Joanna Kulikowska, Halina Sybirska
Kształtowanie się poziomu opiatów we krwi osób zmarłych w przebiegu narkotyzowania
się
Z Katedry Medycyny Sądowej Śląskiej AM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. H. Sybirska
Domowe przetwory słomy makowej zawierające narkotyki alkaloidów opium są jednym
z najpopularniejszych środków odurzających. Preparaty te stanowią mieszaninę
aktywnych farmakologicznie substancji głównie morfiny i kodeiny a czasem także
ich zacetylowanych pochodnych (monoacetylomorfina, heroina). Przyjęcie tych
przetworów przynosi stosunkowo wysoką liczbę wypadkowych zatruć śmiertelnych.
W Katedrze Medycyny Sądowej Śl. A. Med. w Katowicach w latach 1995-1999 opracowano
104 przypadki (15 kobiet 89 mężczyzn) zatruć śmiertelnych osób uzależnionych,
których zgon był następstwem przyjęcia domowych przetworów słomy makowej. Materiał
do diagnostyki toksykologicznej stanowiły próbki krwi i moczu pobrane ze zwłok
w czasie sekcji. Przeprowadzona analiza wykazała, że zgon 35 osób był następstwem
przyjęcia tylko opiatów, 26-ciu opiatów z barbituranami i benzodiazepinami,
20-tu osób opiatów z barbituranami, 13-tu opiatów z benzodiazepinami oraz
4 osób opiatów z amfetaminami. Oznaczone stężenia alkaloidów opium we krwi w
poszczególnych grupach osób zawarte były w szerokich granicach i tak: w grupie
"tylko opiaty" < b.m. - 17,40m g/ml>,
w grupie "opiaty z barbituranami" <0,1 - 2,4 m
g/ml >, w grupie "opiaty z benzodiazepinami" m
g/ml >, w grupie "opiaty z barbituranami i benzodiazepinami" m
g/ml > a w grupie "opiaty z amfetaminami" <0,3 - 0,8m
g/ml >. Najwyższy poziom alkaloidów opium obserwowano w grupie "tylko opiaty"
- mediana 0,5m g/ml, wartość średnia stężenia
1,3m g/ml.
Słowa kluczowe: narkotyki opium, zatrucia śmiertelne, poziom opiatów we krwi
Domowe przetwory słomy makowej zawierające narkotyki opium są jednym z najpopularniejszych
w Polsce środków odurzających. Preparaty te znane pod nazwą "kompot" lub "polska
heroina" są mieszaniną aktywnych farmakologicznie substancji głównie morfiny
i kodeiny oraz innych alkaloidów opium fenantrenowych i izochinolinowych a niekiedy
też ich zacetylowanych pochodnych przede wszystkim monoacetylomorfiny i heroiny.
Jakość tych środków jest bardzo zróżnicowana - zależy od rodzaju wyjściowego
substratu jak i sposobu produkcji, stopnia oczyszczenia i zagęszczenia. Badane
w naszym Zakładzie produkty zawierały od 1,8 do 34,0mg/ml morfiny i od 0,2 do
3,0mg/ml kodeiny. Taka mieszanina czynnych substancji stanowi o wysokiej toksyczności
przetworów słomy makowej. Ich przyjmowanie w nieznanej dawce, często z lekami
o działaniu psychotropowym najczęściej z grupy pochodnych 1,4-benzodiazepiny
i kwasu barbiturowego przynosi stosunkowo wysoką liczbę wypadkowych zatruć śmiertelnych.
Tabela I. Zestawienie liczby osób zmarłych po wprowadzeniu się w stan odurzenia
w okresie od 1995-1999.
Rok
year
|
Liczebność
number n
|
1995
|
18
|
1996
|
24
|
1997
|
24
|
1998
|
12
|
1999
|
26
|
Razem total
|
104
|
W latach 1995-1999 w Katedrze Medycyny Sądowej w Katowicach opracowano 104
przypadki (89 mężczyzn i 15 kobiet) zatruć śmiertelnych osób uzależnionych od
narkotyków, których zgon związany był z przyjęciem domowych przetworów słomy
makowej.
Liczbę zdiagnozowanych przypadków w poszczególnych latach przedstawiono w tabeli
I.
