Ciekawy (i dość specjalistyczny) tekst przedstawiający charakterystykę i wytyczne do terapeutycznego stosowania różnych opioidów.
Na każdym etapie rozwoju procesu nowotworowego u chorego może się pojawić ból. Jest chorobą samą w sobie i powinien być leczony równie intensywnie jak choroba podstawowa. U większości pacjentów może być uśmierzony dzięki zastosowaniu rekomendowanych w zaleceniach, powszechnie znanych i dostępnych leków przeciwbólowych.
„Ból u chorego na nowotwór to ból spowodowany rozwojem procesu nowotworowego, ale także ból jatrogenny związany z zastosowaną chemio-, radioterapią czy interwencją chirurgiczną. W szerszym rozumieniu jest to również ból z innych przyczyn niż nowotwór, współistniejący, towarzyszący innym schorzeniom, np. układu kostno-szkieletowego, który często jest nasilany przez chorobę nowotworową. Zasady leczenia w obu przypadkach są takie same” — przypomina dr n. med. Tomasz Dzierżanowski z Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie, stołecznego Hospicjum Księży Marianów.
Opracowane w 2014 r. przez dr. Tomasza Dzierżanowskiego i dr Aleksandrę Ciałkowską-Rysz „Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory i inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby” są kompilacją aktualnych wytycznych w tym zakresie: Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO), Europejskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej (EAPC) i Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Uzupełnione zostały wynikami przeglądów systematycznych Cochrane Collaboration.
„W 12 punktach opatrzonych komentarzami staraliśmy się przedstawić jak najbardziej praktycznie, w jaki sposób powinni leczyć pacjenta z bólem nowotworowym specjaliści leczenia bólu, onkolodzy i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej” — mówi dr Dzierżanowski.
U każdego chorego należy rozpoznać ból oceniając przynajmniej cztery jego cechy — dwie jakościowe i dwie ilościowe. Jakościowe to lokalizacja i charakter, a ilościowe to natężenie oraz dynamika.
„W większości przypadków chory zgłasza dwie i więcej lokalizacji bólu, czasami nie jest w stanie jej wskazać (ból uogólniony). Dynamika ma związek z wieloma czynnikami, np. pozycją ciała, porą dnia. Do oceny natężenia bólu służą najczęściej skale: VAS (wzrokowo-analogowa) i NRS (numeryczna). Rzadziej stosowana jest skala opisowa Likerta (nic nie boli, ból słaby, umiarkowany, silny, bardzo silny), ponieważ jest najmniej dokładna, ale rozumieją ją nawet pacjenci z niewielkimi zaburzeniami poznawczymi” — wyjaśnia dr Dzierżanowski.
Po diagnozie trzeba niezwłocznie rozpocząć leczenie.
Lek należy dobrać do natężenia bólu i konkretnej sytuacji klinicznej. Lekarz musi uwzględnić dotychczasowe leczenie, w tym leki dostępne bez recepty, dawkowanie (odstępy czasowe, dawkę dobową), dotychczasową skuteczność i tolerancję stosowanych substancji. „Niezwykle istotne jest uwzględnienie preferencji pacjenta: czy wybiera postać doustną leku, a może ma dość tabletek i woli terapię w formie plastrów. Droga podania powinna też zależeć od sprawności pacjenta oraz konieczności i możliwości nadzoru opiekunów” — przypomina dr Dzierżanowski. Rekomendowaną przez WHO drogą podania jest droga doustna.
Paracetamol jest bezpieczniejszy od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), zalecana jest jednak ostrożność u pacjentów niedożywionych, nadużywających alkoholu, przyjmujących barbiturany. Dopuszczalna dawka maksymalna to 4 g na dobę, ale w przypadku chorych na nowotwory, w wieku podeszłym, w opiece paliatywnej sugeruje się nieprzekraczanie 3 g. Niższe dawki powinni też otrzymywać pacjenci z uszkodzoną wątrobą i nerkami. Paracetamol jest przeciwwskazany u osób z niewydolnością wątroby.
W przypadku stosowania NLPZ szczególna ostrożność jest zalecana u osób w wieku podeszłym (nasilenie niewydolności serca i nerek) oraz ze zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. NLPZ są lekami z wyboru w bólach kostnych. Nie należy podawać jednocześnie dwóch przedstawicieli NLPZ.
Spośród słabych opioidów najczęściej wykorzystywany jest tramadol. „To lek bardzo wygodny w stosowaniu, ponieważ jest dostępny we wszystkich możliwych formach — doustnej, iniekcyjnej, w postaci roztworów, które można polecić osobom mającym problemy z połykaniem. Tramadol należy stosować w dawkach do 400 mg, bo wprawdzie w charakterystyce produktu leczniczego jest napisane, że można czasami zwiększyć dawkę do 600 mg, ale nie ma większej skuteczności przeciwbólowej między dawką 400 mg a 600 mg, natomiast pojawiają się działania niepożądane. Lepiej zastosować niskie dawki silnych opioidów, szczególnie doustnych, niż maksymalne tramadolu (60 mg morfiny doustnej na dobę czy 40 mg oksykodonu doustnie na dobę)” — mówi dr Dzierżanowski.
