Mówili: "Narkotyków to ja nie chcę". Dopóki ból stawał się nie do zniesienia

- Medyczna marihuana pomaga na bóle nowotworowe, neuropatyczne, ale i migrenowe. Jak działa? Nie ma co liczyć na haj, ale na uśmierzenie bólu już tak. Jeżeli decydujemy się na leczenie medyczną marihuaną, chcemy osiągnąć konkretny efekt. Czyli jeśli pacjent cierpi na przewlekły ból, to ten ból trzeba uśmierzyć - mówi dr Przemysław Kapała, internista i specjalista w leczeniu marihuaną medyczną.

W środę zapadł wyrok w precedensowej sprawie. Mama czteroletniej Oli pozwała szpital po tym, jak lekarz w nim pracujący odmówił jej córce przepisania medycznej marihuany.

Iga Dzieciuchowicz: Od 1 listopada 2017 roku dostępna jest w Polsce terapia medyczną marihuaną. Kto z niej może skorzystać?

Przemysław Kapała*, internista, specjalista medycyny paliatywnej i leczenia kannabinoidami: Medyczną marihuanę stosuję u moich pacjentów od około sześciu lat - głównie w leczeniu bólu. Na początku pacjenci podchodzili do leczenia kannabinoidami, a więc substancjami chemicznymi pochodzenia roślinnego (konopie) z dużą rezerwą, a nawet z oporem. Mówili: "Doktorze, ale narkotyków to ja nie chcę". Bali się marihuany, która kojarzyła im się głównie z uzależnieniem i pobudzeniem (hajem) osiąganymi podczas używania tej substancji w sposób rekreacyjny. My marihuaną leczymy, a nie wprowadzamy pacjenta w stan pobudzenia psychoaktywnego. Dziś wielu pacjentów uważa, że marihuana jest dobra na wszystko.

A jest?

Marihuana medyczna jest lekiem, a nie ma cudownego leku na wszystkie choroby. Jak wynika z badań opartych na tzw. evidence based medicine, czyli na dowodach naukowych, potwierdzonych wskazań do stosowania medycznej marihuany jest kilka. Są to wyniszczenia nowotworowe i bóle nowotworowe, padaczka lekooporna, bóle neuropatyczne, np. neuralgia popółpaśćcowa, dyskopatie z uciskiem na nerw, ciężkie migreny czy fibromialgia, a więc zespół chorobowy, który charakteryzuje się bólem uogólnionym i przewlekłym zmęczeniem. Tu zastosowanie medycznej marihuany przynosi zwykle dobre rezultaty i większość pacjentów odczuwa znaczącą poprawę.

Chciałbym podkreślić, że w Polskim Towarzystwie Badania Bólu działa obecnie grupa ekspertów, do której mam zaszczyt należeć, pracująca nad nowoczesnymi i bardziej precyzyjnymi wskazaniami do terapii kannabinoidami.

Jak przekonać sceptycznie nastawionego do medycznej marihuany pacjenta do podjęcia próby leczenia?

Marihuana nie jest lekiem pierwszego wyboru. Na przykład w bólu neuropatycznym podajemy najpierw leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne, ale leki te mogą dawać zbyt dużo skutków ubocznych. Jeżeli jednak, mimo terapii ból się nasila, wówczas proponujemy włączenie terapii marihuaną. Tłumaczymy wówczas pacjentowi, na czym ta terapia polega, polecamy, by poczytał o tym, porozmawiał z rodziną, zastanowił się. Wielu pacjentów często jest już tak zdesperowanych, tak bardzo nie może znieść bólu i ma dość konwencjonalnych metod leczenia, że na tę terapię chętnie przystaje.

Jakie działanie ma medyczna marihuana?

Na pewno nie jest to cudowny lek ani remedium na wszystkie choroby. Dla osób ciężko chorych, które borykają się z rozmaitymi bólami, ma natomiast kompleksowe działanie: uśmierza ból, poprawia sen i - co ważne dla pacjentów chorych na nowotwór - poprawia apetyt. Trzeba jednak pamiętać, że jeden chory zareaguje lepiej, a drugi gorzej na taką terapię. Wiąże się to z receptorami kannabinoidowymi w ośrodkowym układzie nerwowym, których rolą jest regulacja np. nastroju, stanów zapalnych czy odczuwania bólu. Wrażliwość na działanie marihuany na te receptory jest bardzo indywidualna, wiele zależy od różnorodności genotypowej człowieka.

Jakie objawy, poza chorobami, które pan wymienił, wiążące się z bólem nie do zniesienia, są wskazaniem do leczenia medyczną marihuaną? Czytam, że może to być też depresja czy ADHD.

