Ogólne zasady leczenia uzależnionych od opiatów. - Dr. Jan Chrostek-Maj

Jan Chrostek-Maj, dr. medycyny, lekarz specjalista medycyny pracy i psychiatrą. Publicysta w zakresie chemicznych uzależnień i substytucji. Członek Komisji KBPN d/s programów substytucyjnych w Polsce. Konsultant psychiatrii Oddziału Toksykologii i Detoksykacji Specjalistycznego Szpitala im. Ludwika Rydygiera w Krakowie. Były kierownik programu metadonowego i b. adiunkt Kliniki Toksykologii UJ w Krakowie.


Antropologia zawiera w sobie wiele dziedzin wiedzy zajmującej się uzależnieniami począwszy od socjologii, psychologii poprzez prawo i medycynę. Nauki te zawierają elementy składowe zapożyczone z fenomenologii, behawioryzmu, oraz dietetyki i farmakologii.
Nas interesują zachowania człowieka po spożyciu środków wywołujących zmiany w jego zachowaniu. W zależności od specjalizacji autorów używane są różne terminy na określenie środków zwanych substancjami uzależniającymi /SU/, które dzielimy na psychotropowe czyli działające na psychikę, do nich zaliczamy m.in. leki, wśród nich są także substancje psychoaktywne/SP/ określane jako odurzające, psychostymulujące, wśród nich niektóre są opisane jako narkotyki .Ponieważ narcoticus tj. środek powodujący sen a gdy mówimy o substancjach dzialajacych depresyjnie na CSN człowieka to te okeslenie jest opowiednie ale nie pasuje do substancji halucynogennych i psychostymulantów.itp. Dlatego będę posługiwać się następującym ogólnym określeniem : substancje psychoaktywne, bez zbędnych przymiotników. Poglądy o szkodliwości używania środków psychoaktywnych są uzależnione kulturowo i historycznie a także regulowane prawnie w każdym kraju inaczej.
Jednak główne założenia prawne są regulowane przez ONZ i zmierzają przynajmniej do ograniczenia ich stosowania i likwidacji handlu tym produktami. W Polsce od szeregu lat wydawano akty prawne mające zapobiegać nadużywaniu środków psychoaktywnych, przy czym jedne z nich są określane jako legalne, np. tytoń i alkohol, inne jako nielegalne i są powszechnie opisywane jako narkotyki bez związku z ich rzeczywistym działaniem, pozostałe zaś mają nieuregulowany status prawny jak tzw. dopalacze. Tym określeniem posługujemy się do nazwania niejednorodnej grupy substancji o różnorodnej budowie chemicznej i działaniu przeważnie stymulującym centralny system nerwowy oraz główne układy ustroju decydujące o naszym życiu tj układ krążenia i oddechowy. Generalnie dopalacze nie zawierają substancji bardzo toksycznych, jednak w okolicznościach niesprzyjających dla organizmu powodują nagłą śmierć. Zestaw tych substancji jest tak szeroki i zmienny, że instytucje oceniające nasze bezpieczeństwo chemiczne w poszczególnych krajach nie nadąża z wpisywaniem poszczególnych preparatów na tzw. listy narkotykowe. Niestety z praktyki wiemy, że żadne restrykcje prawne nie nadążają za nowymi pomysłami świata przestępczego dążącego do omijania prawa. Natomiast nikt nie chce popadać w konflikt z prawem, a tym bardziej z powodów prawnych pogarszać swój stan zdrowia: Przyczyn uzależnienia możemy szukać w czynnikach: socjalnych, psychologicznych i biologicznych.

Uzależnienie możemy określić ogólnie jako powtarzający się ciąg zdarzeń zaburzających socjo, psycho biologiczną równowagę człowieka.

Przyczyny socjalne są czynnikiem decydującym o pierwszych kontaktach z substancjami psychoaktywnymi a tym samym w rozwinięciu się uzależnienia w około 60% , o ile ten udział jest policzalny. Charakter tych czynników ilustrują słowa- "zły przykład". Nadzieja działaczy społeczno/politycznych polega na tym, że wierzą oni , iż stosunki społeczne podlegają takiej korekcie prawnej, że przyczyny socjalne nie będą więcej powodem popadania młodych ludzi w uzależnienie. Zaburzenia zachowania społecznego związane z używaniem substancji psychoaktywnych polegają na zafałszowaniu w wymianie informacji i interakcji jednostki z szeroko rozumianym środowiskiem społecznym, zjawiska te podlegają społecznej ocenie etycznej i prawnej. Są one związane z nieprawidłowościami okresu socjalizacji młodych ludzi. Również udział przyczyn psychologicznych w powstawaniu uzależnienia jest bardzo duży i praktycznie dominujący, gdyż trudno je odróżnić od przyczyn socjologicznych.
Jest to dziedzina, w której terapeuci pokładają nadzieję, że podlega ona skutecznej korekcji. Objawy uzależnienia o podłożu psychologicznym są wywołane zaburzeniami w wymianie informacji i interakcji personalnych w systemie obiektów blisko znaczących dla „probanta/klienta/pacjenta“ takich jak rodzina, i inni bliscy przyjaciele. Nieporozumienia, czyli komplikacje w przesyłaniu sygnałów intrapsychicznych między nimi mają też istotne znaczenie. Na przyczyny biologiczne uzależnienia pozostaje nam około 15 – 20 %, oczywiście suma przyczyn nie zawsze się pokryje i da dokładnie 100%. To nie jest czysta matematyka. Ale czynniki biologiczne są stałe i niestety dotąd nie mieliśmy na nie wielkiego wpływu. Niewątpliwie dla prawidłowego funkcjonowania organizmu zachodzi konieczność używania hedonizatorów / „uszczęśliwiaczy”/, czyli czynników, które wywołują uczucie przyjemności i hamują aktywność organizmu wprowadzając go w fazę spoczynkową. Ponieważ przyczyny biologiczne obejmują czynniki genetyczne, toksykologiczne, wpływ innych czynników szkodliwych np. fizycznych, epidemiologicznych, neurobiologicznych, hormonalnych itd. oraz dotyczą całego wachlarza działających na człowieka środków psychoaktywnych nie znaleziono do tej pory satysfakcjonujących sposobów leczenia, usuwających przyczynę tej choroby.

Profesor neurobiologii Jerzy Vetulani w Neurobiologii 2000 pisze tak: „Zachowanie ssaków.... jest wypadkową działania trzech wielkich układów funkcjonalnych mózgu: Pobudzenia – arousal, Nagrody - brain reward system, Poznawczego - cognition“. Okazuje się, że wszyscy jesteśmy „producentami narkotyków” a co gorsze jesteśmy ich całodobowymi użytkownikami. Otóż nasz organizm funkcjonuje wg schematu: stan spoczynku, bodziec, potrzeba, pobudzenie, realizacja, satysfakcja, stan spoczynku i tak w kółko. Prawidłowe zachowanie tego rytmu zapewnia współdziałanie hormonów znanych jako endogenne peptydy opioidowe zwane endomorfinami i substancji działających głównie w OUN zwanych neuroprzekaźnikami. Najbardziej na samopoczucie organizmu wpływają trzy z nich: dopamina, serotonina i noradrenalina głównie działające w układzie nagrody a endorfiny działają m.in. na receptory opioidowe w mózgu. Aktualnie znane powszechnie receptory opioidowe to: Mi , delta, kappa, ORL 1- orphan./sierocy/. Z każdym rokiem są odkrywane nowe odmiany tych receptorów. Układ nagrody mózgu/brain reward system/ będący siedliskiem ww. receptorów, jest zlokalizowany głównie w okolicy podwzgórzowo limbicznej. Układ nagrody mózgu jest zaangażowany we wszystkie zasadnicze zachowania ssaków: Pobieranie pokarmu, wody, aktywność seksualną, agresję i jest stymulowany działaniem neuroprzekaźników, a modulujące działanie wywierają endomorfiny. System nagrody mózgu opiera się na odczuwaniu przyjemności i kary, co powoduje, że działając sprawnie nie przeszkadza w naturalnej adaptacji organizmu do środowiska. Dopiero uzależnienie od środków psychoaktywnych trzeba traktować jako chorobę układu nagrody. Dla problemu uzależnień szczególnie jest istotny układ pobudzenia ukierunkowanego. Dostarcza on naszym odpowiedziom korowym jakości emocjonalnych takich jak: lęk, ciekawość, gniew, przyjemność, wstręt itp. Jego podłożem anatomicznym jest układ limbiczny, który jest także miejscem lokalizacji układu nagrody. Układy te są ściśle powiązane ze sobą i są zaangażowane w wytworzeniu zależności od środków psychoaktywnych i zachowań poszukiwawczych mających na celu zdobycie substancji uzależniającej. Działanie uzależniające można badać w doświadczeniach na zwierzętach, ponieważ mechanizmy uzależnień są uniwersalne. Został skonstruowany neurobiologiczny algorytm samopodawania substancji przez zwierzę, który uznano jako doświadczalny model choroby uzależnieniowej.

Uzależnienie od substancji psychoaktywnych jest to zespół objawów polegający na stałym lub okresowym przyjmowaniu substancji w celu uzyskania pozytywnych zmian w odczuciu przyjmującego lub też dla uniknięcia niekorzystnych objawów chorobowych pojawiających się przy braku substancji w organizmie, lub przy szybkim zmniejszeniu stężenia. Jest to zjawisko obejmujące stadium zaburzenia psychicznego i/lub somatycznego aż do choroby określonej w międzynarodowym spisie chorób/ ICD 10/ w punktach od F 10 do F 19. Uzależnienie lekowe jest przewlekłym i nawracającym zespołem o złożonym charakterze. Obejmuje zróżnicowane zaburzenia poznawcze, psychiczne, somatyczne i wegetatywne. Zasadniczą cechą uzależnień szeroko rozumianych jest utrata kontroli nad zachowaniem. Dotyczy to także uzależnień od nagród „naturalnych”,/np. pokarm zawierający cukier, alkohol/, oraz tym bardziej uzależnień od legalnych leków i innych substancji psychoaktywnych. /leki uspokajajace, nasenne, opiaty, przetwory konopi, inne psychostymulanty i środki halucynogenne/. Zachowanie to polega na na kompulsywnym, przymusowym poszukiwaniu kontaktu ze środkiem uzależniającym /drug seeking/ i jego pobieraniu /drug taking/. Kompulsje stanowią formę nawracania natrętnych zachowań impulsywnych, które pojawiają się często bez woli osoby dotkniętej tym zaburzeniem. Utrata kontroli prowadzi do szkodliwych, niejednokrotnie groźnych następstw, nie tylko w sferze socjopsychologicznej, lecz także somatycznej, co wynika z toksyczności długotrwale przyjmowanych substancji psychoaktywnych. Dla wielu uzależnionych proces chorobowy staje się przewlekły, z nawrotami występującymi nawet po długich okresach abstynencji. Zespół odstawienny /abstynencyjny jest to zespół zmian zachodzących w organizmie tj. zaburzeń poznawczych, behawioralnych, psychicznych, psychotycznych, zaburzeń wegetatywnych, i innych układowych - występujących po nagłym zmniejszeniu dawki lub odstawieniu długotrwale przyjmowanej substancji. Skutki zespołu odstawiennego prowadzą do okresowego lub stałego ponawiania przyjmowania substancji psychoaktywnej i przez to utrwalają uzależnienie.
Z uwagi na nawrotowy charakter choroby i brak zadowalających rezultatów w dotychczasowym leczeniu trwały intensywne prace poszukiwawcze. Teoria receptorowego działania leków okazała się pomocna w rozwiązaniu problemu, która tak dobrze sprawdziła się w działaniu leków p/depresyjnych. Okazuje się, że każdy z preparatów p/ depresyjnych ma inne właściwości. Na ślad przeciwdepresyjnych cech substancji chemicznych natrafiono przy stosowaniu leków p/gruźliczych. W podobnej sytuacji uczeni doszli do wniosku, że tzw. narkotyki też powinny być różne w swoim działaniu. Toteż dzięki pracom Van Dole V.P. i Nyswander M.E. (z lat 60 ubiegłego wieku!) zmodyfikowane leki opioidowe o specjalnych własnościach działania znalazły zastosowanie w substytucyjnej terapii uzależnienia opiatowego, w trakcie którego występujące, biologicznie uwarunkowane, objawy somatyczne nie mogły być do tej pory zostać trwale usunięte za pomocą aktualnie dostępnych procedur.// To prawda, że zastosowany przez uczonych Metadon również wywołuje uzależnienie, ale z uwagi na to, substancja ta mocniej wiąże się z receptorami "mi" niż heroina powoduje zjawisko konkurencji z nielegalnym narkotykiem. Podanie heroiny podczas leczenia metedonem nie powoduje rozpadnięcia się połączenia metadonu z receptorem "mi". W tym czasie heroina jako krótko działający narkotyk jest eliminowana. Silne wiązanie i powolne działanie metadonu powoduje minimalną tolerancję i łagodzi pragnienie przyjęcia innego narkotyku oraz przymus jego używania. Ponadto terapia metadonowa normalizuje zaburzenia hormonalne występujące u osób uzależnionych od opiatów, m.in. łagodzi nadmierną reakcję sekrecji kortyzolu będącą odpowiedzią kory nadnerczy na stres, który zwiększa prawdopodobieństwo recydywy niekontrolowanego uzależnienia.

Następujące cechy leku były decydujące dla jego zastosowania w substytucji: Po pierwsze wielokrotnie dłuższy czas działania metadonu po podaniu doustnym niż heroiny i jego specyficzne działanie na receptory, które objawia się brakiem działania euforyzujacego. Po drugie jego specyficzne powinowactwo do receptora mi, w wyniku czego metadon jest wielokrotnie słabszym hedonizatorem jako substancja niż heroina oraz osłabia działanie hedonizujące heroiny lub morfiny. Przeważnie po podaniu metadonu obserwujemy bardzo powolne narastanie tolerancji, a tzw. uzależnienie od metadonu jest niepomiernie słabsze od objawów choroby opiatowej.

Dlatego nie znajduję medycznych podstaw do odmowy pacjentowi zastosowania procedury leczniczej, która w istotny sposób poprawia jego jakość życia. Substytucję trzeba zastosować zawsze po stwierdzeniu głębokiego, długotrwałego uzależnienia od dożylnego podawania opiatów/opioidów i po uzyskaniu zgody pacjenta. Najbezpieczniejszym rozpoczęciem kuracji jest powolne ustalenie dawki leku w warunkach szpitalnych, ale takie postępowanie nie jest obligatoryjne. Czyli możemy prowadzić substytucyjne leczenie ambulatoryjnie od początku kuracji!. Z naukowych danych wynikają wskazania i zasady w stosowaniu terapii substytucyjnej, która musi być bezwarunkowo ciągła i nie można jej odmówić pacjentowi na żadnym etapie jego życia:
a/ w trakcie leczenia w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych uzależnionego od opiatów pacjenta z powodu wszystkich!, nie tylko ciężkich chorób. Należy wtedy postępować tak, aby jego szeroko rozumiany stan psychiczny nie był przeszkodą w stosowaniu zasadniczych procedur leczniczych.
b/ podczas bezpiecznego przeprowadzenia ciąży i porodu u kobiet uzależnionych od opiatów, z zastosowaniem procedur w celu uniknięcia powikłań wynikających z istoty uzależnienia.
c/ podczas leczenia uzależnień i ich powikłań, przy zastosowaniu adekwatnej farmakologii, należy prowadzić empatyczną psychoterapię i udzielać skutecznej pomocy socjalnej tak, aby poprawić jakość życia pacjentów. Jest to podstawą leczenia psychiatrycznego i substytucja p/opiatowa stanowi tylko! istotną składową tego postępowania. Generalnie u osób nadużywających środki psychoaktywne stosuje się także leki p/ depresyjne lub stabilizujące nastrój oraz udziela im się wszelkiej wielospecjalistycznej pomocy.

