Mariusz Kobek*, Zbigniew Jankowski**, Joanna Kulikowska*

Zmiany histopatologiczne w narządach wewnętrznych u narkomanów zmarłych w przebiegu narkotyzowania się domowymi przetworami słomy makowej (tzw. "kompotem")

* Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Śląskiej AM w Katowicach

Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Sybirska

** Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej AM w Gdańsku

p.o. Kierownik: dr hab. Z. Szczerkowska - profesor AM

Celem pracy była ocena histopatologiczna i określenie etiologii zmian narządowych u osób zmarłych w przebiegu narkotyzowania się domowymi przetworami maku - tzw. "polską heroiną ". Uzyskane wyniki badań wskazują, iż ważnym czynnikiem uszkadzającym narządy wewnętrzne w przebiegu narkotyzowania się tym środkiem odurzającym mogą być również zakażenia wirusami hepatotropowymi: HBV i HCV oraz zakażenie HIV, natomiast badanie histopatologiczne jest ważnym badaniem dodatkowym - pomocnym w ocenie stopnia zaawansowania zmian patologicznych w narządach oraz ustaleniu ostatecznej przyczyny i mechanizmu śmierci. W latach 1980-1999 r. w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej w Katowicach zdiagnozowano 176 przypadków śmiertelnych zatruć w przebiegu narkotyzowania się domowymi przetworami słomy makowej. U 70 osób oprócz analizy chemiczno - toksykologicznej dokonano również oceny histopatologicznej wycinków narządów wewnętrznych, przy wykorzystaniu podstawowych i poszerzonych technik barwienia. Od roku 1998r. zakres badań dodatkowych został poszerzony o oznaczenia we krwi osób zmarłych - markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, przeciwciał anty-HIV1 i anty-HIV2, a także o badania bakteriologiczne i mykologiczne wycinków narządów wewnętrznych. Uzyskane wyniki badań zwracają uwagę, iż ważnym czynnikiem uszkadzającym narządy wewnętrzne osób zmarłych w przebiegu narkotyzowania tzw. "kompotem" mogą być również zakażenia wirusowe (wzw i HIV), zaś badanie histopatologiczne jest wartościowym badaniem dodatkowym - pomocnym w ocenie stopnia zaawansowania patologicznych zmian narządowych oraz ustaleniu ostatecznej przyczyny i mechanizmu śmierci.

Słowa kluczowe: przetwory słomy makowej, zatrucie, histopatologia, HBV, HCV, HIV

---

WSTĘP

Fenomenem polskiej narkomanii jest powszechne stosowanie przez osoby uzależnione domowych przetworów słomy makowej jako źródła narkotyków opium. Środki te otrzymywane są na ogół w toku prymitywnej, domowej produkcji ze słomy makowej lub mleczka makowego. Uzyskany po dalszym oczyszczeniu produkt zawiera zazwyczaj zagęszczoną morfinę i kodeinę, niewielkie ilości innych naturalnych składników makowca, głównie narkotynę, papawerynę i tebainę, czasem heroinę i monoacetylomorfinę, a także wiele substancji balastowych, jak roślinne białka, tłuszcze, gumy, kauczuk, pektyny i pozostałości odczynników chemicznych zastosowanych do produkcji, np. acetonu, alkoholu metylowego itp (13,17). Przyjmowanie przez polskich narkomanów dożylnie "kompotu" - bez zachowania podstawowych zasad higieny i aseptyki - skutkuje wysokim ryzykiem zakażenia zarówno wirusami zapalenia wątroby typu B i C (HBV, HCV), jak i wirusami nabytego zespołu niedomogi immunologicznej (HIV1, HIV2) oraz prowadzi do postępującego wyniszczenia, różnego rodzaju uszkodzeń narządów wewnętrznych i często do śmierci. Dla szerszej oceny przyczyny zgonu i charakteru zakażenia przeprowadzono badania histopatologiczne narządów, a także badania serologiczne markerów zakażenia HBV i HCV oraz HIV1 i HIV2 - u zmarłych narkomanów zażywających tzw. "kompot".