Materiał i metody
Materiał do badań chemiczno - toksykologicznych stanowiły próbki krwi i moczu,
a w nielicznych przypadkach również wycinki narządów wewnętrznych pobrane w
czasie sekcji ze zwłok 104 osób uzależnionych od narkotyków zmarłych po wprowadzeniu
się w stan odurzenia.
Płyny ustrojowe badano na obecność alkaloidów opium, kokainy, kannabinoli,
pochodnych amfetaminy, kwasu barbiturowego, benzodiazepiny i środków z grupy
trójcyklicznych antydepresantów metodą spektroimmunofluorescencji w świetle
spolaryzowanym FPIA stosując do oznaczeń zestawy odczynników i aparat firmy
Abbott.
Materiał tkankowy analizowano metodą chromatografii cienkowarstwowej w systemie
skryningowym i metodą wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej z detektorem
diodowym (HPLC DAD) po uprzedniej rutynowej obróbce materiału biologicznego
i ekstrakcji ze środowisk o zróżnicowanym pH a także celowanej ekstrakcji ze
środowiska o pH 8,5 po hydrolizie w 20% HCl (3, 4).
Wyniki i ich omówienie
Rezultaty badań jakościowych zestawiono w tabeli II.
Wynika z niej, że najliczniejszą grupę liczącą 35 osób stanowiły osoby, w organizmie
których wykryto tylko opiaty. U pozostałych 69 osób obok opiatów obecne były
leki psychotropowe i tak: opiaty, barbiturany i benzodiazepiny u 26 osób, opiaty
i barbiturany u 20 osób, opiaty i benzodiazepiny u 13 osób, opiaty i amfetaminy
u 4 osób, opiaty, benzodiazepiny i trójcykliczne antydepresanty w 3 przypadkach.
Uzyskany metodą FPIA wynik badań ilościowych jest sumą obecnych we krwi wielu
składników opium w tym głównie różnych form morfiny. Metoda ta bowiem wykazuje
w płynach ustrojowych wolną i związaną morfinę. Reaktywność krzyżowa dla glukuronidu
3 - morfiny wynosi ok. 35% a dla jej pochodnych - monoacetylomorfiny - ok. 60%.
Dla heroiny reaktywność krzyżowa w metodzie FPIA osiąga poziom ok. 50%. Obecne
w domowych przetworach maku inne alkaloidy fenantrenowe opium - kodeina i tebaina
dają również pozytywne odpowiedzi w warunkach reakcji FPIA. Reaktywność krzyżowa
dla kodeiny wynosi ok. 100% a dla tebainy ok. 30% (1).
Tabela II. Wyniki badań jakościowych.
Rodzaj wykrytych substancji
Kind of substances
|
Liczba przypadków
Number of cases n
|
Opiaty opiates
|
35
|
Opiaty + barbiturany opiates + barbiturates
|
20
|
Opiaty + benzodiazepiny opiates + benzodiazepines
|
13
|
Opiaty + barbiturany+ benzodiazepiny
opiates + barbiturates + benzodiazepines
|
26
|
Opiaty + amfetaminy opiates + amphetamines
|
4
|
Opiaty + trójcykliczne antydepresanty
opiates + tricyclic antidepressants
|
1
|
Opiaty + benzodiazepiny+ trójcykliczne antydepresanty
opiates + benzodiazepines + tricyclic antidepressants
|
3
|
Opiaty + barbiturany+ amfetaminy
opiates + barbiturates + amphetamines
|
1
|
Opiaty + barbiturany+ propranolol
opiates + barbiturates + propranolol
|
1
|
Oznaczone stężenia opiatów we krwi i moczu w głównych grupach przypadków przedstawiono
w tabeli III.
Zebrane wyniki badań ilościowych wskazują, że stężenie alkaloidów opium jak
i innych środków zawarte było w szerokim zakresie we wszystkich grupach przypadków.
W grupie "tylko opiaty" < b.m. - 17,4 μg/ml>, w grupie "opiaty z barbituranami"
<0,1 - 2,4 μg/ml >, w grupie "opiaty z benzodiazepinami" , w grupie "opiaty z barbituranami i benzodiazepinami"
a w grupie "opiaty z amfetaminami" <0,3 -
0,8 μg/ml>.
