---

rozdział książki pt "Po tej stronie granicy" (do spisu treści)
Program profilaktyki zależności lekowych Światowej Organizacji Zdrowia "Przestępczość na świecie" t. XIV
1981

W lutym 1979 roku Komisja Leków Odurzających, organ Rady Ekonomiczno-Społecznej ONZ, uchwaliła wytyczne postępowania i zatwierdziła założenia programu walki z używaniem leków do celów niemedycznych we wszystkich państwach, będących członkami ONZ. Do udziału w realizacji tego programu zaprosiła również nieliczne już na świecie państwa, nie należące do ONZ. Program przedstawiono Radzie Ekonomiczno-Społecznej do zatwierdzenia. Do jego realizacji przystąpiły: Dział Leków Narkotycznych (DND) z ramienia ONZ, Międzynarodowe Biuro Kontroli Narkotyków (INCB), Fundusz Narodów Zjednoczonych dla Kontroli Nadużywania Leków (UNFDAC) oraz wyspecjalizowane agencje ONZ. Wśród nich ważna rola w realizacji nowego długofalowego programu przypadła Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

W nowym programie ONZ, kfóry na leży widzieć jako wszechogarniający i zrównoważony dużo uwagi słusznie poświęcono zapobieganiu, jako istotnej metodzie postępowania wobec wszelkich zjawisk patologii społecznej, do której należy zaliczyć również zjawisko nadużywania leków i zależności lekowych.

Wytyczne najnowszego międzynarodowego programu strategii i taktyki walki z nadużywaniem leków uwzględniają przede wszystkim:
* 1. Wzmocnienie systemu konwencji przez:
a) przystąpienie do konwencji wszystkich rządów,
b) stosowanie prze pisów konwencji w narodowych ustawach,
c) wykonywanie tych ustaw,
d) systematyczną rewizję list leków,
e) pod nadzorem Sekretarza Generalnego ONZ rozpoczęcie badań w celu objęcia Papaver Bracteatum i słomy makowej systemem kontroli, podobnym do systemu kontroli opium,
f) połączenie, jeśli będzie to możliwe w przyszłości, dwu konwencji w jedną.

* Według dokumentu ONZ, E/CN. 7/L 474 (Rev. 1).
2. Poprawę międzynarodowej, regionalnej i dwustronnej współpracy w trzech głównych dziedzinach walki z nadużywaniem leków to jest nielegalnej produkcji, kontroli obrotu i redukcji popytu.
3. Likwidację nielegalnej produkcji surowców narkotycznych, przede wszystkim maku opiumowego w drodze stosowania programów zastępczych upraw (por. pkt 7 niżej).
4. Redukcję nielegalnego zapotrzebowania przez:
a) Podjęcie akcji w celu zmniejszenia popytu,
b) rozwój pod stawowej opieki zdrowotnej i progra mów opieki społecznej w krajach roz wijających się,
c) realizację międzyna rodowego programu działania w celu zmniejszenia popytu - na podstawie tekstu "Resource Book"
d) rozszerzenie i intensyfikację badań epidemiologicznych oraz badań motywacji i przyczyn, działania i następstw nadużywania leków,
e) ocenę wyników zapobiegania, leczenia i społecznej reintegracji.
5. Kontynuację walki z nielegalnym obrotem i przemytem leków przez:
a) poprawienie wymiany informacji i wielostronnej oraz dwustronnej współpracy, zwłaszcza z takimi agencjami, jak Interpol (OIPC) i Rada Współpracy Ceł (CCC)
b) ustalenie bardziej skutecznego systemu konwencji o ekstradycji,
c) intensyfikację kontroli transakcji finansowych, związanych z nielegalnym obrotem leków.
6. Wzmocnienie pracy Funduszu Narodów Zjednoczonych dla Kontroli Nadużywania Leków (UNFDAC).
7. Osiągnięcie równowagi między popytem a podażą leków odurzających dla legalnych celów przez:
a) zapobieganie uprawie maku w innych od tradycyjnie hodujących mak krajach, z wyjątkiem uprawy dla celów naukowych,
b) ograniczenie uprawy maku w krajach produkujących do ilości potrzebnych dla zaspokojenia legalnego popytu, c) ograniczenie sprzedaży skonfiskowanych, przemycanych i nielegalnie produkowanych opiatów jako normalnego lub regularnego źródła dochodu rządu,
d) ochronę uzasadnionych interesów tradycyjnych producentów, którzy wykazują wielką ofiarność w zakresie zagwarantowania skuteczności kontroli,
e) wprowadzenie w przyszłości systemu szacunków dla oceny potrzeb na leki psychotropowe.
8. Odpowiednią koordynację i nadzór nad celami oraz aktywnościami naukowymi wraz z kontynuacją pracy Laboratorium Narkotycznego ONZ w dziedzinie:
a) koordynacji badań nad cannabis i nad khatem,
b) dostarczania pomocy technicznej rządom przez szkolenie i udostępnianie naukowej informacji,
c) współpracy z narodowymi laboratoriami narkotycznymi,
d) ustalenia wielojęzycznej listy leków psychotropowych.
9. Zdefiniowanie zakresów odpowiedzialności dla poszczególnych organów ONZ i agencji specjalistycznych w celu uniknięcia podwajania i nakładania się funkcji.
10. Osiągnięcie wyższego od średniego priorytetu dla problemów międzynarodowej kontroli leków w regularnym budżecie ONZ.

