Raport WHO o marihuanie - rozdział IV

Rozmiary zagrożeń dla zdrowia mierzy się zazwyczaj na podstawie ryzyka względnego oraz zagrożenia społecznego. Na przykład ryzyko względne w przypadku używania konopi to wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia negatywnych następstw zdrowotnych u osób używających tego środka w porównaniu z osobami, które go nie używają. Zagrożenie społeczne to wyrażona procentowo liczba przypadków, w których niekorzystne następstwa można przypisać używaniu konopi. Ryzyko względne ma największe znaczenie dla poszczególnych osób, które próbują oszacować wzrost ryzyka niekorzystnych następstw używania środka. Zagrożenie społeczne jest natomiast podstawą dokonywanej przez społeczeństwo oceny szkodliwości używania narkotyków.

Znaczenie powyższych dwóch miar ryzyka dla zdrowia jednostki oraz społeczeństwa zależy od rozpowszechnienia danego środka oraz od szybkości występowania negatywnych następstw. Używanie środka powodującego niskie ryzyko względne może mieć niewielkie znaczenie na poziomie jednostki i jednocześnie duży wpływ na zdrowie społeczeństwa, jeśli środka tego używa znaczny odsetek ludności (np. palenie papierosów a zapadalność na choroby serca). I odwrotnie, środek wiążący się z wysokim ryzykiem względnym może mieć niewielkie znaczenie dla zdrowia publicznego - gdy używa go bardzo mała grupa ludzi - przy jednoczesnych poważnych implikacjach zdrowotnych dla tejże grupy. Wynika stąd, że dokonując oceny konsekwencji używania konopi i innych środków nielegalnych dla zdrowia jednostki i społeczeństwa należy brać pod uwagę nie tylko względne ryzyko uszczerbku na zdrowiu, ale też i rozpowszechnienie takiego środka oraz tempo występowania niekorzystnych następstw.

Względne ryzyko niekorzystnych następstw zdrowotnych używania konopi
Rozmiary ryzyka wystąpienia wielu spośród niekorzystnych następstw używania konopi można jedynie zgadywać z braku badań zależności pomiędzy dawką konopi a reakcją organizmu w postaci rozmaitych niekorzystnych następstw zdrowotnych. Poniżej podajemy takie właśnie domyślne wartości najbardziej prawdopodobnych zagrożeń związanych z używaniem konopi. W razie wątpliwości zakładamy najbardziej pesymistyczną sytuację, czyli rozmiary ryzyka względnego w przypadku używania konopi porównywalne z odpowiednim ryzykiem związanym z alkoholem i tytoniem.

Wypadki drogowe
Jeśli założyć, że prowadzenie pojazdu mechanicznego w stanie odurzenia konopiami powoduje wzrost ryzyka wypadku drogowego porównywalny z tym, jaki odnotowuje się w przypadku prowadzenia w stanie nietrzeźwym (np. przy poziomie alkoholu we krwi 0,05-0,10%), to rozsądne wydaje się określenie ryzyka względnego na poziomie 2 -4. Fakt częstego jednoczesnego używania konopi i alkoholu utrudnia ocenę względnego ryzyka spowodowania wypadku drogowego w przypadku użycia samych konopi.

Choroby układu oddechowego
Jeśli założymy, że osoba używająca konopi codziennie i wypalająca co najmniej pięć jointów na dzień ponosi podobne ryzyko zapadnięcia na choroby układu oddechowego, co palacz tytoniu wypalający 20 papierosów dziennie, ryzyko względne zachorowania na chroniczny bronchit kształtować się będzie na poziomie co najmniej 5 w przypadku osób, które kiedykolwiek paliły konopie, oraz na poziomie znacznie wyższym u tych, którzy jednocześnie palili także tytoń oraz u osób palących codziennie przez wiele lat (Holman et al, 1988). Zwiększone ryzyko chorób układu oddechowego dotyczy rzecz jasna wyłącznie używania konopi drogą palenia.