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1980-1999 r. w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej ŚAM w Katowicach zdiagnozowano 176 przypadków zgonów osób w przebiegu narkotyzowania się domowymi przetworami słomy makowej. U 70 z nich, oprócz analizy chemiczno-toksykologicznej płynów ustrojowych i narządów wewnętrznych pobranych w czasie badania sekcyjnego, dokonano również oceny histopatologicznej wycinków z narządów wewnętrznych. W czasie sekcji zwłok do badania mikroskopowego pobrano wycinki z mózgu, serca, płuc, wątroby, nerek, trzustki i śledziony, z których po utrwaleniu w zbuforowanej formalinie wykonano bloki parafinowe - zgodnie z obowiązującą techniką histologiczną. Przygotowane skrawki zabarwiono hematoksyliną i eozyną. Preparaty histologiczne z wątroby, zgodnie z obowiązującymi w hepatologii zasadami, zabarwiono na obecność żelaza oraz metodami: Massona, Gomoriego i PAS. Dodatkowo skrawki wątroby skrojone na kriostacie zabarwiono czerwienią oleistą w celu ujawnienia stłuszczenia i oceny stopnia jego nasilenia.

W 18 przypadkach zbadano krew na obecność markerów zakażenia HBV i HCV w postaci: antygenu HBs (HBs-Ag), przeciwciał anty-HBc i anty-HCV. W części tych przypadków (5) zbadano markery wzw w moczu, ciele szklistym oka i płynie mózgowo-rdzeniowym. W 15 przypadkach zbadano krew na obecność przeciwciał anty-HIV1 i anty-HIV2.

Badanie toksykologiczne objęło krew, mocz, ciało szkliste oczu, a także nerkę, część wątroby i mózgu oraz żołądek wraz treścią. W analizie chemiczno-toksykologicznej stosowano metodę chromatografii cienkowarstwowej i spektroimmunofluorescencyjną w świetle spolaryzowanym (FPIA), a dodatkowo w niektórych przypadkach uzyskany rezultat analityczny weryfikowano metodą HPLC.

Badania krwi i moczu na zawartość alkoholu przeprowadzano metodą chromatografii gazowej (GC) oraz enzymatyczną ADH.

"Uśrednioną" próbę "kompotu" powstałą przez zmieszanie w stosunku objętościowym (1:1) kilku próbek domowych przetworów maku różnego pochodzenia, znalezionych przy zwłokach osób zatrutych, zbadano na obecność antygenu HBs. Tak przygotowany "kompot" oraz krew i wycinki wątroby (pochodzące od osób zmarłych w przebiegu zatrucia) poddano także badaniom bakteriologicznym i mykologicznym.

WYNIKI I OMÓWIENIE

W czasie oględzin zwłok narkomanów stwierdzano najczęściej ślady po wkłuciach na kończynach, wyniszczenie, zmiany troficzne na skórze oraz zaniedbania higieniczne, a w 4 przypadkach cechy żółtaczki. Podczas badania sekcyjnego w narządach wewnętrznych najczęściej obserwowano zaburzenia w krążeniu w postaci wczesnego przekrwienia narządów wewnętrznych oraz obrzęk płuc i mózgu (o różnym stopniu nasilenia), rzadziej zmiany miąższowe w wątrobie o cechach makroskopowych stłuszczenia. W pojedynczych przypadkach wykazano zmiany zapalne w płucach i ośrodkowym układzie nerwowym w postaci zapalenia opon miękkich mózgu.

Analiza chemiczno-toksykologiczna materiału pobranego ze zwłok w 29 przypadkach wykazała obecność narkotyków z grupy opium. Zakres stężeń narkotyków z tej grupy kształtował się we krwi w granicach 0,1 - 3,40 ug/ml oraz w moczu 0,08 - 131,0 ug/ml. U 41 zmarłych, oprócz opiatów obserwowano dodatkowo obecność leków z grupy pochodnych 1,4 - benzodiazepiny, barbituranów oraz trójcyklicznych antydepresantów. Obecność alkoholu etylowego wykazano w 4 przypadkach, w przedziale stężeń: we krwi od 0.3 prom. do 3.5 prom., w moczu od 0.5 prom. do 3.4 prom.. Rodzaj środków odurzających wykrytych u osób zatrutych przedstawia tabela I.

