Uzależnienia lekowe w Polsce

---

rozdział książki pt "Po tej stronie granicy" (do spisu treści)
INSTYTUT PSYCHONEUROLOGICZNY
Kwiecień l98l

I. WPROWADZENIE

Raport poświęcony jest kompleksowi zjawisk związanych z przyjmowaniem różnych substancji chemicznych w celach niemedycznych (w celach odurzania się). Tradycyjnie problem określany jest mianem narkomanii. W związku ze zmianą modelu i struktury przyjmowania środków o działaniu odurzającym Światowa Organizacja Zdrowia od l969 roku zaleca stosowanie pojęcia uzależnienie od leków, rozumiejąc przez to: "psychiczny, a niekiedy fizyczny stan wynikający z interakcji między żywym organizmem a lekiem. Stan ten charakteryzują zmiany zachowania, do których należy zawsze przymus ciągłego lub okresowego przyjmowania leków w celu doświadczenia efektów psychicznych jego działania lub niekiedy uniknięcia przykrych objawów wynikających z jego braku..." Termin lek oznacza tu nie tylko związek chemiczny mający zastosowanie w lecznictwie. Ale każdą substancję, która po wprowadzeniu do organizmu może wpłynąć na zmianę jego funkcjonowania. W raporcie zajmować się będziemy nie tylko uzależnieniem od leków, ale także nadużywaniem leków bez objawów uzależnienia. Sam fakt użycia czy używania leków w celach niemedycznych nie zawsze jest objawem choroby wymagającej leczenia. Leczenie odwykowe jest konieczne w przypadku osób uzależnionych, które stanowią stosunkowo niewielki odsetek.

* WHO - Expert Comitee on Drug Dependence, l6 Report, Genewa l969 i l8 Reporl of WHO, Genewa l970.

Wśród przyjmujących leki w celach niemedycznych, omawiany problem ma charakter nie tylko medyczny, ale także kulturowo-społeczny. Przeciwdziałanie wymaga zatem współpracy międzydyscyplinarnej.

II. DIAGNOZA ZJAWISKA

1. ROZPOWSZECHNIENIE ZJAWISKA

Z uwagi na brak odpowiednich badań trudno jest w Polsce określić rzeczywiste rozmiary rozpowszechnienia nadużywania i uzależnienia od leków.

Jedynymi jak dotychczas źródłami informacji o tym zjawisku są statystyki służby zdrowia, MO, resortu Oświaty oraz wycinkowe badania socjologiczne. Informacje pochodzące z tych źródeł należy traktować jednak z dużą Ostrożnością. Dane zbierane przez służbę zdrowia dotyczą tylko przypadków, w których udzielono pomocy lekarskiej bądź to w związku z ostrym zatruciem, bądź podjęciem przez uzależnionego, leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego. Informacje Milicji Obywatelskiej dotyczą naruszeń prawa i przypadków ujawnionych podczas działań operacyjnych. Ministerstwo Oświaty i Wychowania rejestruje tylko przypadkowo ujawnione fakty odurzania się młodzieży szkolnej. Dotychczas przeprowadzone badania socjologiczne z tego zakresu mają, jak to wyżej powiedziano, charakter wycinkowy, trudno więc przyjąć je jako podstawę do ewentualnych oszacowań.

Opierając się tylko na informacjach pochodzących z tych źródeł, otrzymujemy niepełny obraz zjawiska, z jednej strony bowiem mamy do czynienia z szeregiem faktów nie ujawnionych, z drugiej - uwzględniamy wiele przypadków incydentalnych.
W ewidencji organów MO zarejestrowanych było w roku l974 - 5230, a w l979 roku - 7995 narkomanów. Liczba ta obejmuje zarówno osoby używające leki sporadycznie, jak i już uzależnione.
Według danych Ministerstwa Oświaty i Wychowania liczba ujawnionych przypadków odurzania się wśród młodzieży szkolnej wynosiła w roku l977 - 2339, w l978 - ll78.

INSTYTUT PSYCHONEUROLOGICZNY

Z badań Przeprowadzonych w l972 roku wśród młodzieży szkół średnich Gdańska wynika, że około 8% uczniów miało kontakt ze środkami odurzającymi. Podobne badania przeprowadzone wśród uczniów szkół średnich Wrocławia wykazały, że 7% ankietowanej młodzieży brało, co najmniej raz w życiu, środek odurzający.

Badania przeprowadzone w Szczecinie w środowisku młodzieży ze szkół podstawowych oraz średnich ogólnokształcących, technicznych i artystycznych wskazują, że środki odurzające przyjmowało około 5% badanych.

Na tle przedstawionych danych dotyczących rozpowszechnienia nadużywania leków stosunkowo najpełniejszych informacji dostarczają statystyki medyczne. Przyjmując, że istnieje względnie stabilna relacja między liczbą osób leczonych z powodu uzależnienia od leków a rozpowszechnieniem nadużywania leków, dane służby zdrowia pozwalają na prześledzenie dynamiki tego zjawiska.

W początkowym okresie, do drugiej połowy lat sześćdziesiątych, zjawisko nadużywania leków miało bardzo ograniczone rozmiary, a w jego charakterystyce dominował aspekt medyczny. Lekozależność jako zachowanie dewiacyjne dotyczyło niewielkiej grupy osób rekrutujących się głównie ze środowisk, które miały dostęp do klasycznych narkotyków. W roku l964 w poradniach zdrowia psychicznego leczyły się 524 osoby z uzależnieniem lekowym, a w szpitalach psychiatrycznych nieco ponad 160.

Pod koniec lat sześćdziesiątych i na początku siedemdziesiątych zjawisko to znacznie wzrasta i zmienia swój charakter. W latach l969-l973 miał miejsce ponad pięciokrotny wzrost liczby pacjentów leczonych z powodu uzależnienia od leków w poradniach zdrowia psychicznego i ponad trzy krotny - w szpitalach psychiatrycznych.

W roku l973 w poradniach zdrowia psychicznego leczyło się z powodu uzależnienia od leków już około 3050, w szpitalach psychiatrycznych około 700 osób. W okresie tym lekozależność staje się przede wszystkim zjawiskiem kulturowym. Środek odurzający jest elementem kontrkultury młodzieżowej.

