Psychoterapia z użyciem MDMA. Jak to działa?

Peter Oehen, psychiatra i członek Szwajcarskiego Towarzystwa na rzecz Terapii Psycholitycznej, leczy swoich pacjentów z użyciem MDMA i LSD. Opowiedział nam, jak przebiegają takie sesje terapeutyczne.

Maciej Lorenc rozmawia z Peterem Oehenem, psychiatrą, psychoterapeutą i członkiem Szwajcarskiego Towarzystwa na rzecz Terapii Psycholitycznej. Oehen przeprowadził jedno z pierwszych badań klinicznych dotyczących wpływu MDMA na pacjentów cierpiących na zespół stresu pourazowego i uzyskał od szwajcarskiego rządu pozwolenie na stosowanie tej substancji w ramach prywatnej praktyki terapeutycznej.

Maciej Lorenc: W latach 1988–1993 grupka szwajcarskich terapeutów dysponowała rządowym pozwoleniem na swobodne stosowanie psychodelików i MDMA do celów terapeutycznych. Był pan jedną z osób, które w tamtym czasie uczyły się prowadzić psychoterapię wspomaganą za pomocą środków psychoaktywnych. W jaki sposób zainteresował się pan tą metodą?

Peter Oehen: Z działaniem MDMA zapoznał mnie mój ówczesny superwizor jeszcze przed delegalizacją tej substancji. Wywarła na mnie bardzo pozytywny wpływ i sprawiła, że w zupełnie nowy sposób spojrzałem na swoje własne problemy, ale również na podstawowe cele psychoterapii. Pod koniec lat osiemdziesiątych zgłosiłem się do Szwajcarskiego Towarzystwa na rzecz Terapii Psycholitycznej i poddałem się terapii jako pacjent, a następnie wziąłem udział w programie szkoleniowym. W tamtym czasie rząd miał dość liberalne podejście do wydawania licencji na terapię psychodeliczną i mogliśmy swobodnie eksperymentować. Dużo się wtedy nauczyłem i przez resztę swojego życia zawodowego kontynuowałem zgłębianie tej tematyki.

W latach 2006–2012 we współpracy z MAPS [Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies – red.] przeprowadził pan jedno z pierwszych badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania MDMA w terapii osób cierpiących na zespół stresu pourazowego, czyli PTSD. Czy mógłby pan opowiedzieć o tym projekcie?

Wraz z innymi członkami towarzystwa wcześniej chcieliśmy zrealizować projekt badawczy z użyciem psylocybiny, ale nie uzyskaliśmy zgody komisji etycznej. Kiedy usłyszałem o pierwszym badaniu dotyczącym stosowania MDMA w terapii stresu pourazowego, prowadzonym przez dra Michaela Mithoefera we współpracy z MAPS, skontaktowałem się z Rickiem Doblinem i bardzo szybko wspólnie zorganizowaliśmy podobny eksperyment w Szwajcarii. Wyniki ukazały się w 2012 roku. Projekt ten zrealizowaliśmy zasadniczo jako lekarze prowadzący prywatną praktykę, a nie jako profesjonalni badacze. Udało nam się to po części dlatego, że Szwajcaria ma bardzo liberalne podejście do tego rodzaju substancji i tego rodzaju projektów badawczych. Oczywiście od tamtego czasu psychodeliki stały się przedmiotem wielu badań naukowych w różnych częściach świata.

W jaki sposób MDMA wpłynęło na waszych pacjentów?

Niemal u wszystkich nastąpiła poprawa kliniczna i zmniejszyły się symptomy PTSD. Niektórzy z nich cierpieli jednak na tzw. złożone PTSD, a tego rodzaju pacjenci są znacznie trudniejsi w leczeniu, ponieważ doznały w swoim życiu więcej niż jednej traumy, np. uczestniczyły w jakimś wypadku, były świadkami okrucieństw związanych z wojną albo doświadczyły w dzieciństwie różnego rodzaju nadużyć lub zaniedbań. Te traumatyczne przeżycia wywarły wpływ na cały rozwój ich osobowości. Obecnie wraz z drem Peterem Gasserem prowadzimy program tzw. humanitarnego stosowania [ang. compassionate use – tłum.] MDMA i LSD, co oznacza, że dysponujemy licencjami na stosowanie tych środków w terapii według własnego uznania. Zauważyliśmy, że pacjenci ze złożonym PTSD potrzebują znacznie więcej czasu i znacznie większej liczby sesji z użyciem środków psychoaktywnych. W przypadku niektórych z nich przerzuciliśmy się z MDMA na LSD, ponieważ ich problemy są tak głęboko zakorzenione w osobowości, że nie da się do nich dotrzeć wyłącznie z pomocą MDMA. Pacjenci cierpiący na prostszą formę PTSD zazwyczaj potrzebują jednak zaledwie kilku sesji z MDMA, aby wszystkie ich symptomy znacząco się zmniejszyły. Odzyskują kontakt z otaczającym światem i własnymi emocjami, a ich relacje międzyludzkie wyraźnie się poprawiają. Często jestem pod dużym wrażeniem tego, jak szybko uwalniają się od objawów swoich dolegliwości.