Tabela I. Rodzaj środków odurzających wykrytych u osób zatrutych.

Rodzaj środka Kind of agent		Opiaty Opiates	Opiaty + benzodiazepiny Opiates + benzodiazepines	Opiaty + barbiturany Opiates + barbiturates	Opiaty + benzodiazepiny + barbiturany Opiates + benzodiazepines + barbiturates	Opiaty + trójcykl. antydepresanty Opiates + tricyclic antidepressors
Liczebność osób Number of people		29*	22	7	9	3
Razem Total	70

* - w 4 przypadkach stwierdzono obecność alkoholu etylowego w stężeniach:
we krwi < 0.3 prom. - 3.5 prom. >, w moczu < 0.5 prom. - 3.4 prom. >.

W czasie badania histopatologicznego w narządach wewnętrznych stwierdzono przede wszystkim wczesne przekrwienie bierne oraz obrzęk i ogniskowe krwinkotoki w mózgu, płucach, a także w sercu.

W sercu rozpoznano: w 12 przypadkach przekrwienie, w 10 krwinkotoki okołonaczyniowe, w 9 obrzęk podścieliska, a w 8 nacieki zapalne w podścielisku i wokół naczyń. Ponadto stwierdzono fragmentację i segmentację kardiomiocytów (ryc. 1).

W mózgu w pojedynczych przypadkach stwierdzono ropne zapalenie i bezodczynowe wylewy krwi w oponach miękkich.

W płucach u 18 zmarłych stwierdzono okołonaczyniowe i śródmiąższowe nacieki zapalne z limfocytów oraz czopy z leukocytów w świetle części naczyń (ryc. 2). W 5 przypadkach charakter i nasilenie zmian zapalnych upoważniały do rozpoznania śródmiąższowego zapalenia płuc (ryc. 3). U 3 osób stwierdzono obecność ziarniniaków, powstałych wokół drobnych ciał obcych. Badanie mikroskopowe przy użyciu światła spolaryzowanego i częściowo spolaryzowanego wykazały, iż ciała obce w płucach mają postać kryształów (ryc. 4).

W nerkach w 6 przypadkach ujawniono martwicę nabłonka cewek kory, a w 4 nieropne zapalenie śródmiąższowe.

Ryc. 1. Wycinek serca ludzkiego. Materiał sekcyjny. Przekrwienie naczyń. Niewielkie nacieki z komórek jednojądrzastych wokół naczyń. Ogniskowa fragmentacja kardiomiocytów. Pow. 200x Barw. HE.

Ryc. 2. Wycinek płuca ludzkiego. Materiał sekcyjny. Czopy leukocytarne w drobnych naczyniach. Pow. 200x. Barw. HE.

Ryc. 3. Wycinek płuca ludzkiego. Materiał sekcyjny. Wczesna faza śródmiąższowego zapalenia. Pow. 400x. Barw. HE.

Ryc. 4. Wycinek płuca ludzkiego. Materiał sekcyjny. Ziarniniak typu "ciała obcego" w otoczeniu substancji krystalicznej. Pow. 200x Barw. HE. Światło częściowo spolaryzowane.

W wątrobie w 29 przypadkach stwierdzono zmiany odpowiadające przewlekłemu, czynnemu, wirusowemu zapaleniu (hepatitis virusalis chronica activa). Stopień aktywności procesu zapalnego określono u tych osób na 1+ i 2+. Zmiany te odpowiadają dawniej stosowanemu rozpoznaniu przewlekłego, stacjonarnego zapalenia wątroby (hepatitis chronica persistens) (ryc. 5). W 12 przypadkach zmiany zapalne współistniały ze zwłóknieniem w przestrzeniach wrotnych w stopniu określonym na 1+ i 2+ (ryc. 6), poza jednym przypadkiem, w którym stopień zwłóknienia określono na 3+. U 7 zmarłych stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby oceniono na 3+ i 4+. Zmiany te odpowiadają dawnej stosowanemu rozpoznaniu przewlekłego, agresyjnego zapalenia wątroby (hepatitis chronica aggressiva) (ryc. 7). U 3 osób stwierdzono obecność zwłóknienia okołozrazikowego (fibrosis perilobularis) i w przestrzeniach wrotnych (fibrosis portalis) (ryc. 8), a u 2 ogniskowe stłuszczenie hepatocytów, bez jakiegokolwiek odczynu zapalnego. Stłuszczenie wątroby obserwowano jeszcze u 8 zmarłych. U 3 osób rozpoznano zmiany o charakterze przewlekłego i ostrego zapalenia wokół dróg żółciowych (pericholangiohepatitis chronica et acuta) (ryc. 9).

