Janusz Kołowski, Roman Wachowiak

Rozmiary i skutki nadużywania środków psychoaktywnych w kazuistyce Zakładu Medycyny Sądowej AM w Poznaniu w latach 1990-1999

Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej AM w Poznaniu

Kierownik: prof. dr. hab. Z. Przybylski

Rozmiary zjawiska narkomanii i lekomanii pozostają w ścisłej korelacji z częstotliwością występowania nagłych zgonów, dla których potwierdzono obecność środków odurzających w materiale sekcyjnym. Wyniki badań pośmiertnych umożliwiły przeprowadzenie kompleksowej oceny udziału poszczególnych typów środków odurzających, determinujących strukturę zatruć oraz istniejące zagrożenie toksykologiczne. Analiza porównawcza rozmiarów i dynamiki rozwoju zjawiska narkomanii dotyczyła populacji regionu wielkopolskiego i miasta Poznania w ostatnim dziesięcioleciu.

Słowa kluczowe: narkomania, lekomania - badania statystyczne

---

WPROWADZENIE

Ogólna struktura zatruć związanych z nadużywaniem środków psychoaktywnych

Rozmiary zjawiska nadużywania środków psychoaktywnych pozostają zawsze w ścisłe korelacji z częstotliwością występowania nagłych zgonów, dla których potwierdzono obecność tego rodzaju środków w materiale sekcyjnym (1, 2).

Medycyna sądowa z racji prowadzonych badań pośmiertnych dysponuje również danymi umożliwiającymi przeprowadzenie oceny udziału poszczególnych typów środków odurzających, determinujących strukturę zatruć oraz istniejące zagrożenie toksykologiczne (3, 4). W rozważaniach zwrócono uwagę na wykorzystanie badań chemicznych, dotyczących zabezpieczonych materiałów dowodowych, towarzyszących zdarzeniom, jako wartościowych danych uzupełniających. Za szczególnie cenny uważaliśmy zawsze materiał dowodowy zabezpieczony podczas trwania corocznych Festiwali Muzyki Młodej Generacji w Jarocinie, który pozwolił na szerszą krajową ocenę aktualnej struktury zażywanych środków odurzających.

Mając na uwadze powyższe możliwości, przedstawiono skutki nadużywania narkotycznych środków odurzających, leków psychotropowych i alkoholu w stosunku do ogólnej struktury zatruć występujących w środowisku wielkopolskim w latach 1990-1999. Przeprowadzone badania statystyczne ograniczono do oceny udziału narkomanii, lekomanii i nadużywania alkoholu w zjawisku toksykomanii, jako niebezpiecznych następstw za jakie uznano nagłe zgony zarejestrowane w naszym Zakładzie. Dane dotyczą więc współczesnych toksykomanii, do których zalicza się narkomania związana z używaniem narkotycznych środków odurzających, lekomania związana z nadużywaniem niektórych leków oraz nadużywanie używek tj. alkoholu.

Analiza porównawcza rozmiarów zjawiska dotyczy populacji województwa wielkopolskiego i miasta Poznania, a więc ok. 4.500 ml osób.

W badanym materiale odnotowaliśmy 917 przypadków zatruć śmiertelnych, których sekcji zwłok zostały wykonane w Zakładzie Medycyny Sądowej AM w Poznaniu w okresie od 1990-1999. Niezależnie od tej liczby przypadków, która dotyczyła miasta Poznania i województwa badaliśmy dodatkowo materiał sekcyjny nadesłany z regionu województwa wielkopolskiego, dla którego nie mieliśmy pełnych danych informacyjnych. Z tego też względu prezentowana ocena statystyczna dotyczy przede wszystkim badań związanych z sekcjami wykonanymi z naszym Zakładzie (tabela I).