Jakie dolegliwości oprócz PTSD można leczyć za pomocą MDMA?

Wszelkiego rodzaju problemy związane z niepokojem – wliczając w to również strach przed śmiercią. MDMA może również być pomocne w przypadku fobii społecznych czy zespołu lęku uogólnionego. Potrzebujemy jednak znacznie większej liczby badań, aby móc jednoznacznie stwierdzić, w leczeniu jakich dolegliwości MDMA może być użyteczne.

W jaki sposób wraz z drem Peterem Gasserem kwalifikujecie pacjentów do terapii z MDMA i LSD?

W przypadku każdego pacjenta musimy złożyć podanie o licencję i rozsądnie uargumentować, dlaczego chcemy podawać mu MDMA lub LSD. Przedstawiciele instytucji rządowych początkowo byli oczywiście dość ostrożni, więc rozpoczynaliśmy od prowadzenia pojedynczych sesji i musieliśmy często składać raporty dotyczące bezpieczeństwa naszych procedur. Później dr Gasser zaczął pracować z małą grupą pacjentów. Obecnie nasza terapia przebiega bardzo sprawnie i nie przytrafiają się nam żadne poważne komplikacje, niepożądane zdarzenia ani problemy. Nadal musimy składać pisemne podania o licencje na pracę terapeutyczną z poszczególnymi pacjentami, ale zazwyczaj z łatwością je zdobywamy. Te licencje są ważne przez rok, a po ich wygaśnięciu musimy przygotować szczegółowy raport i opisać w nim wszystkie ewentualne trudności. Następnie możemy wnioskować o ich przedłużenie. Z kilkoma pacjentami pracujemy nieprzerwanie od 2014 roku, a więc już od pięciu lat.

Na jakich teoriach dotyczących psychoterapii opiera się pan w swojej pracy terapeutycznej?

W latach osiemdziesiątych ważnym źródłem inspiracji były dla mnie koncepcje Stanislava Grofa, ponieważ pomogły mi zrozumieć, jak należy prowadzić terapię z użyciem środków psychoaktywnych i jak można interpretować doświadczenia pojawiające się w jej trakcie. Bardzo wiele nauczyłem się we wspomnianych już latach 1988–1993, kiedy szwajcarski rząd pozwalał na względnie swobodną pracę terapeutyczną ze środkami psychoaktywnymi. Mogliśmy wtedy ustalić, które podejście i jakie otoczenie sprawdzają się najlepiej. Mój superwizor przeszedł szkolenie pod okiem dra Hanscarla Leunera, którego koncepcje również miały na mnie duży wpływ. Opieram się głównie na teoriach psychoanalitycznych i systemowej terapii rodzinnej, ale według mnie niemal każde ramy teoretyczne mogą posłużyć jako fundament dla terapii z użyciem środków psychoaktywnych. Pod wpływem psychodelików i MDMA pacjentowi po prostu łatwiej jest powrócić pamięcią do traumatycznych doświadczeń z przeszłości. Prowadzone współcześnie badania z użyciem psylocybiny i LSD przyczyniają się do zmiany paradygmatu obowiązującego w psychiatrii. Dzięki nim lepiej rozumiemy, że dolegliwości takie jak depresja mogą wynikać z braku poczucia połączenia u pacjentów. Większe badania dotyczące tego zagadnienia prowadzi obecnie wielu badaczy, m.in. dr Franz Vollenweider z Uniwersytetu w Zurychu.

Czy jest pan w stanie wskazać najważniejszy element terapii wspomaganej za pomocą MDMA?

