Lekarka: więcej pacjentów uzależnionych jest od tramadolu niż fentanylu. "Konfabulują, opowiadają n

— Jeśli przychodzi do mnie i prosi o receptę na lek, który przyjmuje, a ja widzę, że w ciągu ostatnich trzech tygodni zużył trzy opakowania, a powinien jedno, to oczywiście zapala mi się czerwona lampka. (..) Niektórzy się przełamują i zaczynają współpracować, rozmawiać, jak z tego wybrnąć. Inni konfabulują, opowiadają niestworzone historie, że tabletki wpadły do toalety, że pies je zjadł, nawet papuga się zdarzyła. Są i tacy, którzy się obrażają, odwracają napięcie i wychodzą z gabinetu — opowiada lek. Anna Łotowska-Ćwiklewska, anestezjolożka i specjalistka leczenia bólu, o uzależnieniu od opioidów. W rozmowie z Medonetem tłumaczy, czy Polsce grozi epidemia uzależnień od jednego z najsilniejszych leków tego typu — fentanylu.

Paulina Wójtowicz, Medonet.pl: Uporządkujmy na początek fakty. Czym jest fentanyl?

Lek. Anna Łotowska-Ćwiklewska: Fentanyl to bardzo silny lek opioidowy, stosowany w leczeniu bólu. Znajduje się na trzecim, ostatnim szczeblu tzw. drabiny analgetycznej, która jest schematem stosowania leków przeciwbólowych, porządkującym je w zależności od intensywności leczenia i natężenia bólu. W pierwszej grupie są np. paracetamol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne, w drugiej kodeina czy tramadol, a w trzeciej m.in. metadon i oksykodon. Silnym opioidem z tej ostatniej grupy jest też morfina, ale fentanyl jest od niej aż stukrotnie silniejszy.

W Polsce występuje on w czterech formach podania. Pierwszą stosujemy na bloku operacyjnym do znieczulania pacjentów, pozostałe trzy można kupić w aptece po okazaniu recepty. Mamy tu tzw. system transdermalny, czyli plaster, który pacjent nakleja na skórę. Substancja czynna w konkretnej dawce uwalnia się przez 72 godz. i taki lek stosowany jest przewlekle, zazwyczaj u pacjentów nowotworowych.

Poza tym dostępny jest jeszcze fentanyl w formule szybko uwalniającej się w postaci sprayu do nosa i tabletek podjęzykowych lub podpoliczkowych. Tę formę przepisujemy w przypadku bólu przebijającego u chorych onkologicznych, doświadczających nagłych ataków bardzo silnego bólu, którego nie są w stanie uśmierzyć leki w podstawowej dawce. Pacjent sam decyduje, kiedy po nie sięgnąć.

Pani często przepisuje go swoim pacjentom?

Samego fentanylu nie, ponieważ on nie działa na obwodowe zakończenia nerwowe, a jedynie na mózg i rdzeń kręgowy. Jako samodzielny lek nie jest zbyt dobry w terapii bólu przewlekłego, o wiele lepiej sprawdza się w połączeniu z innymi opioidami. Wyjątkiem jest wspomniany ból przebijający — tu faktycznie nie ma konkurencji, jest bezapelacyjnie najskuteczniejszy. Ogólnie rzecz biorąc, na palcach jednej ręki mogę policzyć pacjentów nienowotworowych, którym przepisałam fentanyl. Ryzyko uzależnienia jest przy nim jednak o wiele większe niż w przypadku innych opioidów.

W jaki sposób fentanyl uzależnia?

Jak każdy lek opioidowy, działa na białka, które mamy przytwierdzone do komórek nerwowych — to tzw. receptory opioidowe. Substancja łączy się z nimi na różne sposoby i aktywuje znajdujący się w mózgu układ nagrody, który daje nam dobre samopoczucie, przyjemność. I dlatego od fentanylu — i w ogóle opioidów — tak łatwo się uzależnić.

Niektórym wyjątkowo łatwo. Od czego to zależy?