W okresie ubiegłych 10 lat w Zakładzie Medycyny Sądowej AM w Poznaniu wykonano ogółem 4364 sekcji, w których ustalono, że 917 osób zmarło na skutek intoksykacji. Liczba zgonów z powodu ostrych zatruć stanowiła 21% wszystkich sekcjonowanych zwłok w tym okresie. Podstawą kwalifikacji zatrucia były pozytywne wyniki badań chemicznych materiału sekcyjnego (krew, mocz, fragment wątroby, nerek, żołądek i treść pokarmowa) potwierdzające obecność ksenobiotyku w materiale biologicznym, a w szczególności określone jego stężenie we krwi, które rozpatrujemy w trzech aspektach:

• poziom terapeutyczny,
• poziom toksyczny,
• poziom śmiertelny,

Tabela I Ogólna liczba sekcji zwłok wykonanych z ZMS AM Poznań w latach 1990-1999.

Ogólna liczba sekcji zwłok w okresie 1990-1999	Mężczyźni	Odsetek og. liczby sekcji	Kobiety	Odsetek og.liczby sekcji
4364	3482	79, 8%	882	20,2%

Ogólną strukturę zatruć śmiertelnych w latach 1990-1999 przedstawia tabela II.

W badanym zbiorze zatruć śmiertelnych zdecydowanie największą grupę stanowiły ostre śmiertelne zatrucia alkoholem etylowym, które dotyczyły 513 osób co stanowiło 11,7% ogólne liczby wykonanych sekcji zwłok. Podstawą kwalifikacji zgonu uznanego za zatrucie alkoholowe był przede wszystkim wysoki poziom alkoholu we krwi, który przekraczał wartość 3,5 promille we krwi oraz wynik sekcji zwłok pozwalający na wykluczenie zgonu z przyczyn chorobowych lub urazowych.

Zatrucia zamiennikami alkoholu dotyczyły 76 przypadków zgonów i stanowiły 1,7% ogółu wykonywanych sekcji.

Analiza skutków zatruć spowodowanych nadużyciem środków psychoaktywnych

Analizując strukturę śmiertelnych zatruć spowodowanych nadużyciem narkotycznych środków psychoaktywnych w latach 1990-1999 stwierdzono 118 przypadków zgonów spowodowanych użyciem typowych narkotyków zawartych w zespole alkaloidów opium (Tabela III).

Przypadki zatruć tego typu zostały zdiagnozowane w oparciu o analizę chemiczną pozwalającą wykazać w materiale biologicznym obok morfiny i kodeiny obecność dodatkowych alkaloidów z grupy izochinoliny, głównie papaweryny i narkotyny. Bliższa analiza badanego materiału pozwoliła ustalić, że we wszystkich przypadkach używane preparaty były otrzymywane prymitywnymi, domowymi metodami. Wszystkie zażywane preparaty były wodnymi ekstraktami słomy makowej, które spożywano drogą doustną lub poprzez wstrzykiwanie odpowiednio podgęszczonych roztworów. Zróżnicowane stężenie morfiny i kodeiny w używanych roztworach było najczęstszym powodem śmiertelnych zatruć początkujących narkomanów nie posiadających jeszcze wytworzonej tolerancji na działanie morfiny.

Tabela II. Ogólna struktura zatruć ze skutkiem śmiertelnym w materiale ZMS AM Poznań w latach 1990-1999.

Rodzaj zatrucia Type of intoxication	Liczba przypadków Amount of cases	Odestek ogólnej liczby zatruć Percentage of the whole number of intoxication
Alkohol etylowy Ethyl alcohol	513	55,9%
Zamienniki alkoholu etylowego Substituted agents of ethyl alcohol	76	8,4%
Tlenek węgla Carbon monoxide	89	9,7%
Środki psychoaktywne (leki uzależniające i narkotyki) psychoactive drug (dependence agents and narcotics)	98	10,7%
Środki psychoaktywne i alkohol Psychoactive agents and alcohol	32	3,5%
Leki nie uzależniające drug dependence agents	56	6,1%
Inne związki chemiczne Other chemical agents	53	5,7%
Ogółem zatrucia Total	917	21%

Tabela III. Ogólna charakterystyka śmiertelnych zatruć w Poznaniu i regionie związanych ze spożyciem środków psychoatkywnych.