Podłożem, na którym rozwija się lekozależność, są młodzieżowe ruchy kontestacyjne, których widownią staje się również Polska. Od strony epidemiologicznej zjawisko to charakteryzuje się względnie dużą liczbą biorących środki, a relatywnie małą - uzależnionych od nich.

Począwszy od l974 roku obserwuje się systematyczny spadek liczby uzależnionych, leczonych zarówno w poradniach zdrowia psychicznego, jak i w szpitalach psychiatrycznych. W latach l974-l978 notujemy blisko 30% spadek liczby pacjentów podejmujących leczenie w obu typach placówek. Wydaje się, że na ten trend złożyły się trzy czynniki. Z jednej strony nadużywanie leków straciło, wraz z wygaśnięciem ruchów kontestacyjnych wśród młodzieży, szerszą bazę społeczno-kulturową; z drugiej - zadecydowały tu ograniczenia dostępności leków uzależniających w ramach służby zdrowia; z trzeciej - poważny wpływ miał wzrost represyjnej działalności milicji.

W ostatnich latach obserwujemy w Polsce ponowny, gwałtowny wzrost rozpowszechnienia nadużywania leków, jak również zapadalności na lekozależność. W roku l979, w obu typach lecznictwa, zarejestrowanych było około 3100 pacjentów uzależnionych od leków, czyli o blisko 26% więcej niż w roku poprzednim. Szczególnie wysoki przyrost pacjentów obserwujemy w lecznictwie stacjonarnym. W roku l979 hospitalizowanych było 1095 chorych, co stanowiło ponad 38% przyrostu w porównaniu do roku poprzedniego. Równie gwałtowną dynamikę wzrostu notujemy w grupie pacjentów "pierwszorazowych".
Podczas gdy w roku 1978 po raz pierwszy hospitalizowały się 332 osoby, to w rok później - aż 424, czyli ponad 27% więcej.

Opisywane wyżej trendy są bardzo niebezpieczne, po pierwsze - ze względu na swą wysoką dynamikę; po drugie - gdyż wiele wskazuje na to, że mogą one (o ile nie zostaną podjęte pewne decyzje) mieć charakter względnie trwały. Jeżeli w roku 1978 wskaźnik rozpowszechnienia zjawiska lekozależności wynosił jeszcze 1,11, to już w roku następnym - 1,38 *.

* Na 10 000 mieszkańców w wieku 11 - 59 lat.

Swoisty renesans zjawiska nadużywania leków jest związany ze znacznym rozszerzeniem się pod koniec lat siedemdziesiątych rynku środków odurzających. Począwszy od 1976 roku obserwujemy w Polsce wyraźny wzrost popularności mleczka makowego oraz wywaru z makówek i słomy makowej.

Pod koniec dekady pojawia się na rynku nowy środek, tak zwana heroina gdańska, inaczej nazywana również heroiną polską, wytwarzana z makowin maku spożywczego. Technologia jej wytwarzania jest bardzo prosta, nie wymagająca ani skomplikowanych urządzeń, ani szczególnego przygotowania zawodowego. Oparta ona jest na ogólnie dostępnym surowcu i powszechnie używanych odczynnikach wywołujących reakcję, w wyniku której powstaje silny narkotyk. Można więc powiedzieć, że obecnie rynek środków odurzających, w swej zdecydowanej masie, pozostaje poza wszelką kontrolą. Jest to sytuacja bardzo niebezpieczna, wymagająca natychmiastowych działań zmierzających do objęcia ścisłą kontrolą podstawowego surowca, z którego wytwarzana jest heroina polska, czyli maku. Jest to postulat na dziś. W innym przypadku bowiem możemy mieć do czynienia z rozwojem bardzo trudnej do zwalczenia, chociażby z tego względu, że jeszcze stosunkowo mało znanej, patologii społecznej.

Bardzo trudno jest oszacować rozpowszechnienie zjawiska nadużywania leków i lekozależności, brak bowiem w tym względzie wystarczająco wiarygodnych materiałów. Wykorzystując metodę stosowaną przez Interpol, a bazującą na liczbie przestępstw związanych z narkomanią, można przypuszczać, że w końcu lat siedemdziesiątych było w Polsce około 120 000 osób używających środków odurzających.

Szacując liczbę uzależnionych od leków należy pamiętać, że jej wysokość zależy nie tylko od liczby bezwzględnej używających leki, ale również (a może przede wszystkim) od dominującego w danej populacji wzoru używania. Jeżeli przyjmiemy, że w Polsce przyjmuje środki odurzające około 120 000 osób i uwzględnimy, że około 80% spośród nich to konsumenci opiatów (głównie wytworów z maku), to liczbę uzależnionych od środków odurzających możemy szacować na około 8500 osób (ustalając, za literaturą światową, stopień ryzyka dla opiatów na wysokości 7%).

2. CHARAKTERYSTYKA DEMOGRAFICZNO-SPOŁECZNA UZALEŻNIONYCH OD LEKÓW

Podobnie jak i w innych krajach, również w Polsce lekozależność jest zjawiskiem typowo młodzieżowym. W pierwszym okresie rozwoju tego zjawiska (koniec lat sześćdziesiątych i początek siedemdziesiątych) skoncentrowało się ono wśród młodzieży młodszej (nastolatki), a obecnie - młodzieży starszej (powyżej 20 roku życia).
Wśród hospitalizowanych w roku 1979 osoby do 30 lat stanowiły blisko 80% ogółu populacji, a do 20 lat około 12%.
Z badań wynika, że lekozależni rekrutują się z rodzin o stosunkowo wysokim statusie społecznym. Blisko 41% badanych uzależnionych wywodziło się z rodzin pracowników umysłowych, ponad 41% legitymowało się pochodzeniem robotniczym, a około 8% chłopskim. Ponad 39% ojców badanych posiadało wykształcenie co najmniej średnie, a blisko 18% - wyższe.
Lekozależność w Polsce ma charakter wielkomiejski, a w ostatnim okresie obserwujemy dalszą koncentrację tego zjawiska w dużych ośrodkach miejskich. Wśród ogółu pacjentów hospitalizowanych z powodu uzależnienia od leków w roku 1979 mieszkańcy miast dużych, powyżej 100 000 mieszkańców, stanowili ponad 6O%. W topografii przestrzennej zjawiska zwraca uwagę występowanie enklaw o szczególnym jego nasileniu. Enklawy te tworzą przede wszystkim duże miasta, a zwłaszcza: Warszawa, Trójmiasto, Katowice, Wrocław, Szczecin, Poznań, Łódź. W ostatnim okresie obserwuje się również występowanie tego zjawiska w Legnicy, Jeleniej Górze oraz w niektórych ośrodkach nasilonego ruchu turystycznego.