Ryc. 5. Wycinek wątroby ludzkiej. Materiał sekcyjny. Przewlekłe, aktywne zapalenie wątroby. Aktywność 2+. Pow. 200x. Barw. HE.

Badania markerów wirusowego zapalenia wątroby wykazały u 13 osób obecność przeciwciał anty - HCV, a u 8 antygenu HBs-Ag. W 4 przypadkach, w których obecność antygenu HBs była wątpliwa wykazano obecność przeciwciał anty-HBc. U 12 zmarłych stwierdzono obecność przeciwciał anty-HIV1 i anty-HIV2. W grupie tej - jedynie w 1 przypadku nie stwierdzono cech zakażenia żadnym z badanych wirusów. Wyniki badań histopatologicznych, toksykologicznych oraz badań serologicznych markerów zakażenia w/w wirusami dla grupy 16 osób przedstawia tabela II.

Ryc. 6. Wycinek wątroby ludzkiej. Materiał sekcyjny. Przewlekłe, aktywne zapalenie wątroby. Aktywność 2+. Włóknienie 1+. Pow. 200x. Barw. met. Massona.

Ryc. 7. Wycinek wątroby ludzkiej. Materiał sekcyjny. Przewlekłe, aktywne zapalenie wątroby. Aktywność 3+. Pow. 400x. Barw. HE.

Ryc. 8. Wycinek wątroby ludzkiej. Materiał sekcyjny. Zwłóknienie przestrzeni wrotnej, bez nacieku komórkowego. Pow. 400x. Barw. met. Massona.

Ryc. 9. Wycinek wątroby ludzkiej. Materiał sekcyjny. Przewlekłe zapalenie wątroby wokół dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych. Pow. 400x Barw. HE.

Tabela II. Klasyfikacja i ocena zmian morfologicznych w wątrobie.

Liczba osób Number of people	Stężenie opiatów we krwi (ug/ml) Blood opiate concetration	Zakażenie Infection			Zmiany morfologiczne w wątrobie Liver lession
		HBV	HCV	HIV	Zmiany zapalne Inflammatory changes	Aktywność Activity	Włóknienie Fibrosis	Stłuszczenie Fatty degenaration
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16	1.17 0.37 0.94 0.35 0.20 0.58 0.22 0.20 1.56 0.40 0.84 0.60 0.20 0.26 1.27 0.16	+ - - - + - + + + + - - - + + -	+ + + + + + - - + - - + - + + +	- - + + + + + + - + + - - + + +	ac. cholangiohepatitis chr. active hepatitis chr. active hepatitis chr. active hepatitis chr. active hepatitis chr. active hepatitis chr. active hepatitis - chr. active hepatitis chr. active hepatitis - chr. active hepatitis - chr. active hepatitis chr. active hepatitis chr. cholangiohepatitis	- 2+ 2+ 1+ 2+ 2+ 2+ - 2+ 1+ - 2+ - 2+ 2+ -	- 2+ 1+ 2+ 2+ - 1+ 3+ 1+ 2+ 1+ 2+ 3+ 1+ 1+ 1+	- - - - - - + - - + + - - + - -

W wyciągu ze słomy makowej nie stwierdzono obecności antygenu HBs oraz bakterii tlenowych ani beztlenowych. Wykazano natomiast obecność grzybów z grupy drożdżaków - Candida albicans w mianie 10 do 4 potęgi w 1 ml. Badania mykologiczne materiału pobranego ze zwłok 3 osób zatrutych - nie potwierdziły jednak zakażenia tym drożdżakiem.