Rok Year	l.sekcji number of autopsies	Przyczyna zatrucia Type of intoxication
		Opiaty Opiates	l.psychotr* Psychotropic agents	Amfetamina Amphetamine	Odsetek Percentage
1990	400	6	4	-	2,5%
1991	415	10	5	-	3,6%
1992	393	8	6	-	3,6%
1993	367	10	7	-	4,6%
1994	395	8	11	-	4,3%
1995	481	12	20	-	4,3%
1996	480	7	32	1	8,3%
1997	525	16	27	1	8,4%
1998	438	20	24	5	11,2%
1999	470	21	23	7	10,8%
Łącznie	4364	118	159	14
* benzodiazepiny, barbiturany, poch.fenotiazyny, trójpierścieniowe antydepresanty, reladorm, (benzodiazepines, barbiturates, phenotiazine derivatives, antidepressive agents, reladorm)

W analizowanym okresie były prowadzone szeroko działania prewencyjne zmierzające do ograniczenia zjawiska narkomanii, a w szczególności zależności typu opiatowego. Działania te stworzyły zasadnicze przeszkody w uzyskiwaniu i tym samym w zażywaniu typowych środków narkotycznych. Powyższe niedogodności stały się powodem zwiększonego zainteresowania narkomanów niektórymi grupami leków, głównie z grupy psychotropowych. Używanie środków zastępczych, powodujących efekty działania zbliżone do typowych narkotyków stało się powszechne już na początku lat 80 i uległo nasileniu po roku 1985, kiedy wprowadzono w życie ustawę o zapobieganiu narkomanii. W badanym dziesięcioleciu stwierdzono 159 przypadków zgonów na skutek zatrucia lekami o działaniu psychotropowym. Najliczniejszą grupę, bo licząca 86 przypadków stanowiły zatrucia benzodiazepinami. Zatrucia pozostałymi grupami leków przedstawiały się następująco - barbiturany - 14, pochodne fenotiazyny - 13, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne - 15. Nadto zaobserwowano 12 przypadków zatruć preparatem Reladorm (diazepam, cyklobarbital). Przypadki zatruć tym preparatem występowały jednak w pierwszej połowie analizowanego okresu 1990-1999.

Sądowo-lekarska diagnostyka przypadków zatruć środkami uzależniającymi a szczególnie preparatami z grupy narkotyków opiera się przede wszystkim na analizie chemiczno - toksykologicznej materiału biologicznego. Należy, jednakże zwrócić uwagę na podstawowe znaczenie bezwzględnego przestrzegania zasady skrupulatnych oględzin ciała osób badanych i zwłok. Podczas oględzin należy poszukiwać ewentualnych śladów po wkłuciach, choć jak dowodzi tego analizowany przez nas materiał ślady takie spotykaliśmy rzadko. Brak tychże śladów należy tłumaczyć preferowaniem doustnego przyjmowania środków psychoaktywnych, co znajduje potwierdzenie w badaniu treści pokarmowej i ściany żołądka. Nadto należy podkreślić, że z reguły badanie pośmiertne w przypadku zatrucia lekami o działaniu narkotycznym wypada z wynikiem ujemnym. Wynik ten jednakże ma swoje pozytywne znaczenie w procesie diagnostyki, bowiem wyklucza zgon z przyczyn chorobowych samoistnych bądź z przyczyn urazowych. Zawsze opiniując o przyczynie śmierci z zatrucia opierano się na trzech znanych od dawna kanonach, a mianowicie na objawach poprzedzających zgon, wyniku sekcji oraz na wyniku badania toksykologicznego.