Leczenie substytucyjne metadonem zostało uznane w Polsce jako równorzędna metoda lecznicza na równi z innymi, jednakowoż musi ono być zorganizowane na specjalnych warunkach. /Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 października 2007 r. i następne w sprawie szczegółowego trybu postępowania przy leczeniu substytucyjnym oraz szczegółowych warunków, które powinien spełniać zakład opieki zdrowotnej prowadzący leczenie substytucyjne / Ograniczenie dostępności leczenia substytucyjnego jest jawnym pogwałceniem praw konstytucyjnych pacjentów do równego dostępu do leczenia. Oczywiście najlepszym sposobem terapii byłoby, gdyby u podstawy postępowania był przeszkolony osobisty lekarz rodzinny/ lub psychiatra, który byłby upoważniony do przepisywania środków stosowanych w substytucji /np. metadonu i buprenorfiny/, sąsiednia apteka wydawałaby lek, sycholog prowadziłby skuteczną psychoterapię, a lokalna pomoc społeczna udzielałaby wsparcia socjalnego.


Dlatego abstrahując od aktualnych i mam nadzieję zmiennych sytuacji prawnych nakreślę optymalne postępowanie w leczeniu uzależnienia opiatowego:

Substytucja – czyli podstawianie /zastępowanie, jest to podawanie istocie żywej takiej substancji, która jest prawie równoważna pod względem działania i zastępuje brakujący, ale niezbędny do życia produkt.

W sytuacji uzależnionego ten brak został wywołany przez dwa czynniki: endogenną niedomogę układu neurohormonalnego i powtarzające się niekorzystne zjawiska podawania egzogennych psychoaktywnych substancji. Ale w wyniku działania tych czynników zaistniał obiektywny neurohormonalny układ, który wywołuje powstawanie objawów odstawiennych. Biologiczna konieczność podania jakiegoś środka łagodzącego jest tak oczywista, że właśnie tak się dzieje prawie zawsze w przypadku prowadzenia detoksykacji.

Jeżeli określimy substytucję stosowaną w uzależnieniu od opiatowych jako kontrolowane, mianowane, czyli ściśle określone co do ilości, podawanie środka leczniczego w celu usunięcia lub zapobieżenia objawów choroby, a nie wywołujących istotnych objawów uzależnienia, to twierdzenie, że substytucja jest to nowe uzależnienie jest gruba przesadą. Otóż substytucja opiatowa, mimo, że jest zbliżona w mechanizmie działania, to zasadniczo różni się od choroby uzależnieniowej. Leczenie substytucyjne spełnia wszelkie wymogi leczenia paliatywnego. Oczywistą sprawą jest stosowanie szeregu leków objawowych w trakcie detoksykacji - na ten temat można znaleźć dane w wielu publikacjach. Terapeuci i ich pacjenci są zainteresowani w uzyskaniu dobrego samopoczucia niezależnie od prowadzonego przez nich sposobu leczenia. Dla bezpieczeństwa pacjenta zawsze należy zacząć od zmniejszenia stężenia środka psychoaktywnego w jego organizmie.

Leczenie uzależnień jest zawsze dwuetapowe: składa się z detoksykacji i leczenia odwykowego. Detoksykacja i leczenie odwykowe na każdym etapie winno składać się ze następujących elementów: Adekwatnej farmakoterapii; Empatycznej psychoterapii; Skutecznej interwencji socjalnej.

Detoksykacja jest to całość postępowania leczniczego mającego na celu eliminację substancji, lub obniżenie jej stężenia w organizmie, usunięcie skutków metabolicznego oddziaływania środka psychoaktywnego na organizm i przywrócenie psychobiologicznej homeostazy.

Strategia leczenia uzależnień polega na powolnym zmniejszaniu dawek psychoaktywnego środka i stosowanych leków. Zamianie na podobnie działającą substancję, ale różniącą się czasem działaniem lub drogą podania służy przedłużona detoksykacja i substytucja. Podobnie ma działać leczniczo wpływ na neurometabolizm narkotyku użycie tzw. substancji blokujących lub zmieniających wrażliwość receptorów. Działanie awersyjne jedynie odstrasza, nie zawsze skutecznie, od używania szkodliwych substancji. Stosowanie tzw. nieuzależniających leków o podobnym działaniu do narkotyku łagodzi objawy choroby, ale może być źródłem nowego uzależnienia.

Rozróżniamy następujące rodzaje detoksykacji i lecenia uzależnień:

1.Bez użycia leków- „na sucho”/ wolny od leków-formuła drug free/

2.Z użyciem anxiolityków i neuroleptyków

3. Z Użyciem substytutów

4.Z użyciem Klonidyny i innych leków

5.Z użyciem tzw. Blokerów receptorów opiatowych /naloxon, naltrexon

6.Z użyciem antagonistów receptora opiatowego i anestetyków.

Ww. rodzaje detoksykacji polegają na:

ad.1. Bez użycia leków- „na sucho” po odstawieniu leków uzależniających intensywnie jest stosowana psychoterapia i oddziaływanie środowiska terapeutycznego. Czyli całkowicie procedura wolna od leków od fazy początkowej detoksykacji i przez cały okres leczenia choroby pozostawanie w formule „ Drug free”. Zalecana jest w początkowej fazie uzależnienia i przy zależności od substancji, przy leczeniu których nie znamy substytutów.

ad.2. Leczenie z użyciem klasycznych leków psychiatrycznych p/lękowych anxiolityków i neuroleptyków. Taka detoksykacje możemy przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych w zależności od stopnia nasilenia zespołów odstawiennych.

ad.3 .Detoksykacja i leczenie uzależnienia Z użyciem substytutów: metadonu, buprenorfiny, LAAM, heroiny farmakologicznej, morfiny i kodeiny o przedłużonym działaniu, itd. Jest stosowana przeważnie w szpitalu. Substytuty takie jak Metadon, a także Buprenorfinę stosuje się w dawkach malejących, przez kilka tygodni przy szybkiej detoksykacji, a jeżeli to działanie nie daje powodzenia stosujemy tzw. przedłużoną detoksykację do 2 lat. Podejmujemy decyzję z pacjentem, że w ciągu 2 lat zmniejszymy ilość środka zastępczego do zera. Gdy przedłużona detoksykacja również nie daje rezultatów i następują nawroty choroby, leczenie wchodzi w fazę substytucji. Okres ten może być dożywotni i musi trwać w zależności od ustaleń dokonanych wspólnie z pacjentem.

ad.4.Niekiedy do detoksykacji w szpitalu używamy Klonidyny i innych środków wpływających na przebieg opiatowego i alkoholowego zespołu odstawiennego /Beta- blokerów, Blokerów kanału wapniowego, lub innych leków wpływających na metabolizm narkotyku.

ad.5. Środków wpływających na metabolizm mózgu, tzw. blokerów receptorów opiatowych /naloxon, naltrexon, używa się aby zapobiec nawrotom choroby. Również antagoniści receptora NMDA, wpływają prawdopodobnie całościowo na stan układu nagrody. Innych substancji – np. pochodnych ibogainy, do leczenia jeszcze nie wprowadzono, a kiedyś w niedalekiej przyszłości spotkamy się z zastosowaniem szczepionek w tej dziedzinie.

ad.6. Postępowanie z użyciem anestetyków i blokerów receptorów opiatowych w celu wywołania szybkiej precypitacji silnego zespołu odstawiennego służy tzw. ultraszybka detoksykacja /UROD/, którą można stosować jedynie w wybranych sytuacjach w warunkach oddziału intensywnej terapii. Ten niebezpieczny okres dla zdrowia i życia pacjent przechodzi w znieczuleniu a po wybudzeniu nie ma już objawów zespołu odstawiennego i może podjąć dalsze leczenie.

Każdy ośrodek operujący lekami substytucyjnymi musi mieć: a. możliwości współpracy z oddziałem wewnętrznym lub psychiatrycznym posiadającymi oddział intensywnej terapii, dostęp do usług transportu sanitarnego, c. możliwości obserwacji chorego i udzielania mu pierwszej pomocy ogólnomedycznej, d. możliwości pobrania materiału biologicznego na obecność substancji psychoaktywnych, e. możliwości współpracy z psychologiem oraz lokalną instytucją pomocy społecznej f.współpracę z lokalną apteką w zakresie gospodarki lekami wg. obowiązujących przepisów.

Po przebadaniu chorego i postawieniu rozpoznania z uwzględnieniem fazy choroby decydujemy się na rodzaj detoksykacji. Detoksykacja przeprowadzana w ambulatorium winna opierać się o prognozowanie ciężkości przebiegu zespołu odstawiennego, przewidywaną współpracę z pacjentem, możliwości zapewnienia kompleksowego leczenia, oraz jego kontroli. Wprowadzenie leku substytucyjnego można dokonać w ciągu 1 dniowej usługi szpitalnej lub ambulatoryjnej. Podstawową zasadą jest stosowanie najmniejszej ilości leku substytucyjnego dawkowanego jednorazowo i powtarzanie tego podawania aż do uzyskania obiektywnej poprawy stanu chorego.
W przypadku metadonu jest to przeważnie dawka 5 ml/lub mg/ stosowana doustnie, lub może być podane 10 mg leku jednorazowo i zaleca się prowadzenie kilkugodzinnej obserwacji. Początkowa dawka metadonu może osiągnąć 40 mg, jest to pierwsza dawka działająca neurobiologicznie. Potem w warunkach polskich dochodzimy do dawek 120 - 160 mg metadonu w dawkach podzielonych lub jednorazowo. Podobny stopień działania ma odpowiednio: 50 mg metadonu i 4 mg buprenorfiny.W przypadku użycia buprenorfiny do przedłużonej detoksykacji w Polsce stosujemy podjęzykowo przeważnie od 3 – 6 tabletek a 0,4 mg przez dzień. Potem te dawki wahają się od 4 do 16 tabletek dziennie. Ilość ta nie jest duża dawką, albowiem preparaty zagraniczne do substytucji zawierają od 2 do 8 mg buprenorfiny w jednej tabletce. Początkowo obserwacje pacjenta trzeba prowadzić codziennie, następnie w miarę poprawy jego stanu zdrowia i poprawy funkcjonowania psychospołecznego decydujemy się na zaliczkowe wydawanie dawek przeznaczonych na wiele dni od 7 do 14 a nawet 30 dni. Kolejne obserwacje chorego polegające na dokładnym badaniu lekarskim, ocenie jego stanu psychosocjalnego, i jego statusu społecznego poinformują nas o prawidłowości obranego postępowania. W wyniku naszego leczenia dochodzimy do tak dobrego stanu pacjenta , że nie poznajemy go ani na ulicy, ani w eleganckim supermarkecie ponieważ nie różni się on/ona niczym od pozostałych przechodniów.

Piśmiennictwo u autora.






Buprenorfina i zastosowanie jej w leczeniu pacjentów Poradni MONAR w Krakowie - Grzegorz Wodowski

Grzegorz Wodowski, socjolog i specjalista terapii uzależnień. Kieruje Poradnią MONAR w Krakowie, prowadzi zarówno programy redukcji szkód, jak i działania związane z leczeniem uzależnień. Redaktor pisma o tematyce narkotykowej MNB.



W październiku 2002 roku Food and Drug Administration (FDA) zaaprobowała stosowanie wysokich dawek buprenorfiny do leczenia uzależnień na terenie Stanów Zjednoczonych. W wrześniu 2006 roku Komisja Europejska dopuściła preparat o nazwie Suboxone do obrotu na terytorium Unii Europejskiej. W tej postaci buprenorfina od 2008 roku jest dopuszczona w Polsce do leczenia substytucyjnego. Jednak już wcześniej leki zawierające buprenorfinę były wykorzystywane w naszym kraju do leczenia uzależnień od opioidów. W poniższym artykule postaram się scharakteryzować farmakoterapię buprenorfiną, jak również opowiedzieć o doświadczeniach Poradni Profilaktyki i Terapii Uzależnień MONAR w Krakowie w leczeniu niskimi dawkami buprenorfiny pacjentów uzależnionych od opioidów.

Na przestrzeni ostatnich lat buprenorfina staje się coraz bardziej dostępnym w Unii Europejskiej lekiem dla uzależnionych. Coraz powszechniej oferuje się ją zamiast metadonu lub udostępnia się kurację buprenorfiną tym, którzy nie źle znoszą działanie metadonu. Buprenorfina występuje na rynku pod kilkoma nazwami: Suboxone, Subutex, Temgesic, Bunondol, w różnym stężeniu i kombinacjach z innymi substancjami.


BUPRENORFINA W UE

Ten bezpieczniejszy niż metadon środek ma niewątpliwie sporo zalet i dlatego już ok. 40% wszystkich uzależnionych od opiatów leczonych substytucyjnie w krajach europejskich go przyjmuje. I mimo, że przeważająca większość tych osób leczona jest we Francji i krajach skandynawskich – o coraz głośniej mówi się o buprenorfinie, jako szansie na łatwiejszy i znacznie szerszy dostęp uzależnionych do substytucji. Dostęp uzależnionych od heroiny do leczenia buprenorfiną jest szczególnie ważny w krajach, gdzie regulacje prawne lub administracyjne ograniczają lub wręcz uniemożliwiają dostęp do kuracji metadonem.

Buprenorfina jest z powodzeniem stosowana, jako środek substytucyjny w leczeniu uzależnionych we wszystkich piętnastu krajach „starej” Unii Europejskiej. Oprócz Francji, jest popularnym substytutem w niektórych krajach skandynawskich, głównie w Finlandii i Szwecji. Spośród 10 „nowych” Państw Członkowskich najszerzej prowadzi się leczenie buprenorfiną w Czechach. Tam zdecydowanie częściej jest stosowana niż metadon

BUPRENORFINA W POLSCE

Jak już wspomniałem, od 2008 roku buprenorfina jest dostępna w Polsce w postaci Suboxone, leku, który jest jej kombinacją z naloxonem. Może być wydawana w programach leczenia substytucyjnego finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Każdy, kto jest w programie substytucyjnym ma wybór, ponieważ metadon nie jest jedynym lekiem stosowanym w polskiej substytucji. Niestety, mimo że Suboxone, bo o nim mowa, jest dość bezpiecznym środkiem, nie ma – jak na razie – możliwości otrzymania go na receptę. Inna sprawa, że Suboxone nie jest tanim lekiem. Tak więc jedyna droga do leczenia z zastosowaniem Subuxone prowadzi przez udział w programie substytucyjnym. Od wielu jednak lat prowadzona jest w Polsce farmakoterapia z wykorzystaniem innego środka zawierającego buprenorfinę, Bunondolu. O tym jednak w dalszej części tekstu.


CZYM JEST BUPRENORFINA?

Niektóre opioidy (heroina, morfina, metadon) stymulują i pobudzają receptory opiatowe (opiaty agonistyczne). Inne (jak naloxon) łączą się z receptorem i blokują go (środki antagonistyczne). Jest też trzecia grupa opioidów wykazująca obydwa te działania. Buprenorfina jest właśnie częściowym agonistą i częściowym antagonistą receptorów opiatowych, dokładnie rzecz ujmując – agonistą receptora μ (mi) i antagonistą receptora κ (kappa). Receptory opioidowe to wyspecjalizowane cząsteczki na powierzchni komórek, do których przyłączają się opioidy wywołując silne działanie na organizm. Najbardziej poznanym jest receptor µ i właśnie on odgrywa największą rolę w nadużywaniu opioidów. Rola pozostałych dwóch rodzajów receptorów δ (delta) i κ (kappa) nie jest w procesie uzależnienia dobrze rozpoznana.
Przy dawce 16 mg buprenorfiny aż 85-92% receptorów opatowych zostaje zablokowanych. Dalsze zwiększanie dawki nie zwiększa znacząco wysycenia receptorów.

ZNOSZENIE BÓLU

Buprenorfina to syntetyczny lek opioidowy o silnym działaniu przeciwbólowym i znieczulającym. Działa przeciwbólowo kilkadziesiąt razy silniej niż morfina. Równoważna dawka buprenorfiny (dawka ekwianalgetyczna) jest 60 – 100 razy niższa niż dawka morfiny. Taki przelicznik stosuje się w przypadku konieczności zamiany jednego środka na drugi w leczeniu bólu.

