Niniejsza praca napisana została w roku 1999 na zamówienie czytelników amerykańskich, zaniepokojonych skutkami wieloletniego zażywania benzodiazepin.
Niniejsza praca napisana została w roku 1999 na zamówienie czytelników amerykańskich, zaniepokojonych skutkami wieloletniego zażywania benzodiazepin. Odzew czytelników z Kanady, Australii i Wielkiej Brytanii wskazywał, że porady zawarte w podręczniku mogą być przydatne szerszej publiczności. Jednocześnie, spowodował on potrzebę uzupełnień i rozszerzeń w niniejszym wydaniu.
Czytaj też: część druga, cześć druga.2, część trzecia.
WPROWADZENIE
PRZEDMOWA 2001
Ograniczoną listę benzodiazepin, które mogą być refundowane przez National Health Service, wprowadzono w Wielkiej Brytanii w roku 1985. Zawiera ona diazepam, chlordiazepoxide, lorazepam i oxazepam na stany lękowe; nitrazepam i temazepam na bezsenność. Na liście był też triazolam, który później wycofano. Wśród innych leków nasennych, jako dpuszczone przez NHS figurują benzodiazepiny loprazolam i lormetazepam oraz zopiclone i zolpidem; te dwa ostatnie – nie będąc benzodiazepinami – mają podobny mechanizm działania i też mogą powodować uzależnienie i objawy odstawienne.
Niestety, benzodiazepinowa „saga” jest daleka od zakończenia. Pomimo faktu, że leki te są zalecane wyłącznie do krótkotrwałego użytku, w samej Wielkiej Brytanii istnieje około pół miliona chronicznych ich użytkowników. Wielu z nich cierpi na skutki uboczne, uzależnienie i objawy odstawienne, w czym nie są wspierani przez służbę zdrowia. Problem ten jest jeszcze ostrzejszy w krajach, gdzie benzodiazepiny można nabywać bez recepty (Grecja, Indie, RPA, Ameryka Południowa i in.). Z powodu łatwości otrzymania recepty, benzodiazepiny zaistniały również na rynku narkotykowym. Zażywane są bez kontroli lekarskiej przez 90% lekomanów na całym świecie, sprowadzając nowe i groźne zagrożenia (AIDS, żółtaczka), o których zapewne nie śniło się ich wynalazcom jako nieszkodliwego panaceum na stres w latach 50-tych XX-go wieku.
Mam nadzieję, że niniejsza praca dostarczy cennych informacji użytkownikom benzodiazepin, jakich nie są w stanie znaleźć gdzie indziej, i być może uświadomi światowi medycznemu niebezpieczeństwa, jakie niesie długotrwałe przepisywanie tych leków. Szczególne podziękowania za przydatność tej publikacji należą się Geraldine Burns z USA, Rand M Bard z Kanady, oraz Ray Nimmo i Carol Packer z Wielkiej Brytanii – za ich energię, entuzjazm i fachowość w jej powstaniu i dystrybucji na całym świecie.
Heather Ashton
Styczeń 2001
PRZEDMOWA DO WYDANIA POPRAWIONEGO, SIERPIEŃ 2002
Ta edycja zawiera nieco nowego materiału, dodanego w odpowiedzi na zapotrzebowanie czytelników z wielu krajów Europy, Ameryki Północnej, Australii, Nowej Zelandii, Afryki Południowej oraz Indii. Dodatki zawierają więcej informacji nt. odstawiania leków przeciwdepresyjnych, porady dla ludzi starszych, oraz wzmianki nt. nie-farmakologicznych metod przydatnych w odstawianiu benzodiazepin. Przybył również epilog, podkreślający środki, konieczne do przedsięwzięcia wobec zastraszającej sytuacji pacjentów, uzależnionych od benzodiazepin. Cieszę się, że moja monografia okazała się tak pomocna ludziom na całym świecie. Wyrażam też nadzieję, że zachęci ona profesjonalistów medycznych i innych do zabezpieczania dalej, niż do tej pory, idących środków pomocy w odwyku od benzodiazepin.
Heather Ashton
Newcastle upon Tyne
Sierpień 2002
O Pani Profesor C HEATHER ASHTON, DM, FRCP
Chrystal Heather Ashton DM, FRCP jest emerytowanym profesorem Kliniki Psychofarmakologicznej na Uniwersytecie w Newcastle upon Tyne, Anglia.
Profesor Ashton jest absolwentką Uniwersytetu w Oxfordzie, gdzie uzyskała dyplom z fizjologii (BA) w 1951 roku. Zdobyła liczne specjalizacje medyczne (BM, BCh, MA) w roku 1954, oraz tytuł doktorski (MD) w 1956. W 1958 roku została zakwalifikowana jako MRCP (Member of the Royal College of Physicians, London), a 1975 roku wybrano ją FRCP (Fellow of the Royal College of Physicians, London). Została również konsultantem Narodowej Służby Zdrowia Wielkiej Brytanii w dziedzinie Psychofarmakologii (1975) oraz Psychiatrii (1994).
Od roku 1965, pracuje naukowo-dydaktycznie na Uniwersytecie w Newcastle, najpierw na Wydziale Farmakologii, a później – Psychiatrii. Jej badania skupiają się efektach działania leków psychotropowych na mózg i zachowanie człowieka. Jednym z bardziej znanych jej osiągnięć było prowadzenie Kliniki Odwyku Benzodiazepinowego w latach 1982-1994.
Obecnie jest zaangażowana w North East Council for Addictions (NECA), w którym była przewodniczącą Komitetu Wykonawczego. Kontynuuje poradnictwo benzodiazepinowe. Była biegłym sądowym w tej dziedzinie w latach 80-tych; działa aktywnie w organizacji Victims of Tranquillisers (VOT). Dostarczała wyniki swoich badań o benzodiazepinach brytyjskiemu Parlamentowi.
Opublikowała około 250 prac w wydawnictwach naukowych i książkach, z których ponad 50 dotyczy benzodiazepin. Zajmowała się również badaniem wpływu palenia papierosów, konopii i innych używek. Odbyła wiele gościnnych wykładów o benzodiazepinach w Wielkiej Brytanii, Australii, Szwecji, Szwajcarii i innych krajach.
Profesor Ashton jest osiągalna pod adresem:
Department of Psychiatry
Royal Victoria Infirmary
Newcastle upon Tyne
NE1 4LP
England UK
O NINIEJSZEJ PUBLIKACJI
Niniejsza publikacja zawiera informacje o wpływie benzodiazepin na ludzkie ciało i umysł, oraz o tym jak wpływ ten jest wywierany. Podane są szczegółowe sugestie na temat sposobu odstawiania tych leków, a także liczne przykłady scenariuszy odwyku poprzez powolną redukcję dawki różnych benzodiazepin. Opisano symptomy odstawienne – ostre i przewlekłe, podając przy tym mechanizmy ich powstawania i sposoby łagodzenia. Ogólnym przesłaniem jest udowodniona prawda, że nawet długoletni użytkownik benzodiazepin może się od nich uwolnić, jeżeli tylko nie brakuje mu motywacji – stając się w rezultacie osobą zdrowszą i bardziej szczęśliwą.
NOTKA MEDYCZNO-PRAWNA
Materiał, zawarty w niniejszej publikacji internetowej, jest jedynie ogólną informacją medyczną. Autor ani właściciel strony internetowej nie usiłują za jego pośrednictwem udzielać zobowiązujących porad jakiegokolwiek rodzaju pacjentom ani profesjonalistom.
Zawartość publikacji nie powinna być uważana za kompletną i wyczerpującą – ani pod względem rodzajów schorzeń, ich objawów i sposobów leczenia, ani w zakresie omawianych leków, ich działania, dawkowania czy efektów ubocznych.
Nie powinno się stosować niniejszego materiału jako jedynego źródła informacji w diagnozowaniu czy leczeniu jakiegokolwiek schorzenia. Nie zastępuje on profesjonalnej opieki medycznej, i nie stanowi takowej.
Autor publikacji oraz operator strony internetowej, na której jest zamieszczona, nie przyjmują odpowiedzialności za żadne nieścisłości czy pominięcia, ani za konsekwencje zastosowania informacji, pośrednie czy bezpośrednie.