Od bardzo wielu czynników. Po pierwsze — od predyspozycji osobniczych. Oznacza to, że jeśli mamy ogólną skłonność do uzależnień, to ryzyko uzależnienia od opioidu gwałtownie wzrasta. Po drugie — od tego, jaką substancję stosujemy. Różne leki opioidowe działają na różne receptory i robią to w różny sposób, czasami się z nimi łącząc, a czasami je blokując.

Po trzecie — zależy to od formy podania. Większy potencjał uzależniający mają leki szybko uwalniające się, które powodują piki aktywacji układu nagrody, a niedługo potem spadki. Im bardziej ta sinusoida jest gwałtowna, czyli im bardziej spiczaste mamy górki i dołki, tym łatwiej o uzależnienie, bo nasz układ nerwowy zaczyna domagać się kolejnej dawki.

Po czwarte, duże znaczenie ma to, z jakiego powodu przyjmujemy leki opioidowe i czy robimy to adekwatnie, a także czy je łączymy z innymi lekami. Jeśli sięgamy po silny opioid do łagodzenia bólu umiarkowanego lub łagodnego, to również szybciej się możemy uzależnić.

Jak często przyjmuje pani w swoim gabinecie pacjenta uzależnionego od fentanylu?

Szczerze mówiąc, mam więcej pacjentów uzależnionych od tramadolu niż fentanylu.

Bo częściej się go stosuje?

Częściej i bardziej bezrefleksyjnie, pod mniejszą kontrolą. Poza tym tramadol działa jeszcze w dodatkowy sposób — poprawia nastrój, trochę jak lek przeciwdepresyjny. Pacjenci często mówią, że gdy go zażyją, czują się lżej, mają lepszy nastrój, mniej lęku.

Co to znaczy bezrefleksyjnie i pod mniejszą kontrolą?

Niewielu lekarzy niezajmujących się stricte leczeniem bólu przepisuje fentanyl, bo się go po prostu boją. Zalecają go raczej specjaliści, którzy dobrze lek znają, potrafią dostosować dawkowanie i spotykają się z pacjentem na tyle regularnie, by wychwycić pierwsze objawy ewentualnego uzależnienia. Z tramadolem jest inaczej, jest przepisywany znacznie częściej również długotrwale. I nie chodzi o to, by go nie stosować – potrzebna jest jednak ta sama kontrola i świadomość, co przy zalecaniu silnych opioidów.

Domyślam się, że jak w przypadku każdego nałogu, pacjentom trudno jest przyznać, że się uzależnili. Zdarza się, że "kombinują", by mimo wszystko zdobyć upragniony lek?

Bardzo często. Na szczęście mamy teraz obowiązek sprawdzania historii recept i widzimy w systemie, ile opioidów zostało pacjentowi przepisanych i ile opakowań wykupił. Jeśli przychodzi do mnie i prosi o receptę na lek, który przyjmuje, a ja widzę, że w ciągu ostatnich trzech tygodni zużył trzy opakowania, a powinien jedno, to oczywiście zapala mi się czerwona lampka.

Odmawia pani wypisania recepty, a pacjenci…?

Niektórzy się przełamują i zaczynają współpracować, rozmawiać, jak z tego wybrnąć. Inni konfabulują, opowiadają niestworzone historie, że tabletki wpadły do toalety, że pies je zjadł, nawet papuga się zdarzyła. Są i tacy, którzy się obrażają, odwracają napięcie i wychodzą z gabinetu.

W Stanach Zjednoczonych, choć nie tylko, fentanyl sieje spustoszenie — odpowiada za dziesiątki tysięcy zgonów, głównie młodych ludzi, między 18. a 45. rokiem życia. Ogromny wpływ na to ma łatwa dostępność substancji i prężnie działające podziemie lekowe, ale każde uzależnienie ma swój początek. Pytanie: jaki?

