Raport WHO o marihuanie - rozdział III

Przydatnym sposobem na oszacowanie ryzyka zdrowotnego wywołanego przez konopie jest ocena tego ryzyka w porównaniu z innymi szeroko rozpowszechnionymi używkami, takimi jak alkohol lub tytoń (ARF/WHP, 1981). Celem takiego porównania jest zastosowanie ujednoliconego standardu przy podejmowaniu społecznych decyzji o kontroli i regulacji używania konopi. W rozwiniętych społeczeństwach konopie, podobnie jak tytoń, są najczęściej palone oraz, podobnie jak alkohol, używane ze względu odurzające i euforyczne efekty (choć mogą być też stosowane w bardziej praktycznych celach, jak np. ułatwianie ciężkiej pracy fizycznej, w krajach rozwijających się). Opiaty natomiast stanowią grupę niedozwolonych środków farmakologicznych, która może być przydatna w porównawczej ocenie szkodliwości konopi, ponieważ ta kategoria leków ma odstraszającą, choć nie zawsze zasłużoną opinię bycia poważnym zagrożeniem dla zdrowia młodych ludzi. Niemedyczne używanie opiatów jest umotywowane początkowo przede wszystkim chęcią doświadczenia euforii lub uśmierzenia bólu.

Podejmując się jakościowego porównania ominęliśmy konieczność przeglądu rozległej literatury o efektach zdrowotnych używania alkoholu i tytoniu, opierając się na poniższych autorytetach jako gwarantach naszych twierdzeń: Anderson i in. (1993); Holman i in. (1988) kompendium o efektach zdrowotnych używania alkoholu i tytoniu; Institute Of Medicine (1987); International Agency for Research into Cancer (1990); Roselle i in. (1993); i Royal College of Physicians (1987).

Z powodu braku miarodajnego współczesnego przeglądu efektów zdrowotnych używania opioidów jako klasy używek, aby określić efekty zdrowotne ich używania, konieczny był wgląd w różne źródła naukowe. Do opisu efektów farmakologicznych użyto ogólnych tekstów i przeglądów farmakologicznych (np. Belkin i Gold, 1991; Jacobs i Fehr, 1987; Duggan i North, 1983). Ponadto informacje o chronicznych efektach zdrowotnych i konsekwencjach społecznych używania nielegalnych opiatów (wstrzykiwanych bądź nie wstrzykiwanych) i metadonu były cytowane z kilku obszernych badań nad osobami używającymi opioidów (np. Vaillant, 1973; O\'Donnell, 1969; Maddux i Desmond, 1981; Simpson, Joe, Lehman i Sells, 1986; Joe i Simpson, 1987; 1990). Badania te najczęściej dotyczą populacji będącej w kontakcie z centrami leczenia uzależnień, a nie reprezentatywnej grupy użytkowników.

Efekty bezpośrednie

Alkohol
Główne ryzyko związane z używaniem konopi jest zbliżone do ryzyka związanego z odurzeniem alkoholowym. Po pierwsze, obie używki wywołują osłabienie reakcji psychomotorycznych i funkcji poznawczych, a szczególnie pamięci i planowania. Osłabienie wywołane alkoholem zwiększa ryzyko różnego rodzaju wypadków, a także prawdopodobieństwo wystąpienia ryzykownych zachowań, takich jak niebezpieczna jazda samochodem i seks bez zabezpieczenia. Mimo, że odurzenie konopiami zwiększa ryzyko wypadku w niebezpiecznych sytuacjach, nie wiadomo, do jakiego stopnia sprzyja ryzykownym zachowaniom.

Różnice pomiędzy odurzeniem alkoholem a konopiami wydają się tkwić w tym, czy wypadki są wynikiem zamierzonych, czy przypadkowych sytuacji. Odurzenie alkoholem jest ściśle związane z agresywnym i gwałtownym zachowaniem. Związek ten jest złożony, natura i zakres efektów picia alkoholu pozostają sporne, jeśli chodzi o jednostkowego pijącego (Pernanen, 1991; Martin, 1993; Pohorecky, Brick i Milgram, 1993). Istnieją natomiast przekonywujące dowody przyczynowo-skutkowe, że zmiany w stopniu konsumpcji alkoholu wpływają na liczbę przypadków brutalnych przestępstw, przynajmniej w niektórych społeczeństwach (Room, 1983; Lenke, 1990; Cook i Moore, 1993). Coraz więcej jest też dowodów wskazujących na to, że alkohol może być przyczyną samobójstw (Edwards i in., w druku). Niewiele wskazuje na przyczynowy związek użycia konopi z agresją lub przemocą, przynajmniej we współczesnych, rozwiniętych społeczeństwach.