Nowotwory dróg oddechowych
Jeśli poczynimy te same najbardziej pesymistyczne założenia co do codziennego palenia konopi, względne ryzyko wystąpienia rozmaitych nowotworów dróg oddechowych kształtować się będzie na poziomie 4 dla raka jamy ustnej, 6 dla raka tchawicy, 4 dla raka nosogardzieli oraz 7 dla raka płuc (Holman et al, 1988). Także i tutaj ryzyko byłoby znacznie wyższe w przypadku osób palących jednocześnie konopie i tytoń, minimalne zaś - przy używaniu konopi inaczej niż drogą palenia.

Niska waga urodzeniowa niemowląt
Zakładając najbardziej pesymistyczną sytuację z braku wiarygodnych danych, przyjąć można, że kobieta paląca konopie w czasie ciąży przyczynia się do mniej więcej dwukrotnego wzrostu ryzyka urodzenia dziecka o niskiej wadze urodzeniowej (Holman i in., 1988).

Schizofrenia
Jest to jedno z nielicznych następstw zdrowotnych, dla których istnieją ilościowe szacunki ryzyka względnego. Jeśli posłużymy się szacunkowym ryzykiem względnym zaczerpniętym z badań Andreassona i innych (1987) z uwzględnieniem zmiennych zaciemniających obraz, musimy dojść do wniosku, że osoba w wieku dojrzewania, która paliła konopie co najmniej 50 razy, w wieku 18 lat ponosi dwu-trzykrotnie większe ryzyko zachorowania na schizofrenię niż młody człowiek, który nigdy nie pali konopi.

Uzależnienie
Z uwagi na to, że używanie konopi jest warunkiem niezbędnym dla powstania uzależnienia, ocena ryzyka względnego nie byłaby tu właściwa. Najlepszym sposobem kwantyfikacji ryzyka uzależnienia jest oszacowanie, jaki odsetek spośród osób, które kiedykolwiek używały konopi bądź które używały ich regularnie, istotnie uzależnia się od tego środka. Najlepsze szacunki opierają się tu przede wszystkim na danych amerykańskich z końca lat siedemdziesiątych i początku osiemdziesiątych. Wynika z nich, że w uzależnienie popadnie od 10 do 20 procent osób, które kiedykolwiek używały konopi oraz od 33 do 50 procent tych, którzy używali tego środka regularnie (patrz Hall et al, 1994). Odpowiednie odsetki osób palących tytoń i zażywających opiaty byłyby wyższe.

Podsumowanie
Z punktu widzenia konkretnej osoby używającej konopi główne zagrożenia zdrowotne - z jednym wyjątkiem - dotyczą osób regularnie palących konopie przez szereg lat. Zagrożenia te, poczynając od największego, to: zespół uzależnienia od konopi, chroniczny bronchit, oraz ryzyko wypadku drogowego w przypadku prowadzenia pojazdu mechanicznego w stanie odurzenia. We wszystkich tych przypadkach ryzyko wzrasta, jeśli konopiom towarzyszy alkohol, tytoń lub obie te używki jednocześnie. Zagrożeniem najbardziej prawdopodobnym dla osoby używającej konopi sporadycznie jest większe ryzyko spowodowania wypadku drogowego przez osobę prowadzącą pojazd mechaniczny w stanie odurzenia, szczególnie gdy użyciu konopi towarzyszy spożycie alkoholu.

Znaczenie dla zdrowia publicznego

Wypadki drogowe
Ocenę znaczenia dla zdrowia publicznego wypadków drogowych wynikających z używania konopi utrudnia bardzo częste jednoczesne używanie konopi i alkoholu. Badania epidemiologiczne wskazują, że konopie nie wsparte alkoholem przyczyniają się do wzrostu liczby wypadków drogowych w nieznacznym tylko stopniu, można je zatem uważać za niezbyt groźne dla bezpieczeństwa ruchu drogowego w porównaniu z alkoholem. W zakresie bezpieczeństwa ruchu drogowego największe znaczenie dla zdrowia publicznego może mieć potęgowanie przez konopie niekorzystnych skutków spożycia alkoholu u tych kierowców, którzy jednocześnie zażywają obydwa te środki.

