odstawieniu alkoholu. Ponieważ chory nie mial przy tym drgavek, diagnoza postawiona zgod- nie z klasyfikacją IC5-10 to kategoria F.0.40.

Problemy pana Tanera z piciem trwały dłużej niż 3 lata, a informacje pochodzące od jego osony dostarczają dowodów wskazujących na dodatkowe rozpoznanie zspołu uzależnieniami alkoholu (F10.2). Problemy z pamęcią zaobserwwane przez żonę chorego, czynią prawdopodobnym występowanie u pana Tannera także zespołu amnestycznego spowodovanego spożyyaniem alkoholu. Jdnakże przedstawiony opis nie dostarcza nam wystaczającej ilości infomacji, aby w sposób wiarygodny postawić dodatkową diagnozę zespołu annestycznego spowodowanego spożywaniem alkoholu (F10.6). Należy o zbadać i sprawdzić dopiero po ustąpeniu majaczena i innych objawów zespołu abstynencyjnego, gdyż zaburzenia pamięci są również ważną cechą majaczenia.

F10.40 Alkoholovy zespól abstyneicyjny z majaczeniem, bez

drgawek i jako wstępne rozpoznanie pomocnicze :::

FI0.2. Zespól uależnienia od alkoholu |

Wielkie, czarne pająki

Pan Hansen jest 42-letnim Duńczykiem, bezrobotnym cieślą. Jest rozwiedziony i mieszki samotnie.

Problem. Pan Hansen był zrozpaczony, gdyż prześladowały go olbrzymie, czarne pająki. Zatelefonował po pomoc do pogotowia ratunkowego i wówczas został zabrany do szpitala psychiatrycznego. Dwa dni wcześniej pan Hansen spędził jeden dzień w areszcie policyjnym, gdyż znaleziono go na ulicy ciężko pijanego zataczającego się. Policję wezwę właściciel kwiaciarni po tym, jak pijany nężczyzna zniszczył kwiaty wystawione przed jego sklepem i zaczął napastować przechodniów. Gdy pan Hansen wytrzeświał, policja zwolniła go, udał się wówczas do swojego pokoju, który wynajmował w innej części miasta. Idąc, odczuwał niepokój i drżał- Pocił się, czuł kołatanie serca i miał trudności z odnalezieniem wśród ulic drogi do domu. Gdy ostatecznie dotarł do domu i otworzył drzwi do swojego pokoju, przeraził się widoku, jaki tam zastał. W całym pokoju znajdowały się wielkie, czarne, włochate pająki. Wydawało się, że są ich setki ś na podłodze, na łóżku, a nawet wspinały się mu po nogach. Próbował zrzucić z siebie okropne stworzenia, ale pozbycie się ich było niemożliwe. Wybiegł wówczas na ulicę, mając nadzieję, że jeden z jego przyjaciół mu pomoże, ale nie był w stanie znaleść drogi. Miasto wydawało mu się dziwnie odmienione. Przejeżdżające pojazdy przerażały go i kilkukrotnie został niemalże potrącony przez samochód, gdy przechodził przez jezdnię. W końcu znalazł budkę telefoniczną i zadzwonił po pomoc.

Wywiad. Pan Hansen urodził się i wychowywał się w Kopenhadze. Był jedynym synem robotnika stoczniowego. Jego rodzice rozwiedli się, gdy miał 3 lata, został wtedy zabrany do dziadków ze strony ojca. W wieku 16 lat porzucił szkołę, przez kilka następnych lat imał się różnych zajęć śjako goniec i niewykwalifikowany robotnik, a w wieku 19 lat był już w stanie terminować jako cieśla. Póśniej pan Hansen pracował przez kilka lat w firmie budowlanej, począwszy od 30 roku życia były to jedynie krótkie okresy zatrudnienia. Nie ożenił się, ale dwukrotnie miał partnerki, z którymi wspólnie mieszkał. Za każdym razem kobieta odchodziła od niego po kilku latach. Nie miał dzieci. W momencie przyjęcia do szpitala mieszkał w wynajmowanym pokoju w starym rozpadającym się budynku. Jego jedyny dochód stanowił najniższy zasiłek z opieki społecznej.