Zaleca się, aby czytelnicy niniejszej publikacji skonsultowali się z innymi źródłami informacji, profesjonalną służbą zdrowia, farmaceutą itp. Materiał tu zawarty nie zamierza ich zastępować.
Elli Oxtoby (Solicitor)
Research & Innovation Services
University of Newcastle Medical School
Telephone: 0191 222 5508
WAŻNA UWAGA: wszystkie informacje, zawarte w publikacji na tej stronie internetowej, przyjmujesz na własną odpowiedzialność. Ray Nimmo, Webmaster, July 6, 2000.
ROZDZIAŁ I
BENZODIAZEPINY: JAK DZIAŁAJĄ NA ORGANIZM
Wprowadzenie
Przez dwanaście lat (1982-1994) prowadziłam Klinikę Odwyku Benzodiazepinowego dla osób, chcących odzwyczaić się od leków uspokajających i nasennych. Sporą część swojej wiedzy na ten temat zawdzięczam tym dzielnym, chronicznie cierpiącym ludziom. Słuchając ich zwierzeń i monitorując ich postępy z dnia na dzień, stopniowo dowiedziałam się, co pociąga za sobą długotrwałe zażywanie, a następnie odstawianie benzodiazepin.
Większość pacjentów kliniki stanowili ludzie, którzy zażywali benzodiazepiny zapisane im przez lekarzy, czasem przez ponad 20 lat. Chcieli zaprzestać zażywania, bo ich samopoczucie nie było dobre. Zdawali sobie sprawę, że to lekarstwo, – choć doraźnie poprawiające ich samopoczucie – na dłuższą metę było szkodliwe. Odczuwali wiele uciążliwych symptomów, zarówno psychicznych jak fizycznych. Niektórzy byli w depresji i/lub lęku; inni odczuwali „zespół drażliwego jelita”, dolegliwości krążeniowe czy neurologiczne. Wielu przeszło pełne badania kliniczne pod kątem swoich dolegliwości, prawie zawsze z negatywnym rezultatem. Z drugiej strony, u kilku z nich stwierdzono przeróżne choroby (np. stwardnienie rozsiane) całkiem niesłusznie! Wielu straciło pracę czy rodzinę z powodu swojej choroby.
Doświadczenia tych pacjentów zostały od tego czasu udowodnione obiektywnie przez wiele badań naukowych oraz tysiące innych pacjentów, zmagających się z benzodiazepinami na całym świecie. Interesującym i alarmującym jest fakt, że w większości to sami pacjenci – a nie ich lekarze – pierwsi zdawali sobie sprawę z fatalnych skutków działania na nich benzodiazepin.
O tym Rozdziale
Niektórzy czytelnicy mogą zechcieć przejść bezpośrednio do Rozdziału nt. odstawiania benzodiazepin (Rozdział II). Jednak ci, chcący zrozumieć symptomy i techniki odwyku (a przez to lepiej sobie z nim radzić), powinni najpierw zaznajomić się z mechanizmem działania benzodiazepin na organizm, jego adaptacji i reakcji na długotrwałe zażywanie, i powodami występowania objawów odstawiennych. To wszystko omawia niniejszy Rozdział.
O benzodiazepinach
Siła działania. Dostępnych jest wiele rodzajów benzodiazepin (Tabela 1), różniących się siłą działania nawet 20-krotnie. Np., 0.5 mg Clonazepamu jest równoważne 10mg diazepamu (Valium, Relanium). Tak więc, osoba zażywająca 6mg Clonazepamu dziennie, przyjmuje bardzo wysoką dawkę równoważną 120 mg diazepamu. Te różnice nie zawsze są do końca doceniane przez lekarzy, a są niezmiernie ważne przy przechodzeniu z jednej benzodiazepiny na drugą, np. podczas odwyku – jak to opisano w następnym Rozdziale.
Szybkość eliminacji. Benzodiazepiny różnią się także między sobą prędkością, z jaką są metabolizowane w wątrobie a później wydalane z organizmu z moczem (Tabela 1). Na przykład, czas półtrwania, (po którym stężenie leku we krwi spada o połowę po zażyciu pojedynczej dawki) dla triazolamu (Halcion) wynosi tylko 2-5 godzin, podczas gdy dla diazepamu wynosi on 20-100 godzin, a jego aktywnego metabolitu 36-200 godzin. Oznacza to, że połowa aktywnych produktów diazepamu jest wciąż obecna we krwi po nawet 200 godzinach od zażycia pojedynczej dawki. Rzecz jasna, przy kilku dawkach w ciągu dnia, stężenie rośnie i zachodzi akumulacja leku w komórkach ciała (głównie lipidowych, jako że rozpuszcza się on w tłuszczach). Jak pokazuje Tabela 1, istnieją też znaczne różnice w czasach metabolizowania benzodiazepin przez indywidualne osoby.
Tabela 1. BENZODIAZEPINY I PODOBNE LEKI5
Nazwa generyczna (handlowa)5
Czas półtrwania (h)1
[aktywnego metabolitu]
Grupa docelowa2
Równoważnik
(10 mg diazepamu)3
Alprazolam (Xanax)
6-12
a
0.5
Bromazepam (Lexotan, Lexomil)
10-20
a
5-6
Chlordiazepoxide (Librium)
5-30 [36-200]
a
25
Clobazam (Frisium)
12-60
a,e
20
Clonazepam (Klonopin, Rivotril)
18-50
a,e
0.5
Clorazepate (Tranxene)
[36-200]
a
15
Diazepam (Valium; Relanium)
20-100 [36-200]
a
10
Estazolam (ProSom)
10-24
h
1-2
Flunitrazepam (Rohypnol)
18-26 [36-200]
h
1
Flurazepam (Dalmane)
[40-250]
h
15-30
Halazepam (Paxipam)
[30-100]
a
20
Ketazolam (Anxon)
30-100 [36-200]
a
15-30
Loprazolam (Dormonoct)
6-12
h
1-2
Lorazepam (Ativan)
10-20
a
1
Lormetazepam (Noctamid)
10-12
h
1-2
Medazepam (Nobrium)
36-200
a
10
Nitrazepam (Mogadon)
15-38
h
10
Nordazepam (Nordaz, Calmday)
36-200
a
10
Oxazepam (Serax, Serenid, Serepax)
4-15
a
20
Prazepam (Centrax)
[36-200]
a
10-20
Quazepam (Doral)
25-100
h
20
Temazepam (Restoril, Normison, Euhypnos)
8-22
h
20
Triazolam (Halcion)
2
h
0.5
Nie-benzodiazepiny, z podobnym działaniem4,5
Zaleplon (Sonata)
2
h
20
Zolpidem (Ambien, Stilnoct)
2
h
20
Zopiclone (Zimovane, Imovane)
5-6
h
15
1. Czas półtrwania: zmierzony od momentu zażycia pojedynczej dawki, do momentu osiągnięcia stężenia we krwi równego połowie stężenia maksymalnego po jej zażyciu. Czas półtrwania aktywnego metabolitu pokazano w nawiasach kwadratowych. Zależy w dużej mierze od konkretnego organizmu.
2. Rynek docelowy: mimo podobnego działania wszystkich benzodiazepin, sprzedaje się ja jako głównie przeciwlękowe (a), nasenne (h) albo przeciwdrgawkowe (e).
3. Równoważniki diazepamu nie zawsze zgodne u różnych autorów, oraz zmienne u różnych.
4. Chemicznie różniące się od benzodiazepin, ale posiadające podobny mechanizm działania.
5. Wszystkie te leki są rekomendowane do użytku nie dłużej niż 2-4 tygodnie.
Długotrwałość działania. Szybkość eliminacji benzodiazepin, mierzona okresem półtrwania, jest oczywiście ważnym i obiektywnym wskaźnikiem. Jednak, czas trwania subiektywnego oddziaływania jest znacznie krótszy. W przypadku większości benzodiazepin, zamyka się on w granicach najwyżej kilku godzin. Niemniej leki te – choćby nie odczuwane subiektywnie – wywierają swój długotrwały wpływ na organizm. Efekty te stają się widoczne podczas długotrwałego stosowania leku, albo – w postaci objawów odstawiennych – po redukcji dawki albo nagłym przerwaniu zażywania.
