Cele stosowania analgetyków w klinice
Największe trudności, jakie napotykamy w upowszechnianiu bardziej skutecznych metod zwalczania bólu, wiążą się ze stereotypowymi poglądami niektórych lekarzy w kwestii stosowania narkotyków. Lekarze nie zawsze dość głęboko rozumieją istotę bólu i jego znaczenie dla psychiki i odporności chorego. Brak zrozumienia i wiele utartych opinii dotyczących leczenia narkotykami sprawiają, że tysiące ludzi umiera wśród strasznych bólów, a lekarze twierdzą, że "w tym przypadku medycyna jeszcze jest bezsilna..." w chorobie nowotworowej najczęściej dochodzi do rozwoju procesów uszkadzających tkanki ustroju, co powoduje ból. Ból ten z natury jest bólem przewlekłym. Leczenie takiego bólu różni się znacznie od leczenia bólu ostrego. Od zrozumienia tej różnicy zależy zrozumienie specyficznych potrzeb chorego umierającego na nowotwór. Ból w chorobie nowotworowej zwykle nie jest bólem napadowym; Jest ciągły, najczęściej o wzrastającym natężeniu. Taka definicja bólu w chorobie nowotworowej zakłada długotrwałe i ciągłe jego leczenie.
Dla zobrazowania istoty tego bólu pokazuję na wykładach rysunek jednego z naszych chorych, na którym przedstawił on małego gryzonia - szczura czy mysz - wgryzającego się w bok skurczonego ludzkiego ciała. I tak to trwało całymi miesiącami..." - powiedział mi ten chory.
Leczenie bólu obejmować musi wszystkie jego wymiary, tj. zarówno ból czysto fizyczny, leczony najczęściej farmakologicznie, jak i ból psychiczny lub emocjonalny, leczony najczęściej psychoterapią w najszerszym tego słowa znaczeniu, a także ból społeczny i duchowy. Każdy z tych wymiarów jednego, jak się wydaje, zjawiska bólu wymaga osobnego omówienia.
Leczenie bólu fizycznego, powstałego bezpośrednio na skutek uszkodzenia tkanek przez proces chorobowy, dotychczas skupiało na sobie największe zainteresowanie lekarzy, a w ostatnich latach nawet osobnej gałęzi medycyny, jaką jest anestezjologia. Inne wymiary bólu, o którym poprzednio mówiłam, nie doczekały się jeszcze podobnej uwagi, aczkolwiek są nie mniej ważne. Może dlatego mimo początkowo szybkich postępów doszło do pewnego rodzaju kryzysu w zwalczaniu bólu.
Zdarza się bardzo często, że lekarz w czasie wieczornego obchodu zleca podanie choremu 10 mg morfiny w zastrzyku domięśniowym, zaniepokojony, że chory nie będzie mógł spać z powodu bólu. Moim zdaniem lekarz przepisał tę dawkę właściwie sobie samemu aby mieć świadomość, że chory "już się nie męczy".
Tymczasem taka dawka podana jednorazowo może być dla chorego zbyt duża i może on odczuć jej toksyczne działanie - albo też za mała i chory nie dozna żadnej ulgi albo jedynie krótkotrwałą. Pielęgniarka przywołana w nocy do chorego jest skłonna sądzić, że chory histeryzuje lub symuluje ból, bo przecież podano mu już morfinę.
Sztuka leczenia przewlekłego bólu w chorobie nowotworowej zaczyna się już od najłagodniejszych środków przeciwbólowych w rodzaju aspiryny, szczególnie wskazanej w nowotworach i przerzutach nowotworowych do kości, paracetamolu, fenacetyny i innych leków ogólnie dostępnych. W cięższych przypadkach o pewnej stałej progresji natężenia bólu należy podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia morfiną. Czasami rozpoczynamy leczenie od systemu "na żądanie", ale najczęściej rozpoczynamy od indywidualnego dobierania dawki, a potem ciągle kontrolujemy jej skuteczność.
Przez kilka lat prowadziliśmy badania porównawcze działania morfiny i heroiny. Badania oparte na zasadach podwójnej ślepej próby wykazały, że nie ma żadnej klinicznie stwierdzalnej różnicy pomiędzy działaniem tych dwóch leków. Ponieważ wiem, że heroina nie jest dostępna w Polsce, będę mówić tylko o morfinie.