Pan Hansen był osobą ekstrawertywną i w pewien sposób obdarzoną temperamentem. Już jako nastolatek łatwo sięgał po alkohol, a począwszy od wieku około 30 lat, wypijał 10-20 butelek piwa dziennie. Zaczynał pić rano, aby uśmierzyć drżenie i zlikwidować nadmierne pocenie się. W ciągu dnia pił dalej i czuł, że nie był już w stanie obejść się bez alkoholu. Towarzyszyło mu zmęczenie i nie potrafił myśleć o niczym innym, jeśli nie miał łatwego dostępu do alkoholu. W początkach czwartej dekady życia próbował zapanować nad piciem i byt leczony disulfuramem przez klinikę leczenia uzależnień alkoholo- wych, ale nie byt w stanie wytrwać kuracji dłużej niż przez kilka tygodni. Kobieta, z którą w tym czasie mieszkał, odeszła od niego z powodu jego alkoholizmu. Stracił również pracę, ale mimo to nie był w stanie przestać pić. Jego ojciec i dwaj stryjowie również mocno nadużywali alkoholu.

Kiedy miał 37 lat, przyjęto go do szpitala z powodu krwawienia w żołądku, a wieku lat 40 hospitalizowano z powodu bólów trzustki (zapalenie trzustki na podłożu alkoholizmu), ale nadal pił. Kilka razy trafiał do oddziałów pomocy doraśnej z powodu potłuczenia i niewielkich złamań, doznanych w stanie upojenia alkoholowego. Obecny epizod z wielkimi, czarnymi pająkami był pierwszym tego rodzaju.

Stwierdzone objawy. W czasie badania pacjent wydawał się napięty i lękliwy, jego uwaga była ograniczona, nie miał orientacji co do czasu, miejsca oraz częściowo również co do własnej osoby. Nie mógł się skoncentrować, wykazywał także pewne zaburzenia w zakresie pamięci bezpośredniej i pamięci świeżej. Wydawał się niespokojny i wciąż pocierał rękoma ubranie, aby strzepnąć wyimaginowane pająki. Wciąż powtarzał pielęgniarkom, aby strzegły się pająków. Pocił się, drżał i często prosił o podanie czegoś do picia.

W badaniu fizykalnym chory wydawał się opuchnięty na twarzy. Tętno wynosiło 120/min, a temperatura 38° C. W badaniu neurologicznym stwierdzano oczopląs pojawiający się przy patrzeniu w lewo i w prawo. Stwierdzano także drżenie zamiarowe, niewielką ataksję i osłabione czucie dotyku na nogach w ich dolnych częściach.

Badania laboratoryjne wykazały nieprawidłowe parametry wątrobowe z podwyższonym poziomem transaminazy i obniżonym poziomem protrombiny. W badaniu EEG stwierdzono średniego stopnia zaburzenia z rozlaną czynnością theta i czynnością beta o zaostrzonym rysunku.

W szpitalu pan Hansen byt czujny i niespokojny. W nocy nie mógł spać, a w tym czasie jego objawy wydawały się zaostrzone. Czasami sprawiał wrażenie zakłopotanego i uspokajał się, ale wkrótce potem znów był całkowicie zajęty walką z pająkami. Byt bardzo podatny na sugestie, mógł czytać wiadomości na ścianach i słyszał, że ktoś rozmawia na jego temat za oknem. Leczony dużymi dawkami benzodiazepin uspokoił się w ciągu około 48 godzin, a jego tętno i temperatura wróciły do normy. Nie obserwowano drgawek.