Choroby układu oddechowego
Znaczenie dla zdrowia publicznego chorób układu oddechowego spowodowanych paleniem konopi jest zapewne większe niż w przypadku nowotworów dróg oddechowych. Dzieje się tak z dwóch powodów. Po pierwsze, dla zachorowania na nowotwór dróg oddechowych konieczne jest działanie dymu papierosowego dłuższe (15-20 lat) niż w przypadku chronicznego bronchitu. Po drugie, bardzo nieliczni spośród używających konopi robią to przez okres dłuższy niż 5 lat. Okres potrzebny dla zachorowania na chroniczny bronchit może być krótszy w przypadku tych palaczy konopi, którzy jednocześnie palą także tytoń: istnieją bowiem przekonywające dowody na to, że jednoczesne palenie tytoniu i konopi ma bardziej niekorzystny wpływ na układ oddechowy. Działanie konopi na układ oddechowy jest kwestią zachorowalności raczej niż umieralności.

Nowotwory dróg oddechowych
Nawet zakładając najbardziej pesymistycznie, że ryzyko nowotworu u osób regularnie palących tytoń i konopie jest podobne, stwierdzić należy, iż palenie konopi w nieznacznym tylko stopniu przyczyniać się może do wzrostu zachorowalności na nowotwory dróg oddechowych. Jest tak przynajmniej w dzisiejszych rozwiniętych społeczeństwach przy obecnych wzorcach spożycia konopi. Dzieje się tak ponieważ zaledwie nieliczni spośród tych, którzy kiedykolwiek spróbowali konopi, zaczyna ich używać regularnie, a jeszcze mniejszy odsetek nadal pali konopie po 25. roku życia - inaczej niż w przypadku palaczy tytoniu. U tej mniejszości równoległe używanie konopi i tytoniu może intensyfikować niekorzystne zmiany w obrębie dróg oddechowych.

Niska waga urodzeniowa niemowląt
Raz jeszcze zakładając najbardziej pesymistyczną sytuację, palenie konopi podczas ciąży może podwajać ryzyko urodzenia przez kobietę dziecka o niskiej wadze urodzeniowej. Znaczenie tego zagrożenia dla zdrowia publicznego jest prawdopodobnie znacznie mniejsze, niż w przypadku palenia tytoniu podczas ciąży, a to z uwagi na zapewne znacznie mniejsze rozpowszechnienie palenia konopi. Chociaż zagrożenia dla płodu związane z paleniem przez matkę konopi mogą być stosunkowo niewielkie, ryzyko urodzenia dziecka o niskiej wadze urodzeniowej wzrasta w przypadku kobiet palących jednocześnie tytoń, czyli w przypadku większości przyszłych matek, które palą konopie podczas ciąży.

Schizofrenia
Jak to szczegółowo omówiono w innej pracy (Hall i in., 1994), nie ma pewności co do tego, czy obserwowany związek pomiędzy używaniem konopi a schizofrenią jest istotnie związkiem przyczynowo-skutkowym. Lecz nawet jeśli tak jest, nie powinno się przeceniać znaczenia tego faktu dla zdrowia publicznego. Na schizofrenię zapada w przybliżeniu 1% dorosłej ludności, jak zaś wynika z danych przytaczanych przez Andreassona i innych, używaniu konopi przypisać można mniej niż 10% przypadków schizofrenii. Lecz nawet tak niska liczba wydaje się mało prawdopodobna, gdyż zachorowalność na schizofrenię najprawdopodobniej spadła w okresie wzrostu popularności konopi wśród młodzieży i młodych osób dorosłych (Der et al, 1991).

Uzależnienie
Uzależnienie od konopi stanowi bodajże większy problem dla zdrowia publicznego, niż którekolwiek z pozostałych niekorzystnych następstw zdrowotnych tego środka. Według szacunkowych danych ECA, około 4% dorosłej ludności Stanów Zjednoczonych spełnia kryteria diagnostyczne nadużywania bądź uzależnienia od konopi; kryteria takie w przypadku alkoholu spełnia 14% dorosłej populacji. Odsetek ten jest niemały, choć jego konsekwencje łagodzi zapewne w pewnym stopniu fakt częstej remisji objawów bez leczenia.