Dawka morfiny powinna być:
1) dobrana indywidualnie na podstawie wyników kilkakrotnych prób jej stosowania,
2) podawana regularnie (zwykle co 4 godziny), ale tak aby
3) każda następna dawka podana była przed ponownym wystąpieniem bólu, czyli przed końcem działania poprzedniej dawki.
Ból jest jednym z najsilniejszych czynników antagonizujących działanie morfiny. Dawki potrzebne do zwalczaniu bólu podawane "na żądanie", tj. po wystąpieniu bólu, są zawsze wyższe od tych, jakie trzeba stosować w zapobieganiu bólowi. Z podawaniem na żądanie wiąże się także spędzające sen z oczu widmo przyzwyczajenia się chorego do morfiny. W systemie "na żądanie" chory przyzwyczaja się do sekwencji zjawisk:
ból > prośba o zastrzyk > zastrzyk > zmniejszenie bólu
W tym łańcuchu w cięższych przypadkach pojawia się element strachu przed wystąpieniem bólu po skończeniu działania poprzednio podanego leku. Chory najczęściej przyzwyczaja się nie do leku, ale do jego "zbawiennego" działania usuwającego cierpienie. Stosując system ciągłego, regularnego i kontrolowanego dawkowania morfiny unika się elementu "zbawiennego" działania morfiny i elementu lękowego.
Morfina może być podawana zarówno doustnie, jak i parenteralnie, tj. najczęściej we wstrzyknięciach domięśniowych. Farmakodynamika morfiny w zależności od drogi podania przedstawiona jest na rys. 2.
Parenteralne podanie morfiny powoduje bardzo szybki wzrost jej stężenia w surowicy krwi, przekroczenie progu toksycznego i szybki spadek poziomu w surowicy. Efekt przeciwbólowy takiego zastrzyku jest krótkotrwały, a dodatkowo dochodzi niekorzystny element toksycznego działania morfiny na centralny układ nerwowy w okresie szczytowego stężenia. Doustne podanie morfiny, jak dotąd niezbyt popularne, wymaga podawania dawki podwójnej (jak zwykle przy podawaniu leków doustnie), ale poziom morfiny w surowicy krwi na skutek przedłużonego wchłaniania z przewodu pokarmowego wzrasta wolniej, a potem utrzymuje się przez dłuższy okres czasu, co stwarza lepsze możliwości stałego utrzymania go pomiędzy progiem koniecznego działania przeciwbólowego a poziomem toksycznym.
Z omawianym problemem wiąże się przedstawiona graficznie farmakodynamika morfiny w przypadku podania dawek zbyt małych (a), które nie dają efektu przeciwbólowego, dawek "na żądanie", pomiędzy którymi znajdują się długie okresy bólowe (b), i krótko działających dawek morfiny, przy których następuje przekraczanie progu toksycznego, ale także i usunięcie bólu. Chory wtedy nie cierpi z powodu bólu, ale jest psychicznie "zablokowany" (c) (rys. 3).
Prawidłowe oznaczanie dawki optymalnej dla każdego chorego powinno składać się z szeregu prób (rys. 4). Dawka "a" jest dawką podprogową, podwyższenie dawki do wartości "b" dało tylko krótkotrwałe usunięcie bólu, konieczne jest więc zastosowanie dawki jeszcze wyższej - "c". Stosowanie dawki "c" co 4 godziny, tj. "c' ", "c" " itd., daje ciągłe utrzymanie się poziomu leku w surowicy krwi na żądanym poziomie.
U niektórych chorych ustalona pierwotnie dawka po pewnym czasie przestaje wystarczać, czy to na skutek dalszego rozwoju choroby (przerzuty), czy też ewentualnie wytwarzającej się tolerancji. Dlatego też potrzebne jest stałe kontrolowanie działania podawanego leku i w razie potrzeby podwyższanie dawek tak, aby stale poziom morfiny utrzymywał się w żądanym przedziale (rys. 5).
Problem narastania tolerancji w naszym materiale przedstawia sie niezbyt groźnie. Na rysunku 6 zebraliśmy dane dotyczące narastania wartości dawek w zależności od długości leczenia.
Grupa 205 pacjentów, którzy otrzymywali regularnie heroinę przez tydzień lub dłużej, podzielona na 5 grup, w zależności od momentu zgonu. Pokazana jest średnia ostateczno dawka dzienna dla kożdej grupy, ustalona w zoleżności od długości leczenia.
Pomiędzy grupą leczoną przez 1,5 tygodnia a grupą chorych leczonych 24 tygodnie zauważono rozwój tolerancji wymagający podwyższenia dawki o niewiele ponad 100%. Jedynie w trakcie leczenia ostrych objawów bólowych konieczność podwyższenia dawki morfiny o 100% zachodzi w ciągu kilkunastu dni.