Działanie terapeutyczne benzodiazepin. Bez względu na siłę i długotrwałość działania, wpływ wszystkich benzodiazepin na organizm jest praktycznie taki sam. Nie ma też znaczenia, czy konkretny lek z tej grupy sprzedawany jest jako uspokajający, nasenny czy przeciwdrgawkowy (Tabela 1). Wszystkie benzodiazepiny wywołują pięć głównych rodzajów działania: przeciwlękowy, nasenny, rozluźniający mięśnie, przeciwdrgawkowy i amnezyjny (Tabela 2).
Tabela 2. DZIAŁANIE TERAPEUTYCZNE BENZODIAZEPIN (PRZY KRÓTKOTRWAŁYM ZAŻYWANIU)
Działanie
Zastosowanie kliniczne
Przeciwlękowe – ulga w niepokoju
- Zaburzenia lękowe, fobie, ataki paniki
Nasenne – promocja snu
- Bezsenność
Rozluźniające – rozluźnienie mięśni
- Napięcia mięśni, zaburzenia spastyczne
Przeciwdrgawkowe – eliminacja konwulsji
- Spazmy po zatruciu, niektóre formy epilepsji
Amnezja – eliminacja pamięci krótkoterminowej
- Przygotowanie do operacji i zabiegów chirurgicznych
Inne zastosowania, z wykorzystaniem efektu kombinowanego:
Działania powyższe – wywoływane przez różne benzodiazepiny w różnym stopniu – niewątpliwie nadają tym lekom cech klinicznej przydatności. Niewiele innych leków może konkurować z nimi pod względem efektywności, szybkości działania czy braku ostrych działań toksycznych. Pod warunkiem krótkotrwałego użycia, benzodiazepiny są więc cenne – czasem nawet niezastąpione – w wielu warunkach klinicznych, przedstawionych w Tabeli 2. Większość wad tych leków wynika wskutek ich długotrwałego użycia (regularnie ponad 2 tygodnie).
Mechanizmy działania. Każdy, kto podjął wysiłek odwyku od benzodiazepin, zdaje sobie sprawę z głębokiego ich wpływu na ciało i umysł – poza działaniem terapeutycznym. Pośrednio czy bezpośrednio, benzodiazepiny oddziaływają na prawie wszystkie funkcje mózgu. Dla osób, pragnących poznać istotę tego mechanizmu, przedstawiamy poniżej jego wytłumaczenie.
Benzodiazepiny działają przez wzmocnienie akcji naturalnego związku chemicznego w mózgu, GABA (gamma-aminobutyric acid). GABA jest neuroprzekaźnikiem, odpowiedzialnym za przekazywanie informacji między komórkami mózgowymi (neuronami). Informacja, przekazywana przez GABA, ma charakter powstrzymujący (inhibicyjny); nakazuje neuronom spowolnienie albo wstrzymanie impulsu nerwowego. Ponieważ około 40% neuronów w całym mózgu reaguje na to działanie, oznacza to, że GABA ma ogólnie uspokajający wpływ na mózg; można więc rzec, iż GABA jest naturalnym środkiem uspokajającym i nasennym. To naturalne działanie jest nasilone przez benzodiazepiny.
Sposób działania inhibitora GABA przypomina zawansowane urządzenie elektroniczne. Jego reakcja z receptorami GABA na wejściu do neuronu otwiera drogę, przez którą aniony chlorkowe wnikają do jego wnętrza. Te aniony „ładują” neuron, czyniąc go mniej wrażliwym na inne neuroprzekaźniki, które mogłyby go wzbudzać. Benzodiazepiny również działają poprzez własne receptory na neuronie, usytuowane de facto w obrębie receptorów GABA. Obecność benzodiazepin w tych ośrodkach działa wzmacniająco na efekt GABA, dzięki umożliwieniu penetracji neuronu przez dodatkową porcję anionów chlorkowych, co czyni neuron jeszcze bardziej odpornym na wzbudzenie. Różne typy receptorów benzodiazepinowych mają nieco inne działanie. Podtyp alpha 1 jest odpowiedzialny za działanie uspokajające, inny (alpha 2) wywołuje efekt przeciwlękowy itd.
W konsekwencji wzmocnienia inhibicyjnego działania GABA przez benzodiazepiny, zmniejszone jest wydzielanie mózgowe neuroprzekaźników pobudzających, jak noradrenalina, serotonina, czy dopamina. Są one odpowiedzialne za normalną przytomność umysłu, pamięć, napięcie i koordynację mięśni, reakcje emocjonalne, wydzielanie gruczołowe, rytm serca i ciśnienie krwi; wszystkie te funkcje zostają więc zakłócone przez benzodiazepiny. Co więcej, w organizmie istnieją dodatkowe receptory benzodiazepin (nie związane z GABA) – np. w nerkach, komórkach krwi, okrężnicy, czy korze nadnerczy; są one również modyfikowane i zakłócane. Wszystko powyższe składa się na działania niepożądane tych leków.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE BENZODIAZEPIN
Nadmierne uspokojenie. Symptomy nadmiernego uspokojenia to senność, brak koncentracji, zła koordynacja, słabość mięśni, splątanie. Gdy zażywa się benzodiazepiny jako tabletki nasenne, wywołany efekt może pozostać następnego ranka w postaci „kaca”, w szczególności w przypadku preparatów powoli eliminowanych (Tabela 1). Zwykle w ciągu tygodnia – dwóch, rozwija się tolerancja tego działania, dzięki czemu pacjenci z lękiem, zażywający benzodiazepiny również w dzień, rzadko narzekają na senność, – chociaż osłabienie pamięci i zdolności skupienia pozostają.
Nadmierne uspokojenie jest bardziej dokuczliwe u ludzi starszych, i może przyczyniać się do upadków i kontuzji. Ostre stany splątania zdarzają się u nich nawet po niewielkich dawkach benzodiazepin.
Interakcje lekowe. Benzodiazepiny wzmacniają działanie innych leków o efekcie uspokajającym, w tym leków nasennych, niektórych antydepresantów (np. doxepin [Adapin, Sinequan]), neuroleptyków (np. prochlorperazine [Compazine], trifluoperazine [Stelazine]), leków przeciwkonwulsyjnych (jak phenobarbital, phenytoin [Dilantin], carbamazepine [Atretol, Tegretol]), antyhistaminowych leków uspokajających (np. diphenhydramine [Benadryl], promethazine [Phenergan]), opiatów (heroina, morfina) oraz – co bardzo ważne – alkoholu. Pacjentów, zażywających benzodiazepiny, należy ostrzec o tym fakcie.
Zaburzenia pamięci. Od dawna wiadomo o powodowaniu przez benzodiazepiny amnezji – efekt ten wykorzystywany jest w premedykacji chirurgicznej. Zamazanie pamięci o nieprzyjemnych przeżyciach jest w takich okolicznościach pożądane. W tym celu stosuje się duże, pojedyncze dawki krótko działającej benzodiazepiny (na ogół dożylnie).
Doustne przyjmowanie benzodiazepin w dawkach, zalecanych na bezsenność i lęk, również mogą powodować zaburzenia pamięci. Zdolności poznawcze maleją, głównie z powodu braku koncentracji i skupienia myśli. Dodatkowo, lek ten powoduje specyficzny deficyt pamięci „epizodycznej”, w którym nie pamięta się najświeższych wydarzeń, ich kolejności czy okoliczności. Inne rodzaje pamięci (słownictwo, zdolność zapamiętywania np. numeru telefonicznego, przywoływanie odległych wspomnień) nie są zakłócone. Zaburzenia pamięci epizodycznej prowadzić może do luk i chwilowych zaćmień; sądzi się że to z kolei bywa nawet przyczyną tak nietypowych zachowań, jak np. kleptomania.
Często zapisuje się benzodiazepiny pacjentom, cierpiącym na ostry zespół stresu pourazowego. Doraźnie, oferują one ulgę w przeżywaniu stresu; ale w przypadku zażywania dłuższego niż parę dni uniemożliwiają naturalny proces psychologicznego dostosowania. W przypadku utraty bliskiej osoby, mogą uniemożliwić prawdziwe pogodzenie się ze stratą; problem pozostaje więc nierozwiązany, a rany świeże przez wiele lat. W innych przypadkach lęku, jak ataki paniki czy agorafobia, benzodiazepiny uniemożliwiają uczenie się alternatywnych (naturalnych) strategii stawiania czoła stresowi, w tym terapii poznawczo-behawioralnej.