Najwyższe stężenie alkaloidów opium we krwi obserwowano w grupie "tylko opiaty"
- mediana 0,5 μg/ml, wartość średnia stężenia 1,3 μg/ml.
Na kształtowanie się stężenia przyjętych środków we krwi ze zwłok oddziaływuje:
wysokość przyjętej dawki (w przypadku wyciągu ze słomy makowej nieznana), czas
jaki upłynął od zażycia narkotyków do zgonu, niezakończony często proces dystrybucji
w momencie zgonu, zróżnicowana faza działania a także zróżnicowana faza
przemiany metabolicznej. Zachodzące pośmiertnie w zwłokach autoliza i procesy
dyfuzji zmieniające stopień uwodnienia płynów ustrojowych i tkanek mają również
wpływ na końcowy rezultat analityczny.
Interpretacja toksykologiczna uzyskanego wyniku analitycznego dotyczącego tylko
próbki krwi nie jest łatwa. Istniejące w piśmiennictwie toksykologicznym uznane
za normatywne dla opiatów zakresy stężeń terapeutycznych, toksycznych i letalnych
porządkują w znacznej mierze problemy interpretacyjne (2). Są one jednak wysoce
nie wystarczające dla przypadków zgonu będących następstwem przyjęcia domowych
przetworów maku. Skład tych środków jakościowy a także ilościowy, ze względu
na prymitywną technologię i różnorodne modyfikacje chemiczne nie jest zapewne
tożsamy z farmakopealnymi preparatami opium.
Tabela III. Wyniki badań ilościowych przeprowadzonych metodą FPIA.
Wykryta substancja
Substances found
|
Materiał badany
Material examined
|
Zakres oznaczanych wartości stężeń, mediana, wartość
średnia concentration range, median, mean value (μg/ml),
|
Opiaty
opiates
|
Benzodiazepiny
benzodiazepines
|
Barbiturany
barbiturates
|
Opiaty opiates
n = 35
|
krew
blood
mocz
urine
|
Me = 0,50 = 1,30
<0,40 - 218,50>
|
|
|
Opiaty opiates benzodiazepiny
benzodiazepines
n = 13
|
krew
blood
mocz
urine
|
Me = 0,50 = 1,30
<0,40 - 54,60>
|
<0,10 - 2,30>
Me = 0,50 = 1,30
<0,10 - 1,80>
|
|
Opiaty opiates
Barbiturany
barbiturates
n = 20
|
krew
blood
mocz
urine
|
<0,10 - 2,40>
Me = 0,35 = 1,30
<0,10 - 5,60>
|
|
Me = 1,80 = 1,30
<0,01 - 64,00>
|
Opiaty opiates benzodiazepiny
benzodiazepines barbiturany
barbiturates
n= 26
|
krew
blood
mocz
urine
|
Me = 0,40 = 1,30
<0,10 - 184,00>
|
Me = 0,20 = 1,30
<0,10 - 2,10>
|
Me = 1,70 = 1,30
<0,20 - 56,40>
|
Opiaty opiates amfetaminy amphetamines
n = 4
|
krew
blood
mocz
urine
|
<0,30 - 0,80>
Me = 0,40 = 1,30
<0,70 - 4,50>
|
Amfetaminy amphetamines
b. ujemne
negative
<0,50 - 39,00>
|
|
Szczególne trudności interpretacyjne dotyczą takich przypadków, w których oznaczone
stężenie alkaloidów opium we krwi jest bardzo niskie względnie wynik tego badania
jest ujemny a obecność narkotyku stwierdzono jedynie w moczu. W tabeli
IV przedstawiono zbiór takich wyników, zestawionych z normami stężeń opiatów
we krwi. (wg piśmiennictwa).
Opiniowanie sądowo - lekarskie wymaga wówczas mocnego podparcia wynikami badań
sekcyjnych, histopatologicznych a także seroimmunologicznych (WZW, HIV) oraz
informacjami dotyczącymi okoliczności zgonu. Tylko dobra znajomość stanu zdrowia
osoby uzależnionej może pozwolić na wydanie poprawnej opinii o przyczynie jej
zgonu.