3. WZORY UŻYWANIA ŚRODKÓW

Na podstawie analizy danych statystycznych służby zdrowia oraz historii choroby pacjentów leczonych w szpitalach psychiatrycznych i poradniach zdrowia psychicznego z powodu uzależnienia od lekÓw w latach 1974, 1978 i 1979 można stwierdzić istotne i niekorzystne zmiany, jakie zaszły w modelu i strukturze używania środków odurzających. W 1979 roku w stosunku do 1974 roku wzrósł blisko dwukrotnie udział osób uzależnionych od pochodnych maku. (1974 - 34,0%, 1979 - 69.2%). W ostatnim roku nie notowano uzależnionych od środków stymulujących, praktycznie nie ma też osób używających halucynogeny natomiast obserwuje się wzrost używania przetworów konopi indyjskich (marihuana, haszysz) w postaci papierosów pochodzących coraz częściej z nielegalnych upraw prowadzonych w Polsce. Od połowy lat siedemdziesiątych coraz częściej używane są opiaty produkowane domowym sposobem z makowin. Stopień zaawansowania choroby jest ostatnio znacznie wyższy:
wyraża się to większą regularnością i częstością przyjmowania opiatów, głównie w postaci iniekcji dożylnych, jak rÓwnież większym nasileniem objawów abstynencyjnych psychicznych i fizycznych. Czas trwania choroby przed podjęciem pierwszego leczenia wyraźnie wydłużył się. Znacznie spadło wśród uzależnionych zainteresowanie środkami atropinizującymi, jak: parkopan, astmosan itp.; substancje chemiczne, jak: tri, toluen, butapren prawie zupełnie nie są używane.

Wielce niepokojący jest fakt zmian w zakresie pierwszego kontaktu ze środkiem odurzającym, jaki nastąpił pod koniec lat siedemdziesiątych wśrÓd młodzieży. W początkach lat siedemdziesiątych pierwszymi środkami przyjmowanymi w celach odurzania się były przede wszystkim leki atropinizujące (głównie parkopan) i uspokajające przeważnie z grupy benzodwuazepiny oraz środki niemedyczne wziewne. Udział opiatów był niewielki i wynosił kilka procent. W końcu lat siedemdziesiątych pierwszym środkiem przyjmowanym przez młodzież w celach odurzania się u ponad 50% badanych były opiaty, głównie morfina i heroina, produkowane domowym sposobem z makowin. Zwraca uwagę fakt, że środki te przyjmowano przeważnie drogą dożylną. To ostatnie wskazuje na znaczne niebezpieczeństwo szybkiego wystąpienia uzależnienia.

4. KONSEKWENCJE NADUŻYWANIA LEKÓW

A. ZJAWISKA SPOŁECZNO-EKONOMICZNE

Współczynnik aktywności zawodowej uzależnionych od leków jest niższy niż w populacji generalnej. Mimo że 90% pacjentÓw hospitalizowanych w związku z uzależnieniem od leków to ludzie w wieku produkcyjnym, 20% z nich nie pracuje i nie uczy się pozostając głównie na utrzymaniu rodziny.
Wśród pacjentów pracujących obserwuje się względnie wysoką fluktuację.

Koszty zakupu środków odurzających są bardzo wysokie i stanowią silne obciążenie budżetÓw domowych. W wielu przypadkach zakup środków pochłania prawie cały dochÓd. Problem ten nie dotyczy osób, które opanowały wyrób środków lub które uzyskują je za pośrednictwem służby zdrowia. Wśród młodych pacjentów obserwuje się wyraźnie objawy nieprzystosowania społecznego, trudności szkolne, brak porozumienia z rodzicami, chociaż trudno tu orzec, co jest przyczyną, a co skutkiem takiego stanu rzeczy. Trzy czwarte pacjentów hospitalizowanych to osoby nie pozostające w związku małżeńskim. Odsetek ten przewyższa znacznie odpowiedni wskaźnik dla populacji generalnej o podobnym rozkładzie wieku.

W ostatnich latach obserwuje się coraz częściej niekorzystne społecznie zjawisko zawierania związkÓw małżeńskich między osobami uzależnionymi. Fakt założenia rodziny nie powstrzymuje tych osób od używania środków odurzających, a ich dzieci wychowują się od początku w patologicznych warunkach.
Środowisko związane z nadużywaniem leków jest silnie zintegrowane i izolowane. Można przypuszczać, że elementem integrującym są nie tylko środki uzależniające, ale także czynniki kulturowe. Brak atrakcyjnej kontrpropozycji kulturowej sprzyja wzmacnianiu tych więzi i utrudnia powrót do społeczeństwa po przebytym leczeniu.

B. PRZESTĘPCZOŚĆ

Kryminogenna rola nadużywania leków jest mniejsza, niż to się na ogół uważa, jednak około jednej trzeciej pacjentów hospitalizowanych z powodu uzależnienia od leków była notowana w związku z popełnieniem przestępstw. Wskaźnik ten jest znacznie niższy w porównaniu z odpowiednim wskaźnikiem dla pacjentów alkoholików.

W 1979 roku ujawniono 1267 przestępstw związanych specyficznie ze środkami odurzającymi. Przestępstwa te zostały dokonane przez 454 sprawców.

W latach 197O-1979 nastąpił wzrost tego typu przestępczości; zasadniczej zmianie uległa także jej struktura.
Liczba kradzieży środków, fałszerstw recept utrzymała się w zasadzie na tym samym poziomie. Jednak wśród ogółu przestępstw dominują obecnie: wyrób i handel środkami, używanie środków w towarzystwie innych osób oraz udzielanie lub nakłanianie do przyjmowania środków.