DYSKUSJA

W badanych przypadkach osób zmarłych w przebiegu narkotyzowania się tzw. "kompotem" jako względnie charakterystyczne i dość często występujące spostrzegano zmiany chorobowe w wątrobie w postaci różnego typu zapaleń, zwłóknienia i stłuszczenia. Znacznie rzadziej stwierdzano względnie charakterystyczne zmiany w płucach o charakterze ziarniniaków typu ciała obcego z obecnością w nich kryształów. Zmiany w pozostałych narządach były niecharakterystyczne i stanowiły następstwa zaburzeń w krążeniu.

Analiza chemiczno-toksykologiczna używanego przez polskich narkomanów "kompotu" wykazała, iż oprócz narkotyków opium (głównie morfinę i kodeinę, czasem heroinę), zawiera on także inne substancje toksyczne w postaci garbników, acetonu i alkoholu metylowego. Następstwem nieprzestrzegania przez osoby odurzające się "kompotem" podstawowych zasad higieny i aseptyki, m. innymi przez używanie przez wiele osób wspólnej igły i strzykawki, jest wysoki odsetek zakażeń w tej grupie wirusami zapalenia wątroby typu B i C oraz HIV. Znajduje to potwierdzenie w wynikach badań narkomanów odurzających się "kompotem", hospitalizowanych w oddziałach chorób zakaźnych (10).

W związku z powyższym nasuwa się pytanie - czy obserwowane w badanej grupie narkomanów zmiany morfologiczne w wątrobie były następstwem zakażenia wirusowego czy też jej toksycznego uszkodzenia ?.

Uzyskane wyniki kompleksowych badań, w tym badania markerów HBV i HCV w płynach ustrojowych wskazują, iż istotnym czynnikiem uszkadzającym wątrobę u zmarłych w przebiegu narkotyzowania się "kompotem" - jest zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B i C. Na rolę zakażenia wirusami hepatotropowymi w uszkodzeniu wątroby w grupie polskich narkomanów wskazuje zwłaszcza fakt, iż w 2 zbadanych przez nas przypadkach, w których nie stwierdzono serologicznych cech zakażenia wirusami zapalenia wątroby - nie obserwowano także zmian zapalnych w wątrobie.

W świetle nowych poglądów dotyczących następstw zakażenia wirusem HIV stwierdzić można, iż zakażenie tym wirusem nie powoduje bezpośredniego uszkodzenia wątroby, gdyż - w odróżnieniu do wirusów hepatotropowych - nie wykazuje on powinowactwa do hepatocytów (10). Natomiast będące następstwem zakażenia wirusem HIV uszkodzenie subpopulacji limfocytów T4 i zmniejszenie ich liczby w organizmie mogło spowodować, iż u większości zbadanych przez nas narkomanów zmiany morfologiczne w wątrobie wykazują niewielki stopień aktywności, odpowiadający dawniej stosowanemu rozpoznaniu przewlekłego, stacjonarnego zapalenia wątroby. Przewlekła faza zapalenia wątroby w następstwie zakażenia HBV i HCV może być zatem konsekwencją nieprawidłowej reakcji immunologicznej na zakażenie tymi wirusami, związaną m. innymi z upośledzoną funkcją limfocytów T.

W badanych przypadkach w wątrobie, poza stłuszczeniem, nie stwierdzono innych wykładników morfologicznych mogących świadczyć o przewlekłym lub ostrym, toksycznym jej uszkodzeniu. Stłuszczenie wątroby jest zmianą nieswoistą, niespecyficzną i może być zarówno następstwem toksycznego działania substancji zawartych w "kompocie", jak i nadużywania alkoholu, bądź niedożywienia.

Ze zmian stwierdzonych badaniem histopatologicznym na szczególną uwagę zasługiwały pojedyncze, rozproszone ziarniniaki typu ciała obcego z obecnością w nich kryształów w wycinkach płuc. Zmiany te mogą pozostawać w związku z bezpośrednim wprowadzeniem do układu krążenia zawartych w "kompocie" zanieczyszczeń o stałej konsystencji. Podobne ziarniniaki w płucach opisano w piśmiennictwie u osób wstrzykujących sobie dożylnie zawiesinę tabletek zawierających środki o działaniu odurzającym - przeznaczonych do zażywania doustnego (3, 19).