W materiale z lat 1972-1975 na 2000 chorych leczonych środkami przeciwbólowymi w naszym hospicjum 83% chorych dla dobrej kontroli bólu wymagało dawek nie większych niż rutynowo stosowane dawki morfiny w innych szpitaiach, tj. 10mg w iniekcji, co równe jest 20mg podanym doustnie (rys. 7).
Warto podkreślić, że mamy chorych otrzymujących dawki powyżej 90mg morfiny doustnie, z którymi możemy swobodnie rozmawiać i utrzymywać dobry kontakt.
Morfina stosowana doustnie podawana jest w postaci kropel mikstury chloroformowej morfiny. W przeszłości stosowaliśmy tzw. koktaile na podłożu alkoholowym. Najlepsze działanie przeciwbólowe i uspokajające wywiera dżin. Później jednak wróciliśmy do koncepcji mikstury chloroformowej. Do dzisiaj jednak nie zabraniamy naszym chorym umiarkowanego używania alkoholu.
Jak już powiedziałam, 95% dawek morfiny podajemy doustnie, 5% stanowią iniekcje podawane najczęściej w ostatnich dniach życia chorych, kiedy nie mogą już łykać, a niezbędne jest uzyskanie stosunkowo wysokich poziomów morfiny w surowicy. W tych przypadkach heroina ma przewagę nad morfiną, gdyż odznacza się lepszą rozpuszczalnością w wodzie, dzięki czemu możliwe jest stosowanie bardziej stężonych roztworów.
Na rys. 8 przedstawionych jest 5 diagramów dawek koniecznych do prawidłowej kontroli bólu u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Wybrano przypadki porównywalne pod względem długości leczenia. Warto zwrócić uwagę, że w trakcie leczenia chorzy przebywali znaczną część czasu w domu.
Najlepszym chyba przykładem naszego postępowania lekarskiego będzie historia choroby pani S. Pani S. była wdową, lat 63. Przed rozpoznaniem raka żołądka od dwóch lat cierpiała z powodu niestrawności i bólów brzucha. Rozpoznanie postawiono na podstawie próbnego otwarcia jamy brzusznej, w czasie którego stwierdzono przerzuty raka do wątroby i naciekanie w kierunku dwunastnicy i trzustki.
Wykonano wtedy paliatywne zespolenie żołądkowo-jelitowe i wysłano chorą do domu. Pacjentka przez trzy miesiace mieszkała sama w domu, a potem została przekazana do naszego hospicjum.
W chwili przyjęcia chorej okazało się, że w ostatnim okresie utraciła prawie 20 kg wagi, skarżyła się na dotkliwy ból w okolicy żołądka, brak apetytu, nudności, wymioty, okresowo występujące biegunki i zaparcia i na znaczne ogólne osłabienie. Chora wydawala się być w glębokiej depresji i strachu, chociaż w szpitalu chirurg powiedział jej, że chora jest na "jakieś przewlekle zapalenie narządów jamy brzusznej". Od chwili przyjęcia pytała nas o prawdziwe rozpoznanie i o dodatkowe wyjaśnienia.
Podczas pierwszych dni po przyjęciu chorej podawaliśmy jej wzrastające dawki heroiny doustnie w mieszance z kokainą i alkoholem co 4 godziny. W celu zwalczenia nudności podano 25mg chloropromazyny.
W 5 dniu po przyjęciu dawka heroiny wzrosła z początkowych 5 mg do 20 mg, co nadal jeszcze nie wystarczało. Chora czuła się zbyt słaba na to, żeby opuścić łóżko. W następnych dniach dawkę heroiny zwiększono do 30mg, co pozwoliło na całkowite usunięcie bólu. Przez następnie 8 tygodni dawkę utrzymywano na stałym poziomie. Dodatkowo podawano chorej:
Prednison 5mg dziennie w celu polepszenia apetytu,
Hygroton 100mg dziennie w celu usunięcia obrzęków stóp, Amylobarbiton 100-200mg wieczorem jako hipnotyk.