Podsumowanie
Ogólnie rzecz biorąc większość z powyższych zagrożeń to zagrożenia niewielkie bądź umiarkowane. Razem wzięte nie mogą one raczej doprowadzić do powstania tak wielkich problemów dla zdrowia publicznego, jak problemy powodowane dzisiaj przez alkohol i tytoń. Dzieje się tak dlatego, że - zgodnie z obecnymi wzorcami spożycia konopi w rozwiniętych społeczeństwach - odsetek ludności używającej konopi w dużych dawkach przez wiele lat jest znacznie mniejszy niż odsetek pijących w podobny sposób alkohol lub palących tytoń (Hall, 1995).

Sytuacja ta nie powinna nas uspokajać. Porównania oparte na dzisiejszych wzorcach spożycia nie mogą służyć do przewidywania biegu wypadków w razie poważnych zmian w rozpowszechnieniu konopi, do czego zdaniem niektórych musiałoby dojść, gdyby obecnie obowiązujące kary kryminalne zostały zniesione lub zastąpione karami administracyjnymi. Lecz gdyby nawet liczba używających konopie wzrosła, bardzo mało prawdopodobny jest wzrost w społeczeństwach uprzemysłowionych odsetka biorących bardzo duże dawki tego środka. Inaczej jest w przypadku środków pobudzających jak tytoń czy kokaina, gdyż przyjmowanie dużych dawek stymulantów lepiej wpisuje się w rytm codziennego życia takich społeczeństw.

Oszacowanie zagrożeń dla zdrowia publicznego związanych z używaniem konopi wydawałoby się zasadniczo sprawą prostą, gdyby rozpowszechnienie tego środka dorównywało popularności alkoholu czy tytoniu. Choć jest to proste od strony pojęciowej, należy tu poczynić szereg założeń. Najbardziej wątpliwym spośród nich jest założenie, iż następstwa dla zdrowia publicznego zwiększonego spożycia konopi byłyby prostym skutkiem mnożenia obecnych wzorców spożycia przez większą liczbę osób zażywających ten środek. Przy tego rodzaju kalkulacji zakłada się, że ryzyko jest takie samo bez względu na cechy osób biorących środek czy też przepisy prawa, pod rządami których ma miejsce jego spożycie.

Pierwsze z tych założeń może okazać się bezpodstawne. Możliwe jest na przykład, że w okresie niewielkiej popularności konopi środka tego używać będą inne grupy ludności, niż w czasach jego dużego rozpowszechnienia. O istnieniu takiego zjawiska donoszono w odniesieniu do spożycia alkoholu: mamy tu na myśli np. odmienne wzorce spożycia i problemy związane z alkoholem w kulturach dużo i mało pijących. W przypadku legalizacji używania konopi przez osoby dorosłe, łatwiej byłoby też zapewne zredukować niektóre spośród zagrożeń zdrowotnych. Na przykład w sytuacji większej dostępności tego środka można by zmniejszyć główne ryzyko dla układu oddechowego - czy to przekonując używających, by przyjmowali konopie doustnie, zamiast je palić, czy też podnosząc zawartość THC i obniżając ilość substancji smolistych marihuany z korzyścią dla osób, które pozostaną przy paleniu. Legalizacja używania konopi ułatwiłaby też instruowanie osób używających konopi co do innych sposobów obniżenia ryzyka związanego z używaniem tego środka. Ogólne skutki tego rodzaju działań w kierunku minimalizacji szkód trudno jest jednakże oszacować, gdyż dekryminalizacja używania konopi przez dorosłych doprowadziłaby zapewne do wzrostu ich popularności wśród młodzieży, a zdrowotne następstwa tego ostatniego niełatwo przewidzieć.