Paradoksalny efekt pobudzający. Benzodiazepiny mogą w rzadkich przypadkach paradoksalnie zadziałać silnie pobudzająco, nasilając lęk, bezsenność, koszmary senne, halucynacje, irytowalność, agresywność albo drgawki u epileptyków. Donoszono o atakach furii, gwałtownego zachowania, w tym napaści a nawet zabójstw – szczególnie po dożylnym podaniu benzodiazepiny. Mniej dramatyczne nasilenie irytowalności i kłótliwości są znacznie częstsze, i zauważane przez wielu pacjentów i ich rodziny. Są one zbliżone do tych, powodowanych przez alkohol. Przejawiają się najczęściej u osobników z lękiem i agresją, dzieci i osób starszych.
Depresja, niestabilność emocjonalna. Wieloletni użytkownicy benzodiazepin, jak alkoholicy, są najczęściej osobami depresyjnymi. Depresja ta często pojawia się dopiero podczas zażywania benzodiazepin. Potrafią one zarówno spowodować, jak i zaostrzyć istniejącą wcześniej depresję, prawdopodobnie poprzez zredukowanie wydzielania neuroprzekaźników jak serotonina czy noradrenalina. Często jednak depresja towarzyszy zaburzeniom lękowym, i benzodiazepiny zapisywane są po raz pierwszy w takiej właśnie sytuacji. Zdarza się, że leki te przyśpieszają tendencje samobójcze u tych pacjentów. Z pierwszych 50 pacjentów mojej Kliniki (opisanych w 1987), aż 10 zażyło zabójcze dawki leku, wymagające pomocy szpitalnej, a tylko dwóch spośród nich cierpiało na depresję przed podjęciem zażywania benzodiazepin. Depresja ustąpiła u nich po zakończeniu odwyku benzodiazepinowego, i żaden z nich nie podjął próby samobójczej poprzez zażycie nadmiernej dawki leku. W roku 1988, Committee on Safety of Medicines w Wielkiej Brytanii zarekomendował, aby „benzodiazepiny nie były stosowane jako jedyne leki przy zaburzeniach depresyjnych, ani lękowych skojarzonych z depresją, jako że nasila to prawdopodobieństwo samobójstwa”.
Innym tragicznym efektem niepożądanym jest "emocjonalne znieczulenie", niemożność odczuwania bólu ani przyjemności; jest ono częstym powodem narzekań wieloletnich użytkownikiem benzodiazepin i prawdopodobnie wynikiem inhibicyjnego działania na pewne ośrodki mózgowe. Po udanym odwyku, pacjenci często gorzko wspominają stracone lata; wielu z nich doświadczyło nawet rozbicia małżeństwa i utraty rodziny.
Działania niepożądane u osób starszych. Osoby starsze są szczególnie wrażliwe na depresyjne oddziaływanie benzodiazepin na centralny układ nerwowy. Może to u nich wywołać splątanie, amnezję, zaburzenia równowagi, a nawet „pseudodemencję” (czasem niesłusznie diagnozowaną jako choroba Alzheimera). Dlatego, zażywania przez takie osoby benzodiazepin należy szczególnie unikać. Ta zwiększona wrażliwość jest zapewne skutkiem mniej efektywnego metabolizowania leku przez ludzi starszych, co prowadzi do zwiększonej jego akumulacji w organizmie. Ponadto, nawet przy podobnych stężeniach benzodiazepin we krwi, działanie depresyjne na ludzi starszych jest silniejsze z powodu mniejszej liczby komórek mózgowych w porównaniu z osobami w sile wieku.
Działania niepożądane u kobiet w ciąży. Benzodiazepiny przenikają przez łożysko, więc jeżeli matka zażywa je w późnym okresie ciąży, mogą powodować komplikacje u niemowlęcia. Zarówno u płodu, jak i noworodka, benzodiazepiny są metabolizowane bardzo powoli, co prowadzi do ich kumulacji we krwi utrzymującej się nawet 2 tygodnie po przyjściu na świat. Rezultatem może być zespół słabości mięśniowej, nadmiernego uspokojenia, nieumiejętności ssania. Z kolei po tym czasie, może rozwinąć się zespół odstawienny z nadpobudliwością, płaczem i bezsennością.
W terapeutycznej dawce, benzodiazepiny wydają się nie sprowadzać ryzyka wad wrodzonych u dziecka. Niemniej, ich chroniczne zażywanie przez matkę w ciąży może zakłócić wewnątrzmaciczny rozwój płodu i opóźnić rozwój mózgu. Istnieją obawy, że dzieci takie w późniejszym życiu mogą być podatne na zaburzenia skupienia uwagi, nadpobudliwość, trudności w nauce, i całe spektrum zaburzeń autystycznych.
Tolerancja. Wraz z długotrwałym stosowaniem, rozwija się tolerancja organizmu na wiele efektów działania benzodiazepin: pierwotna dawka staje się niewystarczająca. Zachęca to wielu lekarzy do zapisywania zwiększonej dawki, albo nawet włączenia drugiej benzodiazepiny, dlatego wielu pacjentów kończy na uzależnieniu od wysokich dawek dwóch (lub więcej) benzodiazepin.
Tolerancje na różne aspekty działania benzodiazepin rozwijają się w różnym tempie i do różnego stopnia. Najszybciej rozwija się tolerancja efektu nasennego; po kilku tygodniach zażywania benzodiazepin sen powraca do stanu sprzed pierwszego ich zastosowania. Podobnie, osoby zażywające benzodiazepiny w ciągu dnia jako lek przeciwlękowy, szybko przestają odczuwać niepożądany efekt usypiający.
Tolerancja na działanie przeciwlękowe rozwija się nieco wolniej, ale po kilku miesiącach zażywania, benzodiazepiny tracą swoją początkową siłę również i pod tym względem. W rzeczy samej, wieloletnie ich zażywanie może nawet pogłębić zaburzenia lękowe. Wielu pacjentów obserwuje stopniowy wzrost natężenia objawów lęku pomimo ciągłego zażywania benzodiazepin, a najbardziej dramatyczne symptomy - jak agorafobia, czy ataki paniki - pojawiają się często po raz pierwszy właśnie u osób uzależnionych od benzodiazepin. Takie nasilenie objawów podczas długotrwałego zażywania benzodiazepin wynika prawdopodobnie z rozwoju tolerancji na ich działanie przeciwlękowe, w wyniku czego pojawiają się symptomy odstawienne pomimo ciągłej obecności leku w organizmie. Oczywiście tolerancja nigdy nie jest pełna, tak więc pacjenci wciąż odczuwają oczekiwane skutki zażywania benzodiazepin. Również objawy odstawienne stopniowo zanikają po udanym odwyku, polegającym na stopniowej redukcji dawki. Spośród pierwszych 50 pacjentów Kliniki, u 10 osób agorafobia rozwinęła się dopiero po rozpoczęciu zażywania benzodiazepin. Jej objawy nasilały się dramatycznie podczas ponad rocznego odwyku, a następnie ustąpiły
Rozwój tolerancji przeciwdrgawkowego działania benzodiazepin czyni je generalnie nieprzydatnymi do długotrwałego leczenia stanów epileptycznych. Na dowód warto zauważyć, że w wyniku niezwykłego rozwoju tolerancji motorycznych oddziaływań benzodiazepin, nawet osoby na bardzo silnych dawkach potrafią jeździć na motocyklach czy grać w tenisa! Z drugiej strony, aż tak silny rozwój tolerancji nigdy nie następuje w odniesieniu do oddziaływania na pamięć i zdolności poznawcze. Wiele badań wskazuje, że te cechy pozostają upośledzone u osób uzależnionych, powracając do normy powoli (i czasem nie całkowicie) dopiero po przeprowadzeniu odwyku.