Osobiście nie stosuję medycznej marihuany w leczeniu depresji. Jeśli pacjent ma bóle napięciowe spowodowane stresem, migreny, nie może spać - można takiej terapii spróbować. Najważniejsze jest dawkowanie. W przypadku ADHD marihuana medyczna czasem przynosi dobre rezultaty, ale ADHD nie jest silnym wskazaniem.

Jak dawkuje się leczniczą marihuanę?

Po pierwsze, jeśli decydujemy się na leczenie medyczną marihuaną, zależy nam na konkretnym efekcie. Czyli jeśli pacjent cierpi na przewlekły ból, to ten ból trzeba uśmierzyć. Nie zależy nam na odczuwaniu doznań psychoaktywnych ani zawrotach głowy. Do tego służy sposób dawkowania, który nazywamy miareczkowaniem. Marihuanę medyczną można stosować wziewnie i w formie olejku, a więc w kroplach. Zwykle zaczynamy od jednego wziewu dziennie, potem, jeśli to konieczne, stopniowo zwiększamy ich liczbę. Pacjenci zwykle dochodzą do 12 wziewów na dzień, w dawkach podzielonych. Wielu osobom pomaga już pięć czy sześć dawek. Jeśli wystąpią objawy uboczne, to przerywamy leczenie albo zmniejszamy dawkowanie. Próbujemy skutecznie ustalić dawkowanie w ciągu pierwszych trzech miesięcy terapii. Warto dodać, że u danego pacjenta możemy testować różne rodzaje marihuany.

To jest więcej niż jedna?

W tej chwili w Polsce dostępnych na receptę jest kilkadziesiąt rodzajów medycznej marihuany.

Czym one się różnią?

Działanie marihuany medycznej różni się od zawartości THC (tetrahydrokannabinolu), czyli głównej substancji psychoaktywnej zawartej w konopiach. A także od zawartości CBD (kannabidiol), który nie wywołuje skutków psychoaktywnych. Ale to nie wszystko. Marihuana różni się także w zależności od ilości tzw. terpenów. Wzmacniają one działanie THC lub CBD, ale odpowiadają także za indywidualny smak i zapach konkretnego rodzaju marihuany. Każda marihuana ma swój profil terpenowy, dobierany w zależności od potrzeb pacjenta.

I jakie można wybrać smaki?

Na przykład Limonen, czyli cytrynowy, albo Epinem, czyli sosnowy. Warto dodać, że medyczna marihuana nie rośnie na polach. Jest pielęgnowana w specjalnych hodowlach, tak zwanych hybrydach, które są wyselekcjonowane tak, by miały tę samą, powtarzalną ilość THC lub CBD. Te hybrydy dzielą się na dwa rodzaje: sativę i indikę. Sativa to rodzaj marihuany, który stosujemy raczej w ciągu dnia, na dzień. Jest ona bardziej pobudzająca, poprawiająca nastrój, ale działa słabiej przeciwbólowo. Indika działa głównie przeciwbólowo, podaje się ją na noc, ze względu na działanie usypiające.

Czy zdarza się, że marihuana nie działa na pacjenta?

Zdarza się. Jak wspominałem, pacjent może mieć różne rozmieszczenie lub wrażliwość receptorów kannabinoidowych albo mieć źle dobraną marihuanę. Miareczkować należy około trzy miesiące, by ostatecznie stwierdzić, czy marihuana działa na pacjenta. Jeżeli nie uzyskujemy pożądanych efektów, wówczas odstawiamy leczenie marihuaną.

Czy można się od medycznej marihuany uzależnić?

Marihuana medyczna może uzależnić tak samo jak na przykład leki nasenne. Im pacjent jest starszy, tym mniejsze ryzyko, że się uzależni. Jeśli pacjent dawkuje lek zgodnie ze wskazaniami lekarza, to ryzyko uzależnienia jest niskie. Nie zdarzyło mi się, by pacjent przyjmujący marihuanę jako lek uzależnił się od niej, a od opioidów już tak. Jeśli np. mam pacjenta, na którego leki niesterydowe czy przeciwzapalne nie działają, a ma silne bóle związane z dyskopatią nieoperacyjną, to zamiast morfiny czy opioidów wolę wybrać marihuanę. Oczywiście, jeśli pacjenta stać na tego rodzaju terapię.

Czy terapia medyczną marihuaną jest droga?

Najtańszy waporyzator (urządzenie do podgrzewania i wdychania marihuany medycznej) kosztuje około 370 zł. Jeśli pacjent stosuje marihuanę na dzień i na noc, i dobrze reaguje na leczenie, to lepiej zainwestować w droższe urządzenie. Natomiast pięć gramów marihuany do użytku wziewnego kosztuje około 400 zł., co wystarcza na miesięczną kurację, przy początkowym dawkowaniu.

Niemało.

Całkiem sporo, a może się przecież okazać, że pacjent będzie wymagał większego dawkowania. Czy medyczna marihuana jest refundowana?