Z tych też powodów nie próbujemy oceniać ewentualnych zagrożeń zdrowotnych w przypadku wzrostu rozpowszechnienia konopi do poziomu, jaki osiągnął alkohol czy tytoń. Z pewną dozą przekonania można tu powiedzieć tylko jedno: jeśli rozmiary spożycia konopi osiągną poziom spożycia tytoniu i alkoholu, ich wpływ na zdrowie publiczne także wzrośnie. Nie sposób dokładniej określić rozmiarów tego wzrostu. Jednakże, nawet zakładając najbardziej pesymistyczny scenariusz, niekorzystny wpływ konopi na zdrowie publiczne najpewniej nie osiągnie poziomu, jaki obserwuje się w przypadku alkoholu czy tytoniu. Na przykład, w przeciwieństwie do alkoholu, konopie nie powodują marskości wątroby. Ponadto w rozwiniętych społeczeństwach środek ten - znowu inaczej niż alkohol - zdaje się odgrywać niewielką rolę w agresywnych przestępstwach przeciwko życiu i zdrowiu, choć ostatnio w niektórych krajach rozwiniętych z troską mówi się o stosowaniu konopi jako środka wzmacniającego przez przestępców kryminalnych. Co się tyczy porównania konopi z tytoniem, to - jak wskazują wszystkie dane - odsetek palaczy konopi, którzy zaczynają palić ten środek regularnie (codziennie) jest znacznie niższy niż w przypadku palaczy tytoniu.

Bezpośredni materiał porównawczy:

Relacje biorących
Dysponujemy pewną ograniczoną liczbą danych epidemiologicznych co do tych następstw zażywania narkotyków, jakie sami biorący przypisują tym środkom. Z uwagi na to, że dane te nie zostały skolacjonowane ani też skontrolowane, streścimy tu jedynie niektóre z nich. Jak będzie jeszcze o tym mowa, należy do nich podchodzić ostrożnie. Trzeba też pamiętać, że rozważane tu następstwa wykraczają daleko poza obszar rozpoznawalnych klinicznie chorób somatycznych i psychicznych, na których koncentrujemy się w niniejszej pracy.

W dużej próbie amerykańskich mężczyzn z wieku 20-30 lat, badanych w 1974 roku ([1]Tabela 1), większy odsetek palaczy tytoniu oceniał skutki tego nałogu jako niekorzystne; podobnie było w przypadku osób pijących alkohol. Oceny korzystne przeważały nad niekorzystnymi w grupie biorących marihuanę. W przeprowadzonych w 1994 roku badaniach dorosłych mieszkańców Ontario ([2]Tabela 1), aktualni użytkownicy w wieku 18-34 lata ocenili skutki palenia tytoniu podobnie negatywnie, alkohol natomiast uzyskał oceny stosunkowo bardziej korzystne. Także i w tym przypadku najwięcej pozytywnych ocen dali badani biorący marihuanę.

W innych badaniach przeprowadzonych w Ontario w 1992 roku, osoby aktualnie zażywające dany środek zapytano, czy fakt zażywania tego środka miał niekorzystny wpływ na rozmaite aspekty ich życia w ciągu 12 miesięcy poprzedzających badanie. [3]Tabela 2 przedstawia odpowiedzi osób pijących alkohol, palących tytoń i zażywających marihuanę, a także osób zażywających te środki częściej lub w większych dawkach. I tak mamy tu osoby pijące jednorazowo co najmniej pięć drinków co najmniej raz na miesiąc, osoby palące marihuanę, które palą co najmniej raz w miesiącu, i wreszcie palaczy tytoniu wypalających co najmniej 11 papierosów dziennie. Palacze tytoniu - częściej niż osoby pijące alkohol lub biorące marihuanę - donosili o niekorzystnych skutkach palenia dla zdrowia, finansów oraz kontaktów towarzyskich; dotyczyło to zarówno osób palących niewiele, jak i wypalających duże ilości papierosów dziennie. Niewielka grupa osób regularnie biorących marihuanę częściej niż osoby dużo pijące wspominała o szkodliwości tego nałogu dla życia rodzinnego i małżeńskiego oraz dla stanu portfela. Inne odsetki odpowiedzi potwierdzających niekorzystne następstwa kształtowały się dość podobnie dla wszystkich badanych środków. W przeprowadzonych w 1991 roku amerykańskich Krajowych Badaniach Nadużycia Środków Odurzających, dużym próbom osób aktualnie palących tytoń, pijących alkohol i biorących marihuanę zadano podobne pytania dotyczące jedenastu następstw zażywania środka. Osoby biorące marihuanę wspominali o takich skutkach nieco częściej niż pijący alkohol czy palacze tytoniu (występowanie któregokolwiek spośród jedenastu wymienionych w pytaniach następstw potwierdziło 15,5% osób biorących marihuanę, 11,4% pijących alkohol i 11,2% palaczy tytoniu). Jeśli dokonamy ekstrapolacji tych wyników na całą populację (wraz z osobami nie używającymi wspomnianych środków), okazuje się, że niekorzystne następstwa używania marihuany odczuwa 1,9% ludności, picia alkoholu - 7,2%, zaś palenia tytoniu - 3,4%. Osoby biorące marihuanę znacznie częściej wspominali o następujących czterech skutkach: "depresja lub utrata zainteresowania otoczeniem", "trudności w formułowaniu myśli", "spadek wydajności w szkole lub pracy" oraz "podejrzliwość i brak zaufania do innych". Na wskazywanie dwóch ostatnich spośród tych odpowiedzi szczególny wpływ może mieć nielegalność marihuany. Pijący częściej wspominali o "kłótniach i awanturach z rodziną lub przyjaciółmi" oraz "trudnościach w formułowaniu myśli". Palacze tytoniu z kolei częściej mówili o "nerwowości i lękach" oraz "problemach ze zdrowiem" (USDHHS, 1993, Tabela 9.2).