Wytyczne te organizacje międzynarodowe i rządy zainteresowanych państw będą stopniowo wprowadzały w życie. Poważną rolę w realizacji tych wytycznych spełniać będzie przede wszystkim Światowa Organizacja Zdrowia.

Problem zażywania leków dla celów niemedycznych jest przedmiotem dyskusji w wielu częściach świata. W wielu krajach problemy społeczno - medyczne, związane z zależnością lekową i używaniem leków do celów niemedycznych, doprowadziły do zorganizowania różnego rodzaju akcji i opracowania programów mających na celu ograniczenie tego zjawiska.

Używanie leków do celów niemedycznych dotyczy różnych ludzi w różnym wieku, którzy używają leków dla różnych powodów i w różnych społeczno - środowiskowych sytuacjach. Działalność zmierzająca do ograniczenia używania leków dla celów niemedycznych musi zatem uwzględniać te różnice. Programy działania muszą natomiast znacznie różnić się w zależności od społecznokulturowego środowiska i populacji. Programy zapobiegania zależności lekowej oraz społeczno-medycznym i ekonomicznym problemom, związanym z używaniem leków, rzeczywiście różnią się znacznie w poszczególnych krajach, w zależności od rozmiaru nadużywania leków oraz ich właściwości i dostępności, sposobu używania i aspektów środowiskowych, wśród których istotne są warunki społeczne, tradycje kulturowe i religijne oraz zwyczaje i opinie społeczne.

Należy zawsze rozpatrywać trzy istotne czynniki: ilość i właściwości używanych leków charakterystykę i przeszłość z uwzględnieniem zwyczajów osób używających, charakter społeczno-kulturowy środowiska, w którym występuje używanie leków.

Trzy główne elementy problemów związanych z używaniem leków nieustannie łączą się ze sobą. Są to: lek, człowiek, społeczeństwo. Ta typowa triada przypomina model używany przez epidemiologów w badaniach nad chorobami zakaźnymi: zarazek, nosiciel i środowisko, w którym ma miejsce zakażenie. Analogia jest oczywista. Fakt zaś, że człowiek w odpowiednich warunkach środowiskowych aktywnie poszukuje leku, który jest przyczyną patologicznego zjawiska zależności lekowej, znajduje do pewnego stopnia analogię w modelu szerzenia się chorób wenerycznych.