Jest to kwestia wielu różnych czynników. Bardzo ważne jest to, że osobom cierpiącym z powodu traum – zwłaszcza traum wywołanych przez innych ludzi – łatwiej jest nawiązać z terapeutą stabilną i bliską relację, która stanie się dla nich fundamentem dalszej pracy terapeutycznej i pomoże im powrócić do bolesnych wspomnień. Chodzi mi tutaj o ludzi, którzy padli ofiarą maltretowania, nadużyć albo jakiejkolwiek innej formy przemocy interpersonalnej. Tego rodzaju osoby mają tendencję do wycofywania się z relacji międzyludzkich i unikania bliskości, a MDMA pomaga im zbudować relację terapeutyczną albo znacząco ją poprawić. Dzięki temu otwierają się na terapeutę i pozwalają, żeby im pomógł. Duże znaczenie ma również fakt, że konfrontacja z traumą i proces jej przepracowywania często przebiegają samoistnie, a więc w taki sposób, jakby jakaś „wewnętrzna inteligencja” wyciągała na wierzch tylko te treści, z którymi pacjent jest gotów uporać się w danym momencie. Za sprawą MDMA ludzie często odzyskują kontakt z własnym ciałem i własnymi emocjami – zwłaszcza trudnymi emocjami.

Na czym polega rola terapeuty w trakcie sesji z MDMA? W jak dużym stopniu powinien ingerować w doświadczenia pacjenta?

Przede wszystkim terapeuta nie może zadecydować o tym, czym pacjenci zajmują się podczas sesji. Przez większość czasu powinien po prostu podążać za ich doświadczeniami. Jeżeli pacjent się zablokuje, poczuje przytłaczający strach albo nie będzie potrafił uporać się z trudnymi emocjami, wówczas terapeuta powinien aktywnie pomóc mu w poradzeniu sobie z sytuacją. W tym celu może np. zastosować pracę z ciałem [ang. bodywork – tłum.], puścić odpowiednią muzykę, zmienić coś w otoczeniu, porozmawiać albo zaoferować pacjentowi wspierający dotyk. Przez większość czasu staram się zachęcać pacjentów, aby kierowali uwagę do własnego wnętrza. W trakcie sesji grupowych terapeuta siłą rzeczy jest bardziej aktywny, ponieważ niektórzy pacjenci mogą przechodzić przez zupełnie inne doświadczenia niż reszta albo być niespokojni i przeszkadzać innym. Dotyczy to zwłaszcza sesji, podczas których część ludzi przyjmuje MDMA, a część LSD. Oczywiście można zapanować nad tego rodzaju sytuacjami, ale wszyscy powinni być nieco bardziej zdyscyplinowani i pamiętać, że pozostałe osoby mogą w danym momencie przechodzić przez zupełnie inne doświadczenia. Terapeuci muszą wtedy być nieco bardziej aktywni. Zazwyczaj ograniczają się do interwencji werbalnych i po prostu zachęcają pacjenta, aby skupił się na określonym aspekcie doświadczenia. Jeżeli ktoś nie potrafi poradzić sobie z jakimś problemem, terapeuci mogą poprosić pozostałych uczestników, żeby na kilka chwil zamilkli, skupili się na tej osobie w empatyczny sposób i udzielili jej emocjonalnego wsparcia. Czasami cała grupa staje się niespokojna i można poczuć, że uczestnicy sesji opierają się czemuś albo czegoś unikają. Terapeuci mogą wówczas zaproponować, aby każda z osób po kolei krótko opowiedziała o swoich bieżących doświadczeniach i wyraziła swoje emocje. Osoby prowadzące sesję nie powinny więc ukierunkowywać przeżyć pacjentów, ale jednocześnie powinny aktywnie pomagać im w rozwiązywaniu problemów. Często zdarza się tak, że ludzie znajdujący się pod wpływem środków psychoaktywnych ulegają dysocjacji. Terapeuta powinien wówczas aktywnie ich wspierać i po prostu czekać, aż odzyskają kontakt ze swoim wnętrzem.

MDMA wywołuje stan otwartości emocjonalnej, więc może w niebezpieczny sposób zmniejszać dystans pomiędzy pacjentem a terapeutą. W jaki sposób można uniknąć problemów związanych z potencjalnymi nadużyciami w relacji terapeutycznej?

Tego rodzaju problemy mogą pojawić się nie tylko w terapii wspomaganej za pomocą MDMA, ale również we wszystkich innych formach psychoterapii. Psychoterapia z założenia opiera się na bardzo bliskiej i intymnej relacji międzyludzkiej, która może prowadzić do różnego rodzaju nadużyć. Warto wspomnieć, że pod wpływem MDMA pacjenci otwierają się na swoje własne emocje i stają się bardziej świadomi własnych problemów psychicznych, a jednocześnie są znacznie bardziej uwrażliwieni na stany wewnętrzne swojego terapeuty, a więc również na jego emocje i problemy. Mamy tu do czynienia z pewnego rodzaju wzajemnością. Terapeuta powinien więc być szczery i otwarty i na bieżąco zajmować się wszystkimi kwestiami, które pojawiają się w trakcie sesji. Według mnie jest to najlepszy sposób na uniknięcie komplikacji i nadużyć. Oczywiście terapeuta powinien również mieć wysokie standardy etyczne i przestrzegać standardowych zasad wykonywania zawodu. Terapia z użyciem MDMA wiąże się ze znacznie głębszym poczuciem bliskości i otwartości niż większość innych terapii, więc trzeba być bardzo świadomym potencjalnych zagrożeń i uważnie obserwować rozwój sytuacji.