Kodeina i dihydrokodeina są szczególnie korzystne, gdy bólowi o umiarkowanym natężeniu towarzyszy kaszel, ponieważ mają silne działanie przeciwkaszlowe. Warto pamiętać, że kodeina jest dostępna w Polsce wyłącznie w preparatach złożonych z NLPZ lub paracetamolem.
Opioidami pierwszego rzutu są morfina, oksykodon (doustnie, najlepiej w formie tabletek o powolnym uwalnianiu) oraz niedostępny w Polsce hydromorfon.
Morfina ma bardzo silne działanie przeciwbólowe, przeciwkaszlowe, zmniejsza poczucie duszności. Pacjentom w ostatnim okresie życia, z niestabilnym bólem, zaburzeniami połykania lub świadomości podawana jest najczęściej podskórnie.
Oksykodon charakteryzuje się lepszą tolerancją i większą biodostępnością niż morfina. Jego metabolity nie mają znaczenia klinicznego. Preparat złożony oksykodonu z naloksonem (Targin) cechuje skuteczność przeciwbólowa oksykodonu i działanie naloksonu, który wiążąc się w jelitach z receptorami opioidowymi minimalizuje działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.
Alternatywnie, u pacjentów z bólem stabilnym można rozważyć buprenorfinę lub fentanyl w formie plastrów. Kiedy pacjentowi nie można podać preparatów doustnych, wówczas te leki stają się lekami z wyboru. Trzeba przy tym pamiętać, że pełny efekt analgetyczny osiąga się dopiero po dwóch-pięciu zmianach plastra, czyli po 6-15 dniach. Zalecana jest szczególną ostrożność u pacjentów gorączkujących, ponieważ wówczas zwiększa się znacząco wchłanianie substancji leczniczej z plastra. W takiej sytuacji plaster trzeba jak najszybciej zerwać, bo może dojść do objawów przedawkowania leku (senność, zaburzenia świadomości, depresja oddechowa).
Opioidem drugiego rzutu jest metadon. Zaleca się jego stosowanie tylko przez doświadczonych specjalistów, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń serca i bardzo często wchodzi w interakcje z innymi lekami. „Mimo to metadon jest wart rozważenia. Ma postać roztworu wodnego, więc będzie przydatny w przypadku pacjentów z dysfagią oraz wyniszczonych. Zachęcamy też, by sięgnąć po niego, gdy pojawiają się trudności w leczeniu bólu, gdy duże dawki innych opioidów są niewystarczające. Udowodniono bowiem, że małe dawki metadonu, np. 2 x 5 mg albo 3 x 3 mg (do 10 mg na dobę), działają hiperaddycyjnie i przełamują oporność na leczenie opioidami bez zmiany dotychczasowego leczenia, czy to morfiną, czy oksykodonem. Przy tak niskich dawkach nie trzeba zbytnio obawiać się kumulacji leku i działań niepożądanych” — radzi dr Dzierżanowski.
Metadon można stosować w bólu neuropatycznym na równi z morfiną i oksykodonem, w niewydolności nerek jest lekiem z wyboru. Jest wskazany u chorych uzależnionych od substancji psychoaktywnych, a także u pacjentów wyniszczonych, ponieważ nie wpływa na układ odpornościowy.
Petydyna i pentazocyna są przeciwwskazane do stosowania w bólu nowotworowym.
Silne opioidy nie mają dawek maksymalnych, ale obowiązuje zasada start low - go slow - but go. Jeżeli pacjent przyjmował wcześniej np. tramadol, niezależnie od tego, czy 200 mg czy 400 mg, pierwszego dnia stosowania morfiny powinien otrzymać 2 x 30 mg/d doustnie albo 2 x 20 mg/d oksykodonu, albo metadon zawsze w niskiej dawce. U chorych nieleczonych wcześniej opioidami rozpoczyna się od 10 mg morfiny lub oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu, podawanymi co 12 godzin.
Jeśli między dawkami analgetyku podstawowego pojawiają się zaostrzenia bólu (ból przebijający), należy zalecić doraźnie dodatkowo analgetyk działający szybko i krótko, jednak nie w okresie ustalania dawek leku podstawowego. Ból przebijający może być skutecznie uśmierzany zarówno szybko działającymi opioidami doustnymi (jeśli można go przewidzieć — morfina podawana z wyprzedzeniem, 30 minut przed wystąpieniem bólu), jak i podpoliczkowymi lub donosowymi preparatami fentanylu. W niektórych przypadkach preferowane są krótko działające preparaty fentanylu z powodu ich szybszego początku działania (już po kilku minutach).