Generalnie, tolerancja jest zjawiskiem, pojawiającym się zawsze w przypadku nadużywania różnych substancji psychoaktywnych (alkoholu, heroiny, morfiny itp.). Organizm reaguje dostosowawczo na ciągłą obecność takich substancji, w celu pokonania efektów ich działania. W szczególnym przypadku benzodiazepin, takie zmiany adaptacyjne dotyczą receptorów GABA; benzodiazepiny – jak to opisano wcześniej - czynią je mniej wrażliwymi i słabiej tłumiącymi sygnały nerwowe między neuronami. Równocześnie jednak, zachodzą zmiany w drugorzędnych systemach kontrolowanych przez GABA, w celu utrzymania aktywności neuroprzekaźników pobudzających. Tolerancja różnych efektów działań benzodiazepin rozwija się różnie u różnych osobników – prawdopodobnie w wyniku różnic w ich wrodzonym obrazie neurologicznym i chemicznym, a w rezultacie, różnic osobowościowych. Rozwój tolerancji jest jednak zawsze głównym powodem powstania uzależnienia i definiuje „scenariusz” przebiegu odwyku, co opisano w następnym Rozdziale.
Uzależnienie. Benzodiazepiny działają silnie uzależniająco; uzależnienie fizyczne i psychologiczne może powstać w przeciągu kilku tygodni ich zażywania. Istnieje kilka, nakładających się, rodzajów uzależnienia.
Uzależnienie od dawki terapeutycznej. Osoby, u których rozwinęło się takie uzależnienie, przeważnie można scharakteryzować następująco:
1. Zażywają benzodiazepiny w przepisanych, zwykle niskich, dawkach - przez całe miesiące albo lata
2. Z biegiem czasu, zaczęły „potrzebować” benzodiazepin dla wykonywania zwykłych, codziennych czynności (jak np. wyjście z domu na zakupy)
3. Kontynuują zażywanie benzodiazepin, mimo, że oryginalny powód ich przepisania zniknął
4. Mają trudności z odstawieniem - albo redukcją dawki – leku, z powodu objawów odstawiennych
5. W przypadku krótko działających benzodiazepin (Tabela 1), doświadczają objawów lękowych w czasie pomiędzy dawkami
6. Odwiedzają regularnie swoich lekarzy w celu otrzymania recept na dalsze porcje benzodiazepin
7. Wpadają w panikę, gdy nie są w posiadaniu wystarczającej porcji leku albo recepty; zwykle noszą tabletki przy sobie i często zażywają dodatkową tabletkę np. przed czekającym je stresem albo noclegiem w obcym pokoju hotelowym
8. Zwiększyły dawkę w stosunku do oryginalnie przepisanej
9. Doświadczają objawów lękowych, ataków paniki, agorafobii, bezsenności, depresji oraz narastających symptomów psychosomatycznych mimo ciągłego zażywania benzodiazepiny
Liczba pacjentów na całym świecie, zażywających przepisane przez lekarzy dawki benzodiazepin, jest ogromna. Na przykład w USA, prawie 11% pewnej dużej populacji, badanej w 1990 roku, przyznawało się do zażywania benzodiazepin w poprzedzającym roku. Około 2% dorosłej populacji w USA (około 4 miliony ludzi) przyznaje się do używania benzodiazepinowych leków nasennych lub uspokajających regularnie, od 5-20 lat. Podobny odsetek jest możliwy w całej Europie i niektórych krajach Azji. Większość tych osób musi już być - do większego lub mniejszego stopnia - uzależnionych. Dokładnie jak wiele – nie wiadomo; zależy to w wielkim stopniu od przyjętej definicji uzależnienia. W każdym razie, wiele badań wykazuje, że 50-100% długotrwale zażywających benzodiazepiny nie są już w stanie zaprzestać z powodu symptomów odstawiennych, które opisuje Rozdział III.
Uzależnienie od wysokich dawek. Pewna część pacjentów, zaczynających od zapisanych im dawek terapeutycznych benzodiazepin, zaczynają „potrzebować” coraz większych dawek. Z początku próbują przekonać swojego lekarza do przepisywania zwiększonej dawki, następnie wchodzą w kontakt z kilkoma lekarzami naraz, aby zapewnić sobie dostateczną ilość leku. Częste u tej grupy jest „wspomaganie” działania tabletek alkoholem. Tacy pacjenci charakteryzują się na ogół wysokim poziomem lęku i depresji i miewają zaburzenia osobowości. Często już wcześniej nadużywali innych substancji. Zwykle nie zażywają środków nielegalnych, ale mogą wykorzystywać czarny rynek dla otrzymania wystarczającej ilości benzodiazepin.
„Rozrywkowe” nadużywanie benzodiazepin. Taki typ wykorzystywania tych leków stanowi rosnący problem. Duża część (30-90%) lekomanów na świecie używa m.in. benzodiazepin. Znajdują one zastosowanie jako sposób na dodatkowe wzmocnienie działania zakazanych środków, zwłaszcza opiatów, oraz jako środek na kaca po użyciu opiatów, barbituranów, kokainy, amfetaminy i alkoholu. Osoby, którym podawano benzodiazepiny podczas detoksyfikacji alkoholowej, często uzależniają się od nich i mogą zacząć ich nadużywanie, a w rezultacie – powrócić także do alkoholu. Czasami, wysoka dawka silnej benzodiazepiny używana jest samodzielnie dla osiągnięcia „haju”.
Takie „rekreacyjne” użycie leków, jak: clonazepam, diazepam, alprazolam, lorazepam, temazepam, triazolam, flunitrazepam i inne, stwierdzono w wielu krajach. Zwykle są zażywane doustnie, w dawkach znacznie wyższych niż terapeutyczne; niektórzy lekomani wstrzykują je sobie dożylnie. Tak wysokie dawki powodują oczywiście rozwój tolerancji i uzależnienia. Odstawienie leku stwarza wielkie trudności ze względu na niezwykle silne objawy odstawienne, z drgawkami i psychozą włącznie.
Socjoekonomiczne koszty długotrwałego zażywania. Są one na pewno wysokie, choć trudne do jednoznacznego wyliczenia. Większość z nich omówiono wcześniej a posumowano w Tabel1 3. Takie konsekwencje mogą być zminimalizowane poprzez zmniejszenie gotowości lekarzy do długotrwałego wypisywania recept na benzodiazepiny. Jednak, większość lekarzy wypisuje je bez ograniczeń, nie oferując jednocześnie pacjentom pomocy w odwyku od benzodiazepin. Następny Rozdział dostarcza praktycznych informacji na temat odstawiania tych leków, i może być pomocny zarówno dla samych pacjentów, jak i ich lekarzy.
TABELA 3. NIEKTÓRE KOSZTY SPOŁECZNE DŁUGOTRWAŁEGO ZAŻYWANIA BENZODIAZEPIN
1. Zwiększone ryzyko wypadków – ruch drogowy, dom, miejsce pracy
2. Zwiększone ryzyko śmierci – przy nadmiernej dawce, zmieszanej z innymi używkami
3. Zwiększone ryzyko usiłowania samobójstwa – szczególnie w depresji
4. Zwiększone ryzyko agresywnego zachowania i napaści
5. Zwiększone ryzyko kleptomanii i innych zachowań aspołecznych
6. Przyczynienie się do rozdźwięków rodzinnych i rozpadów małżeństwa
7. Przyczynienie się do utraty pracy, bezrobocia, z powodu choroby
8. Koszty badań i leczenia szpitalnego
9. Zły wpływ na matkę ciężarną i noworodka
10. Groźba uzależnienia i nadużywania
11. Koszty recept/zakupu leków
12. Koszty spraw sądowych
ROZDZIAŁ II
JAK ODSTAWIAĆ BENZODIAZEPINY PO DŁUGOTRWAŁYM ZAŻYWANIU
Wprowadzenie
Gdy zakładałam swoją klinikę odwyku benzodiazepinowego w roku 1982, nikt nie miał wiele doświadczenia w tej kwestii. Jednak – jak wspomina Rozdział I – istniało silne zapotrzebowanie ze strony samych pacjentów na pomoc i poradę w odwyku. Tak więc, wspólnie rozpoczęliśmy wydeptywanie ścieżek. Na początku, działaliśmy na zasadzie prób i błędów; niemniej na przestrzeni lat wypracowane zostały generalne zasady odwyku, które działają w większości przypadków indywidualnych. Zasady te – zbudowane na doświadczeniu 300 pacjentów, którzy przeszli odwyk do roku 1994, zostały potwierdzone na przestrzeni kolejnych lat na setkach kolejnych osób uzależnionych od benzodiazepin.