W grupach, "opiaty + barbiturany", "opiaty + benzodiazepiny" i "opiaty + barbiturany
+ benzodiazepiny" mimo niskich stężeń opiatów lub braku ich obecności we krwi
wykazane pozostałe środki psychotropowe pozwalają na wypowiedzenie się o przyczynie
śmierci z zatrucia. Kombinacja bowiem alkaloidów opium z substancjami działającymi
również depresyjnie na OUN a szczególnie ośrodek oddechowy (pochodne kwasu
barbiturowego i benzodiazepiny) znacznie zwiększa ryzyko wypadkowego zatrucia
śmiertelnego (5, 6).
Tabela IV. Zestawienie stężeń opiatów we krwi osób zmarłych w przebiegu narkotyzowania się z wartościami stężeń z piśmiennictwa.
l.p.
|
Stężenie alkaloidów opium
concentration of opium alkaloids (μg/ml)
|
Zakresy stężeń terapeutycznych,
toksycznych i śmiertelnych
we krwi
|
Krew blood
|
Mocz urine
|
Range of therapeutic, toxic and fatal morphine
|
Grupa "tylko opiaty"
Group of "only opiates"
|
concentrations in blood (μg/ml)
|
1.
|
Brak materiału
no material
|
7,9
|
|
2.
|
Badanie ujemne negative
|
0,4
|
|
3.
|
Badanie ujemne negative
|
0,7
|
|
4.
|
b.m. trace
|
Brak materiału no material
|
|
5.
|
0,1
|
1,5
|
|
6.
|
0,2
|
Brak materiału no material
|
Stężenia terapeutyczne*
Therapeutic concentrations
|
7.
|
0,2
|
Brak materiału no material
|
<0,04 - 0,50>
|
8.
|
0,2
|
Brak materiału no material
|
|
9.
|
0,2
|
9,0
|
Stężenia toksyczne*
|
10.
|
0,2
|
57,0
|
Toxic concentrations
|
Grupa "opiaty + barbiturany"
Group of "opiates and barbiturates"
|
<0,5 - 5,0>
|
1.
|
Badanie ujemne negative
|
0,1
|
Stężenia śmiertelne*
|
2.
|
Badanie ujemne negative
|
0,3
|
Fatal concentrations
|
3.
|
0,1
|
Brak materiału no material
|
>0,2 = 0,7
|
Grupa "opiaty + benzodiazepiny"
Group of "opiates nad benzodiazepines"
|
|
1.
|
Badanie ujemne negative
|
18,9
|
* T. Bogdanik: Toksykologia
|
2.
|
b.m. trace
|
32,2
|
Kliniczna
|
3.
|
0,02
|
Brak materiału no material
|
|
4.
|
0,02
|
Brak materiału no material
|
|
5.
|
0,02
|
6,3
|
|
6.
|
0,02
|
8,4
|
|
7.
|
0,02
|
13,5
|
|
Grupa "opiaty + barbiturany + benzodiazepiny"
Group of "opiates + barbiturates + benzodiazepines"
|
|
1.
|
Badanie ujemne negative
|
3,1
|
|
2.
|
0,1
|
217,0
|
|
3.
|
0,2
|
23,6
|
|
4.
|
0,2
|
36,8
|
|
5.
|
0,2
|
46,0
|
|
Piśmiennictwo:
1. Abbott Laboratories, TDx FLx, 1992, - 2. Bogdanik T.: Toksykologia Kliniczna,
PZWL, Warszawa, 1988, -3. Borkowki T., Metoda wyosabniania trucizn z materiału
biologicznego, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1968, t.18, z. 2, s.
95-100, -4. Clarke's Isolation and Identification of Drugs 2nd Edition, The
Pharmaceutical Press, London 1986, -5. Kostowski W., Kubikowski P.: Farmakologia,
PZWL, Warszawa, 1991, -6. Zgirski L.: Toksykomanie w praktyce lekarskiej,
PZWL, Warszawa, 1988.
Adres pierwszego autora:
Katedra Medycyny Sądowej Śląskiej AM
ul. Medyków 18
40-752 Katowice