Od czasu kiedy oznaczyliśmy optymalną dawke heroiny i zlikwidowaliśmy objawy bólowe, pani S. zaczęła wstawać z łóżka, ubierać się i spacerować po oddziale; była bardzo pogodna i uśmiechnięta mimo tego, że wciąż dopytywała się o swoją chorobę. W czasie jednej z długich dyskusji lekarz prowadzący powiedział jej, że jest chora na nowotwór złośliwy i że zabieg operacyjny nie polegał na jego usunięciu. Pani S. była bardzo rozżalona, że nie powiedziano jej tego wcześniej. Mimo dobrego samopoczucia była zbyt słaba na to, żeby ją wypisać do domu. Na dwa tygodnie przed śmiercią pani S. nadal regularnie ubierała się.
Od tego jednak czasu coraz więcej godzin spędzała leżąc na łóżku. Wkrótce też ponownie utraciła apetyt i powiedziala do jednego ze studentów, że "chyba umrę z głodu, czuję, że moje baterie się wyczerpują".
Notatki w historii choroby powtarzały się niezmiennie: "Coraz słabsza, ale bardzo spokojna". W czasie swoich ostatnich 48 godzin chora nie mogła połykać i rozpoczęto podawanie heroiny i chloropromazyny w zastrzykach. Ból brzucha powrócił znowu, co wymagalo dalszego zwiększenia dawki heroiny z 10mg do 30mg w iniekcji. Podano wtedy także 0,4 mg hyoscyny w iniekcji dla ułatwienia oddychania. Syn i synowa byli przy pani S. przez cały ostatni dzień.
Zbyt często pomija się i lekceważy ból psychiczny w chorobie nowotworowej. A przecież nie można osiągnąć dobrych rezultatów leczenia przeciwbólowego, jeżeli nie zadba się o psychiczne nastawienie chorego. Cała jego postawa wobec rzeczywistości ma tu znaczenie. U chorych na chorobę nowotworową najczęściej spotyka się różnie nasilone stany depresyjne i lękowe.
Obawa przed przyszłością pogłębia się, kiedy chorynie jest pewny , na co właściwie choruje, widzi zaś, że wokół niego niemal codziennie umierają inni pacjenci.
Chory nie może pogodzić się z losem i zaakceptować swojej choroby, jeżeli jej nie zna, jeżeli nie posiada pewnego doświadczenia i pewnych informacji na jej temat. W praktyce w Hospicjum Św. Krzysztofa nie mówimy chorym o ich chorobie i rokowaniu, jeżeli tego nie chcą. Zawsze jednak na pytania chorego odpowiadamy uczciwie i jasno, w takim zakresie, w jakim wydaje się nam to w danej chwili uzasadnione. Staramy się zawsze najpierw ustalić, na jakim etapie wiedzy o swojej chorobie jest chory i otaczająca go rodzina.
Po takim ogólnym ustaleniu należy głęboko rozważyć, w jakiej mierze dana rodzina czy sam chory potrafią teraz "udźwignąć" prawdę - bez szwanku dla psychiki. Ale sytuacja zawsze się zmienia w miarę postępów choroby. Unikamy zdobywania informacji przez chorego "na własną rękę" od innych chorych.
Zależy nam na tym, żeby uprzedzić tego rodzaju rozmowy, powiedzieć to, co trzeba, wcześniej. Wiemy doskonale z naszych doświadczeń, że kłamstwo w takich przypadkach tylko komplikuje sprawę. Chory bardzo szybko wyczuwa, że podana mu informacja nie była prawdziwa.
Konsekwencją takiego faktu jest utrata zaufania chorego do lekarza i osłabienie kontaktu między nimi. Powtarzam: ilość przekazanych informacji zależy od stanu chorego, jego psychiki i samopoczucia. Nie można chorego przytłaczać ciężarem, jeśli wiemy, że go nie udźwignie. Czasem informacja nawet przekazana w najlepszych intencjach jest przeżywana przez chorego jako wyrok śmierci i wywołuje wstrząsające wrażenie. Tego trzeba koniecznie uniknąć. Trudna prawda powinna STOPNIOWO przenikać do świadomości. Bardzo ważne jest, by na te tematy rozmawiały z chorym osoby, które mają z nim najlepszy kontakt, do których ma największe zaufanie. Nieporozumieniem jest przekazywanie choremu tego rodzaju informacji przez osobę, której chory nie zna, nie lubi lub nie toleruje. Kiedy pacjent w szpitalu mówi lekarzowi, że wcale nie interesuje się swoją chorobą, to wcale nie znaczy, że naprawdę jest mu zupełnie wszystko jedno, co się z nim stanie. Zwykle znaczy to, że chory boi sie usłyszeć prawdę o swojej chorobie od kogoś obcego, od kogoś, kto obojętnym i suchym tonem powie najgorsze, a potem nie pomoże choremu dźwigać krzyża, który mu przyniósł.
