Cannabis

Nadużywanie konopi (Cannabis sativa L.), rośliny o właściwościach psychoaktywnych, objętej międzynarodową kontrolą, jest szeroko rozpowszechnione na świecie. Toteż znajomość jej właściwości farmakodynamicznych i skutków jej przewlekłego działania stanowi ważny element polityki zdrowotnej.

światowa Organizacja Zdrowia zaprasza co pewien czas grupę ekspertów z całego świata dla dokonania przeglądu postępu wiedzy i oceny sytuacji. Wynikiem takich przeglądów były szeroko dyskutowane w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych raporty WHO oraz WHO i kanadyjskiej Fundacji Badań nad Narkomanią (ARF), a ostatnio ogłoszono najnowsze dane w raporcie "Konopie: problemy zdrowotne i przegląd badań naukowych" (Cannabis: health perspectives and research agenda, dokument WHO/MSA/PSA/97.4, WHO Geneva, 1997).

Grupa naukowa w listopadzie 1993 r. opracowała plan napisania raportu, przygotowanego na drugim posiedzeniu w maju 1995 r. Raport został ogłoszony dopiero w 1997 r., gdyż pierwsza jego wersja (H. Kalant, W. Corrigal i R. Smart) spotkała się z poważną krytyką. Po długich korespondencyjnych uzgodnieniach z udziałem około 100 ekspertów, wszystkich ośrodków współpracujących w tej dziedzinie z WHO oraz amerykańskiego Narodowego Instytutu ds. Narkomanii (NIDA) i po uwzględnieniu całości aktualnego piśmiennictwa, WHO przedstawiła dane zredagowane dla potrzeb decydentów w dziedzinie polityki zdrowotnej, bez szczegółów naukowych. Raport można streścić, jak następuje:

Dane epidemilogiczne Australii, Europy, Kanady i USA wskazują na dalszy wzrost używania konopi przez młodzież w ciągu ostatniej dekady. W innych regionach świata, zwłaszcza w krajach rozwijających się, brakuje sprawdzonych danych epidemiologicznych, co utrudnia ocenę poziomu nadużywania konopi w tych krajach.

W ostatnich 15 latach zaznaczył się znaczny postęp w badaniach naukowych. Chodzi przede wszystkim o postęp w badaniach podstawowych nad mechanizmem działania aktywnych substancji konopi, kannabinoidów, z których nasilniej działa delta-9-tetrahydrokannabinol. Poznano niezbędne struktury molekularne, odkryto swoistą drobinę receptorową, z którą wiąże się drobina delta-9-THC w komórkach mózgu i innych tkanek, odkryto naturalną substancję w warunkach normalnych działającą na te miejsca receptorowe, wykreślono mapy miejsc receptorowych w różnych częściach mózgu i w innych obszarach ciała. Potwierdzono, że konopie zaburzają rozwój afektywny i sprawność psychomotoryczną, co zwiększa ryzyko wypadków drogowych kierowców prowadzących w czasie działania konopi. Znacznie lepiej zrozumiały jest teraz wpływ przewlekłego działania konopi na układ oddechowy i na różne typy komórek układu immunologicznego. Potwierdzono również, że pod wpływem przewlekłego nadużywania występują wybiórcze zaburzenia czynności poznawczych i może rozwinąć się zespół zależności. U osób chorych na schizofrenię przewlekłe nadużywanie może zaostrzyć chorobę.

Wykazano działanie terapeutyczne delta-9-THC jako leku przeciw nudnościom i wymiotom w chemioterapii w zaawansowanych stadiach raka i AIDS.

Badania nad innymi możliwościami terapeutycznego zastosowania delta-9-THC trwają i istnieje potrzeba badań epidemiologicznych i stosowanych nad Cannabis i pochodnymi. Nadal występują znaczne luki w naszej wiedzy o następstwach zdrowotnych nadużywania konopi: szczególnie brakuje badań kontrolowanych oraz danych o modelach i następstwach nadużywania w krajach rozwijających się, o przewlekłych, szkodliwych następstwach nadużywania oraz o względnej skuteczności kannabinoidów w praktyce medycznej.

***

Autorzy raportu zwrócili szczególną uwagę na fakt, że wiele ważnych informacji nie mogło być ani potwierdzonych, ani zanegowanych, ponieważ podejmowanie kontrolowanych podwójnie ślepych badań jest niemożliwe ze względów etycznych. Wydaje się, że z tego powodu liczne, szczegółowe obserwacje działania przewlekłego, wskazujące na istnienie związku przyczynowego konopi z obserwowanym efektem zdrowotnym jeszcze długo nie będą mogły być udowodnione. Ekstrapolacja wyników z doświadczeń na zwierzętach jest niewiarygodna, tym bardziej że nie ma odpowiedniego modelu doświadczalnego. Jedynie wieloletnie obserwacje mogą przynieść ostateczne rozstrzygnięcia.