POD JĘZYKIEM

Buprenorfina występuje zwykle formie tabletek, które wkładane są pod język. Rozpuszczają się one w ustach w przeciągu 5-8 minut i przez śluzówki jamy ustnej dostają się do krwioobiegu z pominięciem układu pokarmowego. Lek ten nie powinien być połykany, ponieważ zażyta tą drogą nie przyniesie żadnego efektu. Przechodząc przez układ pokarmowy zostaje metabolizowany do związków o innych właściwościach, a metabolity te nie będą działać odpowiednio na receptory opiatowe. Są również produkowane iniekcyjne formy buprenorfiny, ale są one mniej dostępne i rzadziej wykorzystywane w leczeniu uzależnień.
Przyjęta podjęzykowo dawka buprenorfiny osiąga maksymalne działanie po 2 godzinach, a jej biologiczny okres półtrwania wynosi 37 godzin.

NA POCZĄTEK

Niezwykle ważnym jest moment zażycia pierwszej dawki buprenorfiny, ponieważ ażeby środek ten zadziałał odpowiednio – w organizmie nie może być zbyt dużego stężenia innych opioidów takich jak heroina czy metadon. Pierwsza dawka nie powinna być przyjęta w czasie krótszym niż 8 godzin od ostatniego zażycia heroiny. W przypadku metadonu – do przyjęcia pierwszej dawki buprenorfiny nie powinno dojść wcześniej niż po 24 godzinach od zażycia metadonu. A najlepiej okres ten wydłużyć nawet do 36 godzin. Jeśli przyjęcie leku odbędzie się zbyt wcześnie – wszystko, czego można się spodziewać ograniczy się do wywołania objawów abstynencyjnych.

USTALENIE DAWKI

Dawka buprenorfiny (podobnie jak w przypadku metadonu) jest dopasowywana do indywidualnych potrzeb pacjentów, ich tolerancji na opiaty. Jednak ustalenie właściwej dawki jest tu sprawą bardziej skomplikowaną i może potrwać dość długo, nawet kilka tygodni. Przez pierwszy okres pacjenci mogą doznawać niektórych symptomów zespołu abstynencyjnego. Niewątpliwie powinni starać się oni zaakceptować niedogodności pierwszych dni leczenia, ponieważ objawy te ustąpią, gdy dawka zostanie dobrze dobrana, a to wymaga nieco czasu.
Buprenorfinę można stosować rzadziej niż raz dziennie. Może być ona stosowana trzy, a nawet dwa razy w tygodniu. Wtedy jednak dawka dzienna musi być odpowiednio pomnożona przez ilość dni, kiedy lek nie będzie stosowany.

PODTRZYMANIE

Leczenie podtrzymujące buprenorfiną powinno być wystarczająco długie w czasie, aby pacjenci mogli pozwolić sobie na abstynencję, bez ryzyka powrotu do używania nielegalnych opiatów. To zwykle zajmuje wiele lat – zatem założenia leczenia podtrzymującego buprenorfiną są zbliżone do tych, które stosuje się w terapii metadonem. Podobnie też wygląda „zerowanie” – powinno odbywać się możliwie jak najmniej gwałtownie, a pacjent mógł w każdej chwili podjąć decyzję o powrocie do wcześniejszej dawki i kontynuowania leczenia substytucyjnego.
Przy odstawieniu buprenorfiny – objawy abstynencyjne będą znacznie łagodniejsze niż w przypadku zażycia metadonu, pojawią się także później. Podczas gdy w przypadku metadonu największe nasilenie objawów abstynencyjnych pojawia się w 3-4 dobie po odstawieniu, to w przypadku buprenorfiny ich nasilenie będzie miało miejsce dopiero po ok. 6 dniach od odstawienia.


NAJLEPIEJ NIE MIESZAĆ

Są leki, które mogą wchodzić w interakcje z buprenorfiną. Tak rzecz ma się z niektórymi antydepresantami. Lekarz prowadzący powinien wiedzieć, jaki inne leki stosuje pacjent poddany substytucji buprenorfiną. Wiele innych środków również będzie miało wpływ na działanie buprenorfiny. Tak więc, przyjmowanie benzodiazepin powinno być w zasadzie wykluczone. To samo dotyczy picia alkoholu, a jeśli abstynencja alkoholowa jest mało realna – to oczywiście obowiązuje zasada: im mniej tym lepiej (i bezpieczniej). Stosowanie innych opiatów w trakcie kuracji buprenorfiną jest pozbawione sensu i niebezpieczne. Jeśli dawka heroiny będzie zbyt mała – jej działanie będzie nieodczuwalne lub mało przyjemne. Jeśli mimo wszystko, ktoś będzie chciał odczuć jej działanie i zwiększy dawkę może dojść do przedawkowania i śmierci. Zażyta następnie dawka buprenorfiny spowoduje pojawienie się objawów abstynencyjnych. Gdy buprenorfina jest stosowana jednocześnie z innymi opiatami (szczególnie przy wyższych dawkach) dochodzi do antagonizmu tych środków. Jako, że buprenorfina ma większe powinowactwo do receptora μ niż np. morfina, to może ją wypierać z połączenia z receptorami, choć oczywiście aktywność buprenorfiny wewnątrz tych receptorów będzie mniejsza.

Dr Andrzej Kaciuba (lekarz psychiatra prowadzący program substytucyjny w Lublinie: O bupronorfinie dowiedziałem się jakieś dziesięć lat temu, a może nawet dawniej, we Francji. Nie mam zatem lęku przed stosowaniem tego środka, ponieważ znam jego działanie, na przykładzie tego, jak ten lek stosowano we Francji. Do tej pory to mi nie odpowiadało, z tego względu, że bupronorfinę podaje się w dawkach podzielonych – dwa, trzy razy dziennie. Natomiast tutaj mamy preparat, który podaje się raz dziennie, nawet raz na dwa dni lub bierze się trzydniową dawkę jednorazowo. Czyli jest małe ryzyko przedawkowania, nie ma też problemu z wydawaniem tego leku do domu - nie tak jak Metadon, którego musimy wydawać kolejne dawki, wprowadzając go tym samym na rynek nielegalny, bo każdy z narkomanów wcześniej czy później sprzedaje mniejsze bądź większe dawki. Natomiast tutaj podajemy dawkę raz na dwa dni, więc ograniczamy konieczność przychodzenia do nas do trzech dni w tygodniu, co pozwala tym ludziom na życie poza tym środowiskiem narkomańskim – bo cały czas do tego dążę, żeby wyrzucić naszych klientów z tego starego środowiska i pchnąć ich w normalne środowisko, między normalnych ludzi, gdzie nie ma narkotyków. I to mi właśnie bardzo odpowiada.
Przeciwwskazania do stosowania buprenorfiny? Żadne. Miałem pacjenta, który mi pasował do profilu buprenorfiny – raz, że chorował na cukrzycę, więc stosowanie „słodkiego” metadonu odpadało (metadon w Polsce zawiera domieszkę cukru – przyp.redakcji), a poza tym miał długie okresy abstynencji przynajmniej opiatowej, bo w międzyczasie wchodził w ciągi alkoholowe i amfetaminowe, tak zamiennie. Trzecia sprawa – są doniesienia w piśmiennictwie światowym o stosowaniu blokerów receptorów opiatowych w leczeniu uzależnień od alkoholu. Tak, że miałem w sumie kilka rzeczy: uzależnienie od alkoholu, cukrzyca i długie okresy abstynencji, gdzie człowiek był w miarę aktywny, a nie chciałem dawać pacjentowi tych, blokerów, które mają takie przymulające działanie.
Wielu „doktorów” chce to stosować. Z tymże ja cały czas jestem przeciwny temu, żeby środkami typu metadon, bupronorfina czy Suboxon właśnie mógł dysponować każdy lekarz, bo do tego jednak muszą być osoby odpowiednio przygotowane, które wiedzą, co robią. Musi być do tego powód. Poza tym, pamiętajmy, że przy leczeniu uzależnienia to nie chodzi o lek, bo uzależnienia nie da się wyleczyć za pomocą jakiejkolwiek tabletki, nie ma cudownego środka. Do tego potrzebne są różne inne oddziaływania.

NA BAJZLU

Buprenorfina, mimo że jest obecna na czarnym rynku i bywa nadużywana – w porównaniu z takimi środkami jak morfina czy heroina jest stosunkowo mało atrakcyjnym narkotykiem. Regułą jest to, że w krajach gdzie buprenorfina ma szerokie zastosowanie lecznicze – może ona w pewnym stopniu „wyciekać” na ulicę i być sprzedawana nielegalnie. Z drugiej strony relatywnie łatwy dostęp do terapii substytucyjnej skutecznie przeciwdziała obecności substytutu na bajzlu, bo tam trzeba słono za niego płacić. We Francji zaopatrują się w czarnorynkowy Subutex przeważnie ci, którzy nie posiadają ubezpieczenia zdrowotnego. Za zrealizowanie recepty w aptece muszą więcej płacić niż na ulicy. Z powodu „wycieków” buprenorfiny na bajzel – ograniczono tam do 7 dni okres, na jaki wypisywane są dawki leku. Tak więc uzależnieni powinni zgłaszać się do lekarza po recepty, co tydzień, a nie jak wcześniej – raz w miesiącu. Oprócz tego, z uwagi na to, że buprenorfina łatwo rozpuszcza się w wodzie – bywa używana dożylnie.

PRZEDAWKOWANIA

Dość rzadko odnotowywane są przypadki śmiertelnych przedawkowań buprenorfiny. Prawdopodobnie związane jest to z faktem, iż środek ten jest tolerowany w nawet bardzo wysokich dawkach (różnica pomiędzy dawką terapeutyczną i dawką śmiertelną jest dość pokaźna). Znaczenie ma tutaj także efekt pułapowy. Wynosi on 8 – 10 mg na dobę i oznacza, że po przekroczeniu tych dawek, działanie środka nie przyniesie zwiększenia oczekiwanego efektu. Nie ma to większego znaczenia przy leczeniu bólu, ponieważ ta dawka i tak wielokrotnie przekracza te, które w tym celu są stosowane. Bardziej wymowne jest to wtedy, gdy ktoś zechce – zwiększając dawkę buprenorfiny – bardziej odurzyć się tym środkiem. Po osiągnięciu dawki pułapowej nie będzie po prostu czuł zwiększenia efektu działania środka. Będąc jedynie częściowym agonistą charakteryzuje się lepszym profilem bezpieczeństwa: w przypadku przedawkowania środek nie powoduje zaburzeń oddychania. Oczywiście niebezpieczeństwo śmiertelnego zatrucia wzrasta, gdy buprenorfina jest zażywana wraz z innymi środkami depresyjnie działającymi na układ nerwowy takimi, jak alkohol czy środki uspokajające i nasenne.

POCZĄTKI STOSOWANIA BUNONDOLU W LECZENIU UZALEŻNIONYCH

Jako pierwsi leczenie uzależnionych z wykorzystaniem niskich dawek buprenorfiny w postaci Bunondolu rozpoczęli w Krakowie dr Aleksandra Kamenczak i dr Chrostek Maj w 2001 roku w Klinice Toksykologii CM UJ w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Rydygiera.
Bunondol to nazwa leku zawierającego buprenorfinę w niskich stężeniach – 0,2 i 0,4 mg (dostępny także w formie ampułek do wstrzyknięć). Środek stosowany najczęściej przy leczeniu przewlekłego bólu, szczególnie przy chorobach układu nerwowego, np. rwa kulszowa. I choć przy leczeniu uzależnionych dawki powinny być wielokrotnie wyższe (od 20 do 40 razy niż w przypadku zastosowania przeciwbólowego), to jednak w przypadku osób, u których nie wytworzyła się duża tolerancja na opiaty zaczęto stosować niskie dawki.

Leczenie niskimi dawkami buprenorfiny nazwano „przedłużoną detoksykacją”, ale w praktyce było ono bardziej zbliżone do leczenia substytucyjnego. Uzależnieni od opioidów, którzy trafiali na tamtejszy oddział detoksykacyjny kontynuowali leczenie w warunkach poza szpitalnych w oparciu wypisywane im co 2-3 tygodnie recepty na Bunondol. Początkowa dawka leku była ustalana podczas hospitalizacji. Potem, czasami ulegała ona modyfikacji, a okres długość okresu leczenia nie był z góry ustalona, co dawało pacjentom podobny komfort psychiczny, jak w przypadku udziału w programie substytucyjnym. Z tą różnicą, że zakupu leku dokonywali w aptece i nie musieli codziennie zjawiać się w klinice, aby go otrzymać. Miało to znaczenie szczególnie dla osób pracujących i mieszkających poza Krakowem. A trzeba wiedzieć, że niektórzy z nich dojeżdżali z miejscowości oddalonych nawet o 500 km. Te pierwsze doświadczenia zostały opisane w książce „Szczypta naszej nadziei”.

LECZENIE NISKIMI DAWKAMI BUPRENORFINY W PORADNI MONAR W KRAKOWIE

W tym czasie Poradnia MONAR w Krakowie zapewniała opiekę psychologiczną nad pacjentami korzystającymi z leczenia w WSS im. Rydygiera prowadzonymi przez doktora Chrostka-Maja i dr Kamenczak. Buprenorfina była sporadycznie ordynowana przez zatrudnionego w Poradni lekarza. Jednak w roku 2009 opracowaliśmy zasad prowadzenia leczenia farmakologicznego niskimi dawkami buprenorfiny już w strukturze Poradni MONAR.

CELE LECZENIA

Prowadzone przez Poradnię MONAR w Krakowie leczenie niskimi dawkami buprenorfiny jest adresowane do tych uzależnionych od opioidów, których dotychczasowe wysiłki okazały się nieskuteczne, również te związane z leczeniem substytucyjnym metadonem. Ogólnym celem tego leczenia jest zaprzestanie używania nielegalnych narkotyków i stabilizacja ich życia. Nie wykluczamy również, w dalszej perspektywie, uzyskania przez pacjentów zupełnej abstynencji. Inne cele to podejmowanie przez pacjentów i poprawne pełnienie ról społecznych. W wielu przypadkach chodzi o to, aby nie wypadali oni z ról, które przed przystąpieniem do leczenia pełnili, ponieważ duża część zgłaszających się do leczenia już pracuje i uczy się. Ważnym celem leczenia jest także normalizacja relacji w rodzinie pacjenta. Udział w leczeniu ma też być elementem ograniczania szkód zdrowotnych (zakażeń HIV i innych przenoszonych przez krew), jak również zapobiegania dalszej kryminalizacji pacjentów.
Te wszystkie założenia są realizowane w oparciu o doświadczony zespół specjalistów pracujących w poradni z uzależnionymi od wielu lat. Kluczową rolę w zespole odgrywa lekarz psychiatra oraz specjaliści i instruktorzy terapii uzależnień (psycholodzy i pedagodzy), a także współpracujący z zespołem prawnik (edukacja i porady prawne), pracownik socjalny (delegowany z MOPS).
Nie bez znaczenia, jak się okazuje jest to, że w Poradni działają programy redukcji szkód (DROP-IN i program wymiany strzykawek), istnieje możliwość pracy z członkami rodzin (program terapeutyczno-edukacyjny dla rodzin), a nawet to, że placówka położona w centrum miasta z dogodnym dojazdem (dla pacjentów spoza Krakowa).