Przestępstw tych nie notowano praktycznie na początku lat siedemdziesiątych. Dane te świadczą o większej aktywności milicji w ujawnianiu niektórych typów przestępstw. Ilustrują także tezę, że ograniczenie dostępności środków odurzających bez podejmowania innych działań nie wpływa na ograniczenie zjawiska nadużywania leków i rodzi nowe problemy, czego manifestacją jest rozpowszechnienie nielegalnego wyrobu opiatów.

C. SKUTKI ZDROWOTNE

Używanie środków odurzających w celach niemedycznych może prowadzić do uzależnienia uniemożliwiającego funkcjonowanie bez stałego ich stosowania i zwiększania dawek, a nierzadkie wypadki przedawkowania środków bywają przyczyną zgonów. W zależności od rodzaju i sposobu używania środków powstają różne zagrożenia dla zdrowia i życia.

Niebezpieczeństwo nadużywania środków narkotycznych przeciwbólowych z grupy morfiny wynika z wytwarzania się w dość szybkim czasie uzależnienia i potrzeby używania coraz wyższych dawek leków dla uzyskania tego samego efektu (używający coraz lepiej toleruje środek) oraz burzliwego i niebezpiecznego dla życia zespołu odstawienia z towarzyszącymi zaburzeniami psychicznymi.

Nadużywanie środków nasennych i uspokajających przy długotrwałym ich przyjmowaniu powoduje groźne w skutkach uszkodzenie narządów miąższowych, zatrucia z powodu przedawkowania oraz bardzo gwałtowne objawy abstynencyjne aż do zgonu w stanie padaczkowym (dotyczy to zwłaszcza barbituranów).
Używanie w celach niemedycznych niektórych środków pobudzających po za niebezpieczeństwem przedawkowania może spowodować wywołanie psychozy o obrazie podobnym do schizofrenii.

Nadużywanie w postaci wziewnej środków nieleczniczych (substancje lotne, rozpuszczalniki) może prowadzić do wystąpienia psychozy lub przy przedawkowaniu do ostrego śmiertelnego zatrucia. Przewlekłe używanie tych środków powoduje trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.

Stosowanie środków odurzających w iniekcjach, w warunkach aseptycznych bardzo częste wśród osób uzależnionych, prowadzi do występowania powikłań w postaci ciężkich infekcji miejscowych i ogólnych (często żółtaczka zakaźna).

Długotrwałe używanie niektórych środków odurzających prowadzi do ogólnego wyniszczenia organizmu, postępujących zmian psychofizycznych utrudniających lub uniemożliwiających funkcjonowanie jednostki w społeczeństwie. Wyrazem tego jest między innymi duży udział inwalidów w młodym wieku wśród leczonych z powodu uzależnień.

Umieralność pacjentów hospitalizowanych w związku z uzależnieniem od leków jest blisko sześciokrotnie wyższa niż w populacji generalnej o podobnym rozkładzie wieku. Wśród przyczyn zgonów najczęstsze są zgony nagłe spowodowane zaburzeniami krążenia lub wypadkami. Zgony na skutek przedawkowania leków stanowią około jednej czwartej ogółu zgonów.
Najwyższą umieralność w porównaniu z populacją generalną zanotowano w przedziale wieku 20-29 lat.

III. DOTYCHCZASOWE DZIAŁANIA ZAPOBIEGAWCZE

2. OGRANICZANIE POPYTU

Prewencja ukierunkowana na ograniczanie popytu na środki odurzające, a więc działanie skierowane na człowieka, a nie na środek odurzający lub następstwa jego nadużywania, jest w kraju bardzo słabo rozwinięta. Mimo iż w Polsce nie ma w zasadzie reklamy leków, a w środkach masowego przekazu pojawiają się sporadycznie artykuły czy audycje mówiące o niebezpieczeństwie używania leków niezgodnie z zaleceniem lekarza oraz przestrzegające przed zbyt częstym sięganiem po leki uspokajające i nasenne, popyt na nie jest względnie duży. Wiąże się to z niedostatecznym przeszkoleniem lekarzy, którzy przepisując leki często nie zdają sobie sprawy z własności uzależniających niektórych z nich, a niejednokrotnie zdarza się, że ulegają naciskowi osób uzależnionych domagających się określonych leków.

Większość publikacji prasowych poświęconych bezpośrednio narkomanii nie ukazuje mechanizmu uzależnienia; ich efekty sprowadzić można do wzmacniania negatywnych postaw społecznych wobec narkomanów. Wiedza na temat medycznych i społecznych aspektów nadużywania leków i uzależnień lekowych jest w społeczeństwie bardzo ograniczona.

Na tle ogólnego braku działań zmierzających do ograniczenia popytu na środki odurzające na uwagę zasługuje próba działalności resortu oświaty. Obok istniejącego i funkcjonującego programu dla młodzieży społecznie nieprzystosowanej warto podkreślić, że w programach nauczania z zakresu biologii, chemii, higieny i przysposobienia do życia rodzinnego znalazły się informacje na temat skutków działania trucizn i niemedycznego stosowania leków na organizm ludzki. Niestety, ze względu na niski zasób wiedzy na ten temat ze strony samych nauczycieli, jak również brak odpowiednich materiałów dydaktycznych, programy te są słabo (lub nieodpowiednio) realizowane i nie przynoszą oczekiwanych efektów.

3. PRZECIWDZIAŁANIE NASTĘPSTWOM NADUŻYWANIA LEKÓW

Spośród wielu możliwych form przeciwdziałania konsekwencjom nadużywania leków działalność ta w Polsce idzie tylko w dwóch kierunkach: zapobiegania i zwalczania przestępczości, leczenia. (...)