Omówienie przypadku świelkie, czarne pająki"

Pan Hansen reprezentuje typowy przypadek majaczenia wywołanego przez alkohol, nazywanego także delirium tremens, które wystąpiło po wielu latach uzależnienia od alkoholu. U chorego nie obserwowano drgawek. Spełnione są u niego również kryteria uzależnienia od alkoholu z powodu długotrwałego występowania nadmiernego pragnienia, upośledzonej zdolności do zapanowania nad nim, spożywania alkoholu w celu uzyskania ulgi w objawach abstynencyjnych i uporczywego spożywania alkoholu pomimo doznanych szkód fizycznych.

F 10.40 Alkoholowy zespół abstynencyjny z majaczeniem, bez drgawek

i jako wstępne rozpoznanie towarzyszące:

F10.25 Zespół uzależnienia od alkoholu, używanie ciągłe

Przędąc nić

Pan Ullofson jest 45-letnim Norwegiem. Kiedyś był marynarzem, obecnie mieszka samotnie w jednym pokoju w zniszczonym, starym domu. Korzysta z zasiłku społecznego.

Problem. Pan Ullofson został przyjęty na oddział psychiatryczny, przywieziony przez policję, która znalazła go błądzącego po ulicach w stanie wyraśnego splątania.

Pan Ullofson wyjaśnił, że właśnie zszedł ze statku, który przypłynął z Ameryki Południowej. W momencie, gdy policja znalazła go, śprządł nić", jak mówił, śna urodziny króla". Powiedział policji, że mieszka w swoim własnym domu na obrzeżach miasta z żoną i trójką małych dzieci. Jego wygląd jednoznacznie wskazywał na to, że mówi rzeczy nieprawdopodobne. Póśniej odnaleziono jego brata, a ten poinformował władze, że rzeczywiście pan Ullofson był niegdyś marynarzem, ale było to 10 lat wcześniej i od tego czasu był bezrobotny. Od czasów młodości pan Ullofson mocno nadużywał alkoholu, wypijając 20-30 butelek piwa lub butelkę wódki dziennie. Byt żonaty i miał troje dzieci, ale żona odeszła od niego 15 lat wcześniej z powodu jego alkoholizmu. Rodzina próbowała nakłonić go do podjęcia terapii w klinice leczenia uzależnień od alkoholu, ale pomimo kilkakrotnie podejmowanych prób, za każdym razem nie był w stanie przestać pić na dłużej niż kilka dni. Każdego rana musiał zacząć pić, aby przestać trząść się i drżeć, następnie zwykle pił przez resztę dnia dopóty, dopóki nie skończyły mu się pieniądze lub nie zasnął. Kilka razy doznał niewielkich urazów w wypadkach lub w bójkach, ale nie na tyle poważnych, aby wymagały przyjęcia do szpitala.

Według brata, chory w ciągu ostatnich 6 miesięcy zaczął tracić pamięć. Jego wygląd wykazywał dramatyczne pogorszenie i całkowity brak dbałości o siebie. Stracił także na wadze i skarżył się na wymioty oraz trudności w chodzeniu, szczególnie w nocy.

Wywiad. Pan Ullofson wychowywał się w stolicy Norwegii, Oslo. Jego ojciec pracował jako kowal. Rodzina była raczej biedna, ale dawała sobie radę z utrzymaniem. Pan Ullofson miał trzech starszych braci. Jeden z nich zginął w wypadku, prawdopodobnie spowodowanym przez upojenie alkoholowe. Pan Ullofson porzucił szkołę w wieku 14 lat i został marynarzem, pomimo życzenia rodziców, aby został stolarzem. Kilka lat wypływał w rejsy zamorskie, ale póśniej pracował na statkach żeglugi przybrzeżnej. W 22 roku życia poślubił kobietę w swoim wieku. Była ona szwaczką. Mieli troje dzieci. Małżeństwo nie było zbyt zgodne, głównie z powodu picia męża, które rozpoczęło się już od 15 roku życia. Na początku było to sporadyczne spożywanie alkoholu ś w czasie pobytu w portach, lub gdy przebywał w domu. W wieku dwudziestu kilku lat zaczął więcej i codziennie. Mimo to, przez pewien czas dawał sobie radę w pracy jako marynarz. Jednakże gdy schodził na ląd i przebywał z rodziną, jego picie powodowało trudności. Używał przemocy wobec żony i dzieci oraz wdawał się w bójki w barach. Coraz gorzej radził sobie z pracą. Przez 10 ostatnich lat pan Ullofson dostawał tylko dorywcze roboty w porcie.