Jakie są przeciwwskazania do terapii z użyciem MDMA? Jakiego rodzaju pacjenci nie mogą przyjmować tej substancji?

Przed sesją z MDMA oczywiście zapoznaję się z historią medyczną każdego pacjenta i uważnie oceniam wszystkie informacje na jego temat. Jeśli mam jakiekolwiek wątpliwości w kwestii jego stanu zdrowia, odsyłam go do jego lekarza i zalecam dodatkowe badania. Nie podaję MDMA osobom cierpiącym z powodu poważnych dolegliwości somatycznych – zwłaszcza problemów z układem krążenia. Warto wspomnieć, że LSD jest o wiele bezpieczniejsze pod względem fizjologicznym i można go używać nawet w terapii ciężko chorych pacjentów zbliżających się do śmierci. Nie podaję MDMA również pacjentom z epilepsją, ponieważ mogliby doświadczyć ataku padaczki w trakcie sesji. Oczywistym przeciwwskazaniem jest także ciąża. Oprócz tego przed terapią z MDMA próbuję ustalić, czy pacjent w ogóle chce nad sobą pracować i skonfrontować się z trudnymi wspomnieniami albo problemami, z którymi się zmaga. Ta kwestia prawdopodobnie ma największe znaczenie.

Jakie są potencjalne skutki uboczne terapii z użyciem MDMA? Czy pańscy pacjenci w następnych dniach po sesji doświadczają obniżenia nastroju albo tymczasowej intensyfikacji symptomów?

Nie uważam tego rodzaju reakcji za skutek uboczny, lecz jako potencjalny element procesu terapeutycznego. Moi pacjenci rzadko mówią o obniżonym nastroju przez kilka dni po przyjęciu MDMA. Często zdarza się jednak tak, że osoby z urazami psychicznymi w ciągu tygodnia po sesji zaczynają przypominać sobie więcej szczegółów dotyczących swojej traumy. W rezultacie częściej miewają koszmary, a do ich świadomości docierają kolejne trudne treści, którymi muszą się zająć. Po powrocie do domu mogą czuć się przytłoczone swoimi emocjami, więc udzielam im wsparcia i pozostaję do ich dyspozycji. W razie potrzeby spotykam się z nimi częściej na sesje indywidualne, ale często wystarcza regularny kontakt za pośrednictwem e-maili albo komunikatorów internetowych. Kilku moich pacjentów po sesji z MDMA doświadczyło ataków paniki z powodu przytłoczenia emocjonalnego, ale po jednym, dwóch albo trzech tygodniach tego rodzaju komplikacje zazwyczaj całkowicie ustępują, a stan psychiczny ponownie się stabilizuje. Problem ten dotyczy jednak niemal wyłącznie nowicjuszy. Kiedy pacjenci nabywają doświadczenia w pracy terapeutycznej ze środkami psychoaktywnymi, przytłaczające stany emocjonalne przytrafiają się im znacznie rzadziej. Skutkami ubocznymi w trakcie sesji z MDMA mogą być bóle głowy, utrata apetytu, niepokój, nudności albo nawet wymioty, ale tego rodzaju reakcje zazwyczaj nie są silne i nie nastręczają poważnych problemów

Wielu terapeutów pracujących z MDMA twierdzi, że w kontekście terapeutycznym ta substancja wpływa na ludzi zupełnie inaczej niż w kontekście rekreacyjnym. Czy mógłby pan opowiedzieć o tych różnicach?

Im ludzie są zdrowsi, tym większą mają podatność na ekstatyczne doświadczenia po przyjęciu MDMA. Kiedy już pacjentom z traumami udaje się przepracować urazy psychiczne, oni również pod wpływem tej substancji odczuwają ekstazę i osiągają bardzo pozytywne stany świadomości. Od kilku dekad wiemy, że działanie środków psychoaktywnych zazwyczaj zależy od trzech podstawowych czynników: dawki, nastawienia i otoczenia. Warto pamiętać, że na przebieg sesji wpływają nie tylko przekonania pacjenta, ale również przekonania terapeuty. Z tego względu w trakcie pracy terapeutycznej przez cały czas staram się być świadom moich własnych poglądów i problemów. MDMA przyjmowane na imprezie działa zupełnie inaczej niż MDMA przyjmowane w spokojnym medytacyjnym otoczeniu. Niektórzy z moich pacjentów mówią podczas sesji: „To nie jest ta sama substancja. Gdy wcześniej przyjmowałem MDMA, czułem ekstazę i miałem ochotę tańczyć. Teraz natomiast konfrontuję się ze wspomnieniami z mojego dzieciństwa, które było gówniane”.