LECZNICTWO

Chorzy uzależnieni od leków leczeni są głównie w zakładach psychiatrycznych opieki zdrowotnej w ramach istniejącej struktury i organizacji. Problemy tych chorych są traktowane marginesowo w stosunku do problemów chorych psychicznie, dla których tego rodzaju zakłady zostały zorganizowane. Dotychczas leczenie stacjonarne chorych z lekozależnością polega głównie na krótkiej detoksykacji i izolacji. Pacjenci po opuszczeniu szpitala trafiają do poradni zdrowia psychicznego, które również nie są przygotowane do leczenia i oddziaływania resocjalizacyjnego odpowiedniego dla tego typu pacjentów. Chorzy otrzymują w najlepszym wypadku pomoc doraźną. Niewielki procent pacjentów leczy się w oddziałach i poradniach odwykowych dla alkoholików, są to chorzy przeważnie powyżej 30 roku życia mający problemy związane z nadużywaniem alkoholu i środków odurzających. Część pacjentów z objawami ostrych, ciężkich zatruć w związku z przedawkowaniem środków odurzających trafia na leczenie odtruwające do oddziałów internistycznych (przeważnie oddziały intensywnej terapii), gdzie otrzymują pomoc doraźną.

Liczba placówek leczniczych odrębnych, przystosowanych dla chorych uzależnionych od leków, jest niewielka, zupełnie nie wystarczająca w stosunku do potrzeb. Dotychczas zorganizowano w Polsce zaledwie dwie tego typu placówki stacjonarne i jedną ambulatoryjną. Wszystkie usytuowane w obrębie Warszawy i jej okolicach. Pierwsza z nich znajduje się w Sanatorium Neuropsychiatrii Dziecięcej w Garwolinie, mieści się w odrębnym oddziale przeznaczonym w zasadzie dla młodzieży do lat 18. Praktycznie przebywa tam młodzież w wieku przekraczającym 18 rok życia ze względu na brak możliwości właściwego leczenia w innym miejscu. Oprócz leczenia odtruwającego i oddziaływań psychoterapeutycznych zapewniono tu możliwość kontynuacji nauki szkolnej.

Ogniwem o charakterze resocjalizacyjnym jest ośrodek w Głoskowie koło Warszawy gdzie przebywa młodzież do lat 25 zgłaszająca się dobrowolnie na ponadroczny pobyt po leczeniu odtruwającym. Program zapewnia kontynuację nauki szkolnej, pracę, przygotowanie do zawodu. Ośrodek funkcjonuje na zasadzie samoobsługi. Drugą placówką stacjonarną jest dziewięciołóżkowy oddział o charakterze detoksykacyjnym przy szpitalu psychiatrycznym w Warszawie, dla osób w wieku od 18 do 30 lat. W Warszawie istnieje także jedyna w Polsce wyspecjalizowana poradnia zdrowia psychicznego zajmująca się młodzieżą uzależnioną od leków w wieku od 18 do 30 lat.
W sumie lecznictwo odwykowe w zakresie uzależnień lekowych dysponuje na terenie całego kraju tylko 90 łóżkami. Właściwą wyspecjalizowaną pomoc otrzymuje rocznie zaledwie 15% pacjentów hospitalizowanych z powodu uzależnień lekowych. Tymczasem pacjenci ci wyraźnie preferują leczenie w placówkach specjalistycznych, a czas oczekiwania na przyjęcie do tych placówek stale ulega wydłużeniu. Dotychczas nie zorganizowano żadnej wyspecjalizowanej placówki leczniczej stacjonarnej dla osób starszych, powyżej 30 roku życia, które stanowią blisko 20% populacji leczonych w szpitalach, a wśród których, niestety, niemałą liczbę stanowią pracownicy służby zdrowia. Nie zabezpieczono również specjalistycznego leczenia i pomocy osobom uzależnionym od leków przebywającym w zakładach karnych i w aresztach w związku z popełnionymi przestępstwami. Interesującą formą pomocy młodzieży z problemem lekozależności jest zorganizowana w Warszawie przez kuratorium okręgu warszawskiego szkoła średnia ogólnokształcąca, w której oprócz programu dydaktycznego w zakresie szkoły dla pracujących jest realizowany program leczniczo-resocjalizacyjny. W skład personelu oprócz nauczycieli wchodzą wychowawcy i psycholodzy. Opiekę medyczną sprawuje poradnia zdrowia psychicznego Instytutu Psychoneurologicznego. Do szkoły trafia młodzież, która w związku z problemem uzależnienia i objawami nieprzystosowania odeszła ze szkół zwykłych. Szkoła cieszy się dużym zainteresowaniem wśród tej młodzieży ze względu na atrakcyjność oferowanego programu.

STAN PRAWNY DOTYCZĄCY LECZENIA OSÓB UZALEŻNIONYCH OD LEKÓW

W Polsce ustawodawstwo nie wprowadza przymusowego leczenia osób uzależnionych od środków odurzających. Przymus leczenia odwykowego sąd może orzec w określonych i wyjątkowych sytuacjach:
- wobec osób skazanych na karę pozbawienia wolności zarówno za przestępstwa popełnione w związku z używaniem środka odurzającego, jak również za każde inne przestępstwo, jeśli w trakcie wykonywania kary stwierdzi się konieczność leczenia odwykowego;
- wobec osób, co do których orzeczono umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym tytułem środka zabezpieczającego ze względu na popełnienie czynu w związku z niepoczytalnością lub poczytalnością w znacznym stopniu ograniczoną;
Wobec małoletnich:
a) za zgodą rodziców,
b) w przypadku braku zgody rodziców na podstawie decyzji sądu opiekuńczego;
Wobec osób niepełnoletnich ubezwłasnowolnionych (również z powodu uzależnień od środków).
Sąd może zobowiązać do poddania się leczeniu odwykowemu osoby, wobec których zastosowano warunkowe przedterminowe zwolnienie oraz wobec recydywistów, co, do których orzeczono nadzór ochronny. Jak z powyższego wynika, obowiązujące przepisy prawne stwarzają w zasadzie możliwości rozwijania działalności leczniczej przy podejmowaniu jednocześnie działań mających na celu zwalczanie przestępczości związanej z lekozależnością. (...)