Poza wizytami w oddziałach pomocy doraśnej z powodu potłuczeń i drobnych urazów doznanych w bójkach lub po upadkach, pan Ullofson nie odwiedzał szpitala. Powiedział, że zawsze był bardzo krzepki i że jest człowiekiem o żelaznym zdrowiu.

Stwierdzone objawy. W czasie badania pan Ullofson był całkiem przytomny, a jego świadomość wydawała się jasna. Jego pamięć bezpośrednia była zachowana, ale poza tym ogólnie była poważnie zaburzona. Nie był w stanie po kilku minutach-podać nazw trzech pokazywanych mu przedmiotów. Nie pamiętał, kim są osoby dookoła niego, ani gdzie on sam się znajduje, nawet po tym, jak kilkakrotnie powiedziano mu, że został przyjęty do szpitala. Wydawało się, że badany pamiętał kilka lat ze swojej przeszłości i to, co przypomniał sobie, odpowiadało temu, co podawał jego brat, ale nie miał jakichkolwiek wspomnień dotyczących niedawnych zdarzeń. Gdy pytano pacjenta o to, co robił i gdzie przebywał w ciągu kilku poprzednich dni, podawał różne wersje wyjaśnienia, jakie, wydawało się, przychodziły mu do głowy pod wpływem chwili. Umiejętności czytania, liczenia i wiedza ogólna wydawały się zachowane.

Nie było dowodów na upojenie alkoholowe. Jego nastrój był neutralny, nie wydawał się napięty ani niespokojny. Nie stwierdzano zaburzeń postrzegania ani zaburzeń o charakterze urojeniowym.

Badanie fizykalne i badanie neurologiczne ujawniły zez zbieżny i skurcze twarzy przy patrzeniu na bok oraz niewielkiego stopnia zaburzenia o charakterze ataksji przy poruszaniu palcami rąk i przy chodzeniu. Badanie EEG wykazało też nieprawidłowości o nasileniu od umiarkowanego do znacznego, o charakterze rozlanego zwolnienia czynności podstawowej. Badania laboratoryjne wykazywały umiarkowaną anemię i podwyższone poziomy enzymów wątrobowych.

Pan Ullofson był leczony megadawkami darniny i zestawami witamin z grupy B, podawanymi przez pierwsze 6 dni w formie iniekcji, a póśniej w postaci doustnej. Objawy neurologiczne ustąpiły po kilku dniach, ale zabu- rzenia funkcji pamięci poprawiały się dość powoli. Po miesiącu leczenia u cho- rego nadal utrzymywał się ciężki zespół amnestyczny.

Omówienie przypadku śprzędąc nić"

Pan Ullofson spełnia kryteria zespołu amnestycznego wywołanego przez spożycie alkoholu. Mamy u niego do czynienia z długotrwałym wywiadem spożywania alkoholu, którego zwieńczeniem jest wystąpienie zespołu Korsakowa. Prezentuje on typowy zespół amnestyczny z ubytkami w zakresie pamięci dawnej z ograniczoną możliwością przypominania;

sobie dawnych doświadczeń, ale z zachowaną pamięcią bezpośrednią i bez zaburzeń świadomości lub ogólnej sprawności intelektualnej. Jego wywiad i badanie przedmiotowe dostarczają dowodów na wywołane alkoholem zaburzenia funkcji mózgu.