Chociaż zatem wiele teorii w różny sposób definiuje zjawisko "eksperymentowania" z lekami, czyli okresowego ich używania dla celów niemedycznych, nie ma wątpliwości, że ze zjawiskiem nadużywania leków od samego początku eksperymentowania wiążą się liczne problemy medyczne, a zależność lekowa, będąc zjawiskiem patologii społecznej, jest również problemem medycznym - schorzeniem, które musi być leczone jak każda inna choroba, natomiast ludzie zależni winni być traktowani jako chorzy. Na wzrost nasilenia używania alkoholu i alkoholizm na świecie zwraca uwagę niedawny raport dyrektora generalnego Światowej Organizacji Zdrowia. W styczniu 1979 roku w raporcie, przygotowanym dla Rady Wykonawczej, dyrektor ten podawał, że dowody wzrastających szkód w rozwijających się krajach wskazują, iż problemy wynikająee z używania alkoholu stanowią ważną przeszkodę w ich społeczno-ekonomicznym rozwoju. Problemom tym mogą nie sprostać ich zasoby służby zdrowia, jeśli nie zostaną podjęte specjalne kroki. Raport podkreśla, że istnieją obecnie techniki oraz metody zapobiegania i leczenia, które szeroko i konsekwentnie stosowane mogą te szkody zniwelować. Raport na kilku konkretnych przykładach ukazuje obciązenie służby zdrowia problemami alkoholu. W Brazylii w ciągu 10 lat (1960-1970) potrojeniu uległa liczba hospitalizacji z powodu alkoholizmu. W Chile 30% budżetu medycznego i psychiatrycznego zużywa się na opiekę medyczną wobec alkoholików i ich rodzin. W Jugosławii w 1972 r. 50% przyjęć mężczyzn do szpitali psychiatrycznych objęło przypadki, w których pierwszym rozpoznaniem był alkoholizm. We Francji alkoholizm był pierwszym rozpoznaniem dla 25 do 45% męskich przyjęć do szpitali.

Liczba pacjentów których hospitalizowano w Anglii i Walii z rozpoznaniem (pierwszym lub towarzyszącym) alkoholizmu, wzrosła dwudziestokrotnie na przestrzeni ostatnich 25 lat.

Z danych WHO wynika, że wzrost nasilenia alkoholizmu nie jest związany z czynnikami indywidualnymi, z "czymś wewnętrznym" czym konwencjonalnie tłumaczy się alkoholizm, lecz wynika ze stopnia ekspozycji populacji na picie alkoholu. Jednym z silnych argumentów jest znany fakt zmniejszenia się o 50% śmiertelności z powodu marskości wątroby we Francji w latach II wojny światowej, gdy podaż alkoholu była znacznie ograniczona. W samym Paryżu, gdzie trudniej było przekraczać przepisy o racjonowaniu alkoholu, spadek śmiertelności wyniósł nawet 80%. Spadek ten znikł całkowicie, a trend uległ odwróceniu, gdy osiągalność alkoholu wróciła po wojnie do normy.

W krajach rozwijających się na alkoholizm szczególnie narażone są te grupy zawodowe i urzędnicze, dla których picie alkoholu jest często symbolem prestiżu i sukcesu. Problem alkoholizmu jest więc szczególnie groźny dla krajów rozwijających się, gdzie liczba kluczowego i kwalifikowanego personelu medycznego jest wciąż niedostateczna. Konferencja przedstawicieli państw afrykańskich, zwołana w 1978 roku w Genewie, stwierdziła, że rosnąca industrializacja i urbanizacja oraz wielkie ruchy migracyjne w poszukiwaniu pracy i z powodów politycznych w Afryce powodują gwałtowny wzrost zużycia alkoholu. Nawet w islamskich krajach arabskich picie alkoholu jest milcząco uznawane (z wyjątkiem Libijskiej Dżamahirii i Iranu).

Istotną przyczyną rosnącego problemu alkoholizmu jest niski koszt alkoholu. Rzeczywisty koszt alkoholu uległ bowiem obniżeniu w wielu krajach, mimo zwiększenia podatków. Znacznie zwiększyła się również globalna produkcja alkoholu. Produkcja na świecie w latach 1962-1972 w przypadku wina wzrosła o 20%, w przypadku wódek o 60% i piwa o 80%.