Po drugie, dowiedziono, że znaczne ilości alkoholu wypite podczas ciąży mogą wywołać zespół alkoholowy u płodu. Sugestywne, ale dalekie od rozstrzygających dowody wskazują, że zażywanie konopi podczas ciąży może także negatywnie wpływać na rozwój płodu. Wyraźny odpowiednik zespołu alkoholowego nie został w przypadku konopi ustalony.

Po trzecie, istnieje poważne ryzyko zdrowotne użycia alkoholu, nie mające miejsca w przypadku konopi. W dużych dawkach alkohol może powodować śmierć przez uduszenie, zatrucie alkoholowe, zawał serca. Nie stwierdzono przypadku śmierci z przedawkowania konopi, a przybliżona dawka śmiertelna u człowieka, ekstrapolowana na podstawie badań nad zwierzętami, jest tak wysoka, że nie może być przyjęta przez używających rekreacyjnie.

Tytoń
Najpoważniejsze ryzyko zdrowotne, jakie niosą ze sobą konopie i tytoń, to drażniący wpływ dymu na układ oddechowy i pobudzające efekty, zarówno THC jak i nikotyny, na układ krążenia. Oba rodzaje efektów mogą być szkodliwe dla osób z chorobami układu krążenia i oddechowego. W przypadku obu używek, wpływ na układ oddechowy nie ma miejsca, jeśli sposób przyjmowania jest inny niż wdychanie.

Opioidy
Niektóre z opioidów mają wspólny z alkoholem i konopiami efekt odurzający, chociaż efekt uspokajający jest bardziej wyraźny. Jednorazowe dawki heroiny powodują euforię u wielu użytkowników, chociaż inne opioidy, jak np. metadon, nie wywołują tych efektów u osób o większej tolerancji. Intensywność euforii jest uwarunkowana również sposobem przyjmowania. Podobnie jak z konopiami, niedoświadczeni użytkownicy mówią o nieprzyjemnych odczuciach podczas przyjmowania opioidów - głównie chodzi o nudności i niepokój (dysforia). Wszystkie opioidy to substancje osłabiające aktywność ośrodkowego układu nerwowego i jako takie mogą obniżyć stan świadomości i powodować sen.

Brak wyczerpującej literatury dotyczącej wpływu opiatów na jazdę samochodem i inne wymagające precyzji czynności. Zwykła dawka u osoby z wyrobioną tolerancją może wywołać niewielkie osłabienie reakcji psychomotorycznych lub funkcji poznawczych. Użytkownik heroiny osiągnąwszy fazę "letargu" nie jest w stanie kierować samochodem, ale też z pewnością nie będzie miał zbyt wielkich do tego skłonności. Podobnie jak w przypadku konopi, niewiele jest bezpośrednich dowodów epidemiologicznych wskazujących na wypadki wywołane opiatami. W jednym z badań, opartym na teście laboratoryjnym stwierdzającym różnice wynikające ze spożycia alkoholu, wykazano, że zdolności wymagane do prowadzenia pojazdów u osób przyjmujących stałe dawki metadonu nie uległy upośledzeniu (Chesher, Lemon, Gomal i Murphy, 1989).

O ile nie ma ryzyka przedawkowania konopi, użycie nielegalnych opioidów niesie ze sobą realne niebezpieczeństwo przedawkowania. Większe dawki większości opioidów spowalniają oddychanie, obniżają ciśnienie krwi i w efekcie prowadzą do zatrzymania oddechu. Ryzyko przedawkowania zwiększa łączenie opioidów z alkoholem lub innymi narkotykami, a także, jak można sądzić, zróżnicowana jakość opiatów otrzymanych nielegalnie.