Pan Ullofson spełnia także kryteria zespołu uzależnienia od alkoho- lu z niezdolnością do zapanowania nad jego spożyciem. Inne objawy obejmują zwiększoną tolerancję i spożywanie alkoholu w takim stopniu, że cierpią na tym ważne interesy chorego, a jego zdolność do pracy jest upośledzona. Objawy te były obecne jednocześnie i występowały w sposób ciągły przez kilka łat.

F10.6 Alkoholowy zespół amnestyczny F10.2 Zespól uzależnienia ód alkoholu

F10-F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania.

Odrzucić poczucie winy

Jran Rafiq jest 43-letnim Egipcjaninem, sprzedawcą owoców. Jest żonaty i ma troje dzieci.

Problem. Pan Rafiq zgłosił się do kliniki z prośbą o przyjęcie na leczenie z powodu uzależnienia od heroiny. Po raz pierwszy zażył heroinę w wieku 27 lat, gdy przyjaciel zaproponował mu, aby wciągnął do nosa trochę tej substancji. Badanemu podobał się efekt, jaki to wywołało i przez krótki czas wdychał 1/8 grama co kilka dni. Gdy próbował przerwać zażywanie narkotyku z obawy, aby nie popaść w uzależnienie, wystąpiły u niego objawy odstawienne. Obawiając się powiedzieć o tym komukolwiek, brat nieco więcej heroiny. Z czasem stwierdził, że potrzebuje większej dawki, aby uzyskać ten sam efekt. W kolejnych latach kilka razy próbował przestać brać heroinę. W wieku 31, 32 i 33 lat i ponownie w wieku 34 lat przyjmowano go do szpitala w celu odtrucia. Najdłuższy okres abstynencji po wypisie wynosił 6 miesięcy. W czasie ostatniej wizyty w klinice, pan Rafiq stwierdził, że nie mógłby już dłużej żyć z myślą, że jest uzależniony od narkotyku. Powiedział, że rozbijało to jego więś z żoną, jak również pogardzał sobą za to, że nie był lepszym wzorem dla swoich dzieci, które zaczęły już podejrzewać, że ich ojciec jest uzależniony od narkotyku. Przed przyjściem do szpitala przyjmował dawkę 4 gramów heroiny dziennie.

Wywiad. Wywiad dotyczący jego rozwoju psychofizycznego byt prawidłowy. Dzieciństwo i okres młodzieńczy pana Rafika były niespokojne z powodu bardzo agresywnego ojca. Ojciec wywoływał problemy z nauczycielami w szkole badanego, a oni z kolei mścili się na chłopcu. Badany porzucił szkołę po zaledwie 3 latach nauki i spędzał czas w domu, nic nie robiąc, aż.do 14 roku życia, gdy ojciec kupił mu owoce do sprzedaży na targu. W trakcie odbywania służby wojskowej, pan Rafiq zbiegł z jednostki, został wówczas złapany i za karę musiał odbyć dodatkowo 6 miesięcy służby. Po skończeniu służby wojskowej, badany spotkał starszego człowieka, który poszukiwał kogoś do pomocy w swoim sklepie z owocami. Badany pracował u niego przez kilka lat, a kiedy właściciel zmarł, przejął po nim sklep. Był zawsze człowiekiem introwertywnym, preferującym przebywanie w samotności. Ożenił się w wieku 26 lat i ma troje zdrowych dzieci.

Stwierdzone objawy. Pan Rafiq sam zgłosił się do kliniki. Był odpowiednio ubrany, ale wyglądał na wyczerpanego. Wykazywał objawy abstynencyjne pod postacią nadmiernego łzawienia, kichania, wymiotów, biegunki, skurczów w brzuchu, bólów całego ciała, nierównego bicia serca, dreszczy i lęku o znacznym nasileniu. Był w nastroju dysforycznym i miał poczucie winy wobec swojej rodziny, szczególnie wobec dzieci. Czuł wstyd i rozpacz. Ciągle przerywał badanie, aby poprosić personel o jakiś środek na uspokojenie, aby pozbyć się bólów abstynencyjnych. Nie wykazywał żadnych zaburzeń myślenia ani postrzegania. Byt zorientowany co do czasu, miejsca i własnej osoby, a jego pamięć dotycząca zarówno zdarzeń niedawnych, jak i odległych była zachowana.