Analiza materiałów dowodowych zabezpieczonych z podejrzeniem o obecność środków odurzających

W latach dziewięćdziesiątych najczęstszym materiałem dowodowym zabezpieczanym do badań były nadal alkaloidy opium, przy czym w drugiej połowie omawianego okresu czyli od 1995 roku wystąpił wyraźny spadek ilości tego typu materiału dowodowego (Tabela IV).

Tabela IV. Charakterystyka materiału dowodowego pochodzącego z Poznania i regionu badanego w okresie 1990-1999 w ZMS AM w Poznaniu.

(produkcja - dystrybucja Poznań, Jarocin, Krotoszyn, Leszno, Góra, Zielona Góra, Nowa Sól, Żagań, Sulechów, Miedzyrzecz)

Rok Year	Alkaloidy opium Opium alkaloids	Amfetamina kokaina Amfetamine cocaine	Marihuana Haszysz Marihuana, hasish	LSD
1990	11
1991	18
1992	34
1993	43	2	8
1994	35	3	6
1995	1		3
1996	5	1*	1	1
1997	1*	1**	1	1
1998	3	4	7	1
1999	4	8	20	1
Łącznie Total	155	19	46	4
	224

* Heroina,

* Ecstasy,

** Crack

Pochodne makowca stanowiły łącznie blisko 70% wszystkichi badanych dowodów rzeczowych. Od połowy lat 90 zaczęto zabezpieczać i kierować do badania, LSD, kokainę (Crack), amfetaminę, Ecstasy.

Obserwowano jednocześnie systematycznie rosnące zainteresowanie zażywaniem preparatów konopii - cannabis sativa, indica (marihuana, haszysz). Pod koniec dekady lat dziewięćdziesiątych, w porównaniu z poprzednią, obserwowano zmniejszoną liczbę zabezpieczanych lotnych środków odurzających, a w szczególności zawartych w kleju Butapren oraz rozpuszczalniku przeznaczonym do czyszczenia wyrobów ze skóry, np. "Roxy".

Wnioski

• W Poznaniu i w regionie wielkopolskim w latach 1990-1999 liczba zgonów spowodowanych zatruciami środkami o działaniu pyschoatkywnym utrzymywała się na wyrównanym poziomie i wynosiła 31% ogółu zatruć oraz 6,6% ogólnej liczby wykonywanych sekcji zwłok.
• Struktura zatruć wg przyczyny wskazuje na dominującą rolę zgonów spowodowanych nadużyciem leków psychotropowych, co stanowi nowe, nie obserwowane w poprzednich okresach zjawisko.
• Zabezpieczone materiały dowodowe związane z dystrybucją i produkcją środków o działaniu narkotycznym wskazują na ciągle dominującą lecz zauważalnie malejącą w ostatnich latach rolę opiatów w toksykomaniach regionu wielkopolskiego.
• Zaobserwowano znaczący wzrost przypadków związanych z zażywaniem marihuany, haszyszu, amfetaminy oraz LSD, na co wskazuje liczba zabezpieczanych materiałów dowodowych przekazanych do badań.

Piśmiennictwo:

1. Wachowiak R., Przybylski Z., Dmochowski A., Szuba M.: Current problems of drug abuse in Poznań and environs. Rom.J.of.Legal Med.1995 3, 285-290, -2. Wachowiak R.: Rozmiary i skutki toksykomanii w kazuistyce Zakładu Medycyny Sądowej w Poznaniu w latach 1990-1994 Toksykologia Kliniczna - Narkomania 1995 74-83, -3. Karch S.B.: Drug Abuse Handbook CRC Press, Boca Raton, Boston, London, New York Washington DC 1997, -4. Viccellio P.: Emergency Toxicology, Lippncott - Raven Publishers, Philadelphia, New York 1998.

Adres pierwszego autora:
Katedra Medycyny Sądowej AM
ul. Święcickiego 6
60-781 Poznań.