Nadużywanie bowiem podlega wpływowi licznych czynników: dawka, droga podania, sposób podania, uprzednie doświadczenie z nadużywaną substancją, równoczesne używanie innych leków oraz liczne czynniki indywidualne, jak nastrój, oczekiwania, czynniki środowiskowe, biologiczne i genetyczne. Udowodnienie istnienia związków przyczynowych w warunkach wieloletniej ekspozycji jest szczególnie trudne. Nie można również zapominać, że konopie są materiałem roślinnym o zmiennej sezonowo i geograficznie zawartości aktywnych substancji - kannabinoidów.

Program Kontroli Narkotyków ONZ szacował, że w 1990 r. 141 milionów ludzi, tj. 2,45% populacji świata nadużywało konopi.

W 7 na 8 badanych krajów Europy Zachodniej nadużywanie konopi wzrastało. We Francji wzrost trwa od 1978 r., a w Wielkiej Brytanii odsetek 13-14-latków nadużywających podwoił się w ciągu lat 1989-1993, podczas gdy dla 15-16-latków w tym samym czasie zwiększył się sześciokrotnie. W Luksemburgu nadużywanie Cannabis wzrosło o 20-25% w ciągu ostatnich 10 lat.

Badania Grupy Pompidou dowiodły, że jest możliwe zebranie wartościowych danych epidemilogicznych w oparciu o badania monitorowania nadużywania w wyższych szkołach. Stwierdzono, że nadużywanie w Belgii, Francji, Grecji, Holandii, Portugalii i Włoszech było mniejsze niż w USA, np. użycie prawie codzienne dotyczyło 1% próbki badanej w porównaniu z 3% w USA.

Typowym "skręt" zawiera 0,5-1,0g konopi, które mogą różnić się zawartością od 5 do 150 mg THC (tzn. typowo między1 a 15%). Około 20 do 70% THC dostaje się do płuc, reszta ulega rozpadowi w wyniku spalenia lub ucieka z dymem. Biodostępność THC (częśćTHC, która dostaje się do krwi) z papierosów z marihuaną obliczono na 5 do 24%. Biorąc pod uwagę te liczne zmienne, istotnie trudno ustalić, jaka dawka THC została przyjęta po zapaleniu skręta. Ogólnie jednak, trzeba powiedzieć, że mała ilość konopi (2-3 mg THC) wystarczy do wywołania przyjemnego uczucia u okazyjnego palacza i jeden tzw. skręt może wystarczyć dla 2-3 palących. Intensywny palacz może skonsumować 5 i więcej "skrętów" w ciągu doby. Na Jamajce stwierdzono użycie nawet do 420 mg THC.

W badaniach eksperymentalnych na ludziach stosowano dawki 10, 20 i 25 mg (dawki wolna, średnia i wysoka). Farmakologiczne i toksyczne działanie palenia konopi zależy od wielu składników rośliny. Faza lotna zawiera tlenki azotu, tlenek węgla, cjanowodór i nitrozaminy, a faza drobnocząsteczkowa liczne, dobrze znane karcynogeny, w tym fenole, krezole i policykliczne aromatyczne węglowodory. W czasie palenia nieaktywny kwas czeterohydrokanabinolowy ulega aktywacji, co zwiększa działanie. W drodze syntezy otrzymano liczne aktywne pochodne, z których 11-hydroksy-dimetylheptylo-delta-8-THC działa kilkaset razy silniej.

W latach 1988-1993 zidentyfikowano receptor kannabinoidowy w mózgu i osobno, strukturalnie odmienny, na obwodzie. Większość receptorów mózgowych znajduje się w jądrach podstawowych, móżdżku, korze mózgowej i hipokampie. Swoistym ligandem jest - jak ustalono w latach 1988-1992 - anandamid działający nieco słabiej halucynogennie, stwierdzono syntezę anandamidu w homogenatach mózgu szczura i jego metabolizowanie przez różne tkanki. W 1994 r. Rinaldi-Carmona i współpr. wykryli związek o działaniu antagonistycznym. Brak jeszcze wyjaśnienia fizjologicznej roli neurochemicznego systemu kannabinoidowego - wydaje się, że może on grać rolę modulującą. Ze względu na lokalizację receptorów możliwa jest rola systemu THC w procesach poznania, pamięci, nagrody, w percepcji bólu i koordynacji ruchowej.