Wyniki tego rodzaju porównań interpretować należy z najwyższą ostrożnością. Po pierwsze, każdego ze środków używa inna grupa ludzi. Osoby zażywające szeroko rozpowszechniony środek najpewniej różnią się w zakresie podstawowych cech od użytkowników środka nie tak popularnego. Po drugie, sami respondenci nie zawsze postrzegają wspomniany przez siebie skutek jako niekorzystny. Jeśli na przykład celem zażycia środka jest odurzenie się, "trudności z formułowaniem myśli" nie muszą być dla respondenta problemem. Po trzecie, wpływ na udzielane odpowiedzi mają zapewne kulturowo uwarunkowane przekonania co do związków przyczynowo-skutkowych. Duży odsetek młodych osób dorosłych palących tytoń, którzy wspomnieli o szkodliwości swego nałogu dla zdrowia, może odzwierciedlać zarówno przejęcie przez nich powszechnych przekonań, jak i ich własne osobiste doświadczenia. Po czwarte i najważniejsze, na związek pomiędzy używaniem danego środka a niekorzystnymi następstwami wpływa szereg czynników o działaniu odmiennym dla różnych rodzajów środków. W szczególności sama tylko nielegalność środka może prowadzić do niekorzystnych następstw dla osoby środek ten zażywającej, przy czym następstwa te bywają nie tylko bezpośrednie - jak aresztowanie - ale i pośrednie, w postaci na przykład "problemów w życiu rodzinnym" wynikających z negatywnej reakcji rodziny na fakt zażywania środka, który grozi aresztowaniem.

Z powyższymi zastrzeżeniami jasne jest, że wśród osób biorących marihuanę mniejszość stanowią ci, którzy wspominają o szkodliwych skutkach palenia tego środka; niektórzy spośród nich nie zmieniliby zdania nawet wówczas, gdyby konopie zostały zalegalizowane. W czasach, gdy powszechnie znane są szkodliwe następstwa palenia tytoniu, palacze częściej niż osoby używające konopi czy też pijące alkohol skłonni są przyznawać, że nałóg ten daje im w życiu więcej złego, niż dobrego. Grupą, która częściej od obu pozostałych wyraża opinię, iż dobre strony nałogu przeważają nad niekorzystnymi następstwami, są palacze konopi. W dzisiejszej Ameryce Północnej palacze konopi wskazują na niekorzystne skutki zdrowotne swego nałogu równie często, co pijący alkohol. Jednakże wyższy w przypadku alkoholu odsetek twierdzących odpowiedzi na pytanie o "kłótnie i awantury z rodziną i przyjaciółmi" przypomina nam o szczególnym właściwościach spożycia w zakresie wyrządzania szkody innym. Przy dzisiejszych wzorcach spożycia, gdy skutki nałogu przeniesiemy na całą populację, niekorzystne następstwa spożywania alkoholu i palenia tytoniu okazują się mieć niewątpliwie poważniejsze znaczenie dla zdrowia publicznego niż następstwa używania marihuany.