Szybko okazał się jasne, że doświadczenia z odwykiem są dla każdej osoby inne i unikalne. Choć istnieje wiele wspólnych cech, każda jednostka swój własny obraz objawów odstawiennych. Różnią się rodzajem, nasileniem, zmiennością w czasie, długotrwałością itd. Takie zróżnicowanie nie jest niespodzianką, jako że przebieg odwyku zależy od wielu czynników: dawka, rodzaj, siła działania, długotrwałość zażywania konkretnej benzodiazepiny; powód, dla którego została po raz pierwszy przepisana; cechy osobowościowe pacjenta; jego styl życia, stresy życia codziennego i doświadczenia z ewentualnym wcześniejszym odwykiem; szybkość odstawiania oraz jakość wsparcia otrzymywanego podczas i po odwyku. Z tego powodu, poniższe rady odnośnie odstawiania stanowią tylko ogólny przewodnik; każdy konkretny pacjent musi poszukiwać swojej własnej drogi. Niemniej, jest on kompilacją doświadczeń udanego odwyku dużej liczby osób w wieku 18-80 lat, różniących się warunkami domowymi, zawodem, historią zażywania leków i szybkością odstawiania benzodiazepin. Odsetek przypadków, zakończonych powodzeniem, był wysoki (ponad 90%), a ci którym udało się przestać zażywać benzodiazepiny – nawet po 20-letnim okresie uzależnienia – poczuli się lepiej zarówno fizycznie, jak i psychicznie.
DLACZEGO NALEŻY ODSTAWIĆ BENZODIAZEPINY?
Jak opisano w Rozdziale I, długotrwałe zażywanie benzodiazepin może powodować wiele niepożądanych efektach, jak osłabienie pamięci i zdolności poznawczych, niestabilność emocjonalną, zwiększony lęk i niepokój, depresję, różne symptomy fizyczne i uzależnienie. Objawy takie mogą powodować wszystkie benzodiazepiny, czy to zażywane jako tabletki nasenne, czy też środki przeciwlękowe. Społeczne i ekonomiczne konsekwencje chronicznego zażywania tych leków podsumowane są w Tabeli 3 (Rozdział I).
Co więcej, wyniki badań wskazują że benzodiazepiny przestają być efektywne już po kilku tygodniach zażywania. Tracą większą część swojej użyteczności z powodu rozwoju tolerancji. W miarę tego rozwoju, pojawiają się „symptomy odwykowe”, pomimo, że chory kontynuuje zażywanie benzodiazepin. Tak więc, dolegliwości na jakie cierpią zażywający te leki, stanowią mieszankę efektów niepożądanych i objawów odstawiennych. The Committee on Safety of Medicines oraz Royal College of Psychiatrists w Wielkiej Brytanii stwierdziły w różnych publikacjach (1988-1992), że benzodiazepiny nie nadają sią do długotrwałego użytku i powinny być przepisywane na okres co najwyżej 2-4 tygodni.
Co więcej – doświadczenie kliniczne pokazuje, że większość długotrwale zażywających te leki zaczyna czuć się lepiej po odwyku. Wiele osób stwierdza, że dopiero po zaprzestaniu zażywania benzodiazepin zdały sobie sprawę, że ich ogólna forma była poniżej ich możliwości przez cały okres ich zażywania. To było jakby zdjęta została jakaś zasłona: powoli, czasem nagle, kolory stały się żywsze, trawa bardziej zielona, umysł jaśniejszy, obawy i lęki zniknęły, nastrój się poprawił, i powróciła fizyczna sprawność.
Tak więc istnieje wystarczająco wiele powodów, aby długotrwale zażywający benzodiazepiny spróbowali zerwać ze swoim nałogiem. Wielu z nich boi się odwyku, ale opinia o nim, że jest „drogą przez piekło”, jest być może nieco przesadzona. Stosują odpowiednio powolne i dostosowane do indywidualnych warunków zmniejszanie dawki (omówione w dalszej części), odwyk może okazać się możliwym do zniesienia, zwłaszcza, jeżeli pacjent rozumie naturę pojawiających się symptomów odstawiennych. Wiele z nich wynika po prostu z lęku przed nimi. Osoby, które mają najgorsze doświadczenia z odwykiem, przeprowadzali go zwykle zbyt szybko (często według wskazówek swoich lekarzy!), i bez dostatecznego wyjaśnienia symptomów odstawiennych. Na przeciwnym biegunie są ludzie, którzy mogą przerwać zażywanie benzodiazepin bez przeżywania żadnych poważniejszych objawów, choć stanowią oni zdecydowana mniejszość.
PRZED ROZPOCZĘCIEM ODWYKU
Gdy podjąłeś już decyzję o odstawieniu benzodiazepin, należy podjąć najpierw kilka podstawowych kroków.
(1) Skonsultuj się z lekarzem i farmaceutą. Twój lekarz może mieć własne zdanie nt. zasadności odwyku. W niewielkiej liczbie przypadków nie doradza się zaprzestania zażywania benzodiazepin. Niektórzy lekarze, szczególnie w USA, uważają że długotrwałe zażywanie jest wskazane w niektórych stanach lękowych, objawach paniki i fobii, a także w pewnych stanach psychiatrycznych. Jednak opinie medyczne różnią się między sobą, i nawet jeżeli całkowite odstawienie benzodiazepin nie jest pożądane, zawsze korzystne będzie przynajmniej zredukowanie ich dawki, albo wdrożyć okresy wolnego od nich życia w trzeźwości.
Współpraca twojego lekarza jest niezbędna, bo to on będzie w końcu wypisywał recepty. Wielu lekarzy nie czuje się pewnie w kierowaniu odwykiem; w takim wypadku zapewnij lekarza, że sam będziesz kierował przebiegiem programu redukowania dawki, choć oczywiście docenisz jego konsultację od czasu do czasu. [Od tłumacza: W warunkach polskich, gdzie lekarze nie mają pojęcia o prawdziwej naturze benzodiazepin, nie wspominając już o odwyku od nich, jest to szczególnie prawdziwe].
Dobrym pomysłem jest sporządzenie scenariusza redukcji leku dla początkowych jej etapów (patrz niżej) i wręczenie go lekarzowi. Należy wspomnieć potrzebę elastyczności; szybkość redukcji dawki może być zmieniana w miarę potrzeb. Może nawet zaistnieć okoliczność, nakazująca na pewnym etapie zaprzestania redukcji na jakiś czas. Scenariusz odstawiania będzie wtedy podjęty w odpowiednim momencie (wszystkie te okoliczności są wyjaśnione dalej w niniejszym Rozdziale).
Wreszcie, twój lekarz być może doceni wręczenie mu literatury na temat odwyku benzodiazepinowego, np. artykuły wspomniane w sekcji Piśmiennictwo na końcu Rozdziałów I i III oraz niniejszego Rozdziału.
(2) Zapewnij sobie odpowiednie wsparcie psychologiczne. Może to być pomoc małżonka, partnera, rodziny czy bliskiego przyjaciela. Wyrozumiały lekarz również może dawać potrzebne wsparcie, oprócz fachowej porady. W idealnym przypadku, twój pomocnik powinien wiedzieć sporo na temat specyfiki odwyku benzodiazepinowego, albo przynajmniej gtów jest czytać i uczyć się o nim. Nie musi to być ktoś, kto sam przeszedł taki odwyk – czasem takie osoby, zwłaszcza te ze złymi doświadczeniami, skłonne są przerażać innych! Często przydatna jest pomoc wykwalifikowanego terapeuty – specjalnie w nauczaniu technik relaksacyjnych itp. (techniki relaksacyjne są opisane w Rozdziale III).
Zamiast drogiego terapeuty (albo oprócz takiego), potrzebujesz kogoś godnego zaufania, kto będzie cię wspierał często i regularnie na długą metę – zarówno w czasie odwyku, jak i parę miesięcy po jego zakończeniu.
(3) Przybierz właściwy stan umysłu.