Do najważniejszych problemów związanych z alkoholem, należą przestępstwa, wypadki drogowe i przy pracy, absencja i niska wydajność pracy. Alkohol jest notowany przy 13 do 50% zgwałceń, 2 do 72% napadów, 23 do 86% zabójstw. Alkoholizm powoduje zajęcie łóżek szpitalnych dla ofiar bijatyk, dla chorych z marskością wątroby, dla chorych psychicznie. Nadmierne picie, jak podaje raport WHO, sprzyja ponadto pewnym postaciom choroby serca i rakowi, obniżonej odporności na zakażenia i gruźlicę. Picie kobiet ciężarnych powoduje opóźnienie rozwoju potomstwa. Jak wszędzie na świecie, tak i w krajach rozwijających się pijaństwo żywiciela rodziny powoduje ubóstwo i złe odżywianie członków rodziny.

Dla dobra profilaktyki należy przede wszystkim dać pierwszeństwo sprawom zdrowia przed problemami ekonomicznymi. Należy regulować i kontrolować produkcję alkoholu, kontrolować import i ograniczać liczbę punktów sprzedaży. Korzystne jest kierowanie na przymusową rehabilitację jako warunek zatrudnienia, przeprowadzanie dorywczych, ale ciągłych testów na drogach w celu określenia zawartości alkoholu we krwi kierowców.

Zjawisko nadużywania leków dotyczy nie tylko alkoholu i leków odurzających, lecz także większości leków psychotropowych, czyli wszystkich leków, które mogą powodować zależność lekową. Istnieje wiele sposobów i metod używania tych leków i tylko niektóre z nich prowadzą do zależności lekowej. Rozróżnia się: używanie okazyjne lub eksperymentalne, używanie okresowe lub częściowo ciągłe, niestałe, używanie zależne. W każdej populacji, w każdym środowisku zawsze znaleźć można pewną, choćby minimalną liczbę osób, które eksperymentują z lekami. Proporcje są różne. W niektórych krajach niektóre populacje mogą być praktycznie wolne od używania leków. W innych natomiast, w szczególnych przy padkach, np. w Greenwich Village w Nowym Jorku lub w dzielnicy Haight Ashbury w San Francisco, użytkownicy mogą nawet stanowić więcej niż 50% populacji. Z ich grona wywodzą się użytkownicy okresowi i użytkownicy zależni, prawdziwe ofiary wieloprzyczynowego, złożonego zjawiska.

Wszystkie próby rozwiązania problemów wynikających ze zjawiska nie uzasadnionego potrzebami terapii zażywania leków powinny opierać się na dokładnym poznaniu i scharakteryzowaniu samego zjawiska. Należy rozpocząć od uzyskania odpowiedzi na fundamentalne pytania:
Jakie jest nasilenie zjawiska?
Kogo ono dotyczy?
Jakie leki wchodzą w rachubę?
Jakie są społeczne poglądy na zjawisko?

Poznanie tych spraw umożliwi uzyskanie odpowiedzi na dalsze pytania:
Jakie należy przedsięwziąć kroki?
W stosunku do kogo?
Jakie cele wzmożonej działalności zamierza się osiągnąć?

Inaczej bowiem należy planować walkę z alkoholizmem w polskim Grójcu, a inaczej w marokańskim Rabacie. Inne programy potrzebne są dla uczniów szkół zawodowych i młodzieży akademickiej w Polsce, a inne dla młodzieży szkół średnich i uniwersytetów w Stanach Zjednoczonych. O treści i metodach programu decydować powinien jego cel, zakres i odbiorcy we włdściwym społeczno-kulturowym środowisku. Zaniedbanie uwzględnienia któregokolwiek ze złożonych czynników w programie walki z zależnościami lekowymi może powodować całkowite niepowodzenie całej działalności.

Programy muszą być oparte na znajomości wszystkich dziedzin życia w ujęciu wielodyscyplinamym, ponieważ zjawisko niezasadnego zażywania leków spowodowane jest wieloma różnymi czynnikami, a zrozumienie jego wymaga wielodyscyplinarnej analizy.