BADANIA NAUKOWE

W Polsce w ostatnim dziesięcioleciu w nieco szerszym zakresie prowadzone były badania naukowe dotyczące problematyki lekozależności. Miały one charakter bardziej socjologiczny niż medyczny, większość z nich prowadzona była wycinkowo. Jednymi badaniami epidemiologicznymi, długofalowymi, uwzględniającymi tematykę społeczno-medyczną były prace prowadzone w latach 1976-1980 w ramach problemu resortowego badania w Instytucie Psychoneurologicznym, w Zakładzie Badań nad Alkoholizmem i Toksykomaniami (Pracownia Uzależnień Lekowych), badania te nadal są kontynuowane i planowane do 1985 r.
Poza wymienioną placówką w Instytucie Psychoneurologicznym brak jest w kraju innych wyspecjalizowanych placówek naukowych zajmujących się tą tematyką. W ostatnim okresie ukazało się trochę wydawnictw o charakterze specjalistycznym i popularnonaukowym.
Tematyka lekozależności była przedmiotem konferencji naukowych i sympozjum oraz spotkań przedstawicieli nauki i prasy. (...)

IV. KIERUNKI DZIAŁAŃ ZAPOBIEGAWCZYCH

Biorąc pod uwagę trendy z końca lat siedemdziesiątych oraz doświadczenia innych krajów należy spodziewać się dalszego rozwoju zjawiska uzależnień lekowych w Polsce. W związku z powyższym istnieje pilna potrzeba sformułowania kompleksowego programu prewencyjnego w tym zakresie. Poniżej zostaną przedstawione ogólne założenia programu profilaktyki uzależnień lekowych.

1. CELE PROGRAMU

Celem programu prewencyjnego byłoby w pierwszym etapie, zahamowanie tendencji rozszerzania się zjawiska;
W drugim jego ograniczenie do rozmiarów, które nie stanowiłyby problemu społecznego.
Przy realizacji programu prewencyjnego należy pamiętać, że:
właściwie pojęta profilaktyka uzależnień lekowych nie może być przedmiotem aktywności jednego tylko określonego resortu czy pionu profesjonalnego. Musi być ona wynikiem harmonijnego współdziałania różnych czynników instytucjonalnych oraz, co niemniej ważne, podejmowania nie zinstytucjonalizowanych inicjatyw alternatywnych" *.

* Zbigniew Thielle: Ogólne założenia profilaktyki uzależnień od środków psychoaktywnych, maszynopis.

2. REALIZACJA

Wydaje się, że osiągnięcie wyżej przedstawionych celów wymaga podjęcia działań zmierzających do:
1. dalszego ograniczania podaży (legalnej i nielegalnej) środków odurzających;
2. ograniczania popytu na nie;
3. oraz kształtowania właściwych po staw społecznych wobec problemu uzależnień lekowych.
Działania te powinny być podejmowane równolegle i w ścisłym powiązaniu ze sobą.

Ad 1. W ramach tych oddziaływań konieczne jest:
- wprowadzenie monopolu państwowego na uprawę maku i jej koncentracja w określonych, wyspecjalizowanych i odpowiednio zabezpieczonych państwowych gospodarstwach rolnych.
Wydaje się, że kontraktacja maku jako rozwiązanie tego problemu nie dałaby pożądanych rezultatów. Wskazują na to niektóre doświadczenia z kontraktacją innych upraw, jak nieoczekiwany nadmiar plonów, trudności ze zbytem w punktach skupu w związku z brakiem zaplecza magazynowego, a ponadto zawsze istnieje niebezpieczeństwo łatwego zbytu makowin osobom zainteresowanym nielegalną produkcją opiatów. Odpowiednio niska cena maku spowodowałaby dodatkowo nieopłacalność indywidualnej uprawy;
- ustanowienie kontroli nad obrotem surowców stosowanych do nielegalnej produkcji środków odurzających;
- konsekwentne zwalczanie nielegalnej produkcji i handlu środkami odurzającymi i psychotropowymi.
Szczególnie konieczne jest zaostrzenie sankcji wobec osób uprawiających handel tymi środkami z chęci zysku czy innych niskich pobudek.

Ad 2. Oddziaływanie na popyt, czyli na jednostkę, stanowi właściwe pole działalności profilaktycznej.
W dotychczasowych programach prewencji uzależnień lekowych ten obszar działań był szczególnie zaniedbany. Rozwijając działalność prewencyjną mającą na celu ograniczenie popytu należy mieć na uwadze dwa podstawowe pryncypia aktywności zapobiegawczej, jedno ukierunkowane na jednostki, które stanowią tak zwaną grupę ryzyka, celem niedopuszczenia do rozpoczęcia używania środków a drugie zmierzające do zaniechania przyjmowania środków przez osoby używające je lub uzależnione.

U podstaw większości uzależnień młodych ludzi leżą objawy nerwicowe manifestujące się między innymi nieprzystosowaniem społecznym, dlatego też profilaktyka w tym zakresie winna być ściśle związana z profilaktyką nerwic. W związku z tym jest szczególnie pilne:
- stworzenie młodzieży rzeczywistych warunków do realizacji własnego twórczego rozwoju poprzez aktywizację różnego typu placówek takich, jak:
młodzieżowe domy kultury, kluby studenckie, kluby osiedlowe, stanice harcerskie itp.; zapewnienie tym instytucjom kadry instruktorskiej o odpowiednich kwalifikacjach merytorycznych i moralnych. Niezbędne jest pozostawienie tym placówkom szerokiej autonomii;
- Objęcie wszechstronną opieką środowisk, w których występują grupy ryzyka. Dużą rolę odegrać mogą tutaj lekarze i psychologowie szkolni, pracownicy socjalni i opiekunowie społeczni, a także instytucje takie, jak: komitety osiedlowe, uniwersytety dla rodziców, poradnie higieny psychicznej oraz szkolne komitety rodzicielskie;
- zwrócenie szczególnej uwagi na przemyt środków odurzających i psychotropowych. W tym celu należy wprowadzić szkolenie pracowników urzędów celnych i pocztowych. Należy również korzystać w szerszym zakresie niż dotychczas z konsultacji farmaceutów przy kontroli paczek z lekami przysyłanymi do kraju.
- zobowiązanie lekarzy do racjonalnego ordynowania środków odurzających i psychotropowych oraz odpowiedniego ich zabezpieczenia przed kradzieżami (dotyczy to również recept i pieczątek lekarskich);
- wprowadzenie obostrzeń przy wystawianiu recept. Przez zobowiązanie lekarzy do wypisywania niektórych nadużywanych środków psychotropowych na blankietach Mz-POM-33;
- kształtowanie właściwych, w omawianym aspekcie, postaw lekarzy poprzez szkolenia, wydawnictwa itp.;
- zwrócenie uwagi producentom leków psychotropowych na potrzebę umieszczania w prospektach informacji o działaniu u bocznym tych specyfików oraz o możliwości popadnięcia w uzależnienie w przypadku ich nadużywania;
- kontynuowanie kompleksowych kontroli zabezpieczenia przed włamaniem i kradzieżami środków odurzających w obiektach służby zdrowia oraz kontroli przestrzegania prawa i wytycznych w tym zakresie;
- przyśpieszenie wydania przepisów prawnych w sprawie środków odurzających i psychotropowych;
- udoskonalenie systemu przepływu informacji o nielegalnej produkcji środków odurzających, handlu tymi środkami oraz ich przemycie.