ODWYK
(1) Zmniejszanie dawki. Nie ma absolutnie żadnych wątpliwości, że odstawiając benzodiazepiny po ich długotrwałym zażywaniu, należy stosować bardzo powolną redukcję dawki. Nagłe odstawienie szczególnie wysokiej dawki może wywołać drastyczne symptomy (konwulsje, stany psychotyczne, ostre stany lękowe, a nawet śmierć). Może także zwiększyć ryzyko pojawienia się zespołu objawów przewlekłych (patrz Rozdział III). Powolny odwyk oznacza stopniowe zmniejszanie dawki, zwykle na przestrzeni kilku miesięcy do ponad roku. Celem jest osiągnięcie łagodnego, stałego i powolnego spadku stężenia benzodiazepiny we krwi. Jak wyjaśniono w Rozdziale I, długo zażywane benzodiazepiny przejmują wielu naturalnych mechanizmów uspokajających organizmu, koordynowanych przez neuroprzekaźnik GABA. W rezultacie, liczba receptorów GABA w mózgu maleje i jego aktywność maleje. Nagłe odstawienie benzodiazepin pozostawia mózg w stanie niewystarczającej aktywności GABA, co skutkuje nadmierną drażliwością systemu nerwowego. Jest ona głównym powodem pojawiania się symptomów odstawiennych, omówionych szczegółowo w następnym Rozdziale. Z drugiej strony, wystarczająco powolne i stałe opuszczanie organizmu przez benzodiazepiny pozwala naturalnym mechanizmom organizmu odzyskać kontrolę nad funkcjami, przytłumionymi przez ich obecność. Istnieją naukowe dowody, że powrót tych naturalnych funkcji wymaga długiego czasu. Powrót do zdrowia po długotrwałym zażywaniu benzodiazepin przypomina więc regenerację sił organizmu po ciężkiej operacji.
Dokładna prędkość redukcji dawki jest kwestią indywidualną. Zależy ona od stosowanego typu benzodiazepiny i jej dawki, długotrwałości zażywania, osobowości i stylu życia pacjenta, jego poprzednich doświadczeń i specyficznych słabych stron osobowości i organizmu, oraz (być może uwarunkowanej genetycznie) zdolności odbudowy naturalnych mechanizmów organizmu. Zwykle najlepszym sędzią jest sam pacjent; sam więc musisz ustalić i realizować postęp odwyku. Czasem musisz oprzeć się naciskom z zewnątrz (lekarze, kliniki) na przyśpieszenie prędkości odstawiania. Klasyczny, 6-ścio tygodniowy cykl odwyku, przyjęty przez wiele klinik odwykowych, jest o wiele za szybki dla długotrwale uzależnionych od benzodiazepin. Rzeczywiście przyjęta szybkość odstawiania, o ile tylko nie jest za duża, nie odgrywa istotnego znaczenia. To, czy odwyk trwa 6, 12 czy 18 miesięcy nie odgrywa większej roli, gdy zażywało się benzodiazepiny np. 20 lat.
Czasem można się spotkać z twierdzeniem, że bardzo powolne odstawianie „jedynie przedłuża agonię”, i że najlepiej mieć to za sobą tak szybko, jak to możliwe. Jednak doświadczenie wielu pacjentów podpowiada, że powolny odwyk jest o wiele lepszy, specjalnie, gdy sam pacjent ustala jego tempo. Osoby, które zażywały niewielkie dawki benzodiazepin przez krótki czas, są zwykle w stanie odstawić je całkiem szybko. Ci, którzy długo zażywali silne leki jak Clonazepam, będą potrzebowali znacznie więcej czasu.
Przykłady scenariuszy powolnego odstawiania podane są w drugiej części tego Rozdziału. Jako przykład, osoba zażywająca 40 mg diazepamu dziennie (albo ekwiwalent), może zredukować tę dawkę o 2mg na 1-2 tygodni, aż do osiągnięcia dawki 20 mg dziennie. Ten etap trwać może zatem 10-20 tygodni. Od dawki 20 mg dziennie, preferowana jest już wolniejsza redukcja – o 1mg na przestrzeni 1-2 tygodni, co zabierze kolejnych 20-40 tygodni. Tak więc, całkowity czas odstawiania może trwać 30-60 tygodni.
W odwyku niezmiernie ważną jest zasada: nigdy się nie cofać. Jeżeli jest ci wyjątkowo trudno, możesz przedłużyć aktualny etap nawet o kilka tygodni; nigdy jednak nie zwiększaj dawki! Niektórzy lekarze radzą zażywanie „tabletki bezpieczeństwa” (nie przewidzianej przez przyjęty scenariusz), gdy znajdujesz się w bardzo trudnej sytuacji; nie jest to jednak dobry pomysł, bo zakłóca łagodne i stałe opadanie stężenia benzodiazepiny w organizmie.
(2) Przejście na benzodiazepinę o długim czasie działania. W przypadku krótko działających benzodiazepin, jak alprazolam (Xanax) i lorazepam (Ativan) (Tabela 1, Rozdział I), nie jest możliwe utrzymanie stałej koncentracji leku we krwi i innych tkankach ciała. Leki te eliminowane są stosunkowo szybko, czego rezultatem jest fluktuacja stężenia pomiędzy kolejnymi dawkami. Niezbędnym jest zażywanie kilku tabletek w ciągu całego dnia, a wielu chorych przeżywa „mini odwyk” przed zażyciem kolejnej dawki.
Dlatego radzimy osobom, starającym się odstawić takie mocne benzodiazepiny o krótkim działaniu, aby wcześniej przestawiły się na długo działające benzodiazepiny jak diazepam. Diazepam (Valium) jest jedną z najwolniej eliminowanych benzodiazepin. Jego czas półtrwania sięga 200 godzin, co oznacza, że stężenie we krwi każdej dawki obniża się o połowę dopiero po 8.3 dnia. Tak wolny i łagodny spadek stężenia leku we krwi pozwala organizmowi dostosowywać się do malejącej koncentracji. Proces przestawiania się na diazepam musi być stopniowy. Kilka czynników musi być brane pod uwagę. Jednym z nich są różnice siły działania poszczególnych benzodiazepin. Wiele osób niepotrzebnie przeżyło silne objawy odstawienne po zmianie na słabszą benzodiazepinę w niewystarczającej dawce, często na polecenie lekarza nie znającego dostatecznie zagadnienia. Równoważne dawki benzodiazepin podaje Tabela 1 (Rozdział I).
Drugim czynnikiem, o którym należy pamiętać, jest fakt, że różne benzodiazepiny mają nieco różny profil działania. Na przykład, lorazepam (Ativan) ma słabsze działanie nasenne, niż diazepam. Jeżeli więc ktoś na dawce 2mg lorazepamu trzy razy dziennie przejdzie bezpośrednio na 60mg diazepamu (dawka równoważna pod kątem działania przeciwlękowego), będzie czuł nadmierną senność; natomiast, gdy zmniejszy on dawkę diazepamu, dozna symptomów odstawiennych. Takich trudności można uniknąć poprzez stosowanie stopniowego zastępowania, tzn. jednej dawki dziennej (albo nawet części takiej dawki) na początku, następnie kolejnej dawki itd. Pomocnym jest rozpoczęcie substytucji diazepamem od dawki wieczornej. Na przykład, jeżeli dawką tą było 2mg lorazepamu, można ją zastąpić przez 1mg lorazepamu plus 8mg diazepamu. Pełną substytucją pozostałego 1 mg lorazepamu byłoby 16mg diazepamu. Jednak, pacjent może już dobrze zasypiać na tej kombinacji, a jednocześnie dokonać pierwszej redukcji dawki benzodiazepin – pierwszego kroku w odwyku (przykłady stopniowej substytucji podane są w scenariuszach na końcu tego Rozdziału).
Trzecim ważnym czynnikiem jest dostępność różnorodnych dawek benzodiazepin w aptekach. Podczas odwyku, potrzebny jest długo działający lek w tabletkach o różnorodnej masie, albo możliwych do podzielenia na mniejsze dawki. Diazepam (Valium) jest jedynym lekiem, spełniającym te wymagania. [od tłumacza: UWAGA: w Polsce, jedyną dostępną formą diazepamu jest Relanium; choć dostępne jest w małej mocy tabletkach 5mg oraz 2mg, nie są one niestety łatwo podzielne].