Omówienie przypadku śodrzucić poczucie Winy"

Jest jasne, ze pan Rafią przejawia niepowikłariy zespół abstynencyjny po odstawieniu heroiny. Zespół odstawienny jest jednym z dowodów wskazujących na obecność uzależnienia. Objawy abstynencyjne w przypadku Rafika miały głównie charakter fizyczny, byty to: wysięk z nosa, biegunka, łzawienie i uogólnione bóle całego ciała. Dalszym dowodem na istnienie stanu uzależnienia jest długotrwałość jego zapotrzebowanią na heroinę, rozwinięcie się tolerancji i brak zdolności zapanowania nad zażywaniem narkotyku. W oznaczeniu kategorii diagnostycznej można użyć dodatkowo cyfry w pozycji piątej, aby wskazać ciągły przebieg uzależnienia.

5 F11.3Q Zespół abstynencyjny spowodowany odstawieniem opiatów, niepowikłany oraz jako rozpoznanie towarzyszące:

( Pil. 25 Zespół uzależnienia od opiatów, używanie ciągłe

Szczególne urodziny

Pan Miguel jest 19-letnim Gwatemalczykiem. Jest bezrobotny i mieszka

z rodzicami.

Problem. Badany został przywieziony na oddzial pomocy doraśnej w stolicy kraju. Był w stanie lęku i pobudzenia. Spędzał wieczór z kilkoma przyjaciółmi i po paru piwach zdecydował się na trochę konopi indyjskich (haszyszu). Poprzednio palił już haszysz przy kilku okazjach. Tym razem jednak, pomimo ostrzeżeń przyjaciół, zjadł szczyptę konopi indyjskich. Były to jego urodziny i chciał, żeby wydarzyło się coś szczególnego. Niebawem tak też się rzeczywiście stało. Po upływie około poł godziny, pan Miguel odczuł napięcie, ogarnął go niepokój, skarżył się, że wszystko zaczyna się zmieniać. Widział jak twarze jego przyjaciół powiększają się do rozmiarów około 3 razy większych niż normalnie. Pokój stał się skręcony", a jego proporcje i kolory cały czas zmieniały się. Zdawało mu się, że inni goście w restauracji rozmawiali wypowiadając grośby pod adresem jego i jego przyjaciół, więc w pewnym momencie Miguel wyskoczył na zewnątrz budynku, gdyż poczuł, że znalazł się w niebezpieczeń- stwie. Stawał się coraz bardziej pobudzony i zaczął biegać środkiem ulicy, zakłócając ruch. Wreszcie przyjaciele zdołali go pochwycić. Nie byli jednak w stanie uspokoić badanego i z trudem nakłonili go, aby pojechał ż nimi na oddziat pomocy doraśnej.

Wywiad. Pan Miguel urodził się i wychował w mieście stołecznym Jako najmłodszy syn w rodzinie z pięciorgiem dzieci. Jego ojciec był dozorcą i pracował w firmie handlującej owocami. Po szkole średniej pan Miguel był kilka razy zatrudniony dorywczo jako niewykwalifikowany robotnik, a ostatnio przez 5 miesięcy był bezrobotny. Mieszkał razem ze swoim rodzicami i jednym z braci.

Został opisany jako osoba miła, niewymagająca, ekstrawertywna i posiadająca bardzo niewielu przyjaciół. Począwszy od 17 roku życia, uczestniczył okazjonalnie w przyjęciach, w czasie których pito alkohol, od czasu do czasu palii konopie.