Pacjent powinien otrzymać dwie recepty na leki: na ból podstawowy i na ból przebijający.
Lekami o udowodnionej skuteczności w bólu neuropatycznym są w szczególności pregabalina i gabapentyna, ale także karbamazepina. Jeżeli przyczyną bólu neuropatycznego jest ucisk guza nowotworowego na nerw lub splot, a nie doszło jeszcze do trwałego uszkodzenia neuronu, wówczas skuteczne są NLPZ i steroidy.
Należy rozważyć zmianę drogi podania lub zmianę opioidu na inny, gdy: ból jest oporny na leczenie (niesatysfakcjonująca analgezja, pomimo wysokich dawek leków), działania niepożądane wymagają odstawienia opioidu.
„Warto pamiętać, że nie istnieje krzyżowa oporność bólu na opioidy. Zamiany opioidów dokonuje się z wykorzystaniem współczynników konwersji. Należy zastosować dawkę niższą mniej więcej o 1/3 od wyliczonej dawki równoważnej” — przypomina dr Dzierżanowski.
„Dynamika zmiany homeostazy u pacjenta, szczególnie wyniszczonego, jest olbrzymia, wystarczy że za mało pije, będzie odwodniony i już pojawiają się działania niepożądane leków. Nudności, wymioty, senność, zawroty głowy mają zazwyczaj charakter przemijający. Depresja oddechowa jest obserwowana niezwykle rzadko i przy stosowaniu analgetyków zgodnie z zasadami nie ma znaczenia klinicznego. Istotnym problemem są zaburzenia funkcji jelit, objaw nie tylko nieprzemijający, ale nasilający się wraz ze stosowaniem opioidów. Dlatego wraz z rozpoczęciem stosowania opioidu zaleca się lek przeczyszczający. Alternatywą jest stosowanie analgetyku opioidowego w połączeniu z antagonistą” — mówi dr Dzierżanowski.
Przy wyborze leku należy brać pod uwagę sytuacje szczególne, takie jak podeszły wiek pacjenta, zaburzenia połykania (wtedy preferowana podskórna forma podawania leku) czy świadomości, zespoły uciskowe, niewydolność nerek lub wątroby, wyniszczenie.
„Warto bardzo czytelnie zapisywać nasze zalecenia i sprawdzać, czy pacjent je rozumie, nawet poprosić, żeby własnymi słowami je powtórzył” — radzi dr Dzierżanowski. Należy uprzedzić o możliwych działaniach niepożądanych, wyjaśniać wątpliwości co do problemu uzależnienia psychicznego od opioidów, włączać chorego, w miarę jego możliwości i woli, w proces decyzyjny.
Zanim Salvia ukazala mi swoje wdzieki, musialem sie kilkakrotnie do niej przymierzyc. Wlasciwie okolo 70% jej konsumentow odczulo prawdziwa moc dopiero za drugim razem lub jeszcze pozniej. Pierwszy raz nie byl wiec dla mnie niczym nadzwyczajnym - troche poddenerwowany i podekscytowany niezbyt pewnie wciagalem dym z suszonych lisci, robiac przerwy pomiedzy poszczegolnymi zaciagnieciami i uzywajac zwyklej zapalniczki w zwyklej lufce, co okazalo sie niedostateczne do waporyzacji.
Bardzo pozytywne nastawienie. Idealny klimat i towarzystwo.
Minął prawie rok i od paru tygodni w mojej głowie narastała fantazja spróbowania z dxm jeszcze raz.
Była sobota po południu,po 15 wyszłam z domu do apteki, w międzyczasie pisząc do przyjaciółki (P) czy spędzimy razem popołudnie. Udałam się do apteki po paczkę acodinu i do żabki po energetyka (mój ulubiony lvl up mango).
Usiadłam na ławce w centrum miasta z P wśród pięknej scenerii drzew i wiszących na nich świątecznych lampek. Zarzuciłam 8tabletek popijając energetykiem, natychmiast przyszło mi na myśl że wezmę jednak 10 i tak zrobiłam.
Pokój na piętrze w moim domu. Noc. Rodzice śpią piętro niżej. Ekscytacja na myśl o tripie, połączona z lekką obawą przed pierwszym w życiu podaniu i.v.
T+0 (23:50)
Pomysł wzięcia 4-ho-meta właśnie teraz, wpadł mi do głowy spontanicznie, niecałe pół godziny temu. Siedziałem na gg i pisałem z dwoma kumplami. Miałem zdawać im relację z tripa, który za chwilę się zacznie. Wszystko już było gotowe. Strzykawka z 2 ml roztworu leżała na biurku. Trochę się bałem, bo miało to być moje pierwsze w życiu podanie i.v. Dominowała jednak ekscytacja na myśl o zbliżającej się podróży.