PRZYJĘCIA DO LECZENIA

Jedynym z góry wykluczającym z tego leczenia kryterium jest brak uzależnienia od opioidów. Wśród tych, u których stwierdzono uzależnienie od opioidów, o zastosowaniu leku decyduje lekarz psychiatra we współpracy z terapeutą. Pozostałe wskaźniki traktowane są pomocniczo i indywidualnie. Istotnym kryterium, jak się okazało musiała być też sytuacja socjalna pacjenta, a to z uwagi na konieczność opłacenia zakupu leku. Jako, że buprenorfina jest o wiele bezpieczniejszym środkiem niż meta don, nie mamy tu do czynienia z tak dużą listą przeciwskazań w stosowaniu leku oraz sytuacji zdrowotnych pacjenta, gdzie wymagana byłaby szczególna ostrożność.
Na samym początku leczenia pacjenci otrzymują informacje dotyczące leku, możliwych niepożądanych skutków jego działania, interakcji z inni środkami i używkami, a także instruowani są także o konieczności i sposobach bezpiecznego przechowywania leku.
Podczas farmakoterapii jest jednocześnie prowadzona praca motywacyjna do podjęcia leczenia abstynencyjnego. Nie wiąże się ona jednak z wywieraniem nacisku na pacjenta, a w żadnym wypadku z określaniem okresu leczenia

LECZENIE I JEGO OKOLICZNOŚCI

W przypadku braku jakichkolwiek efektów leczenia, możliwe jest jego zaprzestanie. Dzieje się to jednak przy udziale pacjenta. Nie chcemy decydować o tym „za plecami” pacjenta i ewentualna zmiana metody leczniczej odbywa się przy pełnym udziale pacjenta. Jeśli obserwacje prowadzą do wniosku, że leczenie nie jest w żadnym stopniu skuteczne – rozpoczynają się negocjacje w sprawie podjęcia innych działań (np. detoksykacja) lub zmiany formy leczenia (np. leczenie substytucyjne lub wyjazd do ośrodka). Nie jest prowadzona kontrola abstynencji za pomocą testowania na obecność narkotyków.
Nasze doświadczenia wskazują, że takie podejście sprzyja większej otwartości ze strony pacjentów, którzy nie mają problemu, aby mówić o „wpadkach” z narkotykami. Takie zdarzenia traktowane są przez nas, jako objawy choroby, a jedynymi ich konsekwencjami są rozmowy na ten temat, analizowanie przyczyn i poszukiwanie rozwiązań problemu.

Uproszczony schemat udziału w terapii wygląda następująco:

1. kontakt pacjenta z poradnią,
2. diagnoza specjalisty terapii uzależnień,
3. diagnoza lekarza psychiatry,
4. podjęcie decyzji o udziale w leczeniu (pacjent – terapeuta – lekarz),
5. detoksykacja (opcjonalnie),
6. wizyty u lekarza związane głównie z nadzorem przyjmowania leków (2 razy w miesiącu),
7. udział w grupie terapeutycznej lub/i w indywidualnych sesjach psychoterapeutycznych (2-4 razy w miesiącu, w zależności od potrzeb i długości leczenia),
8. rozwiązywanie innych problemów w oparciu o porady pracownika socjalnego lub prawnika.

Decydując się na udział w leczeniu pacjent podpisuje kontrakt. Kontrakt jest indywidualny – nie stosujemy ogólnego formularza, jest to raczej plan leczenia, który – co oczywiste – ulega modyfikacjom. Stosujemy podejście podążające i różne cele terapii – od podtrzymującej do nastawionej na uzyskanie abstynencji. Czas leczenia nie jest z góry planowany, jak również nie jest niczym ograniczany, choć, jak wspominałem, część oddziaływań psychologicznych jest poświęcona perspektywie uzyskania przez pacjentów pełnej abstynencji.

SKUTECZNOŚĆ

Pod koniec 2011 roku dokonaliśmy analizy danych demograficzno-społecznych pacjentów leczonych przy wsparciu farmakologicznym Bunondolem w tutejszej poradni. W ciągu prawie 3 lat prowadzenia leczenia przy wykorzystaniu wsparcia farmakologicznego w postaci Bunondolu (od stycznia 2009) objęte nim zostało 66 osób.
Leczeni w ten sposób stanowili grupę zdecydowanie starszą wiekiem niż w leczeni w innych programach terapeutycznych prowadzonych przez naszą placówkę. Najmłodszy pacjent miał lat 22, najstarszy (kobieta uzależniona od kompotu) – 79. Jeśli chodzi o płeć to mimo, że mieliśmy przewagę mężczyzn, to nie była ona tak wyraźna jak w innych programach leczniczych.
Jeśli chodzi o używanie opioidów przed rozpoczęciem leczenia, to 44 osoby stosowały je w iniekcjach. Jednak wielu z nich nadużywało jednocześnie innych substancji, 20 osób zgłosiło problem nadużywania alkoholu.
Prawie połowa zakwalifikowanych do leczenia (29) była leczona wcześniej w ośrodkach rehabilitacyjnych, a w przypadku 12 osób była to więcej niż jedna próba. Prawie tyle samo osób (26) było leczonych wcześniej metadonem. Leczenie w oddziałach detoksykacji miała za sobą niemalże cała grupa pacjentów.
Jeśli chodzi o długość leczenia Bunondolem (co stanowi ważny wskaźnik skuteczności terapii) największą grupę stanowiły, niestety, osoby leczone nie dłużej niż 3 miesiące.
Spośród leczonych 35 osób miało konflikt z prawem – w trakcie leczenia 4 spośród pacjentów miało nowe konflikty z prawem (wszyscy do w okresie pierwszych 6 m-cy leczenia).
W trakcie leczenia nie został odnotowany żaden nowy przypadek infekcji HIV. Tak czy owak, część z osób leczonych do 3 miesiąca nie miała wiarygodnej wiedzy na temat statusu serologicznego.

Powyżej roku w leczeniu uczestniczyły 24 osoby. W tej grupie:

• aż 9 osób pracowało zawodowo, 10 otrzymywało rentę/pomoc socjalną (1 osoba emeryturę),
• 9 miało orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
• 19 osób oceniało swoje relacje z rodziną, jako poprawne,
• 15 osób mieszkało z rodziną (lub przy rodzinie).
• 9 mieszkało samodzielnie.
• żadna z osób nie była bezdomna faktycznie.
• 1 osoba brała udział w terapii ARV, pozostałe 2 zakażone HIV nie klasyfikowały się do leczenia ARV.
• były to osoby w wieku od 32 do 61 lat.
• udział kobiet w tej grupie wynosił 46% (dla porównania w całej wynosił 37%).


Przypadek Piotra, pacjenta leczonego w Poradni MONAR w Krakowie niskimi dawkami buprenorfiny:

Piotr, lat 39, jest uzależniony od heroiny w formie kompotu. Przyjmował go w iniekcjach przez 15 lat. W tym czasie kilkakrotne podejmował próby leczenia w kierunku abstynencji – nieskutecznie. W 2009 roku zgłosił się do Poradni MONAR w Krakowie będąc pacjentem programu substytucyjnego, w którym przez 2 lata był leczony metadonem. Przez większość tego czasu otrzymywał 40 ml metadonu, w ostatnich kilku miesiącach leczenia– 5 ml.
Wśród powodów, dla których wcześniej zrezygnował z leczenia metadonem Piotr wymienia: zbyt częste wizyty związane z przyjmowaniem leku (musiał zgłaszać się po niego, co najmniej go raz w tygodniu, czasem częściej).

• poczucie coraz silniejszych związków z pacjentami, substytucyjnymi, którzy działali na niego destrukcyjnie („z czasem stali się moim jedynym towarzystwem – tak, jak oni zacząłem kraść, dobierać narkotyki”.
• znaczne obniżenie libido.
• bezpośrednim powodem odejścia Piotra z programu było zabranie zaliczek z powodu jednorazowego wykrycia amfetaminy w jego organizmie.
„Przejście” Piotra z jednego leku na drugi odbyło się płynnie – na początku otrzymywał 1,2 mg buprenorfiny/dziennie, a z czasem ograniczył się do jednej tabletki 0,4 mg. Piotr stwierdził, że ta początkowa dawka buprenorfiny 1,2 mg zablokowała zupełnie jego głód i nie czuł żadnego dyskomfortu przy zmianie leku. O ograniczeniu dawki Bunondolu zdecydowała na początku cena zakupu leku (nie miał stałej pracy i dochodów), potem zmiana środowiska i nastawienia Piotra do stosowania silnych leków – to wpłynęło na ograniczenie jego potrzeb w tym zakresie.

Wśród zalet kuracji Bunondolem Piotr wymieniał:

• możliwość dzielenia dawki dziennej,
• większą jasność umysłu (niż w przypadku metadonu),
• rzadsze kontakty ze środowiskiem,
• większe poczucie pewności siebie i niezależności, także odpowiedzialności za siebie,
• brak poczucia bycia gorszym pacjentem (wcześniej w szpitalu, gdzie otrzymywał metadon miał wrażenie, że należy do tych gorszych pacjentów),
• brak upokarzających metod kontroli moczu.
Wady, jakie dostrzegał to:
• nadal takie leczenie to „kula u nogi”,
• nadal ma problemy z obniżonym libido,
• problemy finansowe utrudniające czasami zakup leku.
• lek jest zdecydowanie słabszy niż metadon i „trudniej oprzeć się pokusie sięgnięcia czasem po heroinę

Po ponad 2 latach przyjmowania Bunondolu, przed kilkoma miesiącami zakończył leczenie. Utrzymuje abstynencję, pracuje.


WNIOSKI DOTYCZĄCE PROWADZENIA FARMAKOTERAPII PRZY UŻYCIU NISKICH DAWEK BUPRENORFINY

Do leczenia z wykorzystaniem niskich dawek buprenorfiny częściej zgłaszają się osoby dorosłe i osoby starsze. Utrzymują się oni także dłużej w leczeniu. Najdłużej w leczeniu pozostają osoby powyżej 30 roku życia. Wśród zgłaszających jest większy odsetek kobiet niż w innych prowadzonych przez nas programach; mało tego – odsetek ten wzrasta wraz z okresem leczenia. Zainteresowanie tym leczeniem oceniamy jako umiarkowane, choć w niektórych okresach bywa wyższe.

Leczenie z wykorzystaniem Bunondolu z całą pewnością jest poważną opcją dla miejscowości, gdzie nie istnieje leczenie substytucyjne. Może być ono realizowane w każdej poradni leczenia uzależnień (w każdej takiej placówce pracuje lekarz i terapeuta – wymogi NFZ). Wydaje się, że leczenie, kiedy lek podtrzymujący wydawany jest na receptę wymaga od pacjentów innego rodzaju wysiłku niż mechaniczne zgłaszanie się po lek w programie substytucyjnym. Prawdopodobnie takie leczenie wymaga od pacjentów także więcej odpowiedzialności i planowania, np. w zakresie środków finansowych na zakup leku.

Wśród trudności wymienić można ograniczenia dotyczące liczby pacjentów. Przy zbyt wielu pacjentach prowadzonych w ramach małej placówki – szczególnie w dniach dyżurów lekarskich – atmosfera jest jak żywcem wyjęta z programów substytucyjnych. Czasem dochodzi do handlu lekiem. Bunondol mimo względnie niskiej wartości czarnorynkowej czasem znajduje niepożądanych nabywców.

Podobnie jak w przypadku leczenia metadonem, dają o sobie znać problemy z nadużywaniem innych substancji. Lek nie blokuje potrzeby sięgania po inne środki.
Jednak chyba największym utrudnieniem są koszty ponoszone przez pacjentów na zakup leku. Sprawiają one, że wielu z nich utrzymuje się na zbyt niskich dawkach, co może być ryzykowne. Zdecydowanie skuteczność leczenia

PODSUMOWANIE

Nie ulega wątpliwości, że z pewnego punktu widzenia buprenorfina nie jest tam atrakcyjnym substytutem jak metadon. Dlaczego jednak niektórzy uzależnieni preferują przyjmowanie buprenorfiny? Otóż, jak wynika z głosów osób, które były leczone zarówno jednym jak i drugim substytutem – zaletą działania buprenorfiny jest „jasność myślenia” (która ich zdaniem w przypadku metadonu jest osłabiona). Inni podkreślają walor tego, że detoksykacja i „zejście” z buprenorfiny jest nieporównywalnie mniej dramatyczne i łatwiejsze. Skuteczność buprenorfiny bywa porównywana ze skutecznością metadonu, szczególnie, gdy leczenie farmakologiczne jest połączone z intensywną terapią psychologiczną.

Buprenorfina ma coraz większe znaczenie w farmakologicznej kuracji osób uzależnionych od opiatów. Leczenie substytucyjne tabletkami zawierającymi wysokie dawki buprenorfiny jest prowadzone obecnie już w ponad 44 krajach na świecie. W wielu z nich opiera się ono o wizyty pacjenta u lekarza, a preparat bądź wypisywany jest na receptę, bądź wydawany do domu. Ryzyko z tym związane to używanie środka iniekcyjnie i „wyciekanie” buprenorfiny na czarny rynek. W sukurs przychodzi tutaj kombinacja buprenorfiny z naloksonem, jako środek o mało przydatny do wstrzyknięć, a tym samym pozbawiony w dużej mierze wartości czarnorynkowej.

LECZENIE BUPRENORFINĄ – BADANIA W SZWECJI

Markus Heilig i jego współpracownicy z Karolinska Insitutet w Sztokholmie badali skuteczność podawania buprenorfiny w połączeniu z intensywną terapią psychologiczną w celu zwalczenia uzależnienia. W testach wzięło udział 40 dorosłych osób, które w ciągu ostatniego roku były uzależnione od różnych środków narkotycznych zawierających pochodne opium, ale nie spełniały warunków wymaganych przy leczeniu typowym środkiem wspomagającym – metadonem.
Losowo podzielono pacjentów na dwie grupy i w pierwszej podawano wyłącznie buprenorfinę, a w drugiej buprenorfinę tylko przez 6 dni, a po niej placebo. Dodatkowo wszyscy uczestnicy terapii, w celu zapobieżenia nawrotowi uzależnienia, odbywali raz w tygodniu indywidualną sesję z psychologiem. Regularnie pobierano im próbki moczu do analizy w celu wykrycia ewentualnego zażywania narkotyków, co było w czasie terapii zabronione.
Rezultaty badań były uderzające: trzy czwarte osób zażywających buprenorfinę pozostało w tym programie leczenia. Analiza moczu wykazała w 75 proc. brak środków narkotycznych w organizmie. Natomiast nie udało się wytrwać bez narkotyków żadnej osobie, która otrzymywała placebo.
Osoby biorące buprenorfinę rzadziej niż przyjmujące placebo wchodziły w konflikt z prawem. Wynik ten sugeruje, że buprenorfina może być skutecznym środkiem w leczeniu uzależnienia od heroiny. (PAP)


Piotr Jabłoński, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii: Uważam, że o dostępności do terapii buprenorfiną winny decydować potrzeby pacjenta i interes zdrowia publicznego. Wychodząc z powyższych przesłanek jestem w pełni przekonany, że terapia substytucyjna przy użyciu buprenorfiny powinna być dostępna dla osób jej potrzebujących i że może ona istotnie wpływać na poprawę stanu zdrowia i funkcjonowania społecznego osób uzależnionych. Choć Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii nie jest instytucją bezpośrednio zaangażowaną w organizację i finansowanie świadczeń zdrowotnych, to jednakże jest zainteresowane rozwojem form terapii korzystnych dla poprawy zdrowia osób uzależnionych i chętnie udzieli wsparcia instytucjom, które potencjalnie mogą wprowadzić tę formę substytucji. Z punktu widzenia ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii nie istnieją, w mojej opinii, żadne istotne bariery do rozwoju tej formy leczenia, poza koniecznością uzyskania formalnej zgody na prowadzenie programu, tak jak to ma miejsce w przypadku terapii metadonowych.