Stany lękowe leczy się przede wszystkim szeroko pojętymi zabiegami psychoterapeutycznymi. Sprawą podstawową jest cierpliwe wysłuchanie chorego, czego nie zastąpia żadne środki uspokajające, które bynajmniej nie powinny być automatycznie stosowane.
W trakcie bardzo poufnej rozmowy z chorym można się niejednokrotnie przekonać, że poczucie lęku wywołane jest nie tylko samymi procesami chorobowymi, lecz ma także przyczyny społeczne, związane z otaczającym chorego światem, postawą rodziny itp. Umierający nie powinien nigdy mieć poczucia osamotnienia, izolacji czy całkowitego uzależnienia od ludzi obojętnych czy nie wypróbowanych w swej delikatności i wierności.
Niekiedy pacjenci trafiają do naszego hospicjum zupełnie niepogodzeni ze swoim losem - chorobą wiodącą ku śmierci. Po kilku tygodniach leczenia u nas czują się wyraźnie lepiej, odzyskują pogodę i spokój.
Tak się przynajmniej wydaje, ale bynajmniej niełatwo jest ocenić rzeczywisty stan psychiczny pacjenta. Niektórzy z tych czy innych powodów, czasem z sympatii do lekarza, ukrywają swój lęk i niepokój. Zapytani, jak się czują, odpowiadają z uśmiechem, że owszem, już znakomicie... Lecz jeśli po pożegnaniu odwrócimy się raz jeszcze, zobaczymy twarz pełną bólu i trwogi.
Może nawet skutecznie usunęliśmy ból fizyczny, ale cierpienie duchowe trwa, trwa żal do świata. Są ludzie, przy których trzeba stale być - nie można sądzić, że eliminując ból fizyczny już się zrobiło wszystko, czego potrzebują.
Stany depresyjne także bardzo dobrze reagują na psychoterapię; w niektórych tylko przypadkach stosujemy farmakologiczne środki przeciwdepresyjne. u niektórych bardzo ciężko chorych te leki dają dodatkowe splątanie i przyćmienie, którego chcemy uniknąć.
Ból społeczny odczuwają przede wszystkim ludzie ponoszący odpowiedzialność za bliskich, współmałżonka, dzieci czy wnuki. Odizolowanie chorego od przedmiotu jego troski czyni ten ból jeszcze bardziej dotkliwym. Chory cierpi dodatkowo, gdy nie wie, co się dzieje z jego dziećmi, gdy niepokoi się o przyszłość rodziny. Jak już poprzednio wspomniałam, niezmiernie ważne jest, aby rodzina wiedziała o chorobie swego bliskiego tyle samo co sam chory. Informowanie rodziny o diagnozie i rokowaniu i jednocześnie trzymanie tego w tajemnicy przed chorym stwarza niekorzystną sytuację: rodzina pogrążona w smutku i depresji z powodu choroby bliskiego stara się to ukryć, ale chory na podstawie zachowania odwiedzających jednak przeczuwa najgorsze i przeżywa to w samotności. Zamiast zbliżenia w ostatnim okresie życia widzimy osłabienie więzi i bliskości. To wynik zakłamania, w które wszyscy popadają, rzekomo dla dobra chorego.
Nasza pacjentka, Sheila, miała 31 lat i była meżatką już od lat 10. Rozwój guza mózgu wywołał wlelkie zmiany w jej osobowości. Przebyła już, bez skutku, długie leczenie w innym szpitalu. Do naszego hospicjum przyjęta została w stanie znacznego splątania, nie poznawała nikogo. Każdy, kto się do niej zbliżał, traktowany był jak obcy, wróg. Udało się nam Sheilę doprowadzić z powrotem do równowagi psychicznej, co osiągnęliśmy bardzo dokładnie dobierając dawki narkotyków i środków wspierających. Po kilku tygodniach byliśmy nawet w stanie wypisać ją do domu na kilka miesięcy. Potem wróciła do nas w stanie głębokiej depresji. Mąż powiedział, że nie jest już w stanie pielęgnować jej w domu, po prostu nie może znieść obecności żony, która stała się innym człowiekiem.
