We krwi Kamila Durczoka wykryto, poza alkoholem, obecność benzodiazepiny. O tym, co to za lek, w jakich przypadkach jest przepisywany i jaki ma wpływ na ludzki organizm Zuzanna Opolska rozmawia z dr. n med. Sławomirem Murawcem - psychiatrą i psychoterapeutą.
Panie doktorze, kiedy stosowanie benzodiazepin (BDZ) jest uzasadnione?
Benzodiazepiny mają szerokie spektrum działania, w neurologii stosowane są w leczeniu napadów drgawkowych czy zmniejszaniu napięcia mięśniowego, w anestezjologii w premedykacji, w psychiatrii mają głównie zastosowanie w zaburzeniach snu i zaburzeniach lękowych.
W dzisiejszych czasach lęków mamy dużo...
Rzeczywiście - zresztą leków, które mają działanie przeciwlękowe jest znacznie więcej. W tej chwili większy akcent kładzie się na stosowanie leków przeciwdepresyjnych i pregabaliny, czyli pochodnej kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Benzodiazepiny są przeznaczone na niepokój oraz szczególny rodzaj lęku. Taki, który paraliżuje, jest tu i teraz. Sprawia, że niekiedy przestajemy myśleć, tracimy kontrolę nad własnymi emocjami i zachowaniem, mamy poczucie, że wariujemy... Pacjenci nie zawsze rozróżniają leku przeciwlękowe od leków przeciwdepresyjnych, które również pomagają w lęku. Ale trzeba powiedzieć, że to jednak dwie odrębne grupy leków.
Coraz więcej mówi się jednak o negatywnych aspektach. Jakie są wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania benzodiazepin?
Leki benzodiazepinowe mogą być stosowane regularnie, ale krótkotrwale od czterech do sześciu tygodni albo doraźnie z kilkudniowymi przerwami. Wydaje się, że drugi sposób jest bezpieczniejszy, jeśli chodzi o długofalowe skutki. Problem z benzodiazepinami polega na tym, że są stosowane poza wskazaniami medycznymi nie tyle do rozwiązywania, co do tłumienia problemów. Tabletka staje się uśmierzaczem lęków, niepokojów czy świadomości własnej sytuacji – tzw. bólu życia.
Leczenie zaczynamy od najmniejszych dawek?
To zależy, jest zależność między dawką, a efektem leczenia. To siła lęku determinuje wielkość dawki. Jeśli ktoś jest bardzo zdenerwowany to najmniejsza dawka mu nie pomoże.
Mówi się, że benzodiazepiny łatwo włączyć do leczenia, a trudno odstawić – dlaczego?
Tu mamy paradoks w psychiatrii. Jeśli zapytamy pacjentów czego boją się w lekach psychiatrycznych to często wymieniają: zmianę osobowości i uzależnienie. Przy czym najchętniej braną grupą leków są benzodiazepiny czyli jedyna grupa, która uzależnia. W zależności od czasu półtrwania wyróżniamy benzodiazepiny krótko, średnio i długo działające. Pierwsze są szczególnie niebezpieczne – dają szybki i wyraźny efekt w zakresie uspokojenia, który mija po kilku godzinach. W związku z tym pojawia się pokusa sięgnięcia po kolejną tabletkę i powtórzenia uzyskanego efektu, w każdym momencie lub już na zawsze. Nasze dobre samopoczucie staje się zależne od przyjmowania leków i to jest ryzykowne...
Im dalej w las, tym gorzej - z czasem dotychczasowa dawka przestaje nam wystarczać?
Tak – wzrasta tolerancja, ale warto podkreślić, że benzodiazepiny to nie zło wcielone. Podobnie jest z alkoholem - wszyscy piją, ale nie wszyscy są alkoholikami. Benzodiazepiny stwarzają ryzyko uzależnienia, ale nie każdy kto popatrzy na tabletkę jest już uzależniony. Natomiast, jeśli pacjent wejdzie w tryb uzależnienia to mamy błędne koło. Z czasem potrzebuje dawek, które są absurdalne wysokie, a nadal nie osiąga spodziewanego efektu.
Kto jest szczególnie narażony na uzależnienie? Osoby z historią choroby alkoholowej?
Klinicznie ujmujemy to bardzo szeroko: osoby ze skłonnością do uzależnień.
A kobiety?
Mężczyźni częściej idą pić, a kobiety próbują uśmierzyć problem znieczulając się i hamując emocje. W tym przypadku benzodiazepiny nie są lekiem na zaburzenie, ale stają się sposobem na trudną sytuację życiową.
Są też tacy, którzy łączą jedno i drugie. Tabletka plus kieliszek wina, albo cała butelka - czym to grozi?
To wysoce zagrażające i absolutnie niewskazane.
A łączenie benzodiazepin i leków przeciwbólowych?
Mamy różne kategorie osób. Niektórzy - najczęściej kobiety w średnim wieku, które znalazły się w trudnej sytuacji życiowej poprzez tabletki próbują łagodzić ból życia. Inni – z reguły osoby młodsze eksperymentują z lekami w celu zmiany stanu świadomości. Myślę, że ci drudzy lepiej wiedzą jak to działa niż jakikolwiek psychiatra, do którego się zgłaszają.
Najwięcej kontrowersji budzi stosowanie benzodiazepin u osób powyżej 65 roku życia. Badania potwierdzają podwyższone ryzyko upadków i złamań szyjki kości udowej, a także wystąpienia otępienia...