W programach muszą brać udział i to zarówno w ich opracowywaniu, jak i w ich wykonywaniu - lekarze, psycholodzy, pedagodzy działacze społeczni i młodzieżowi, farmaceuci, przedstawiciele prawa i stróże porządku publicznego, informatycy, epidemiolodzy i statystycy, specjaliści administracji i menedżerowie. Tylko wielokompetentne zespoły mogą prawidłowo ocenić sytuację, proponować i wprowadzać w życie skuteczne rozwiązania, które wynikają z używania leków dla celów niemedycznych, odznaczają się zmiennością. Problemy są tak niestabilne, jak niestabilne są populacje użytkowników. W naszym nieustannie zmieniającym się świecie mamy do czynienia z nieustannie zmieniającym się zespołem problemów, stanowiących "scenę lekową". Ponadto, z małymi wyjątkami, na całym świecie zażywane są liczne leki, mające różne właściwości, powodujące różne uboczne objawy i powikłania przy jakże częstym przedawkowaniu oraz stosowaniu w niewłaściwy i niezgodny ze wskazaniami sposób. Dzisiaj już do rzadkości należy rozpoznanie zależności lekowej określonego typu (może z wyjątkiem zależności alkoholowej). Z reguły mamy do czynienia z zażywaniem licznych leków, ze zjawiskiem polilekomanii. Jeśli nawet pewien typ zależności, np. zależność typu morfiny zdecydowanie przeważa, np. u heroinistów w Kanadzie, USA i Tajlandii, to jednak nadużywanie innych leków może również stanowić problem terapeutyczny.
W ten sposób osobnik może być zależny od kilku leków równocześnie. Wydaje się, że wyraźny jest trend do używania wielu leków. Dotyczy to zarówno indywidualnych osób, jak i całych obszarów geograficznych. W miejscach, gdzie tradycyjnie pito alkohol, pali się marihuanę i vice versa.

Reakcje na niezasadne używanie leków różnią się na świecie znacznie. W poszczególnych regionach, a nawet krajach, na społeczne reagowanie wpływa rozmiar i charakter zjawiska.

Wielką rolę spełniają jednak lokalne wierzenia, tradycje i przekonania, a nawet przesądy. Nade wszystko zaś aspiracje społeczne oraz uznawany system społecznych i moralnych wartości. Wiadomo, że picie napoju z konopi (cannabis), zwanego bang (bhang), przy świątecznych okazjach jest społecznie tolerowane, a nawet przyjęte jako naturalny zwyczaj wśród uboższej ludności w niektórych stanach Indii. Umiarkowane picie alkoholu jest społecznie przyjęte w Polsce i w innych krajach rozwiniętych. Jedynie znaczny brak umiaru spotyka się ze społeczną dezaprobatą. Społeczeństwa muzułmańskie natomiast, zwłaszcza ostatnio, zgodnie z nakazami Koranu całkowicie odrzucją spożywanie alkoholu. Ponadto z całego kompleksu społeczno-kulturowych zjawisk, wierzeń i aktualnych sytuacji politycznych, ze sposobu podejmowania decyzji i z percepcji znaczenia decyzji, a także z priorytetów, jakie władze uznają, wynika charakter reakcji i wytrwałość w realizowaniu decyzji.

Długo będę pamiętał wypowiedź znanego psychiatry indyjskiego, prof. Neki, który w czasie seminarium o cannabis (odbyło się w Delhi w 1972 roku) powiedział: "Palenie konopi indyjskich powoduje stan zwany często »syndromem amotywacyjnym«, stanem kontemplacji, uspokojenia, z przyjemnymi marzeniami sennymi. Przypomina to stan medytacji, wgłębiania się w siebie, poznawania własnej jaźni, tak bardzo ceniony przez hinduską filozofię" Nie ma więc, zdaniem prof. Neki, zadnego powodu, dla którego należałoby podejmować działalność zmierzającą do ograniczenia używania substancji, która pomaga osiągnąć stan uważany za ideał filozoficzny.

Profesor Neki zgodził się jednak z poglądem, że używanie konopi w społeczeństwach, które uznają inne systemy wartości, może być uważane za szkodliwe i wymaga poejmowania określonego przeciwdziałania.