Jako dziecko doznał wstrząśnienia mózgu w wyniku upadku, ale poza tym był zdrowy. Nie byto wywiadu stwierdzającego choroby psychiczne w jego rodzinie.

Stwierdzone objawy. W czasie badania pan Miguel wydawał się napięty i czujny, rozglądał się dookoła pokoju, jakby czuł się niespokojny w tym otoczeniu, ale negował występowanie zaburzeń postrzegania i naprawdę nie wierzył w to, że Jest przez kogoś prześladowany. Był w pełni świadomy, co do swojego otoczenia, ale błądził gdzieś myślami i nie zawsze odpowiadał na pytania. Nie było wyraśnych zaburzeń pamięci, był również w pełni zorientowany.

Badanie fizykalne ujawniło zapalenie spojówek i tętno przyspieszone do 120/min, ale poza tym nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Badanie neurologiczne również nie wykazało żadnych zaburzeń. W ciągu kilku godzin chory uspokoił się. Kiedy poczuł się w pełni zdrowy, opuścił wraz z przyjaciółmi oddział pomocy doraśnej.

Omówienie przypadjku śszczególne urodziny"

Pan Miguel doznał ostrego zatrucia po doustnym spożyciu niezwykle dużej ilości konopi indyjskich. Wkrótce po spożyciu wystąpiły u niego:

niepokój i pobudzenie psychoruchowe, upośledzona ocena sytuacji:

i zaburzenia koncentracji uwagi, złudzenia wzrokowe pod postacią deformacji, myśli ksobne i prześladowcze. W badaniu stwierdzono przekrwienie spojówek i tachykardię. W ten sposób jego dolegliwości spełniają kryteria rozpoznania ostrego zatrucia spowodowanego używaniem kanabinoli. Na obraz tych zaburzeń nie składają się żadne innego rodzaju nie- prawidłowości zdrowotne ani inne zaburzenia psychiczne czy zaburzenia zachowania i dlatego rozpoznanie w tym przypadku brzmi: ,

F12.0 Ostre zatrucie spowodowane użyciem kanabinoli

Pan Saito jest 30-letnim kierowcą ciężarówki. Jest żonaty i mieszka w mieście Osaka w Japonii.

Problem. Pan Saito został przyjęty do szpitala psychiatrycznego, ponieważ miał poczucie, że jest prześladowany przez członków gangu, którzy chcieli go zabić. Nie umiał wyjaśnić, z jakiego powodu miałby być zabity, ale słyszał, głosy ludzi, których podejrzewał, że są dealerami narkotyków i słyszał, jak rozmawiali o sposobie złapania go i zabicia. W przeszłości badany spotykał się z handlarzami narkotyków, ponieważ przez kilka lat sam brał metamfetaminę. Kiedy miał 25 lat, jeden z kolegów namówił go do spróbowania narkotyków. Po dożylnym wstrzyknięciu dawki 20 mg zaczął mieć dobre samopoczucie i czuł się bardzo silny, a senność i zmęczenie mijały. Po tym jak kilka razy spróbował metamfetaminy, okazało się, że nie był już w stanie zaprzestać jej używania. Stale myślał o tym, jak zdobyć narkotyk i zaczął zwiększać dawkę, którą zażywał. Gdy pacjent nie mógł zdobyć metamfetaminy, czuł się spowolniały i senny, stawał się też rozdrażniony i dysforyczny. Jego żona zaczęła uświadamiać sobie, że mąż bierze narkotyki i próbowała namówić go, żeby przestał, ponieważ pod ich wpływem współżycie z nim było trudne, a jego zachowania w stosunku do niej i do dzieci - przykre.