Tak, jak każda terapia farmakologiczna, tak i leczenie BDZ nie jest wolne od działań niepożądanych. Należą do nich przede wszystkim zwiększona senność, zaburzenia koncentracji, osłabienie, zaburzenia pamięci i zaburzenia koordynacji ruchowej. Jeśli upadnie 20-latek to najwyżej nabije sobie kilka siniaków, w przypadku 80-latka mówimy już o zagrożeniu życia. Dlatego stosowanie benzodiazepin powinno być ograniczone do momentu, kiedy jest niezbędne z bardzo silnym ostrzeżeniem pacjenta. Natomiast zaburzenia pamięci czy pogorszenie sprawności poznawczej często występują u osób, które miesiącami lub latami stosują benzodiazepiny. Dodatkowo ci pacjenci są przeważnie apatyczni – nie mają motywacji czy zainteresowania światem, co jest oczywiście fatalne. De facto chory zostaje z dwoma problemami: jednym wynikającym z trudnej sytuacji życiowej i drugim spowodowanym brakiem leku.
Benzodiazepiny można rzucić z dnia na dzień?
Nie, chyba, że jest to jedna najmniejsza dawka brana krótko. Natomiast, jeśli leki benzodiazepinowe bierzemy dłużej w dawce średniej i wyższej to odstawienie ich z dnia na dzień zagraża nawrotem silnych dolegliwości lękowych, a nawet psychozy, urojeń czy napadów drgawkowych.
Brzmi trochę jak zespół abstynencyjny...
Nie trochę, tylko w pełni i silny. Medyczne zalecenia mówią, że benzodiazepiny odstawiamy nie szybciej niż 1/4 dawki w ciągu 7 dni – myślę jednak, że trzeba jeszcze wolniej...
Benzodiazepiny pojawiły się w latach 60-tych, ale dopiero w 1988 roku opublikowano odpowiednie wytyczne dotyczące ich bezpiecznego stosowania, o których Pan mówił. Mówi się, że żniwem trzydziestoletniej przepaści są uzależnieni pacjenci. Czy dzisiaj lekarze nadal lekkomyślnie przepisują BDZ?
Na szczęście to się zmienia. Kiedy zaczynałem pracę to wielu pacjentów dostawało benzodiazepiny niezgodnie ze wskazaniami od lekarzy ogólnych czyli dzisiaj rodzinnych. Dlaczego? Myślę, że za tym mechanizmem stała bezradność. Wyobraźmy sobie pacjenta, który ma kłopoty życiowe, nie śpi, denerwuje się, złości. Tu go boli, tam mu strzyka. Trafia do lekarza POZ-tu, który robi wszystkie możliwe badania, przepisuje leki na brzuch, na serce i nic... Nadal nie wie, co dolega choremu... W końcu lekarz odkrywa, że jeśli poda benzodiazepinę, to pacjent się poprawia. Przestaje przychodzić i zgłaszać tyle dolegliwości. W tej chwili świadomość istnienia depresji jest dużo większa, a lekarze POZ-tu chętniej stosują leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Wiedzą już, że to może być lepsza metoda niż stosowanie benzodiazepin.
Z drugiej strony jeszcze niedawno powiedzenie: mam depresję mało komu przechodziło przez usta. Psychoterapia była tematem tabu...
To prawda. W skład depresji wchodzi kilka grup objawów: smutek, anhedonia która pacjenci opisują mówiąc nic mnie nie cieszy i nic mnie nie interesuję, spadek aktywności życiowej, takiego motoru do działania oraz zaburzenia snu i lęk. O ile benzodiazepiny mogą zadziałać na ostatni element, to nie leczą zespołu depresyjnego. To tak jak byśmy zwalczali gorączkę, zamiast leczyć infekcję bakteryjną za pomocą antybiotyku. Nie jest to leczenie przyczynowe, które może pomóc... W efekcie mamy mniejszy lęk, ale nadal jest nam smutno i nadal nie mamy motywacji do działania.
Czy to znaczy, że benzdodiazepiny nie powinny być stosowane w trakcie leczenia depresji?
Na pewno nie jako jedyny lek który przyjmuje osoba z depresją, ale nie jest znowu, tak że absolutnie nie wolno ich stosować. Ulotkowo leki przeciwdepresyjne zaczynają działać po dwóch tygodniach. W związku z tym jeśli pacjent odczuwa silny lęk to dajemy mu lek przeciwdepresyjny, który ma pomóc i benzodiazepinę, żeby doczekał. Potem ją wycofujemy, a pacjent zostaje na leku przeciwdepresyjnym. W zaburzeniach lekowych dobrym przykładem ich zastosowania są napady paniki. Podstawowe leczenie to leki z grupy przeciwdepresyjnych przyjmowane na stałe. Co nie znaczy, że pacjent nie może mieć przy sobie benzodiazepiny - wziętej raz na napad lękowy, a nie branej codziennie w ramach rozwiązywania problemów życiowych.
Dr n med. Sławomir Murawiec, psychiatra, psychoterapeuta psychodynamiczny. Redaktor naczelny czasopisma naukowego „Psychiatria”. Od trzech lat współprzewodniczący ogólnopolskiemu cyklowi wykładów Oblicza Współczesnej Psychiatrii (KIMZE). Prezes Naukowego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej. Przez wiele lat pracował w oddziale ogólnopsychiatrycznym III Kliniki Psychiatrycznej IPiN i jako adiunkt w Centrum Zdrowia Psychicznego Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Członek – założyciel Międzynarodowego Towarzystwa Neuropsychoanalitycznego. Tematem jego pracy doktorskiej były subiektywne aspekty farmakoterapii w schizofrenii. Ukończył szkolenie prowadzące do certyfikatu psychoterapeuty psychoanalitycznego w Instytucie Psychoanalizy i Psychoterapii w Warszawie. Laureat nagrody im. Profesora Stefana Ledera, wyróżnienia przyznawanego przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne za zasługi na polu psychoterapii.