Nasilenie i masowy charakter programów leczenia zależności lekowych w USA wynikają niewątpliwie z rozmiaru i masowoŚci zażywania leków.

Ostatnie statystyki podają, że 30 mln Amerykanów okazyjnie używa marihuany, a prawie 400 000 używa heroiny.
W leczeniu na koszt rządu federalnego, a więc państwa, znajduje się obecnie ponad 80 000 osób, przeważnie bardzo młodych, zależnych od rodziny. Liczbę osób, które zażywają heroinę, szacuje się w Europie Zachodniej na 200 000 plus tysiące osób zażywających inne leki. W 1977 roku ponad tysiąc osób zmarło z powodu heroiny a ilość przechwyconej heroiny w Europie była większa niż w USA, chociaż liczba narkomanów w USA jest dwa razy większa niż w Europie.

Nic dziwnego, że problemy akcji profilaktycznej i leczniczej dla tak wielkich populacji stały się zagadnieniem politycznym, a sam problem klasyfikacji sankcji prawnych za używanie, to jest palenie, posiadanie i sprzedaż marihuany stał się problemem o znaczeniu społecznym. W tej sytuacji administracja Cartera zmuszona była do podjęcia decyzji zmniejszających kary za użytkowanie i posiadanie dla własnych celów małych ilości marihuany, chociażby dlatego, że egzekwowanie kar stało się fizyczną niemożliwością, a fikcyjne, nieegzekwowalne przepisy nie mogą mieć miejsca w praworządnym społeczeństwie. Tak zwana dekryminalizacja cannabis, która szeroką falą toczy się po całej Zachodniej Europie, musi być uważana za zło konieczne, wynikające z rozmiarów zjawiska. Wszelkie kroki, które mogą ułatwić używanie leków powodujących zależność lekową, z lekarskiego punktu widzenia stanowią jednak społeczne i indywidualne zagrożenie. Obecna fala tzw. dekryminalizacji konopi jest jedynie koniecznością wyboru mniejszego zła. Starania o legalizację marihuany tak potężnych organizacji, jak np. Liga do Walki o Reformę Praw Dotyczących Marihuany czy tak wybitnych, a patologicznych indywidualności, jak kiedyś dawniej Teofil Gautier lub Timothy Leary opierają się na przekonaniu o nieszkodliwości palenia konopi, wynikającym między innymi z tego, że marihuana, używana w USA w latach sześćdziesiątych, zawierała mało aktywnych biologicznie tetrahydrokanabinoli.

Należy pamiętać jednak, że zmiany ustawodawcze, dotyczące jednego leku lub jednej grupy leków mogą wpłynąć na używanie leków innych.

Konstelacja reakcji na skalę narodową stanowi zwarty, interreagujący system. Zmiana jednego typu reakcji będzie wpływała na inne: dekrymlnalizacja jednego leku może złagodzić lub stępić wrażliwość społeczną na zjawisko. Zmiana na "scenie lekowej" może wpłynąć na cały system.

Działalność profilaktyczna, lecznicza i rehabilitacyjna dotyczyć będzie zatem popytu na leki, to jest zapotrzebowania, oraz podaży, czyli dostarczania leków i nielegalnego obrotu lekami powodującymi zależność. Niezbędne jest pełne uświadomienie sobie, że nie można w tym wypadku koncepcji leczenia oddzielić od pojęcia rehabilitacji, w szerokim znaczeniu tego słowa, i resocjalizacji, przywrócenia do normalnych czynności i miejsca w społeczeństwie. Przez słowo leczenie należy rozumieć zatem również i rehabilitację. Konieczne jest także ustalenie celów leczenia. Rzadko jedynie osiągnąć można idealne cele: pełną abstynencję, niezależność i samodzielność, zatrudnienie i zadowalającą osobistą i społeczną adaptację w mikro i makrośrodowisku oraz emocjonalną stabilnośĆ. Bezpośrednim celem postępowania nie jest zatem często abstynencja, lecz ograniczenie użycia i kontrolowane użycie, które umożliwia względnie prawidłowy tryb życia, zmniejsza niebezpieczeństwo popełniania przestępstw, umożliwia zarobkowanie na utrzymanie i może prowadzić do resocjalizacji.