Działanie konopi na ośrodkowy układ nerwowy i zachowanie jest dobrze znane i badania ostatnich lat potwierdziły szkodliwy wpływ palenia marihuany. Konopie powodują niewielkiego stopnia euforię, odprężenie, skłonność do kontaktów towarzyskich, zwiększenie percepcji uczuciowej i (niekiedy) zwiększenie apetytu. Palacze zwykle jedzą więcej pokarmów słodkich. Większe dawki powodują zaburzenie percepcji, depersonalizację (maksymalną 30 min. po paleniu) i panikę, utratę poczucia czasu, nadmiernie dobre samopoczucie ("haj"), lęk, napięcie i zmieszanie. Występują różnego rodzaju i o różnym nasileniu zaburzenia pamięci i zdolności uczenia się i zapamiętywania. Nie można wykluczyć szkodliwego wpływu chroniczego używania na rozwój nastolatka.

W większości badań Cannabis potęguje lub działa addytywnie z alkoholem. Wtórne efekty późne, wynikające z długiego zalegania dobrze rozpuszczalnego THC w tkance glejowej mózgu są jeszcze mało zbadane.

Wiele uwagi poświęcono badaniom wpływu THC na kierowców. Cannabis wpływa negatywnie na sprawność psychomotoryczną. W 1985 r. w Kalifornii u 37% śmiertelnych ofiar wypadków drogowych znaleziono we krwi THC. U pilotów stwierdzono we krwi obecność THC w 24 godz. po paleniu.

Badania nad wpływem długotrwałego palenia wykonane w 1996 r. (Fletscher i współpr.) wykazały uszkodzenie funkcji poznawczych i zaburzenia czynności mózgu. Nie ustalono jeszcze, czy zmiany mają charakter czynnościowy, czy strukturalny.

Pod wpływem palenia może wystąpić syndrom amotywacyjny, ostra psychoza lub rozpoczęcie, względnie zaostrzenie schizofrenii.

Uzależnienie występuje u połowy osób codziennie nadużywających Cannabis. Osoby uzależnione tracą samokontrolę nad nadużywaniem, doznają zaburzeń poznawczych (utrudnienie zdolności uczenia się), asocjacyjnych i motywacyjnych, które zmieniają ich zachowanie się i utrudniają uczenie się i wykonywanie zawodu, mają obniżoną samoocenę i wpadają w depresję, zwłaszcza przy nasilonym nadużywaniu.

Długotrwała ekspozycja powoduje przewlekłe zapalenie oskrzeli i związane jest z ryzykiem raka jak po paleniu papierosów.

Makrofagi pęcherzykowe, podstawowe komórki obronne płuc przed zakażeniem ulegają uszkodzeniu. Badania te wskazują, że obronna reakcja immunologiczna płuc przed inwazją obcych organizmów ulega ograniczeniu. U osób z zaburzeniami mechanizmów odpornościowych, w tym u pacjentów z AIDS występują ciężkie zakażenia grzybicze. Kannabinoidy są immunomodulatorami, a na makrofagach wykryto receptory THC.

U palaczek Cannabis występuje skrócenie cyklów miesięcznych na skutek nieadekwatnej fazy lutealnej, w której obniżają się poziomy prolaktyny i gestagenów. U zwierząt wykazano zmniejszenie aktywności seksualnej. Nadużywanie marihuany w czasie ciąży powoduje pogorszenie rozwoju dziecka, wyrażające się między innymi zmniejszeniem wagi urodzeniowej. Dzieci regularnych palaczek Cannabis w wieku lat 4 wykazują gorszą pamięć i gorzej mówią. Występuje pogorszenie rozwoju umysłowego, aczkolwiek ciśnienie nie wzrasta zwykle więcej niż o 10% u palaczy marihuany (Wengen, 1993).

Najtrwalszym i najłatwiejszym do odtworzenia efektem działania Cannabis jest proporcjonalna do dawki i do nasilenia efektu psychoaktywnego ("haj") tachykardia. Wydatek serca może wzrosnąć o 30%, aczkolwiek ciśnienie nie wzrasta zwykle więcej niż o 10%. Działanie THC na serce jest podobne do działania nikotyny.

THC jest używany w ograniczonym zakresie jako lek przeciwwymiotny u pacjentów z chorobą nowotworową poddanych chemioterapii. THC otrzymał nazwę międzynarodową (dronabinol), ale jego użycie (głównie w USA) nie spowodowało zaniechania rutynowych leków przeciwwymiotnych. Ostatnio FDA zaaprobowało użycie dronabinolu jako środka pobudzającego łaknienie u chorych na AIDS (ok. 15% populacji AIDS w USA, tj. ok. 16 000 osób cierpi na anoreksję). Opisano również działanie w jaskrze i działanie przeciwbólowe, jednakże oddzielenie działania przeciwbólowego od innych działań psychoaktywnych w przypadku silnie działających syntetycznych pochodnych wymaga dalszych lat badań.

Autorzy raportu podkreślają potrzebę prowadzenia dalszych badań.

Tadeusz Lesław Chruściel