Artykuł napisany na podstawie:

Rocznego sprawozdania EMCDDA: 2005
Helge Waal (Uniwersytet w Oslo): „Redukcja ryzyka, jako element całościowego i multidyscyplinarnego podejścia do problemu narkomanii” (Narkomania, serwis informacyjny nr 1-15-2001)
Jerzy Vetulani (Instytut Farmakologii Polskiej Akademii Nauk w Krakowie): „Uzależnienia lekowe: mechanizmy neurobiologiczne i podstawy farmakoterapii”
oraz informacji z portalu medycznego Eskulap.pl
Alho H.et al., Abuse liability of buprenorphine-naloxone tablets in untreated IV drug users w Drug and Alcohol Dependence (2006),
Carrieri M.P., et al, Buprenorphine use: the international experience w Clinical Infectius Diseases (2006),
Fatseas M, Auriacombe M., Why buprenorphine is so successful in treating opiate addiction in France w Current Psychiatry Reports (2007),
Rapeli P., at al, Methadone vs. buprenorphine/naloxone during early opioid substitution substitution treatment: a naturalistic comparition of cognitive performance relative to healthy controls w BMC Clinical Pharmacology (2007),
Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction, U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Services, http://www.samhsa.gov
Europejskie publiczne sprawozdanie oceniające (EPAR) Suboxone, European Medicines Agency, http://www.emea.europa.eu

Szwajcarska heroina
Sławomir Zagórski


Szwajcarzy blisko 20 lat temu postawili na możliwie wszechstronną pomoc narkomanom, a nie na walkę z nimi. Efekt? To jedyny dziś kraj w Europie, w którym śmiertelność narkomanów spada

Niepozorna kamienica kilkaset metrów od dworca kolejowego w Zurichu. Na parterze poczekalnia, okienko, w którym odbiera się narkotyk i salka, w której można go sobie wstrzyknąć (siedem dość stłoczonych stanowisk, każde w innym kolorze). Na pierwszym piętrze apteka (wspaniale zaopatrzona), pokój spotkań i gabinet lekarski. Dwa górne piętra zajmują biura i pokoje konferencyjne - to strefa, do której pacjenci nie mają już wstępu.

Tak z grubsza wygląda klinika "Zokl 2", pierwsza w Szwajcarii, w której 16 lat temu zaczęto podawać narkomanom heroinę. Jak doszło do jej powstania? Czy to aby nie przesada, by uzależnionym od narkotyku ludziom tak dalece iść na rękę, by na koszt państwa mogli brać najczystszą heroinę?

Eksperyment Needle Park

- Po to, by zrozumieć ideę stworzenia "Zokl 2" trzeba cofnąć się o dwadzieścia klika lat - tłumaczy dr Adrian Kormann, dyrektor medyczny kliniki. - W latach 80. mieliśmy podobną strategię walki z narkomanią, jaką wy, Polacy, macie teraz - mówi Kormann. - Główny nacisk kładliśmy na dążenie do abstynencji, kierowaliśmy pacjentów na długie pobyty do ośrodków terapeutycznych. Część osób uzależniona od heroiny dostawała wprawdzie metadon [syntetyczny narkotyk nie wywołujący euforii za to pozwalający obyć się bez heroiny i zupełnie dobrze funkcjonować - przyp. red.], ale było to trudno dostępne, obwarowane wieloma warunkami leczenie. Prawo zabraniało zażywania i naturalnie handlu narkotykami, policja bezlitośnie ścigała uzależnionych.

Narkomani zawsze ciągnęli do dużych miast. W Szwajcarii ich mekką stał się Zurich. Lubili przesiadywać w centrum miasta, nad jeziorem. Policja przeganiała ich z jednego miejsca w drugie, aż znaleźli azyl w położonym na wyspie, w samym sercu Zurichu parku Platzspitz. - I wtedy zapadła decyzja, by zostawić ich tam w spokoju - opowiada Athos Staub, przewodniczący pomagającej narkomanom organizacji non profit - Arbeitsgemeinschaft fur risikoarmen Umgan mit Drogen (Stowarzyszenie na rzecz Redukcji Ryzyka Zażywania Narkotyków), w skrócie ARUD. Policja nie interweniowała, uzależnieni wzięli więc park we władanie.

- Któregoś dnia nałożyłem najbardziej sfatygowaną podkoszulkę, stare dżinsy i poszedłem na Platzspitz - opowiada Athos Staub. - Przeraziłem się. Wszędzie walające się śmieci, papiery, strzykawki. Mnóstwo obszarpanych młodych ludzi, w dzień snujących się lub śpiących na trawnikach, a w nocy zgromadzonych wokół ognisk.

- Decyzja o zamknięciu oczu na to, co się dzieje w parku, który w tym czasie zyskał nazwę "Needle Park" (Park Igieł), nie była najszczęśliwsza - mówi dr Adrian Kormann. - To miejsce działało jak magnes. Wieść, że w sporym europejskim mieście można spokojnie brać i sprzedawać narkotyki i nikogo to nie obchodzi, szybko rozniosła się za granicę. Do Needle Park zaczęli zjeżdżać narkomani z Niemiec, Włoch, Francji.

Władze miasta były coraz bardziej przerażone. Konserwatywny, bogaty, pełen banków Zurich, a tu setki brudnych ćpunów oddalonych zaledwie kilka ulic od bankowców pod krawatem.

Poruszeni tym, co dzieje się w Needle Park byli także miejscowi lekarze i duchowni. Nie wolno zostawić nam tych ludzi bez opieki - argumentowali. Ostatecznie ci pierwsi wraz ze studentami medycyny (był wśród nich także ówczesny student Adrian Kormann) zaczęli pełnić dyżury w parku, a z inicjatywy tych drugich rozdawano zupę. - To było coś w rodzaju zarodka systemu pomocy narkomanom - mówi Athos Staub. Sytuacja medyczna była rzeczywiście poważna - przeprowadzano średnio dwie reanimacje dziennie.

W 1992 r. zapada decyzja o zamknięciu parku. Władze nie mają jednak żadnego pomysłu, w jaki sposób kilkaset przegonionych stamtąd osób objąć opieką. I wtedy do akcji wkracza ARUD otwierając pierwszą prywatną klinikę "Zokl 1" zapewniającą narkomanom łatwy dostęp do metadonu. Kilka tygodni później "Zokl 1" ma pod opieką już ponad 300 pacjentów.

- Działaliśmy na wpół legalnie - mówi Staub. - Prawo stanowiło wyraźnie: po to, by dostawać metadon trzeba spełniać wiele warunków, wypełnić wiele dokumentów, a u nas wystarczyło się zarejestrować i poddać badaniu lekarskiemu. Klinika funkcjonowała na zasadzie faktu dokonanego, jednak władze patrzyły na naszą działalność przez palce. Mało tego. Trzy lata później, kiedy opracowywano nowe zasady leczenia metadonem w tej części Szwajcarii, skorzystano w dużej mierze z naszych doświadczeń, a klinika "Zokl 1" zyskała status w pełni legalnej placówki medycznej.

Klienci czy pacjenci?

Dość szybko opiekujący się narkomanami lekarze zdali sobie sprawę, że "Zokl 1" i program metadonowy nie załatwiają całkowicie sprawy. Doszli do wniosku, że po to, by umożliwić jako takie funkcjonowanie najciężej chorym, należałoby im podawać czystą heroinę.

- To nie my pierwsi na świecie wpadliśmy na ten pomysł - opowiada prof. Ambros Uchtenhagen, wybitny psychiatra i znawca tematyki uzależnień, duchowy "ojciec" placówek tworzonych przez ARUD. - Heroinę narkomanom zaczęli dawać w latach 70. Brytyjczycy - ciągnie prof. Uchtenhagen. - Nasz rząd wysłał mnie wtedy do Anglii, żebym na miejscu przekonał się, czy takie postępowanie ma sens. Nie byłem specjalnie zbudowany. Tamtejsi lekarze po prostu wypisywali recepty na heroinę, pacjent szedł do apteki, kupował narkotyk, a potem często go odsprzedawał. Brytyjczycy zresztą po jakimś czasie wycofali się z leczenia heroiną, zastąpił ją całkowicie jej substytut - metadon.

- My w latach 90. zamierzaliśmy się zabrać do tego z naszą szwajcarską dokładnością i stworzyć porządny, kontrolowany system dostępu do heroiny - podkreśla prof. Uchtenhagen. - Każdy pacjent, któremu chcieliśmy podawać heroinę, miał mieć pozwolenie federalnego urzędu na terapię i musiał być zarejestrowany po to, by nikt nie pomylił go z innym chorym na terenie kraju. Na takie leczenie kwalifikowali się naszym zdaniem najciężej uzależnieni, którzy nie funkcjonowali dobrze na samym metadonie, bądź z pewnych względów (np. choroby serca) nie mogli korzystać z metadonu.

Lekarze z ARUD najpierw przekonali do tej inicjatywy radnych z Zurichu, a następnie pokonali trudniejszy "płotek" w postaci urzędników Federalnego Biura Zdrowia Publicznego. Ostatecznie udało im się uzyskać zgodę na pilotażowy program podawania heroiny. W ten właśnie sposób doszło do otwarcia "Zokl 2".

Początkowo klinika oferowała swe usługi wyłącznie kobietom zapewniając im także opiekę ginekologiczną. - Uważaliśmy, że tworzymy miejsce, w którym uzależnione kobiety, a więc osoby szczególnie narażone na przemoc, mogą poczuć się bezpiecznie - mówi dr Kormann. Po latach zaczęto przyjmować także mężczyzn. - Dziś "Zokl 2" ma 140 klientów, z czego 55 proc. to mężczyźni (wśród narkomanów przeciętny stosunek mężczyzn do kobiet to 3:1) - dodaje Kormann.

- "Klienci"? Tak nazywacie tych, którzy przychodzą tu po heroinę?

- A co w tym złego? - odpowiada lekarz. - Moglibyśmy mówić o nich "pacjenci", bo to przecież chorzy ludzie, ale słowo "klient" jeszcze dobitniej świadczy o tym, że wychodzimy im naprzeciw, że staramy się jak najlepiej pomóc. Po prostu o nich dbamy.

Dlaczego nie sprawiać przyjemności?

"Zokl 2" stawia sobie cztery cele:

- Po pierwsze chcemy naszych klientów najzwyczajniej w świecie utrzymać przy życiu - tłumaczy dr Kormann. Badania mówią jasno: jeśli osób uzależnionych od heroiny się nie leczy, po 20 latach ćpania nie żyje połowa z nich. Jeśli natomiast dostają metadon, a część heroinę, umiera 15 proc.

- Po drugie chcemy uniknąć dodatkowych problemów zdrowotnych, wychodząc z założenia, że uzależnienie od heroiny to już wystarczający kłopot. Staramy się więc, by narkomani nie zakażali się wirusem HIV czy wirusem zapalenia wątroby HCV.

- Po trzecie zabiegamy o jakość ich życia. Pomagamy w znalezieniu pracy, w lepszej integracji w środowisku, rodzinie. Aż 80 proc. klientów ma problemy psychologiczne, cierpi na depresję, bezsenność. Jeśli narkomani ćpają na własną rękę, trudno im pomóc. Gdy przychodzą do nas, można im dać np. środki antydepresyjne.

I wreszcie cel czwarty, stosunkowo mało realny w ich sytuacji - abstynencja.

- Godzimy się, by wiedli możliwie jak najlepsze życie nie nastawiając na to, że całkowicie wyciągną się z ćpania. Jeśli się komuś uda, to fantastycznie, ale nienajgorsze życie na heroinie, to też sukces - mówi Kormann.

"Zokl 2" otwiera swe podwoje codziennie od 7.30 do 13 i od 17 do 20.30. Heroina działa krótko, jej efekt przestaje się czuć mniej więcej po czterech godzinach. Klienci przychodzą po pierwszą dawkę rano. Narkotyk ma postać wolniej bądź szybciej wchłaniających się tabletek, albo wstrzykiwanego dożylnie, ewentualnie domięśniowo, płynu.

- Wielu klientów woli zastrzyk - podkreśla Kormann.

- Dlaczego?

- Bo to im daje chwilowego "kopa" dosłownie kilkanaście sekund po wstrzyknięciu heroiny do żyły.

- To wygląda jak specjalne sprawianie im przyjemności.

- A dlaczego mamy im jej nie sprawiać? Jeśli się czują lepiej po zastrzyku niż po zażyciu tabletki, idziemy im na rękę. W końcu w całej medycynie stosuje się zasadę, że lekarz współdecyduje z pacjentem, jaki środek zażyć, dlaczego więc w leczeniu narkomanii ma być inaczej?

Wstrzyknięć dokonuje się samemu na miejscu. Pielęgniarka nabiera tylko lek do strzykawki. Jeśli brakuje żył do wkłucia się, instruuje jak zrobić zastrzyk domięśniowy. Klienci często wracają po kolejną dawkę przed 13-tą i wreszcie po ostatnią wieczorem. Część z nich bierze dodatkowo metadon (lek ma postać płynu, który się wypija). Zdarza się, że ktoś rezygnuje w ogóle z heroiny i zostaje na metadonie prosząc, by nie przenosić go do innej kliniki. - Na ogół zgadzamy się, choć są inne miejsca, gdzie można się leczyć wyłącznie metadonem - mówi Kormann.

80 procent "za"

- Już po trzech latach pilotażowego programu heroinowego a także łatwo dostępnego metadonu wiadomo było, że to działa, że przynosi konkretne efekty - opowiada Athos Staub. Stan zdrowia narkomanów wyraźnie się poprawił. Drastycznie (z 90 do 10 proc.!) spadły zachowania kryminalne. To zrozumiałe - jeśli nie masz pieniędzy na narkotyk, idziesz kraść, jeśli dostajesz go za darmo, kraść nie musisz. No i na tym wszystkim można jeszcze zaoszczędzić. Okazuje się, że utrzymanie kliniki "Zokl 2" (75 proc. funduszy idzie z ubezpieczeń zdrowotnych narkomanów, częściowo łoży na nią rząd), zakup heroiny (nie jest ona szczególnie droga, ale tania też nie, bo produkujące ją oficjalnie firmy farmaceutyczne nie mają wielkiego zbytu; koszt jednej tabletki to 2 franki, czyli 6 zł), zatrudnienie 30 pracowników (wielu z nich na część etatu) - wszystko to kosztuje znacznie mniej niż pochłonęłaby policja, ściganie, procesy, więzienie, a także leczenie innych chorób.

- Wyliczyliśmy, że każdy zainwestowany frank zwraca się tu w dwójnasób. A to - uwierz mi - przemawia do wyobraźni Szwajcarów - śmieje się Staub.

W 1996 r. odbyła się w Zurichu publiczna debata i głosowanie mające zdecydować o kontynuacji programu leczenia heroiną. "Za" wypowiedziało się 55 proc. Od tego czasu odbyły się tu jeszcze cztery referenda w kwestii narkotyków. Każde następne wskazywało na coraz to szerszą akceptację dla tej formy leczenia uzależnionych. W 2004 r. za kontynuacją programu heroinowego głosowało już 75 proc. mieszkańców Zurichu, a w listopadzie 2008 r. aż 79,7 proc.! (w całej Szwajcarii poparło go wówczas 73 proc. obywateli). Odtąd leczenie heroiną stało się w całym państwie w pełni legalną, nie wymagającą dalszego przedłużania pozwoleń, praktyką.

O tym, że to naprawdę skuteczna metoda świadczą choćby następujące dane. Spośród 140 dzisiejszych klientów kliniki "Zokl 2" (ich średnia wieku to 39 lat) blisko połowa pracuje - 30 proc. na pierwotnym rynku pracy, czyli bez żadnej taryfy ulgowej, a 15 proc. na rynku chronionym. Z pozostałych 55 proc. połowa pracuje jako hause-wife (czasem w tej roli występują też mężczyźni), połowa jest na rencie.

Pytam jak reagują na obecność kliniki sąsiedzi. - Nie jest źle - odpowiada dr Kormann. - Najgorzej jak klienci przychodzą w tym samym czasie i spory ich tłumek zbiera się na ulicy. Ale im też zależy żeby klinika funkcjonowała, więc starają się być cicho. Dziś założyliśmy krawaty i udaliśmy się do nowopowstałej niedalekiej siedziby banku, żeby uprzedzić i uspokoić personel. Przyjęto nas bez entuzjazmu, ale ze zrozumieniem.

W samym Zurichu istnieją dziś cztery kliniki, w których można się leczyć heroiną - dwie prywatne, założone przez ARUD, i dwie zorganizowane przez miasto. W całej Szwajcarii takich miejsc jest 23 (z tego dwa w więzieniach). Korzysta z nich ok. 1500 narkomanów. Liczbę wszystkich uzależnionych od opiodów szacuje się na 25 tys. Ok. 16 tys. bierze regularnie metadon, a blisko 800 leczy się w stacjonarnych ośrodkach nastawionych w dużej mierze na abstynencję.