Program profilaktycznego działania powinien opierać się na sposobach po stępowania, mających na celu ograniczenie osiągalności i dostępności leków uzależniających, zorientowanych przede wszystkim na osoby indywidualne i małe grupy oraz zorientowanych przede wszystkim na środowisko. Ramowe wytyczne dla programów profilaktycznych w zależności od sytuacji na "scenie lekowej" przedstawił Komitet Ekspertów WHO jeszcze w 1972 roku. Zachowały one wartość praktyczną i mogą być wykorzystane w różnych szerokościach geograficznych.

OGRANICZENIE DOSTĘPNIOŚCI LEKÓW

Dostępność jest prawarunkiem użycia, stąd wszelkie wysiłki winny być skierowane na ograniczenie używania leków wyłącznie do właściwych medycznych i naukowych celów. Duża liczba (aż dziewięć) międzynarodowych traktatów protokołów i konwencji ustaliła odpowiednie sposoby i metody kontroli leków wymienionych na listach tych instytucji międzynarodowych. Najważniejsze z nich to jednolita konwencja leków odurzających z 1961 roku zmodyfikowana przez protokoł z 1972 roku, oraz konwencja o substancjach psychotropowych z 1971 roku. Narodowe przepisy i wymogi kontroli mogą być znacznie surowsze niż wymogi często w drodze kompro misu uzgodnione na arenie międzyna rodowej. Wszystkie środki, które po wodują uzależnienie, powinny być wy dawane na podstawie recepty w ograniczonej ilości i pod kontrolą lekarza.

Recepty winny mieć ograniczony czas ważności i nie przekraczać ustalonych maksymalnych ilości. Nie powinny być powtarzane. Ścisłe zastosowanie kontroli na uzasadnionym poziomie, chociaż najłagodniejszej, lecz jednakowej we wszystkich krajach, jest zasadniczym elementem powodzenia. Obecnie 114 państw jest członkami jednolitej konwencji. Ponad 50 państw podpisało lub ratyfikowało konwencję o środkach psychotropowych, a ponad 100 państw w praktyce przestrzega jej postanowień. Na straży wykonania międzynarodowych traktatów stoi Międzynarodowe Biuro Kontroli Narkotyków (International Narcotics Control Board). Jednym z jego trzynastu członków jest Polak.

ORIENTACJA NA OSOBY INDYWIDUALNE I MAŁE GRUPY

Niektóre populacje są szczególnie narażone na pokusy i niebezpieczeństwa używania leków powodujących zależności. Terminologia anglosaska mówi o grupach wysokiego ryzyka. Nie jest celowe rozpoczynanie akcji prewencyjnych dla grup niskiego ryzyka. Konieczne jest wyszukiwanie osobników zagrożonych i identyfikacja grup wysokiego ryzyka metodami epidemiologii. Do licznych działów farmakologii doszedł jeszcze jeden, mianowicie epidemiologia farmakologiczna, zajmująca się, jak dotychczas, jedynie lekami, które mogą spowodować uzależnienie.

Wczesna identyfikacja osób narażonych na uzależnienie natrafia, niestety, na duże trudności. Porównanie charakterystyk i cech charakterologicznych osób, które używały i które nie używały leków, nie ujawnia istotnych różnic. Jedynie bardzo szczegółowe badania psychologiczne, niemożliwe do przeprowadzenia na testach skriningowych, stwierdzają (według niektórych autorów) pewne różnice. Natomiast rozpoznanie środowiska, w którym przebywanie jest ryzykowne, jest już łatwiejsze. Ważnymi wskaźnikami grup wysokiego ryzyka są: osiągalność leków, obecność przyjaciół zażywających leki, poprzednie doświadczenie w używaniu (np. alkoholu i tytoniu). Bardzo ważny jest wpływ grup rówieśniczych. Używanie leków ma miejsce szczególnie często w rozbitych domach, w których znika pierwotna kontrola społeczna. Konsekwencją używania, wynikiem potrzeby pieniędzy jest rosnąca w grupie przestępczość.