Mamy trzy hipotezy. Pierwsza jest taka, że fentanyl został pacjentowi przepisany jako lek przeciwbólowy, on się od niego uzależnił, nikt tego nie wychwycił i dalej te recepty wypisywał. Takie sytuacje się, niestety, zdarzają.

Druga opcja jest taka, że pacjent się uzależnił, lekarz powiedział mu, że stosowanie jest ryzykowne i trzeba coś z tym zrobić, a ten stwierdził, że on sobie ten lek zorganizuje sam. Znalazł fentanyl na czarnym rynku, ale — jak to bywa z niepewnym źródłem — mógł to być fentanyl zanieczyszczony lub zmieszany z innymi substancjami.

Trzecia grupa to pacjenci uzależnieni od narkotyków w ogóle, którzy próbują substancje psychoaktywne dostać w formie leków, bo bywają łatwiej dostępne.

Wspomniała pani o mieszankach. Sporo mówiło się np. o tranqu, czyli połączeniu fentanylu z ksylazyną, a ostatnio ogromne emocje budzi nitazen, nazywany narkotykiem Frankensteina. Obie mieszanki powodują drastyczne skutki uboczne. Osoby uzależnione mówią o otwartych ranach w miejscach wkłucia, o problemach z oddychaniem, u wielu dochodzi do zatrzymania akcji serca. Dodatkowe substancje potęgują działanie fentanylu czy same w sobie są tak destrukcyjne?

Ksylazyna jest lekiem rozluźniającym, uspokajającym, kiedyś stosowanym przed zabiegami chirurgicznymi, dziś zastąpionym skuteczniejszymi i bezpieczniejszymi substancjami. A skoro ma dodatkowe działania, to znaczy, że układ nagrody jest podwójnie pobudzony i szuka tej podwójnej przyjemności podwójnie silnie. Ponadto, niestety połączenie z opioidem powoduje zwielokrotnienie efektu, a także działań niepożądanych, choćby pod postacią zatrzymania oddechu. Za rany w miejscu wkłucia odpowiadają raczej zanieczyszczenia obecne w mieszance.

Z kolei nitazen jest dość starym lekiem opioidowym, który zyskał drugie życie już jakiś czas temu m.in. w Kanadzie i doprowadził tam do serii zgonów. Od lat jego jedynym zastosowaniem były badania naukowe nad uzależnieniem od opioidów prowadzone na zwierzętach, jednak wrócił do użytku, tym razem jako substancja psychoaktywna. Gdybyśmy porównali go do innych opioidów, to jest półtora tysiąca silniejszy od morfiny. Jednak tu znowu — nie chodzi o to, że jakiś lek jest zbyt silny, by go stosować, tylko że ma albo zbyt wiele działań niepożądanych (w przypadku nitazenu – zatrzymanie oddechu), albo zbyt duży potencjał uzależniający. Dlatego nie stosuje się go powszechnie u ludzi – mamy bezpieczniejsze opioidy.

W Polsce mamy lek o porównywalnej sile działania?

Choćby sufentanyl, tysiąc razy silniejszy od morfiny. Stosujemy go na co dzień na intensywnej terapii, czasem przy znieczuleniu ogólnym, ale zawsze w konkretnych sytuacjach klinicznych.

Widzi pani ryzyko, że Polacy uzależnią się od fentanylu lub innych opioidów, że Polsce grozi to, co dzieje się w USA czy Wielkiej Brytanii?

U nas skala stosowania tzw. ulicznych opioidów jest nieporównywalnie mniejsza niż w tych krajach. One nie są tak popularne, jak inne substancje psychoaktywne.

A czy któraś z nich ma potencjał stać się "polskim Frankensteinem" wśród leków o działaniu uzależniającym?

Nie musimy tego potencjału szukać, bo taką substancję już mamy — to alkohol. Jego używanie w Polsce jest powszechne i tak bardzo normalizowane, że większość Polaków w ogóle nie dostrzega lub nie rozumie niebezpieczeństwa, jakie za sobą niesie sięganie po niego. Ta substancja już jest "polskim Frankensteinem", tylko my nie do końca to zauważamy.