Szwajcarski system opieki nad narkomanami to nie tylko łatwy dostęp do heroiny dla najciężej chorych i metadonu dla większości uzależnionych od opiatów. To także liczne miejsca drop-in, do których narkomani mogą spokojnie wejść, umyć się, oddać odzież do prania, zjeść bardzo tani posiłek i wreszcie wstrzyknąć lub zapalić własny narkotyk pod okiem kogoś z obsługi. Na ulicy dalej tego robić nie wolno - prawo nadal zakazuje handlu i zażywania narkotyków, co pochwalają zresztą wszyscy moi rozmówcy (jedyna rzecz, jaką zmieniliby w prawie, to zniesienie kar za używanie marihuany; głosowanie w tej kwestii odbyło się w listopadzie 2008 r., Szwajcarzy nie zdecydowali się jednak na ten krok).

Nadal istotną częścią systemu są stacjonarne ośrodki leczenia narkomanów, z tym, że sposób ich działania mocno odbiega od naszych. Ich klienci są traktowani bardzo indywidualnie - część z nich pracuje, część tylko uczestniczy w psychoterapii. Np. osoby korzystające z pobytu w ośrodku Frankental w Zurichu śpią w jednym, a pracują i jedzą w innym miejscu. Codziennie sami przejeżdżają przez miasto środkami komunikacji miejskiej. Niektórzy wspierają się metadonem, inni są "czyści". Niektórzy siedzą w ośrodku kilka tygodni, inni miesiące, a nawet lata. Wychodzą wtedy, kiedy są gotowi wtopić się w pełni w społeczeństwo. - Pewna nasza pacjentka jest u nas od ponad trzech lat i nadal nie jest do tego gotowa - opowiada Urs Vontobel, dyrektor ośrodka Frankental.

Humanizm i pieniądze

Wszystkie rozmowy, jakie odbyłem w Zurichu prowadzą do jednego wniosku: Szwajcarzy blisko 20 lat temu postawili na możliwie wszechstronną pomoc narkomanom, a nie na walkę z nimi. Represje zastąpiono prewencją, najbardziej jak się da zindywidualizowanym leczeniem (chcesz metadon - proszę bardzo, nadajesz się na leczenie heroiną - Ok., nie chcesz biegać do kliniki, wolisz pójść z własnym narkotykiem do punktu drop- in - w porządku, jesteś na etapie, kiedy można mieć realną nadzieję na abstynencję - skierujemy cię do ośrodka, itp.), a także na redukcję szkód. Mozaika możliwości jest naprawdę imponująca. - Każdy pacjent jest inny i każdy potrzebuje nieco innej pomocy - mówi Martin Luck, szef jednego z miejskich punktów drop-in "K+A Selnau".

Najlepszym dowodem, że cały ten rozbudowany i kosztowny (aczkolwiek - co podkreślają wszyscy - znacznie tańszy niż nic nie robienie, bądź mało skuteczna pomoc) system działa, to fakt, iż Szwajcaria jest dziś jedynym europejskim krajem, w którym spada śmiertelność narkomanów. Kiedy go z początkiem lat 90. wprowadzano, rocznie z powodu narkotyków umierało ok. 400 osób, dziś niespełna 200.

Szwajcarzy są i jednocześnie nie są wyjątkowi, jeśli chodzi o podejście do uzależnionych. Wiele krajów idzie podobnym torem. Z pewnością przodują, jeśli chodzi o programy heroinowe. - Kiedyś my chcieliśmy naśladować pod tym względem Brytyjczyków, dziś oni naśladują nas - mówi prof. Ambros Uchtenhagen. Leczenie heroiną zaakceptowały też takie państwa jak Holandia, Wlk. Brytania, Kanada i ostatnio Niemcy. Przymierzają się do tego Norwegowie i Hiszpanie. Imponująca jest niewątpliwie świadomość i przyzwolenie szwajcarskiego społeczeństwa w tym względzie.

- To nie stało się z dnia na dzień, lecz zajęło nam 20 lat - mówi Athos Staub. - Fakt, że stworzyliśmy rozbudowany system opieki, to także wynik wielu sprzyjających okoliczności - strachu przed AIDS, przekonujących argumentów naukowych, no i wystarczającej liczby działaczy na barykadach - przekonuje Staub. - Tu nie ma co liczyć ani na szlachetną ludzką naturę, ani na polityków - dodaje.

- Kilkanaście lat temu, kiedy zaczynaliśmy program heroinowy, jeden z moich niemieckich kolegów napadł na mnie: "Ty robisz Ambros to samo, co lekarze w obozach. Eksperymentujesz na ludziach!" - Odpowiedziałem mu spokojnie: "Czy wiesz, co to jest medycyna oparta na faktach?

Polskę od Szwajcarii w sposobie myślenia o narkomanach dzielą lata świetlne. Mamy, co prawda, podobną liczbę uzależnionych od opiatów, jednak u nas wciąż dominuje leczenie stacjonarne oparte na zasadzie: przestajesz ćpać, albo cię wyrzucamy. Na 25 tys. chorych, metadonem leczy się zaledwie 1500 osób, tyle ile w Szwajcarii czystą heroiną. O heroinie nikt nawet u nas nie wspomina, zresztą w myśl obecnych przepisów jej stosowanie byłoby niemożliwe (chyba, że w ramach eksperymentu medycznego).

Jak przekonać Polaków do zmiany sposobu myślenia, do traktowania narkomanów jak chorych, którzy zasługują na pomoc i możliwie najlepszą terapię, a nie kogoś, kto zasłużył na karę i musi leczyć się na naszych, mało skutecznych warunkach - pytałem Szwajcarów.

- Spróbuj dwóch argumentów - namawia Martin Luck. - Pierwszy to argument czysto humanitarny. Narkoman też człowiek, dlatego należy mu się nasza empatia, zrozumienie, pomocna dłoń. A drugi - z innej bajki - finansowy. Jak dowodzi nasz przykład, taka pomoc ze wszech miar się opłaca. Może taka mieszanka humanizmu i trzymania się za kieszeń u was z czasem też zadziała?

Poprawczak dla uzależnionych od sieci. Drakoński odwyk od elektronicznej heroiny
Łukasz Woźnicki

[ external image ]
Kadr z filmu "China's Web Junkies"

[ external image ]
Musztra. Kadr z filmu "Web Junkie"

Rodzice musieli podać synowi leki nasenne, aby go przywieźć do ośrodka. Tych, którzy nie chcą wejść do środka, na siłę wciągają strażnicy. Czasem muszą nastolatków wiązać. - Niektórzy są tak uzależnieni, że zakładają pieluchy, aby nie odrywać się od gier. Dlatego nazywamy to elektroniczną heroiną - mówi Tao Ran, dyrektor chińskiego Centrum Leczenia Uzależnienia od Internetu.
Na dworze jeszcze jest ciemno, gdy na korytarzach strażnicy krzyczą: "Wstawać!". Wchodzą do niewielkich pokoi, gdzie na obdrapanych, piętrowych łóżkach śpi po czterech nastolatków. Świecą po oczach tym, którzy się opierają. Chłopcy przemywają twarze wodą z miski, która zastępuje im łazienkę. Wciągają na kurtki stroje w moro. Idą maszerować, biegać dokoła budynków, ćwiczyć musztrę. Tak wygląda każdy poranek.

Za co tu jesteś? - Korzystałem z internetu. Tata mnie tu przywiózł, abym zobaczył się z lekarzem, ale zamiast tego mnie zamknęli. Związali mi ręce - opowiada nastolatek i płacze. Siedzi w zakratowanym oknie i nie przestaje szlochać.

To pierwsze kadry filmu dokumentalnego nakręconego w Daxing na przedmieściach Pekinu. Od 2004 r. działa tam Centrum Leczenia Uzależnienia od Internetu - zamknięty i pilnowany przez strażników obóz poprawczy dla "internetowych ćpunów". Gdy go zakładano, był jednym z pierwszych państwowych ośrodków tego typu. Dziś w Chinach i Korei Południowej są takich setki.

[ external image ]
Pokój nastolatków, którzy leczą się z uzależnienia od internetu

To najpoważniejszy problem naszych nastolatków

"W 2008 roku kompulsywne korzystanie z internetu zakwalifikowano w Chinach jako chorobę. Chińscy lekarze diagnozują uzależnienie, gdy pacjent spędza w sieci więcej niż sześć godzin dziennie, a korzystanie z internetu nie wiąże się z nauką i pracą. Chińczycy uważają, że to dziś największe zagrożenie zdrowia nastolatków" - piszą na łamach "New York Timesa" Shosh Shlam i Hilla Medalia.

Para filmowców spędziła cztery miesiące w ośrodku na przedmieściach Pekinu. Kręciła "Internetowych Ćpunów". Pełnometrażowy dokument miał premierę przed kilkoma dniami podczas Sundance Film Festival. Na łamach internetowego NYT publikują minidokument na podstawie materiałów z Daxing. Wcześniej nikt nie zrobił takich filmów.

"Pokazany tu program terapeutyczny obejmuje nastolatków, głównie chłopców. Rodzice zamknęli ich w obozie wbrew ich woli. Przebywają w zamknięciu, znajdują się pod strażą. Leczenie trwa zwykle od trzech do czterech miesięcy. Dostają leki, przechodzą terapię, biorą udział w treningach wzorowanych na wojskowych. Mają ściśle uregulowane pory snu i posiłków. Te metody mają pomóc im w ponownym zalogowaniu się do życia" - opisują autorzy filmu.

[ external image ]
Chińska kafejka. Kadr z filmu "Web Junkies"

Co trzeba zrobić, aby trafić do ośrodka?

Na przykład nie wychodzić z kafejki internetowej. Niektórzy z bohaterów filmu przesiadywali tam całymi dniami. Siedzieli pośród setek im podobnych, nie odrywając wzroku od ekranu komputera.

- Kolega zabrał mnie kiedyś do kafejki, aby pograć. Grałem i grałem, aż moirodzice to odkryli. Potrafiłem tam spędzić całą noc. Wracałem rano do domu i wysłuchiwałem narzekań mojej mamy - opowiada chłopak.

- Spędziłem tam trzy dni. Było naprawdę fajnie - uśmiecha się jego kolega.

- Ja przez miesiąc nie wychodziłem z domu i grałem. Po tym przywieźli mnie tutaj - mówi najmłodszy bohater. Ma może z 10-12 lat.

Siedzą w pokoju i zamiast na komputerach, grają w karty. Jeden z nastolatków obraca w dłoniach zabranego z domu pada do konsoli. Chucha na urządzenie, przeciera je. - Mama powiedziała, że jedziemy do Pekinu. Myślałem, że chce zabrać mnie do psychiatry. Gdy przyjechaliśmy do ośrodka, poczułem, że jest w nim coś przerażającego. Próbowałem uciec, ale strażnicy wciągnęli mnie do środka - opowiada kolejny.

- Mówi, że jestem uzależniony od internetu, ale ja w to nie wierzę. Naprawdę w to nie wierzę - mówi jeszcze inny.

[ external image ]
Badanie EEG. Kadr z filmu "Web Junkie"


Wasze dzieci są samotne. Wiecie o tym?

- Zwyczajni ludzie nie wyobrażają sobie, jak te nastolatki korzystają z internetu. Niektórzy są tak uzależnieni, że zakładają pieluchy, aby nie odrywać się od gier. Dlatego nazywamy to elektroniczną heroiną - opowiada Tao Ran, dyrektor ośrodka i specjalista uzależnień.

Ostrymi słowami zwraca się do rodziców swoich pacjentów. Część ojców i matek bierze udział w terapii. - Krytykowanie, oskarżenie, obwinianie. Sądzicie, że to najlepsze sposoby, aby wasze dzieci się zmieniły, coś zrozumiały, poszły do przodu? Jednym z ich największych problemów jest samotność. Wiedzieliście, że czują się samotni? Więc gdzie poszukały sobie towarzystwa? W internecie - mówi podczas sesji terapeutycznej. Matka na końcu sali płacze.

O samotności pisze w liście do matki jeden z nastolatków. Nie może się zobaczyć z rodzicami, więc prosi kamerzystę, aby przekazał list kobiecie. - Mamo, ja naprawdę tutaj cierpię. Nie dlatego, że nie mogę grać. Dlatego, że czuję się tu taki samotny. Oszukałaś mnie, aby mnie tu przywieźć. Błagam cię, proszę. Dłużej tego nie wytrzymam" - czyta kobieta przed kamerą.

- Nie mogę tego dalej czytać. Odkąd mój syn zaczął grać w gry on-line, stał się innym człowiekiem. Stał się taki okrutny. Próbowałam wielu metod, ale nic nie pomagało. Musieliśmy mu podać leki nasenne, aby go tu przywieść. Jesteśmy z prowincji Zhejiang - mówi matka. Z prowincji na południu Chin do Pekinu jest ponad tysiąc kilometrów.

Dyrektor Ran: Mamy 70-procentową skuteczność

- Czy te nastolatki rzeczywiście są uzależnione? Przy definicji, że sześć godzin to uzależnienie, sam mogę być uzależniony - pytał autorów filmu dziennikarz serwisu Motherboard.

- Ciężko powiedzieć, gdzie przebiega granica. Według nas uzależnienie zaczyna się, gdy człowiek przestaje żyć swoim życiem, gdy już przestaje w nim funkcjonować. I te dzieciaki rzeczywiście w nim nie funkcjonowały. Jeśli przestajesz chodzić do szkoły, gdy nie masz żadnych przyjaciół, gdy twoje relacje z rodziną legły w gruzach, to może być uzależnienie" - mówią Shlam i Medalia. Zaznaczają, że nie wiedzą, czy to internet był w przypadku ich bohaterów problemem, czy może jest symptomem czegoś zupełnie innego. Czy to internet popsuł ich relacje z bliskimi, czy w internet uciekali przed złymi relacjami.

"Według dyrektora Rana terapia kończy się sukcesem w siedmiu na dziesięć przypadków. Jeśli to prawda, być może warto pomyśleć o wprowadzeniu takich terapii w innych państwach, jakkolwiek nieprzyjemnie wygląda z boku. Na razie eksperci z całego świata spierają się, jak zakwalifikować uzależnienie od sieci i czy coś takiego w ogóle w sensie medycznym istnieje. Ale pewne, że problem nadużywania internetu nie ogranicza się do Chin" - podsumowują filmowcy na łamach NYT.

Dziecięca heroina
Jacek Hugo-Bader

Czuję smród palonych paznokci

Mógłbym tydzień kombinować i za nic w świecie bym nie odgadł, co to za banda. Normalnie jakby przystanek autobusowy przenieśli w to miejsce. Zwyczajne kobiety, dziewczyny i paniuńcie na wysokich obcasikach. Chłopaki, faceci i zgredy w futrzanych czapach. Tacy sobie ludzie. Stoją i jarają papierosy. Prawie wszyscy. Jak to Rosjanie. Nie ma nawet jednego rozkudlonego hipisa, dziewczyny z irokezem, z ćwiekami na wardze czy choćby na kurtce. Żadnego uwalanego jak prosię brudasa, usmarkanego dziesięciolatka czy nastolatki z podkrążonymi oczami, która za 50 hrywien robi laski na wylocie z miasta.

Nikt by nie odgadł, że to 99 donieckich narkomanów. Nie ćpają zaledwie od dwóch-trzech miesięcy. Stoją, bo siostra Andżelika jak zwykle spóźnia się do pracy. A to ona codziennie rano wydaje im metadon, czyli o dwa nieba silniejszy od morfiny syntetyczny narkotyk niedający tak zwanego haju, który przyjmują w ramach terapii zastępczej, czyli substytucyjnej. Małe dawki metadonu zastępują im opiaty, które przyjmowali nałogowo wiele lat.

No i co? Taką bandę można zebrać w każdym europejskim mieście.

No, niezupełnie taką. Bo to są tramadolszczycy. Ofiary lekarstwa przeciw bólowi w czerwonym albo żółtym papierku za 12 hrywien (6 złotych) w aptece, po którym miałeś odlot, jakby cię koń walnął kopytem w łeb. Całkiem nie gorszy od jazdy po kompocie ze słomy makowej. Wystarczyło tylko, na początek, zamiast jednej wziąć pięć pastylek. I uzależniał tak samo szybko i mocno jak heroina.