Realizacja: resorty rolnictwa, sprawiedliwości, spraw wewnętrznych, zdrowia i opieki społecznej, Prokuratura Generalna, Główny Urząd Ceł - zintensyfikowanie pracy organizacji młodzieżowych (zwłaszcza ZHP) w kierunku kształtowania właściwego systemu wartości i zainteresowań młodzieży.
- prowadzenie stałej działalności informacyjnej wśród młodzieży, nauczycieli i rodziców o istocie i skutkach społecznych oraz zdrowotnych używania leków w celach niemedycznych (zorganizowana działalność w ramach oświaty zdrowotnej opierająca się na przygotowanych programach odpowiednich dla każdej z wymienionych grup).
Realizacja: resort oświaty, resort zdrowia przy współudziale organizacji młodzieżowych.
W zakresie leczenia uzależnień od leków najpilniejszą potrzebą jest:
- zorganizowanie wyspecjalizowanych ośrodków terapeutycznych dla osób od 19 do 30 lat. Oddziaływania terapeutyczne wobec osób uzależnionych mogą być skuteczne tylko wtedy, gdy będą prowadzone odpowiednio do aktualnego stanu zdrowia i potrzeb pacjenta zgłaszającego się do leczenia. W związku z tym konieczne jest stworzenie systemu leczniczo-resocjalizacyjnego, w skład którego wchodzić powinny: oddział detoksykacyjny (około 10 lóżek), oddział wczesnej rehabilitacji (15-20 lóżek), poradnia (wraz z oddziałem dziennym zależnie od potrzeb), oddział długoterminowej rehabilitacji (około 30 miejsc).

Podstawową bazą systemu powinny być trzy pierwsze ogniwa, w pierwszej kolejności organizowane w miejscach najliczniej zamieszkiwanych przez młodzież uzależnioną, czyli w województwie warszawskim, gdańskim, katowickim, krakowskim, wrocławskim i poznańskim. Zasięg lecznictwa stacjonarnego winien mieć charakter regionalny. W pozostałych województwach (najlepiej w miastach wojewódzkich) należy wytypować lub wyodrębnić w zależności od potrzeb, co najmniej po jednej poradni zdrowia psychicznego, które to poradnie będą zobowiązane do leczenia młodzieży uzależnionej.

System oddziałów i poradni należy ukierunkować na readaptację społeczną i reintegrację jednostki w życiu społecznym.

Program terapeutyczny powinien z jednej strony zawierać szeroki wachlarz oddziaływań psychospołecznych i relaksacyjnych; z drugiej - zapewnić możliwość kontynuowania nauki szkolnej oraz wykonywanie pracy (nakładczej lub w ramach umowy-zlecenia).

Pacjenci do lat 19 powinni być leczeni w poradniach zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży w miarę potrzeby w oddziałach młodzieżowych, niekoniecznie wyspecjalizowanych w tym kierunku, ze względu na to, że uzależnienie wypełniające medyczne kryteria tego pojęcia jest przed ukończeniem 18 roku życia rzadkością, a przedwczesne rozpoznanie "uzależnienia" przyczynia się do utrwalenia zachowań dewiacyjnych.
Dla osób w wieku powyżej 30 lat należałoby zorganizować przynajmniej jeden oddział liczący około 20-25 łóżek, z programem opartym głównie na psychoterapii ukierunkowanej na utrzymywanie abstynencji.

Specyfika choroby, jaką jest lekozależność, oraz wynikające z niej potrzeby w zakresie oddziaływań leczniczo-resocjalizacyjnych wymagają tworzenia małych jednostek lecznictwa stacjonarnego. Oddziały detoksykacyjne oraz wczesnej rehabilitacji mogą być organizowane na bazie istniejących szpitali psychiatrycznych i szpitali ogólnych lub jako odrębne placówki.

Potrzeby lecznictwa stacjonarnego wyspecjalizowanego należy oceniać, na co najmniej około 400 nowych miejsc (ocena w ramach minimum, uwzględniająca szczególnie trudną sytuację ekonomiczną kraju).
Aby zrealizować programy terapeutyczne, należy przygotować odpowiednio liczną i właściwie przeszkoloną kadrę pracowników medycznych i pozamedycznych (lekarze, pielęgniarki, psycholodzy asystenci socjalni, pedagodzy, socjolodzy). Dobór kadry powinien być szczególnie staranny, gdyż podjęcie pracy z pacjentami z uzależnieniem wymaga znacznego zainteresowania i motywacji, bez których nie można liczyć na skuteczność projektowanych ośrodków. Nie będą one pracować efektywnie, jeżeli personel zostanie skierowany tam do pracy w sposób czysto administracyjny w ramach innych form oddziaływań resocjalizacyjnych należy również organizować (przez resort oświaty) szkoły dla młodzieży, która przerwała naukę w związku z problemem lekozależności i nieprzystosowania społecznego.