Opioidy, podobnie jak konopie, powodują w pewnym stopniu obniżenie poziomu hormonów. Efekt ten nie musi powodować niepłodności kobiet i mężczyzn zażywających opioidy przez dłuższy okres (Belkin i Gold, 1991; Duggan i North, 1983; Martin i Martin, 1980). Podobnie jak tytoń, alkohol i konopie, opiaty są kojarzone z poronieniem, śmiercią płodu i małą wagą noworodków. Nie ma ścisłego związku między zidentyfikowanymi defektami płodu wywołanych przez opioidy, które odpowiadałyby zespołowi alkoholowemu płodu. Chociaż niedożywienie i poziom opieki przedporodowej wyraźnie zwiększają ryzyko negatywnych efektów u kobiety ciężarnej uzależnionej od narkotyków, odkryto, że nawet metadon wpływa na wyższe wskaźniki powikłań w czasie ciąży. Metadon i inne przyjmowane doustnie opioidy powodują śmierć płodów i małą wagę noworodków u zwierząt laboratoryjnych (Martin i Martin, 1980; Caviston, 1987; Woody i O\'Brien, 1991).

Efekty chroniczne

Alkohol
Istnieją liczne niebezpieczeństwa stałego przyjmowania alkoholu, z których niektóre pojawiają się również przy chronicznym używaniu konopi. Po pierwsze, ciągłe używanie którejkolwiek z używek zwiększa ryzyko rozwinięcia się uzależnienia, które utrudnia użytkownikom kontrolę, bądź wycofanie się z używania danej substancji. Istnieją znaczące na to dowody w przypadku alkoholu, a także - do pewnego stopnia - konopi. Główna różnica polega na tym, że po zaprzestaniu przyjmowania konopi brak objawów abstynencyjnych lub są one nieznaczne, podczas gdy gwałtowne zaprzestanie picia alkoholu u głęboko uzależnionych wywołuje wyraźnie określony zespół abstynencyjny, który może potencjalnie spowodować skutek śmiertelny.

Po drugie, istnieją poważne dowody kliniczne, że częste nadmierne picie alkoholu może wywołać objawy psychotyczne i psychozy u niektórych jednostek podczas jednorazowego odurzenia lub w czasie wychodzenia z nałogu u uzależnionych. Istnieją kliniczne dowody, że stałe przyjmowanie konopi w dużych dawkach może wywołać psychozę toksyczną. Prowadzone badania epidemiologiczne sugerują, że stałe przyjmowanie konopi może przyspieszyć rozwój schizofrenii u podatnych jednostek, to jest tych z osobistymi lub rodzinnymi zaburzeniami psychicznymi. Istnieją dowody, że stałe przyjmowanie konopi może pogłębić przebieg schizofrenii.

Po trzecie, potwierdzono, że nałogowe, nadmierne picie alkoholu prowadzi pośrednio do uszkodzenia mózgu - zespołu Wernicke-Korsakova - z objawami poważnego uszkodzenia pamięci i osłabionej zdolności do planowania i organizacji. W razie kontynuacji nadmiernego picia i niedoboru witamin mogą wystąpić ciężkie nieodwracalne uszkodzenia funkcji poznawczych. Istnieją powody aby wnioskować, że stałe przyjmowanie konopi nie wywołuje porównywalnego uszkodzenia tych funkcji. Są dowody, że chroniczne przyjmowanie konopi może wywołać łagodne osłabienia funkcji poznawczych, które mogą być odwracalne lub nie po ich odstawieniu.

Po czwarte, istnieją przekonywujące dowody, że według panujących przekonań alkohol pity w dużych ilościach zwykle pogarsza sprawność zawodową u dorosłych i możliwości uczenia się u dorastającej młodzieży. Istnieją przypuszczenia, że nałogowe użycie konopi wywołuje podobne, aczkolwiek bardziej łagodne osłabienie zdolności uczenia się i sprawności zawodowej.

Po piąte, potwierdzono, że chroniczne, nadmierne picie alkoholu zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci w wypadkach, samobójstwach i aktach przemocy. Nie ma porównywalnych dowodów jeśli chodzi o chroniczne użycie konopi, chociaż jest możliwe, że uzależnieni użytkownicy, którzy często kierują pojazdem w czasie odurzenia, mogą być bardziej narażeni na obrażenia i śmierć w wyniku wypadku.

Po szóste, powszechnie przyjmuje się, że alkohol może być jedną z przyczyn raka gardła u mężczyzn i kobiet. Istnieją przypuszczenia, że chroniczne palenie konopi może przyczyniać się do nowotworów dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Dowody epidemiologiczne wskazują, że alkohol nieznacznie zwiększa ryzyko raka piersi u kobiet i okrężnicy u obu płci.