To jakim cudem 99 ćpunów nagle tak sporządniało?

Ano takim, że w połowie zeszłego roku, po dziesięciu latach legalnej sprzedaży, tramadol został uznany na Ukrainie za narkotyk. I z dnia na dzień wycofali go z obrotu, a przecież ćpały go na co dzień dziesiątki, a może setki tysięcy ludzi. Każdy ukraiński narkoman od niego zaczynał. Brał, kiedy nie miał forsy, niczego lepszego albo mocniejszego pod ręką. Po prostu heroina dla ubogich i cudowne lekarstwo na narkotykowe głody. Zamiast. W jednym tylko pięciomilionowym obwodzie donieckim (województwie) było 1800 aptek, w których go sprzedawano.

W Woroszyłowskiej dzielnicy Doniecka było 60 legalnych "aptecznych punktów" i "kiosków aptecznych", w których nie sprzedawano niczego poza tramadolem, tramalginem, tramalganem... To różne nazwy tego samego draństwa. Wszyscy nazywali te miejsca młodzieżowymi albo tramadolowymi aptekami. Do tego doliczyć trzeba armię ulicznych dilerów, którzy opychali kaliosa z ręki. (Kalioso znaczy koło i tak slangowo się mówi na dragi na Ukrainie).

Dla ukraińskich ćpunów nastały ciężkie czasy.

Ale co mnie to obchodzi? Jacyś tramadolszczycy? Nic zupełnie! Gdyby nie Dima. Dimka z twarzą anioła.

Gawrosz

Dimka to kolejne rosyjskie dziecko, które bym sobie zgarnął z ulicy. Jak bezpańskiego psa albo kociaka. Jesteś niczyj, to chodź, od dzisiaj będziesz mój.

Gdyby to było takie proste, miałbym już kilkanaścioro takich w domu. Wystarczy się nie opędzać. Bystrych i zaradnych jak diabli, twardych i niekapryśnych, które potrafią łasić się nawet wzrokiem. Zadziwiają na każdym kroku, a do tego często są śliczne jak anioły, więc zakochujesz się w dziecku w kilka minut. Potem pogadacie, opowiadasz mu, że niestety, dzieli nas granica. Opychacie się frytkami, hamburgerami, popcornem i zostawiasz je w ulicznym syfie, gdzieś je znalazł. I ze ściśniętym sercem ruszasz dalej w drogę.

Dimka na planie miasta pokazał mi, w których aptekach najtaniej kupić tramadol i gdzie znaleźć ulicznego dilera z kaliosami. Na pierwszy rzut oka odróżniał ich od tych, którzy handlują szyrką, a więc miejscową heroiną, i wintem, czyli podobną do amfetaminy ukraińską efedryną z syropu na kaszel. Dima lepiej czytał mapę niż większość donieckich taksówkarzy, chociaż nigdy w życiu nie jechał taksówką. Na rowerze także. Nigdy nie rozmawiał przez telefon, nie jadł tortu, nie kupił gazety... Nigdy w życiu nie był w kinie, na basenie ani u lekarza, chociaż miał 12 lat. On nawet nie pamiętał, czy kiedykolwiek oglądał telewizję (poza tym, że na wystawie sklepowej) i czy był głodny. Tak zwyczajnie, jak każdy przed obiadem czy kolacją. Bo Dimka i jego bezdomni koledzy cały dzień poświęcają na zdobywanie żywności. To ich jedyne zajęcie. Ludzie ich karmią. Żywią tym, co mają w siatkach, koszykach i torbach. Myślę, że Dimka, tak jak sikorka, każdego dnia mógł zjeść więcej, niż sam ważył. Cały czas memłał w gębie jakieś jadalne badziewie.

Poznałem go w końcu 2006 roku, kiedy pierwszy raz byłem w Doniecku. W ciągu ostatnich dwóch lat trzy razy uciekał z domu dziecka. Trzymał się ze starszym o pięć lat tatarskim chłopcem Ramilem, którego wszyscy mali włóczędzy nazywali Szamanem, bo był inny. Najmniejszy, chociaż najstarszy ze wszystkich. Matka wygnała go z domu, kiedy się okazało, że już nie urośnie.

Fantastyczne było z nich combo. Mały i duży. Ładny i brzydki. Gaduła i milczący. Dimka był wesoły, odważny, rezolutny. Ramil - ponury, nieśmiały i bojaźliwy. Cały dzień żebrali w okolicach centralnego bazaru i McDonalda.

Nie było wątpliwości, do którego może kiedyś uśmiechnąć się los, a któremu na sto procent da kopa.

Dowiesz się tego na końcu.

Kaliosa

Andriej miał 12 lat, kiedy został tramadolszczykiem.

- Moi koledzy z klasy po szkole biegali z automatami i bawili się w wojnę - opowiada Andriej - a ja ze starszymi chłopakami hodowałem w ogródku marihuanę z sadzonek przywiezionych z Krymu. W 1998 roku w aptekach pojawił się tramadol z importu. Z Indii, Rosji, Niemiec i z byłej Jugosławii. Później robili go także u nas. Spróbowałem i było strasznie. Mało flaków nie wyrzygałem. Potem zapalam papierosa, biorę do gęby i zamieram, oczy się zamykają, coś przed nimi lata... Bardzo dziwne. Trudno opisać. Otwieram oczy i widzę, że ten papieros pali się już w palcach, ale nie czuję bólu. Widzę tylko i czuję smród palonych paznokci.

- Ale zrobiło się przyjemnie? - zgaduję.

- Od drugiego razu. Nawet bardzo, tyle że strasznie wszystko swędziało, łaskotało. Nos, usta, twarz. Całe ciało. W szkole wziąłem od kolegów. Poszedłem do stołówki na pielmienie, łyknąłem tabletki, popiłem kompotem. Po szkole odniosłem tornister do domu i z przyjacielem pojechałem do szpitalnej apteki, gdzie go sprzedawali po 7 hrywien za opakowanie - dziesięć tabletek. Wtedy to był jeden dolar z ogonkiem, tyle, co dwie paczki papierosów. Brałem raz dziennie pięć tabletek przy porannym myciu. Rodzice byli już w pracy, a mnie trzymało fajnie do wieczora. I tak sześć lat tramadoliłem dzień w dzień! Tylko doza rosła do 30-40 pastylek dziennie. Najdłuższa przerwa trwała jedną dobę. Wtedy odkryłem, co to są głody. Ale ciągle uczył się, jak Pan Bóg przykazał, niemal codziennie wychodził do szkoły. Jego rodzice żyli uczciwie, oszczędnie, zbierali na wakacje, nowy samochód i nie czuli, że podbiera im pieniądze, bo to były małe sumy. Narkotyki dla ubogich, dziecięca heroina.

Cztery lata temu - miał wtedy 19 lat - przeszedł na prawdziwą heroinę, czyli szyrkę, szyrę, wywar ze słomy makowej, który polscy narkomani nazywają kompotem. Bo tramadol już mu nie wystarczał. Dwa lata później potrzebował już 30 centymetrów szyrki, żeby mieć piękny odlot.

- Przecież nie ma nawet takich strzykawek! - mówię.

- Najwyżej dwudziestki - Andriej na to. - Najpierw brałem połowę, potem, nie wyjmując igły, posiedziałem chwilę, zapaliłem, uzupełniałem strzykawkę i brałem drugi strzał. To nawet dla wielu starych narkomanów była śmiertelna dawka.

- Musisz mieć bardzo silny organizm.

- Miałem. A teraz jak nie sraczka, to boliaczka. Jedno się kończy, drugie zaczyna. Nerki, wątroba, żołądek, głowa, nawet zęby. Zdrowe zęby mnie bolą!

To sprawiło, że Andriej zgłosił się do kliniki narkologicznej na odwyk, ale po dwóch dniach go wyrzucili, bo ćpał nawet tam. Ukraiński i rosyjski baryga (diler) dowiezie narkotyki w każde miejsce na świecie, tylko doliczy za taksówkę. Potem rodzice Andrieja opłacili mu leczenie w ośrodku prowadzonym przez Kościół pięćdziesiątników. To była okrutna terapia "na sucho", w której wszystkie metody lecznicze i psychoterapię zastępowała modlitwa. Pacjenci całą dobę spędzali w zamkniętych pomieszczeniach, nigdzie nie wychodzili, ale mogły odwiedzać ich bliskie osoby.

Andrieja odwiedzała dziewczyna, też narkomanka. Przynosiła mu tramadol. Tak wrócił do narkotyku, od którego zaczynał. Zamiast roku wytrzymał sześć tygodni i uciekł.

Andriej jest ciężko chory. Przez cztery lata intensywnego ćpania dożylnych opiatów zniszczył sobie wszystkie żyły. Wkłuwał się nawet do naczyń na plecach, brzuchu i na szyi. Na rękach, nogach, w pachwinach nie ma centymetra zdrowej żyły. Właśnie tam w jednym z naczyń zrobił mu się skrzep i zator. Jeśli przesunie się w stronę serca albo głowy, Andriej umrze. Od miesiąca gorączkuje, nie może chodzić, ale rozpoczął przecież kolejną terapię i codziennie musi zjawić się w klinice narkologicznej po swoją dawkę metadonu.

Ma 23 lata i chodzi z laską, której trzyma się dwoma rękoma. Potwornie cierpi, ale nie ma gdzie i jak tego leczyć, bo lekarze boją się wirusa HIV, którego jest nosicielem (jak niemal wszyscy miejscowi narkomani). Nie ma ubezpieczenia i nawet grosza na lekarstwa. Na spotkanie ze mną w centrum handlowym Zołotoje Kolco przykuśtykał w ohydnym filcowym kapciu na chorej nodze. Płacze z beznadziei, rozpaczy i bólu.

Szyrka

- Kiedy ostatni raz grzałeś szyrkę? - pytam Andrieja.

- Trzy miesiące temu. Zanim poszedłem na terapię metadonową. Gigantyczne dawki. Sześć razy dziennie dziesięć centymetrów. Ale koncentratu! Do sprzedaży baryga rozcieńcza taką dziesiątkę do 25 centymetrów.

Najbardziej skondensowaną szyrkę nazywa się melasą, kisielem albo mazutem. Bez rozrzedzenia tego nie wolno wstrzykiwać, boby zabiło. Jest jeszcze cztery razy bardziej zagęszczona niż koncentrat. To czyste opium na alkoholowej albo jakiejś chemicznej bazie.

- Ile kosztował cię jeden dzień?

- Majątek. Jakieś 1800 hrywien (900 złotych). Tyle przez miesiąc zarabia moja ciotka, która jest nauczycielką. Byłem przy forsie, to kupowałem ogromne ilości po cenach hurtowych bezpo-

średnio od producenta, bo na ulicy centymetr zwykłej szyrki kosztuje 40 hrywien (20 złotych).

Jednym z ulicznych, najdrobniejszych detalistów był Roma. Ogromne, silne chłopisko. 190 centymetrów, ponad 90 kilogramów. Jako narkoman jest wyjątkowy, bo nigdy nie kradł, nie wynosił z domu i nigdy nie przestał pracować. Od dziesięciu lat jest górnikiem w kopalni imienia Zasadźki, najtrudniejszej, najbardziej niebezpiecznej kopalni w Europie. Przez wszystkie lata od wyjścia z wojska, gdzie został narkomanem, ćpał tramadol w coraz większych dawkach.

- On nawet pomagał mi pracować - mówi Roma. - Euforię, odjazd miałem dłuższe i mocniejsze niż po heroinie. Taki doping w tych cholernie trudnych warunkach. Sporo chłopaków coś łykało, ale górnicy to głównie amatorzy wódki. Jednak alkoholik w kopalni się nie utrzyma, narkoman też nie, chyba że tramadolszczyk. Zrobiłem sobie grafik i tak brałem, żeby nie nawalić w robocie. Trzy-cztery razy dziennie jedno opakowanie. Panowałem nad tym.

I nigdy nie miał ataku epilepsji. Specyfiką tego preparatu jest to, że uzależnione osoby mogą mieć objawy tej choroby. Co piąty tramadolszczyk miewa normalne ataki padaczki - z utratą przytomności, drgawkami i odgryzaniem języka. U prawie połowy z nich epilepsja zostaje na całe życie, nawet po wyleczeniu z narkomanii.

- Po każdej wypłacie wydzielałem sobie kilka-set hrywien i w najtańszej aptece robiłem zapas na cały miesiąc - opowiada Andriej. - Oczywiście zawsze schodził mi dużo wcześniej, ale uczciwie zarabiałem na swoje ćpanie i dla żony czasem coś zostało. Lecz w zeszłym roku tramadol się skończył. Tragedia. Dla mnie świat się zawalił. Wróciłem do dożylnych opiatów, od których zaczynałem w wojsku.

Znowu próbował metodycznie. Codziennie rano za 400 hrywien (200 złotych) kupował dwa centymetry melasy, bo to najmniejsza ilość, z którą baryga przyjeżdża na striełkę (miejsce spotkania). Z tego Roma robił 20 centymetrów szyrki wartej 800 hrywien. Dwa razy na dobę brał po dwa centymetry, a resztę sprzedawał na ulicy za 640 hrywien. Miał pieniądze na melasę na następny dzień i jeszcze zostawało mu 240. Na początku.

Błyskawicznie rosły dawki heroiny, których potrzebował, aż bilans zrobił się ujemny. Po dwóch miesiącach potrzebował już sześciu centymetrów dwa razy dziennie, więc dla oszczędności zaczął stosować: sypozal, sywazol (ukra-ińskie nazwy), dimedrol, relanium, miozepam, fenazepam - silnie uzależniające środki na sen, uspokojenie, przeciw bólowi albo padaczce. Doprawiał nimi szyrkę, co nawet czterokrotnie potęguje jej działanie. Wszystko, co zarobił w kopalni, wpuszczał w żyły, a to, co wpuszczał, nie było tanie, więc żona zabrała syna i wyprowadziła się do rodziców, a jego wyrzucili z mieszkania, bo nie płacił czynszu. Wszystkie nieszczęścia, z HIV-em włącznie, w sześć miesięcy od zniknięcia z aptek tramadolu.

Na koniec z przyjacielem Saszą wykonali największy narkomański numer, jaki jest znany na terenie byłego radzieckiego imperium. W jedną rękę wstrzyknęli szyrkę, a w drugą - jednocześnie winta, by w jednej chwili mieć dwa rożne haje, odloty. Ale to są środki, które wzajemnie się wykluczają, bo wint jest psychostymulatorem, a szyrka - wręcz przeciwnie - uspokaja, usypia, zwalnia.

- Poczułem się, jakbym połknął małą bombę atomową - wspomina Roma. - Jakbym w żyłach zamiast krwi miał nitroglicerynę. Myślałem, że wybuchnę. Sasza rozebrał się do gaci, położył w kuchni na podłodze i umarł.

Następnego dnia Roma zgłosił się na terapię metadonową. Ma 34 lata. Mieszka z rodzicami.

Sistema

Numer, który wykonał Roma, w narkomańskim żargonie nazywa się kaczele, co znaczy huśtawka.

Odlot to jest kajf, powszechne i bardzo popularne słowo wśród Rosjan. I tajemnicze pojęcie, które przez Krym i tamtejszych Tatarów przywędrowało z Turcji, a opisuje człowieka w stanie spełnienia, szczęścia, równowagi.

Wint, co po rosyjsku znaczy śruba, to pierwszy znany w ZSRR narkotyk. Wtedy nazywany był dżezem. Sposób na produkcję domowej heroiny z maku, czyli szyrki, radzieccy narkomani poznali dopiero w 1980 roku.

Kumar to narkotykowy głód charakterystyczny dla tramadolu i heroiny, a kumarit to być na głodzie. Zaczyna się od kataru, gęsiej skórki, potów, rozdrażnienia i bezsenności. Nie wiadomo na pewno, skąd wzięło się to słowo. Chyba że pochodzi (ale to by było trochę bez sensu) od kumir - bożek, bożyszcze, a w ostatnich latach także herszt bandy, grupy mafijnej. A jak za pomocą masziny (strzykawki) i struny (igły) człowiek już wstrzyknie narkotyk, czyli wmazatsa (od mazat' - smarować), to doświadczy kajfu i się odkumari. I będzie wmazanyj, czyli ubityj - zaćpany.