W szkołach tych powinien być realizowany program zarówno dydaktyczny, jak i oddziaływań psychospołecznych, przy jednoczesnym zapewnieniu opieki medycznej uczniom. Pierwszą tego typu szkołę zorganizowano w Warszawie.
Należy zapewnić możliwość leczenia odwykowego osobom uzależnionym przebywającym w aresztach i zakładach karnych.

Realizacja: resorty zdrowia, oświaty, budownictwa, sprawiedliwości.
Ad 3. Prowadzenie działalności profilaktycznej zależy w dużym stopniu od odpowiedniego klimatu społecznego wokół problematyki uzależnień lekowych. Dużą rolę w tym zakresie może odegrać rozwinięcie należytego systemu informacji, system ten powinny tworzyć przede wszystkim szkolnictwo, środki masowego przekazu, wydawnictwa i placówki naukowe. W ramach tych działań niezbędne jest:
- uwzględnienie problematyki używania leków w programach nauczania szkół średnich i niektórych wyższych (medycznych, psychologicznych, sojologicznych, prawnych, resocjalizacyjnych, pedagogiki specjalnej, politycznych);
- organizowanie kursów konferencji i szkoleń dla dziennikarzy, nauczycieli i instruktorów, na których to kursach przekazywano by im rzetelną wiedzę na temat istoty, uwarunkowań i następstw uzależnień lekowych;
- szersze niż w dotychczasowej praktyce uwzględnienie problematyki uzależnień lekowych w prasie, radio, TV, zwłaszcza w programach przeznaczonych dla młodzieży celem podniesienia poziomu merytorycznego artykułów prasowych i audycji radiowo-telewizyjnych należy rozważyć możliwość powołania, w ramach już istniejących redakcji młodzieżowych, zespołów do spraw uzależnień lekowych z udziałem profesjonalistów (lekarzy, socjologów, psychologów itp.). Jest to bardzo ważne, gdyż, po pierwsze poziom dotychczasowych artykułów i audycji należy ocenić jako wysoce niezadowalający. Po drugie - środki masowego przekazu są głównymi instytucjami kształtującymi opinię publiczną. "Środki masowego przekazu winny być przede wszystkim rzetelnym źródłem podstawowych informacji, dotyczących całości problematyki używania środków odurzających (...).

Niezmiernie ważna jest właściwa interpretacja przekazu informacyjnego.
Winno się ją tak skonstruować, by opinia publiczna była wyczulona na problem w sposób adekwatny do jego aktualnego zasięgu, nasilenia i znaczenia społecznego; by przyjmowała wobec owego problemu postawę aktywną i nacechowaną poczuciem odpowiedzialności. Konieczne jest przy tym, by owemu poczuciu odpowiedzialności towarzyszyła właściwie pojęta tolerancja i akceptacja osób używających środki odurzające, by nie było ono zatrute wynikającymi z przesądów uprzedzeniami, wrogością i tendencjami dyskryminacyjnymi wobec ludzi, którzy stali się ofiarami zła, a nie jego sprawcami.
- pobudzanie działalności wydawniczej w zakresie problematyki uzależnień lekowych. Należy rozważyć możliwość powołania odpowiedniej serii wydawniczej w ramach wydawnictw PZWL, przeznaczonej dla profesjonalistów, rodziców i wychowawców;
- prowadzenie interdyscyplinarnych badań naukowych nad uzależnieniami lekowymi.

Realizacja. Resort oświaty zdrowia i opieki społecznej, Komitet do Spraw Radia i Telewizji, wydawnictwa.
W celu podniesienia efektywności działań profilaktycznych niezbędne jest powołanie przy ministrze zdrowia i opieki społecznej Rady do Spraw Uzależnień Lekowych. Zadaniem Rady byłoby opracowanie i wdrożenie kompleksowego programu prewencyjnego oraz działalność ekspertów w zakresie uzależnień lekowych. W skład Rady weszliby specjaliści, reprezentujący medycynę, socjologię, psychologię, prawo, pedagogikę. W celu zwiększenia efektywności działań Rady należałoby również powołać Biuro Rady, które stanowiłoby jej organ wykonawczy. Niezbędne jest, aby Rada funkcjonowała przy ministrze zdrowia i opieki społecznej przede wszystkim ze względu na medyczny charakter samego zjawiska, jak również ze względu na oczekiwania środowiska lekozależnych. Umiejscowienie Rady w innym resorcie, zwłaszcza sprawiedliwości bądź spraw wewnętrznych, pogłębiałoby już i tak represyjne postawy społeczne wobec narkomanów, spychając zjawisko do podziemia, utrudniając w ten sposób jego kontrolę. Z kolei usytuowanie Rady przy Radzie Ministrów wydaje się nie uzasadnione ze względu na ograniczony charakter tego zjawiska. Koordynacja międzyresortowa działań Rady odbywałaby się na poziomie Rady Ministrów poprzez ministra zdrowia i opieki społecznej. Wszelkie decyzje dotyczące problemów będących przedmiotem działalności Rady powinny być z nią konsultowane.

* Z. Thielle, Op. cit.

W ostatnim okresie problematyka uzależnień lekowych poruszyła opinię publiczną i wyzwoliła szereg inicjatyw społecznych. Jest to zjawisko pozytywne. Jedna z tych inicjatyw zmierza do utworzenia społecznego komitetu do spraw uzależnień lekowych, którego celem byłaby między innymi pomoc młodzieży zagrożonej. Instytucje państwowe powinny udzielić wszechstronnego poparcia działalności tego komitetu.

Ostatnio często poruszany jest problem leczenia przymusowego osób uzależnionych od leków. Wprowadzenie przymusu leczenia uważamy za przedwczesne, po pierwsze pogłębiłoby to represyjne postawy społeczne wobec narkomanów, po drugie - obniżyłoby to efektywność leczenia odwykowego, na co wskazują doświadczenia z przymusowym leczeniem alkoholików.
Obecna regulacja prawna stwarza dostateczne możliwości stosowania przymusu w tych przypadkach, w których to jest niezbędne, i nie widzimy potrzeby jej rozszerzania.

Opracowanie:
dr med. Celina Godwod-Sikorska mgr Antoni Bielewicz mgr Jacek Moskalewicz

---

"Po tej stronie granicy" (do spisu treści)