Sheila nigdy nie pytała o swoją przyszłość. Ponieważ nie pytała - my jej niczego nie mówiliśmy. Któregoś dnia mąż Sheili przyszedł do niej tuż po rozmowie z lekarzem i nie mógł już zapanować nad swoją rozpaczą. Jego łzy spowodowały pytanie dotąd pozornie obojętnej Sheili. Mąż powiedział jej o zbliżającej się śmierci, o swoim współczuciu i żalu. I właśnie to pomogło, odnaleźli się i zrozumieli. Sheila wróciła jeszcze do domu. Stopniowo Sheila stawała się coraz bardziej senna. Znalazła się znowu w hospicjum na trzy dni przed śmiercią. Później mąż jej napisał do mnie, że od czasu, kiedy Sheila wiedziała wszystko, nie rozmawiali już o tym, rozumieli się jednak ze sobą, jak nigdy przedtem, i pogodzili się z faktem, że śmierć należy do życia.
Ból duchowy jest jednym z najpoważniejszych zagadnień w opiece nad chorym umierającym. Chory zadaje sobie bez końca pytania: dlaczego to się wydarzyło właśnie mnie, dlaczego, dlaczego...
Pytania tego typu dotykają najgłębszych zasad i wartości, którymi chory przez całe życie żył i wśród których się wychował. Najczęściej kierowane są w stronę Boga i religii. Dlaczego, dlaczego... Nie każdy chory potrafi rozwikłać ten problem. Łatwiej jednak zrozumieć i zaakceptować swój los, a także łatwiej wierzyć w Boga, gdy otoczenie zapewnia choremu komfort fizyczny i psychiczny - akceptację, poczucie godności.
Ale zawsze jest to bardzo trudne. Powiedzmy jeszcze raz: właściwie stosowane narkotyki eliminują ból fizyczny, ale nie gaszą świadomości, zwłaszcza że staramy się tak je podawać, by chory był sobą - i tak ból duchowy, żal za życiem, cierpienie rozstania nie jest wytłumione. Jedyne, co możemy zrobić, to być razem, nieść ulgę wierną obecnością.
Dlatego oprócz środków przeciwbólowych trzeba mieć jeszcze w hospicjum dobrych ludzi, którzy zawsze znajdą czas na cierpliwe wysłuchanie drugiego, umieją usługiwać z wyczuciem, taktownie, z pełnym zaangażowaniem i zarazem spokojem.
W hospicjum opieramy się w zasadzie na stałym, dość licznym personelu pielęgniarskim, dodatkowo wspomaganym przez wolontariuszy. Rekrutacja nie przedstawia problemu. Co roku otrzymujemy dziesiątki podań od pielęgniarek całego świata, które chciałyby u nas pracować lub odbyć specjalistyczną praktykę. Spośród kandydatek wybieramy tylko niektóre i zatrudniamy je najpierw na próbny okres trzech miesięcy. Praca pielęgniarki w naszym hospicjum jest ciężka i rozumiemy, że wytrzymać przez dłuższy czas nie jest łatwo.
Zdaję sobie sprawę, co przeżywa personel hospicjum uczestnicząc ciągle w procesie umierania ludzi, których przecież wszyscy kochamy.
Jedna z naszych pielęgniarek miała kalekie od urodzenia, głęboko niedorozwinięte dziecko. Dziecko to zmarło w wieku 9 lat. Po pewnym czasie pielęgniarka ta przyszła do nas i powiedziała, że chciałaby naszym chorym podarować to, czego jej dziecko nauczyło ją przez te 9 lat. Takich ludzi właśnie potrzebujemy- ludzi, którzy do głębi potrafią zrozumieć cierpiącego, bo sami cierpieli. Ale muszą to być zarazem ludzie rzeczowi, wolni od sentymentalizmu. Z drugiej strony do usługiwania innym nie zawsze trzeba mieć specjalne kwalifikacje czy pełną sprawność fizyczną. Jedna z pielęgniarek zatrudnionych u nas na stałe jest prawie niewidoma, jest bardzo prostą kobietą. Wykonuje ona oczywiście tylko pewne czynności, ale i tak jest nam niezmiernie pomocna, nie tylko dzięki ogromnej dokładności w pracy, ale także dzięki sercu, które w tę pracę wkłada.
W naszej hierarchii ważności na pierwszym miejscu są pacjenci, potem pielęgniarki, a na końcu lekarze.
Najważniejsi są chorzy, także dlatego, że tutaj oni najwięcej z siebie dają, my zaś z tego korzystamy, uczymy się od nich. Żeby zrozumieć, że to nie slogan, lecz najprawdziwsza prawda, trzeba doświadczenia, trzeba w hospicjum przebywać, pracować, a nie tylko o nim słuchać lub czytać.