Zazwyczaj podaje pan MDMA w ramach terapii grupowej, a nie indywidualnej. Jakie są zalety takiego podejścia?

W trakcie sesji grupowych ludzie przechodzą nie tylko przez proces grupowy, ale również przez swoje jednostkowe procesy indywidualne. Praca w grupach pozwala oszczędzić wiele czasu, a na dodatek dostarcza pacjentom wzajemnego wsparcia i poczucia wspólnoty. Dzięki niej pacjenci mogą zobaczyć, w jaki sposób inni ludzie zmagają się ze swoimi problemami i radzą sobie z nimi. Często nawiązują przyjaźnie i oferują sobie nawzajem dużo wsparcia również poza terapią. Jest to ogromna zaleta. Jeżeli pacjent w dzieciństwie nigdy nie doświadczył dobrej atmosfery rodzinnej, dzięki sesji z MDMA może odkryć nieznany mu wcześniej czuły i zrelaksowany sposób przebywania wśród innych ludzi. Gdy proces grupowy dobiega końca, zazwyczaj wychodzę z pomieszczenia i zostawiam pacjentów, aby mogli spędzić razem trochę czasu, porozmawiać, posłuchać muzyki albo nawet poprzytulać się nawzajem. Wszystkie te zachowania również są częścią procesu uzdrowienia. Zauważyłem, że podczas wspólnych rozmów poprzedzających sesje grupowe często pojawia się jakiś temat przewodni, o którym opowiada wielu uczestników. Mogą nim być np. problemy związane z odczuwaniem niepokoju w codziennym życiu. W trakcie samej sesji terapeuta może wspomnieć o tego rodzaju zagadnieniach, żeby pacjenci poświęcili im uwagę i popracowali nad nimi. Jest to szczególnie ważne w sytuacjach, w których jedna z osób przechodzi przez trudne doświadczenia i potrzebuje wsparcia ze strony innych.

Oczywiście ma również znaczenie podczas późniejszych grupowych rozmów pomagających w integracji doświadczeń.

Przez lata miał pan do czynienia z różnymi pacjentami. Czy jakiś szczególny przypadek pozytywnej przemiany za sprawą sesji z MDMA zapadł panu w pamięć?

Dobrym przykładem jest pewna kobieta, która ma obecnie pięćdziesiąt sześć lat i uczestniczy w naszym programie „humanitarnego stosowania” MDMA i LSD od samego początku jego istnienia. Zgłosiła się do nas z powodu depresji, ale okazało się, że cierpi również na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, czyli ADHD. Przez długi czas próbowała uporać się ze swoimi problemami psychicznymi, aż w końcu w 2015 roku zdecydowała się na terapię wspomaganą za pomocą MDMA. Uczestniczyła w kilkudziesięciu sesjach z użyciem tej substancji i za ich sprawą skonfrontowała się z faktem, że w dzieciństwa była wykorzystywana seksualnie przez swojego ojca, który był dość sadystyczną osobą. Musiała przejść przez wszystkie ważne aspekty tych traumatycznych doświadczeń, dostrzec ich negatywny wpływ na własną samoocenę i zdać sobie sprawę, że w destrukcyjny sposób oddziaływały na jej codzienne funkcjonowanie i relacje z innymi ludźmi. W pewnym momencie przerzuciliśmy się z MDMA na LSD, żeby pogłębić proces terapeutyczny. W końcu pacjentka dotarła do punktu, w którym przypomniała sobie, że pewnego dnia jej ojciec powiedział: „Jeżeli po prostu pozwolisz mi dalej to robić, nie zrobię tego samego twojej siostrze”. Oczywiście nie dotrzymał tej obietnicy i wykorzystał seksualnie również drugą córkę. Wcześniej to wspomnienie było na wpół wyparte, ale po kilku kolejnych sesjach z LSD pacjentka w pełni zdała sobie sprawę z emocjonalnego wpływu tych przeżyć na jej osobowość i całe późniejsze życie. Uświadomiła sobie, że poświęciła własną osobę na rzecz siostry, a następnie została zdradzona przez swojego ojca. Był to dla niej punkt zwrotny w terapii i od tamtego momentu jej stan zaczął się szybko poprawiać.