Po siódme, alkohol powoduje marskość wątroby, będąc jej przyczyną w ponad 80% przypadków w krajach nietropikalnych, w których notuje się wysoki wskaźnik jego spożycia. Nadmierne picie wywołuje nieżyt żołądka, wysokie ciśnienie krwi, udary, arytmię serca, kardiomiopatię, zapalenie trzustki i polineuropoatię. Z drugiej strony, regularne picie małych ilości alkoholu zmniejsza ryzyko chorób wieńcowych serca, szczególnie u osób starszych, u których występują czynniki zwiększające ryzyko, takie jak palenie tytoniu i tłusta dieta. Nie odkryto porównywalnych właściwości ochronnych konopi, chociaż istnieją dowody na możliwość terapeutycznego zastosowania niektórych kannabinoidów (Hall i in., 1994).

Tytoń
Najważniejsze negatywne skutki zdrowotne u palaczy konopi i tytoniu to przewlekłe choroby układu oddechowego, jak chroniczny kaszel i prawdopodobnie nowotwory układu oddechowego i przewodu pokarmowego (np. ust, języka, gardła, przełyku, płuc). Zwiększone ryzyko raka wynika z jednakowego sposobu przyjmowania tych substancji - przez palenie. Jest możliwe, że chroniczne palenie konopi ma podobne skutki kardiotoksyczne jak palenie tytoniu, chociaż możliwość ta pozostaje do zbadania. Niebezpieczeństwa związane z układem oddechowym można uniknąć przez zmianę sposobu przyjmowania na drogę doustną, która zmniejszy ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, ale nie wyeliminuje go, ponieważ THC działa na układ krążenia również przy podawaniu doustnym.

Palenie tytoniu jest związane z wieloma chronicznymi problemami zdrowotnymi, w których wpływ konopi nie został wykazany. Są to nowotwory szyjki macicy, żołądka, pęcherza, nerek, choroby wieńcowe, choroba naczyń obwodowych i udary, jak również zaćma i osteoporoza.

Opiaty
Konkretne zdrowotne skutki przyjmowania opiatów przeważnie zależą od sposobu zażywania narkotyku. Przyjmowanie opiatów przez wstrzykiwanie niesie ryzyko nieistniejące w przypadku alkoholu, tytoniu i konopi, szczególnie jeśli związane jest z nielegalnie zdobytymi substancjami i używaniem wspólnych igieł. Wstrzykiwanie heroiny lub morfiny może prowadzić do urazów, zapalenia i infekcji w miejscu wkłucia. Uszkodzenie wątroby u uzależnionych od opium może być wywołane wirusowym zapaleniem wątroby przy wspólnych strzykawkach lub chronicznym nadużywaniu alkoholu. Możliwe są również poważne infekcje, takie jak zapalenie wsierdzia. Miejscowe uszkodzenie tkanki lub organów może także być spowodowane substancjami dodawanymi do narkotyków sprzedawanych na ulicy. (Belklin i Gold, 1991). Dożylne przyjmowanie narkotyków ma poważny wpływ na rozprzestrzenianie się takich zakaźnych chorób, jak wirusowe zapalenie wątroby i AIDS.

Chroniczne używanie opiatów nie wstrzykiwanych wydaje się powodować niewielkie ryzyko negatywnych efektów zdrowotnych innych niż nieznaczny wpływ na czynności wewnątrzwydzielnicze, osłabienie systemu odpornościowego, o skutkach podobnych do tych związanych z użyciem konopi, a także chroniczne zaparcia.

Niejasne jest, czy w przypadku konopi istnieje zespół abstynencyjny, podczas gdy fizyczne uzależnienie od opiatów znane jest od stuleci. Odstawienie opiatów powoduje znaczne pogorszenie samopoczucia, ale rzadko zagraża życiu. Zespół abstynencyjny jest zwykle mniej niebezpieczny niż gwałtowne odstawienie środków uspokajających i nasennych czy alkoholu, chociaż może zagrażać życiu w przypadku noworodków. Pomimo niskiego ryzyka, uniknięcie objawów abstynencyjnych stanowi silną motywację do kontynuacji używania opiatów u najzagorzalszych użytkowników.

Chroniczne używanie opioidów może powodować wahania nastroju, anoreksję, ospałość i depresję wynikające z bezpośredniego działania narkotyku. Nie wykazano związku używania opioidów z chronicznymi zaburzeniami psychiatrycznymi, ale u ulicznych narkomanów przewidywana długość życia jest niższa i częściej doświadczają oni problemów społecznych i emocjonalnych. Jednak wynika to raczej z bezpośredniego narażenia na zakażenie, przemoc i złe warunki mieszkaniowe, niż z używania narkotyków.