W Polsce niestety nie, ale w Niemczech czy w Czechach już tak.

Zdarza się, że pacjent przekracza dawki?

Pacjenci zazwyczaj słuchają zaleceń lekarzy, ale zdarza się od czasu do czasu, że marihuana kończy się choremu zbyt szybko. Pytam wtedy wprost, czy pacjent podniósł dawkę, czy może dzieli się lekiem z rodziną. Pacjenci bólowi boją się przedawkowania, więc to są pojedyncze przypadki.

Jak wygląda codzienne funkcjonowanie pacjenta podczas terapii?

Jedynym problemem jest niemożność prowadzenia samochodu. W Kanadzie na przykład nie można prowadzić cztery godziny po zażyciu marihuany wziewnej i sześć godzin po zażyciu doustnej, a jeśli nastąpił efekt haj, to można prowadzić dopiero po ośmiu godzinach. W Polsce prawo po prostu zakazuje prowadzenia auta pod wpływem środków psychoaktywnych, nie ma określonej dawki, a z badania moczu obecność THC czy CBD wyjdzie nawet po dwóch tygodniach. Dlatego odradzamy pacjentom wsiadanie za kierownicę.

Czy marihuana medyczna pomaga w medycynie paliatywnej?

Tu tę terapię stosuję rzadziej, bo zwykle stan chorego na to nie pozwala. U osób cierpiących na bóle nowotworowe lub wymioty związane z chemioterapią zastosowanie marihuany jest ograniczone. Częściej w przypadku medycyny paliatywnej stosujemy opioidy. Bardzo rzadko marihuanę medyczną stosujemy jako jedyny lek. Najczęściej jest ona składnikiem terapii przeciwbólowej skojarzonej.

W listopadzie ubiegłego roku wprowadzono rozporządzenie Ministra Zdrowia, które zakazuje sprzedaży medycznej marihuany w sieci. Trzeba stawić się na wizycie u lekarza, by otrzymać receptę. To pana zdaniem dobry ruch?

I tak, i nie. Rozumiem, że rząd zauważył, że medyczna marihuana trafiła do obiegu rekreacyjnego. Ale mam na przykład pacjentów, którzy do mnie przyjeżdżali z Wrocławia, Olsztyna, Torunia. Trudno wymagać, żeby po każdą receptę ci ciężko chorzy pacjenci jeździli do Warszawy, a trzeba się osobiście stawić na wizycie. Więc trochę brakuje mi możliwości wystawiania online recept na marihuanę, ale i na leki opioidowe dla moich stałych pacjentów. Zajmują się tym lekarze rodzinni, którzy albo nie wypiszą recepty w ogóle, bo uważają, że narkotyków zalecać nie będą, albo nie wypiszą, bo nie mają zielonego pojęcia, jak wypisać dobrze receptę na marihuanę.

Dlaczego?

Bo to naprawdę trudne pod względem formalnym. Receptę można wystawić tylko w systemie medycznym, nie można jej wypisać na recepcie papierowej. Trzeba mieć dużą wiedzę, żeby taką receptę sporządzić. I by potem apteka tę marihuanę sprzedała. Nawet jak ci biedni lekarze zdecydują się wypisać receptę, to pacjent odbija się od apteki. Na każdy rodzaj marihuany trochę inaczej się tę receptę wystawia, apteki odsyłają pacjentów z powrotem do lekarza, jest z tym sporo zamieszania. Rozporządzenie skomplikowało więc życie pacjentów ciężko chorych. Liczę, że to się zmieni.

Zdarzają się pacjenci, którzy oszukują, bo chcieliby receptę do celów rekreacyjnych?

Bardzo rzadko, bo łatwo to wychwycić.

A co myśli pan o lekarzach, którzy przed wejściem w życie rozporządzenia wypisywali recepty w specjalnych witrynach internetowych?

Medyczna marihuana to jest lek, do którego są wskazania i przeciwskazania. Bez spotkania z pacjentem, rozmową z nim, bez dokumentacji chorób jest to dla mnie niedopuszczalne.

*Przemysław Kapała, specjalista chorób wewnętrznych - jeden z pionierów medycznej marihuany w Polsce. Prowadzi liczne szkolenia dla lekarzy z terapii kannabinoidami. Absolwent wydziału lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku. W 1997 roku ukończył specjalizację II stopnia z chorób wewnętrznych, a w 2015 roku specjalizację z medycyny paliatywnej. W 2016 roku ukończył studia podyplomowe z Medycyny Bólu na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie .Od 1987 roku nieprzerwanie do dnia dzisiejszego pracuje jako lekarz w różnych hospicjach domowych zarówno w Gdańsku, jak i w Warszawie. Przyjmuje także pacjentów w Poradni Leczenia Bólu. Prowadzi liczne badania kliniczne oraz projekty badawcze.