Dwa miesiące przed przyjęciem do szpitala psychiatrycznego pan Saito stracił pracę, ponieważ zaczął dokuczać kolegom, twierdząc, że przeszkadzają mu w pracy i próbują go skrzywdzić. Nie mając dochodów, musiał ograniczyć przyjmowanie metamfetaminy: z codziennych wstrzyknięć, do jedynie okazjonalnego przyjmowania dawki, w końcu całkiem przestał brać, w momencie gdy żona zagroziła, że wraz z dziećmi go opuści. Gdy przestał brać narkotyk, czuł się bardzo zmęczony, wyglądał na smutnego, często siadał na krześle, nic nie robiąc. Kilka tygodni później powiedział żonie, że obawia się wyjść z domu, ponieważ słyszał, jak kilku dealerów narkotykowych na ulicy rozmawiało o nim, opisując, w jaki sposób pozbyliby się tak zbędnej i bezużytecznej osoby. W tym czasie wydawał się napięty i zalękniony. Chciał, aby okna i drzwi były zamknięte i zaryglowane, odmawiał też jedzenia, gdyż obawiał się, że może być zatrute. W końcu żona zabrała męża do lekarza ogólnego, który skierował go do szpitala psychiatrycznego.

Wywiad. Pan Saito pochodzi z północy Japonii. Ma starszego brata. Jego ojciec był sklepikarzem. W szkole dobrze dawał sobie radę, a po skończeniu szkoły średniej pracował dorywczo jako niewykwalifikowany robotnik. W wieku 21 lat ożenił się z kobietą w swoim wieku, która pracowała jako kelnerka w restauracji. Przeprowadzili się do innego miasta, gdzie pan Saito dostał pracę kierowcy ciężarówki. Państwo Saito mieli troje dzieci i zajmowali małe miesz- kanie. Ich standard życiowy był raczej niski. Żyli biednie.

Kiedyś zdrowie somatyczne pana Saito było dobre, ale w ciągu kilku ostatnich lat skarżył się na osłabienie mięśni i trudności w chodzeniu. Problemy te pojawiły się, gdy zaczął brać dożylnie metamfetaminę, nie chciał jednak skon- sultować ich ze swoim lekarzem.

Stwierdzone objawy. W czasie badania pan Saito wydawał się powściągliwy i wycofany, udzielał jedynie krótkich odpowiedzi na zadawane pytania. Jego nastrój był raczej neutralny, ale utrzymywał, że doświadczał prześladowań ze strony gangu dealerów narkotyków i że niekiedy słyszał ich, jak mówili o nim. Był w pełni przytomny i zorientowany, nie wykazywał żadnych zaburzeń funkcji poznawczych.

Badanie przedmiotowe i badanie neurologiczne nie ujawniło żadnych nieprawidłowości poza śladami po wkłuciach igły na lewym ramieniu w wyniku iniekcji metamfetaminy. Badanie EEG było prawidłowe.

Pana Saito leczono 6 mg haloperydolu dziennie. Po 2 tygodniach leczenia objawy ustąpiły i został wypisany ze szpitala. Nie zgłosił się ponownie na badanie kontrolne.

IHU pana Saito wystąpiły objawy podobne do schizofrenii, które rozwinęły się w kilka tygodni po tym, jak przerwał długotrwałe i regularne przyjmowanie metamfetaminy. Rozwinięcie się zaburzeń psychotycznych wydaje się związane z przyjmowaniem przez niego substancji o działaniu psychoaktywnym, natomiast nie zależy prawdopodobnie od żadnej innej choroby psychicznej. Dlatego spełnione są u niego kryteria rozpoznania zaburzeń psychotycznych o późnym początku, spowodowanych przyjmowaniem metamfetaminy (F15.75).

Pan Saito spełnia również kryteria postawienia diagnozy zespołu uzależnienia od metamfetaminy, z upośledzoną zdolnością panowania nad przyjmowaniem narkotyku i z objawami abstynencyjnymi, trwającymi dłużej niż miesiąc. F15.75 Zaburzenia psychotyczne o późnym pocz^H^^|^^;y;imH

spowodowane używaniem metamfetaminy oraz rozpoznanie pomocnicze: KIJP'15.2 Zespół uzależnienia od metamfetaminy