Za bardzo ważny element w profilaktyce zażywania leków uważane jest zazwyczaj nauczanie i wychowanie. W USA tak zwana drug education rozrosła się do olbrzymich rozmiarów. Istnieją tysiące plakatów ulotek, broszur, podręczników i książek dla wszelkich wyobrażalnych poziomów percepcji.

Miliony dolarów i tysiące godzin pracy zużyto na realizację licznych programów nauczania. Wiele z nich zawiodło całkowicie, a wielu nigdy nie oszacowano. W 1973 roku istniejący podówczas, stworzony przez administrację Nixona, specjalny urząd do spraw prewencji nadużywania leków (SAODAP) w Białym Domu nałożył sześciomiesięczne embargo na wydawnictwa traktujące o narkotykach.

Opracowano całkowicie nowe teksty, unowocześnione, wyczyszczone z przesadnych stwierdzeń i sformułowań, podporządkowane zasadom wychowania, mocno podkreślające problemy wynikające z niewłaściwego użytkowania leków. Niezbędne jest nieustanne ocenianie, korygowanie i uzupełnianie programów wychowawczych. W każdym programie winny być zawarte elementy oceny jego skuteczności. Zasadnicze jest nauczanie w formie dyskusji, nie ex catedra, i z uwzględnie niemałej zwykle wiedzy o leku uczestników programu. Kursy o lekach, zwłaszcza o problemach społeczno-medycznych, wynikających z ich nadużywania, winny być włączone do programów oświaty zdrowotnej oraz programów szkół średnich i zawodowych.

Dawniej w USA i w krajach Europy Zachodniej programy zawierały przede wszystkim informacje o lekach. Liczono, że można wpłynąć na poglądy i nastawienie do używania leków przez pogłębienie ich znajomości.

Okazało się jednak, że samo posiadanie prawidłowej informacji o leku nie odstrasza jeszcze od jego używania.
Często przecież podkreśla się, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko raka płuc, a mimo to palenie jest nadal bardzo rozpowszechnione. Dobrze przeprowadzona kampania przeciwko paleniu odnosi jednak niekiedy dobre skutki, np. brytyjscy lekarze prawie wcale nie palą. Dobra informacja należy zatem do części składowych programów wychowawczych. Po prostu nie można ignorować efektywnych i behawioralnych składników nauczania. W USA często stosowane są programy, których celem jest kształcenie umiejętności dokonania wyboru.

ZAPOBIEGANIE SKIEROWANE NA ŚRODOWISKO

Istotną rolę spełniają programy, które monitorują "scenę lekową". Problemy bowiem są dynamiczne. Z czasem zmienia się liczba, nasilenie i charakter leków, zmieniają się populacje użytkowników i zmienia się ich charakterystyka. Ważne jest dostarczenie alternatyw zwłaszcza dla młodzieży. Wielką rolę do spełnienia ma organizacja sportowego i kulturalnego życia.

Cały wysiłek należy skierować na zmniejszenie stres6w środowiska.
W ostatnich latach w pracy WHO na pierwsze miejsce wysunięto rozwój podstawowej opieki zdrowotnej w krajach rozwijających się, uwzględniając ich realne podstawy ekonomiczne i istniejące w nich tradycje. W wyniku tej zmiany, dokonanej w ogólnej polityce zdrowotnej, zaznacza się tendencja do integracji programów zapobiegawczych, również w przypadku zależności lekowych, z programami ogólnymi.

W krajach rozwiniętych nadal jednak zachowują wartość przedstawione wyżej wytyczne dla programów prewencyjnych. Uwzględnienie ich niewątpliwie przyczynić się winno do osiągnięcia sukcesów w walce z lekozależnością i niezasadnym zażywaniem leków.

Tadeusz L. Chruściel

---

"Po tej stronie granicy" (do spisu treści)