Piśmiennictwo

1. Aenishä nslin HW., Stalder GA., Bianchi L., Gudat F., carmann H.: Hepatitis bei Drogengensü chtigen, Verlaufskontrollen anhand bioptisch-histologischer Kriterien. Dtsch. Med. Wochenschr. 1975, 100, 857., -2. Beckmann E-R., Pü schel K.: Histologische Leberverä nderungen bei Rauschgiftttodesfä llen. XII Kongress der Internazionalen Akademie fü r Gerichtliche und Sozilae medizin, 1982, vol. II., -3. Dail D.H, Hammar S.H.: Pulmonary Pathology. Springer Verlag,.1994, 797., -4. Dujella N., Dujella J.: Patho-anatomic changes in a narcotic addict. Lijec Vjesn. 1991, 113, 415-417., -5. Eknoyan G., Gyarkey F., Dichoso C., Hyde S., Gyarkey P., Suki W., Martinez-Maldonado M.: Renal involvement in drug abuse. Arch. Intern. Med. 132, 801; 1973., -6. Gerber A.: Rauschmitteltodesfä lle. Arch. Kriminol. 1976, 157, 42., -7. Gerlach D.: Histopatologische Befunde bei Rauschmittelkonsument. Z. Rechtsmedizin 1978, 80, 299., -8. Gerlach E., Lycko E., Ludwig B.: Untersuchungen ü ber die Pathomorphologie von Organen nach Rauschmittelintoxicationen. Forsch.-Bericht d. Landes NRW, 1978, Westdeutscher Verlag., -9. Heilmann K., Linhart P., Weizel A.: Morphologische Aspekte des Leberschadens bei Rauschmittelsucht und -missbraucht. Dtsch. Med. Wochenschr. 1970, 96, 453., -10. Jankowska M. I wsp.: Ocena uszkodzenia wątroby u zakażonych HIV narkomanów obserwowanych w Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku. Problemy HIV i AIDS. 1997, 3, 2:97.

11. Jansenn W.: Histological Findings in Poisoning. Forensic Histopatology, 1984, 293-328., -12. Karhunen P., Brummer-Korvenkontio H., Leiniki P., Nyberg M.: Stability of human immunodificiency virus (HIV) antibodies in postmortem samples. Journal Forensic Science. 1994, 39, 129-135., -13. Kulikowska J.: Badania nad eliminacją alkaloidów opium u osób leczonych ośrodku detoksykacyjnym. Rozprawa doktorska. ŚAM. 1996., -14. Metter D.: Pathologisch-anatomische Befunde bei Heroinvergiftung. Beitr. gerichtl. Med. 1978, 36, 433., -15. Montalto B., Bartoloni Saint Omer F., Maurri M.: Pathologisch-anatomische Befunde bei 6 Vergiftungsfä llen durch Betä ubungsmittel. Minerva Med. Leg. 1978, 98, 79., -16. Mö llhoff G., Schnidt G.: Deaths resulting from drugs abuse. Forensic Science Int. 1976, 7, 31., -17. Nasiłowski W., Sybirska H.: Histopatologische Verä nderungen bei tö dlichen Vergiftungsfä llen mit selbsthergestelltem Mohnextrakt (Makiwara - Kompott). Rechtsmedizinische Forschungsergebnisse, 1990, 224-227., -18. Oehmichen M., Meissner C., Reiter A., Birkholz M.: Neuropathology i non-human immunodeficiency virusinfected drug addicts: hypoxic brain damage after chronic intravenous abuse. Acta neuropathol. 1996, 91, 642-646., -19. Pare JAP. i wsp.: Pulmonary "mainline" granulomatosis. Talcosis of intravenosus methadone abuse. Medicine. 1979-58(3), 229., -20. Traubner K., Puschel K., Laufs R.: Hepatitis in drug poisoning. Z. Rechtsmed. 1989, 102, 199-205.,

Adres pierwszego autora:
Katedra Medycyny Sądowej Śląskiej AM
ul. Medyków 18
40-752 Katowice