Niektórzy lekarze w USA przestawiają pacjentów na Clonazepam, uważając, że będzie łatwiej go odstawić niż np. alprazolam (Xanax) czy lorazepam (Ativan), ponieważ nieco wolniej jest eliminowany. Jednak Clonazepam nie nadaje się do tego celu. Jest to niezwykle silna benzodiazepina, eliminowana znacznie szybciej, niż diazepam (patrz Tabela 1, Rozdział I), a najmniejsza dostępna dawka [w Polsce – dodatek tłumacza] to 0.5mg (równoważne 10mg diazepamu). Jest praktycznie niemożliwe osiągnięcie pożądanego, stałego i powolnego spadku stężenia tego leku w organizmie. Istnieją też dowody, że Clonazepam jest szczególnie złośliwą benzodiazepiną, od której odwyk jest niezmiernie trudny. Dla wielu osób już samo przejście z Clonazepamu na diazepam nastręcza wiele problemów.
(3) Wybór i przestrzeganie scenariusza odstawiania. Niektóre, typowe scenariusze podane są dalej. Większość z nich to schematy odwyku, w rzeczywistości użyte i sprawdzone u pacjentów, których odwyk się powiódł. Niemniej, każdy z nich może i powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb; poniżej podajemy najważniejsze fakty do rozważenia przy konstruowaniu indywidualnego scenariusza odwyku.
(4) Odwyk u osób starszych. Ludzie starsi mogą odstawić benzodiazepiny z równym powodzeniem, co osoby w sile wieku. Ostatnie próby na populacji 273 osób w starszym wieku, zażywających benzodiazepiny średnio przez 15 lat, wykazały polepszenie jakości snu, poprawę stanu fizycznego i psychicznego i zmniejszenie liczby wizyt u lekarza po zaprzestaniu zażywania benzodiazepin. Te wnioski zostały potwierdzone także w innych badaniach.
Istnieją szczególne powody, dla których pacjenci tacy powinni walczyć o odstawianie benzodiazepin. Są oni bowiem – z racji wieku – bardziej zagrożeni upadkami, złamaniami kości, stanami splątania, zaburzeniami pamięci i innymi problemami psychiatrycznymi (patrz Rozdział 1).
Metody przeprowadzania odwyku u ludzi starszych nie różnią się od tych ogólnie stosowanych. Reżim powolnej redukcji dawki, w moim doświadczeniu, jest dobrze tolerowany nawet przez osiemdziesięciolatków, którzy zażywali benzodiazepiny ponad 20 lat.
(5) Odstawianie antydepresantów. Wielu osobom, zażywającym długotrwale benzodiazepiny, zapisuje się również leki przeciwdepresyjne; depresja rozwija się u nich albo podczas chronicznego zażywania benzodiazepin, albo w czasie odwyku od nich. Antydepresanty również powinny być odstawiane powoli, ponieważ też mogą wywołać objawy odstawienne. Jeżeli należysz do tych osób, najlepiej zacząć odstawianie antydepresantu dopiero po zakończeniu odwyku benzodiazepinowego. Lista środków przeciwdepresyjnych i porady na temat ich odstawiania podane są w Scenariuszu 13 tego Rozdziału. Niektóre symptomy odstawienne antydepresantów zawiera Rozdział III (Tabela 2).
Powyższe wytyczne przeznaczone są dla osób, które planują samodzielnie kierować swoim odwykiem. Ci, którzy mają wsparcie znającego tę problematykę lekarza lub innego doradcy mogą dzielić z nim ciężar zaprojektowania i przestrzegania jego przebiegu.
PIŚMIENNICTWO
Ashton, H. (1994) The treatment of benzodiazepine dependence. Addiction 89;1535-1541.
Trickett, S. (1998) Coming off Tranquillisers, Sleeping Pills and Antidepressants. Thorsons, London.
SCHEMATY POWOLNEGO ODSTAWIANIA
W dalszej części Rozdziału przedstawiono różnorodne przykłady schematów odwyku benzodiazepinowego. Dobrze spełniały swoją rolę u wielu faktycznych pacjentów, ale możesz modyfikować je i dostosowywać do własnych potrzeb. Stosują dane z Tabeli 1, Rozdział I, zestawiającej równoważne dawki różnych benzodiazepin w zależności od ich siły, umożliwia skonstruowanie własnego scenariusza odwyku od benzodiazepin nie ujętych wśród przykładowych scenariuszy.
Według mojego doświadczenia, jedynym wyjątkiem od generalnej zasady powolnej redukcji dawki jest triazolam (Halcion). Ta benzodiazepina jest eliminowana tak szybko (okres półtrwania 2 godziny), że jest się na odwyku praktycznie codziennie, po zażyciu poprzedniej dawki poprzedniego wieczora. Z tego powodu, triazolam może być odstawiony natychmiast, bez zastępowania go długo działającą benzodiazepiną. W przypadku wystąpienia objawów odstawiennych, można podjąć kurację diazepamem, zaczynając od dawki 10mg, i zmniejszając ją wg Scenariusza 2. To samo odnosi się do leków nie będących benzodiazepinami, jak zolpidem czy zaleplon.
CZYTAJ DALEJ
Na wstępie chciałbym zaznaczyć, że nie jestem tym kretynem, który pisał pod ksywą kajot różne szczeniackie debilizmy - więc jeśli planujesz pochopnie skomentować ten raport - wyjdź.
XTC - Extasy czyli po polsku ekstaza. W internecie możemy znaleźć taką definicje tego słowa: stan niezwykłego uniesienia, zachwytu, połączony z oderwaniem uwagi od rzeczywistości; mistyczny trans
. Myśle, że te słowa idealnie oddają ogólny stan wywołany mała tabletką.
spokojny wieczor w domu rodzinnym po zasnieciu lokatorow
Chciałem przeżyć znowu jakieś ciekawe wizje - zawsze fascynowały mnie wszelkie halucynacje oczne. Tego dnia zmęczenie i lekki bol głowy mnie nie powstrzymały.
Dodam jeszcze ze czasem ten bol głowy jest spowodowany przez wyższe ciśnienie kilka godzin po uprawianiu sportu. Około 3godziny przed zarzuceniem jeździłem na rowerze i odwodniłem się, co jeszcze bardziej mi zaszkodziło. Wtedy nie dopuszczałem do siebie myśli, ze to może spowodować bad tripa.
t 0
Set & Setting - A więc jest 28 sierpnia 2009, ciepły, lekko wietrzny dzień, od rana mam kaca po wczorajszym grillu, boli mnie lekko głowa, trochę podirytowany jestem.
Dawka/Metoda - 3 starte na pył gałki wsypane do jogurtu.
Wiek i doświadczenie - 19 lat (180cm, 90kg). Doświadczenie niemal zerowe. Alkohol (bardzo dużo, bardzo często), kilka razy kodeina (na pewno będzie więcej).
Czas trwania - Około 24h
Czas wchodzenia - 5h
Nastawienie optymistyczne
Postaram się opisać moje obserwacje z punktu widzenia osoby, która od zawsze była przeciw. Tak mi po prostu wpojono. Narkotyki to zło i tyle. Nigdy nie zakwestionowałem tej tezy.
A szkoda.
Mam 40 lat i zero nałogów, nie piję, nie palę, nie interesowały mnie nigdy żadne narkotyki. Interesowały mnie: umysł, podświadomość, nadświadomość, hipnoza, świadome sny, OBE, oświecenie, śmierć kliniczna, itp. Jestem hipnotyzerem.
Komentarze
super, bardzo dziekuje za napisanie tak cennej informacji ,szukalam tego i wreszcie znalazlam, jestem uzalezniona od Lorazepam .Zaczelam zmniejszac tabletke ale to nie dzialalo teraz wiem ze musze miec wspomagajaco diazepam (na sen i nerwice lekowa) aby latwiej z niego zejsc. Prawda jest ze wieloletnie branie lorazepam nie dalo mi szczescia i zdrowia wrecz przeciwnie skutki uboczne (leki , nieregularne bicie serca wywolywalo strach i panike, problem z oddychaniem, bole glowy, problemy z pamiecia itd) Czas wziasc zycie w swoje rece .Teraz zrobie to wgt w/w instrukci i musi sie udac czas nie ma znaczenia liczy sie koncowy efekt i wolnosc i zdrowie! dziekuje za pomoc ktorej niestety nie otrzymalam od specjalistow? Oby wiecej takich porad z roznych tematow ktore pomoga ludziom odzyskac zdrowie i radosc zycia. Dziekuje ,pozdrawiam ! Lina