Po zniknięciu z rynku tramadolu bardzo popularne stały się w aptekach przeciwbólowe preparaty z zawartością kodeiny, która także jest syntetycznym opiatem. Żeby ją uzyskać, trzeba przeprowadzić bardzo skomplikowaną operację chemiczną, więc narkotyk nie jest tani. Nazywany jest elektroszyrką albo euroszyrką, bo na początku robiony był z lekarstw z krajów Unii Europejskiej.

Podobnie było z tramadolem. Najpierw sprzedawany był tylko zagraniczny, a potem rynek zasypali miejscowi producenci. Pojawiły się zakłady farmaceutyczne, które nie robiły niczego poza tramadolem. Ulicami wielkich miast przewalały się demonstracje zrozpaczonych rodziców, ale producenci we wszystkich organach władzy zorganizowali potężny lobbing w obronie tego narkotyku. W Doniecku najbardziej znana była Natalia Pietrenko, miejscowa deputowana i lekarka ze szpitala odwykowego, która broniła go jak własnego życia. Dowodziła, że to nie jest wina lekarstwa, że ktoś go nadużywa.

Narkomani, producenci i handlarze to ludzie systemu. Jest system efedrynowy - to ci, co ćpają winta, i system opiumowy od szyrki. To dwa oddzielne światy, które nigdy się nie pokrywają.

Wśród uczestników metadonowej terapii poznałem parę silnie uzależnionych osób. Przez dwa lata małżeństwa ona nie zorientowała się, że mąż jest narkomanem, że bierze szyrkę, a on nie wiedział, że żona ćpa winta.

Pisuar

Największą tajemnicą jest dla mnie, za co narkomani ćpają, skoro prawie zawsze są nędzarzami?

Roma, na przykład, przećpał swoją rodzinę. Małżeństwo, o którym wspominam na końcu poprzedniego rozdziału, interes odziedziczony po rodzicach.

- Zasrany zresztą - mówi kobieta z tego dziwnego małżeństwa - ale bardzo dobry, bo to były uliczne toalety rozstawione po kilka po całym mieście.

- Widziałem - ja na to. - Jedną zajmuje pisuardesa, która inkasuje, odmierza papier i otwiera drzwi klientom, pozostałe są dla użytkowników. Jedna hrywna za wejście (pół złotego).

- Na początku mieliśmy 120 toalet i 20 pracownic. Dzisiaj zostały nam trzy kible, których całą dobę pilnujemy z mężem na dwie zmiany. Przepadły pieniądze, rodzina, zdrowie. Wszystko straciłam.

- Poza urodą.

- A co z niej za pożytek, kiedy masz HIV-a - mówi i wciąga przez słomkę poranną hiroszimę z tequili i irysowego bolsa. - Żeby chociaż tramadol zostawili.

Andriej, ten z zatorem w pachwinie, założył z kolegami złodziejską spółdzielnię narkomanów. Okradali sklepy i podróżnych w pociągach, chodzili do nielegalnych szulerni i zespołowo kantowali przy pokerze.

Tania przećpała swój dom w stanie surowym zamkniętym o wartości 100 tys. dolarów. Mieszka z matką. Żyją z jej renty w wysokości 766 hrywien (380 złotych).

To bardzo smutna, 47-letnia kobieta, która nie wie, co to jest praca, macierzyństwo, a przed kilkoma tygodniami straciła Gienę, drugiego w swoim życiu męża. Też był narkomanem, ale umarł na gruźlicę.

Zaczęła ćpać zaledwie dziesięć lat temu, po śmierci Olega, pierwszego, ukochanego męża, który razem z braćmi prowadził małą piekarnię i własnymi siłami budował ich dom. Tania nie umiała poradzić sobie z samotnością, więc na sen garściami jadła tramadol. Doszła do 20 tabletek na jeden raz.

Gienę spotkała w systemie.

- To nie był dobry człowiek - mówi Tania. - Przez niego usiadłam na igle, to znaczy zaczęłam się kłuć. Mówił, że tramadol jest dobry dla młodzieży, a nie dla starych narkomanów. Wszystko robiliśmy razem. Zdobywaliśmy, ćpaliśmy, cierpieliśmy głody. Ale jak sam zdobył, a było mało, to nigdy mi nie dał. Własnej żonie, co z nią spał! Nawet centymetra, żeby było lżej. U narkomanów nawet matki z dziećmi szyrką się nie goszczą. Nie ma litości. Szybciej sobie ukradną. Znam takie rodziny.

Dwa lata po śmierci pierwszego męża Tania sprzedała dom.

- 100 tys. dolarów - mówi ponuro. - Tyle że na najlepszym cmentarzu wszystkim po kolei kupiłam miejsca. Razem, obok Olega, dla mnie i dla rodziców. Po 250 dolarów za jedno miejsce. I dla Gieny też, ale z drugiej strony cmentarza. Przećpałam dom do ostatniej kopiejki i zaczęło się piekło. Siedzisz, ludzie walą w żyłę, a ciebie łamie i nic nie masz. Żaden ćpun cię nie ugości. Narkomania to albo głody, albo strach, że idziesz spać, a na rano nic nie masz. I jesteś bez grosza. Tak jak ja. Poszłam na metadon się leczyć, bo nawet tramadol się skończył. Ze strachu poszłam.

Apteki

Tylko czekała, żeby z kuchni, gdzie mnie przyjęły, wyszła jej mama.

I z tego strachu szybko przeszła do opowieści o milicji. Bo kiedy złapią, trzeba się wykupić. A narkoman niby skąd ma wziąć pieniądze.

- Cały komisariat się zlatywał, żeby podupczyć narkomankę - mówi Tania. - Stali w kolejce. Obleśne, zapocone grubasy z wąsami, co śmierdzą kacem i papierochami.

- Bo narkomanka niby fiołkami.

- Jakoś im nie przeszkadzało! Pękali ze śmiechu, rechotali, robili zakłady, kto dłużej, mierzyli czas, a te najbardziej jurne bydlaki stawały jeszcze raz na końcu kolejki.

Tania wsadza palec w gardło, jakby chciała puścić pawia.

- Mogłam się nie zgodzić, bo siedzieć to ja mogę, żeby tylko rano przynieśli mi moją działkę na śniadanie. Dziewczynom zawsze było łatwiej wykupić się z milicji. Tak samo można wyciągnąć od nich przyjaciela. Znam takie dziewczyny, ale takie szybko potem trafiały na ulicę. U nas prawie wszystkie prostytutki to narkomanki.

- Mówią, że połowa z kilkudziesięciu tysięcy moskiewskich prostytutek to dziewczyny z Ukrainy.

- I to z donieckiego obwodu.

Tania opowiada, że cały tramadolowy interes miała pod sobą milicja. To był ich biznes. Kryli go, zaopatrywali wszystkich ulicznych sprzedawców i apteki. Zapewniali ochronę, a więc stali pod aptekami i przy okazji, żeby dorobić, łapali tych, którzy wychodzili z zakupami ze środka. Zabierali pieniądze nawet dzieciom, które straszyli, że wezwą do komisariatu rodziców, a starych, że zostaną zatrzymani "do wyjaśnienia".

Dlatego narkomani najczęściej połykali tramadol w aptece. W cenę była wliczona woda mineralna i plastikowy kubeczek. Kto nie mógł połknąć wielkiej tabletki w całości, tłukł ją w moździerzu, który zawsze był na wyposażeniu apteki. Pogryźć się nie dało, bo tramadol był potwornie gorzki.

Każda tramadolowa apteka działała jak lombard. Zamiast pieniędzy można było przynieść kosztowności, aparaturę muzyczną, ubrania, a nawet dokumenty. Wszystko, co miało jakąkolwiek wartość. Brali w lombard albo zwyczajnie kupowali.

- Mój Giena przytargał nawet naszą pralkę i lodówkę - mówi Tania. - W aptece zawsze był właściciel, który zajmował się wyceną. On wiedział, że jak przynosisz takie rzeczy, to jesteś na strasznych głodach i zgodzisz się na każdą cenę. To byli najgorsi lichwiarze i bandyci, milicyjne sługusy. A wiesz, że niektórzy w tych komisariatach nie zakładali kondomów? No, ci milicjanci. A ja już z dziesięć lat mam HIV-a. Dobrze im tak, chuje jebane.

Recydywa

Rosyjski gangster może umrzeć na mafijnej wojnie, w wypadku samochodowym albo od narkotyków. W życiu nie słyszałem, żeby któryś zszedł inaczej, na przykład ze starości albo z powodu choroby.

Z tego wynika, że do spełnienia przeznaczenia Waleremu została tylko ta trzecia możliwość, bo chociaż ma zaledwie tyle lat, co ja, jest na gangsterskiej emeryturze i nie ma samochodu. Jak każdy emeryt okropnie zdziadział, więc na stare lata przeszedł na tramadol, a kiedy lek został wycofany ze sprzedaży, razem z żoną zgłosił się na metadonową terapię zastępczą. Jego dwie poprzednie żony umarły od narkotyków.

Byłem akurat w gabinecie szpitala odwykowego, w którym jest wydawany metadon, kiedy siostra Andżelika złapała Walerę, jak próbował ukryć pod językiem i wynieść 25-miligramową tabletkę narkotyku. To mikroskopijna działka, ale w mieście można ją sprzedać za 250-300 hrywien, a więc równowartość ośmiu-dziesięciu centymetrów szyrki.

To ogromny i gruby facet, który chodzi bardzo niezdarnie na sztywnych, szeroko rozstawionych nogach. Zaledwie godzinę rozmawiałem z nim w restauracji, a on w tym czasie dwa razy zdążył się rozebrać. Nie do rosołu. Zdejmował buty, skarpetki, zakasywał nogawki nad kolana i stawał koło stolika. Pokazywał postrzelane w bandyckich porachunkach nogi.

Na pierwszy rzut oka wydawało się, jakby pod jednymi skarpetkami miał drugie, ale to nogi były czarne od wstrzykiwanej latami heroiny.

Na drugie spotkanie nie przyszedł. Dzwonię, a on płacze w słuchawkę, że za chwilę oszaleje z bólu. Nie spał całą noc, bo ząb go boli i nie wie, co robić.

- Jak nie wiesz?! - krzyczę na niego. - Masz 52 lata! Idź do dentysty.

- Ale ja nie wiem, gdzie szukać. I nie mam tyle pieniędzy. Może coś od bólu bym kupił na ulicy. Coś zamiast tramadolu.

Grób

Kiedy w tym roku po raz drugi trafiłem do Doniecka, zacząłem od poszukiwań wokół bazaru. Dimki i Ramila, których na własny użytek nazywałem "gawroszami", nie widziano od wielu miesięcy, a piwnica, w której mieszkali, była zakratowana. Dopiero po kilku dniach od jednego z małych włóczęgów usłyszałem: - Mały, ale dorosły? Szaman?! Jest taki, ale się człowiek podciągnął. Spotkał dziewczynę, która go wzięła do siebie.

- Ona też mała? - pytam.

- Nie powiedziałbym - mówi mały żulik. - Mieszkają w pięknym domu z pla-sti-ko-wy-mi oknami! Ale zabronili pokazywać gdzie.

Potem długo się targował, za ile mnie tam zaprowadzi, bo za 100 hrywien (prawie 50 złotych) to mu się nie opłaca.

Mieliśmy ze 300 metrów do przejścia.

Ramil ma dzisiaj ponad 19 lat i nie chce pamiętać, że jeszcze kilka miesięcy wcześniej szukał żarcia na śmietnikach. Nauczył się układać glazurę i nieźle zarabia w firmie ojca swojej dziewczyny, która na miejscowym uniwersytecie studiuje ekonomię.

Dimka umarł przed rokiem w piwnicy, w której chłopaki mieszkali.

Tramadol był sprzedawany w opakowaniach po dziesięć sztuk. Ten, który go dał Dimie w zamian za zimowe buty, nie powiedział, że to normalna dawka, ale dla starego ćpuna. Za pierwszym razem powinien zjeść góra pięć pastylek.

Kiedy Dima przestał oddychać, Ramil przykrył go starą kołdrą, wyszedł z piwnicy i już nigdy tam nie wrócił.

Dima miał 13 lat.

Pod wpływem. Artyści i ich używki
Philippe Dagen, Le Monde/Worldcrunch

Alkohol, absynt, LSD, heroina - niektórzy geniusze stworzyli największe dzieła sztuki pod wpływem substancji wpływających na działanie mózgu. Paryska wystawa tworzy z tej układanki całość.

Po raz pierwszy w Paryżu fundacja artystyczna Maison Rouge rzuca światło na rolę narkotyków w sztuce.

Nie sposób wyobrazić sobie historii literatury nowoczesnej i współczesnej bez "Wyznań angielskiego opiumisty" angielskiego pisarza Thomasa de Quinceya czy "Sztucznych rajów" Francuza Charles'a Baudelaire'a. Lista jest długa, począwszy od Baudelaire'a, po amerykańskiego pisarza Williama Burroughsa i Niemca Ernsta Jüngera.

Niektórzy z nich wpadli w szpony nałogu, inni tylko eksperymentowali - jak niemiecki filozof Walter Benjamin z haszyszem w Marsylii. To samo tyczy się dużej części muzyki tworzonej w ostatnich 50 latach. "Lucy in the Sky with Diamonds" - śpiewał zespół The Beatles. Wiecie, co oznaczają duże litery w tytule piosenki, prawda?

Dziwi jednak nie to, że wystawa w Maison Rouge "Pod wpływem" z podtytułem "Artyści i substancje psychoaktywne" poświęcona jest narkotykom i sztuce, lecz fakt, że po raz pierwszy zostało to tak drobiazgowo przedstawione. Każdy, kto interesuje się surrealizmem, zna francuskich pisarzy Jacquesa Vaché'a oraz René Crevela - dwóch słynnych uzależnionych artystów - a także dramaturga Antonina Artaud, amatora opium i pejotlu. Wielu współczesnych artystów nawet nie próbuje ukryć faktu zażywania halucynogenów.

Tak obszerny temat powinien mieć swoje miejsce w dużym paryskim muzeum, takim jak Centre Pompidou. Niestety okazuje się, że mówienie o narkotykach w paryskiej świątyni sztuki współczesnej jest zbyt szokujące. Niezależnie od przyczyny, ważne, że wystawa została otwarta.

"Pod wpływem" to przejście od faktu do faktu, ale również od przesłuchania do przesłuchania. Jest tylko jedna prosta odpowiedź: zażywanie i nadużywanie przez artystów substancji wpływających - na krótko lub na dłużej - na percepcję, emocjeczy myśli stanowi jeden z głównych czynników sztuki od początku XX wieku lub nawet wcześniej. Produkty te mogą być legalne lub nielegalne.

Do pierwszej kategorii zalicza się alkohol i wyroby tytoniowe. Jest tego tyle, że wystarczyłoby na oddzielną wystawę: Van Gogh i absynt, zamiłowanie Pollocka i Bacona do kieliszka. Druga kategoria obejmuje substancje pochodzenia roślinnego - opium, kokainę itd. Natomiast do trzeciej należą substancje syntetyczne, z których najbardziej znaną jest LSD.

Wystawa przedstawia wielu sławnych artystów: Francisa Picabię, Hansa Bellmera, Jeana Cocteau, Martiala Raysse, Daniela Spoerriego, Gary'ego Hilla, Markusa Raetza; oraz tych mniej znanych: Daniela Pommereulle, Bernarda Saby'ego, Frédérica Pardo, Batana Mattę.

Nie oznacza to jednak, że owych 91 artystów było uzależnionych. Podobnie jak w przypadku pisarzy niektórzy byli uzależnieni, a innych używki wpędziły do grobu. Część z nich zażywała narkotyki w latach 60. i 70. - w czasach narkotycznego szału - by następnie, prędzej czy później, skończyć z tym raz na zawsze. Inni eksperymentowali z narkotykami niczym naukowcy. Na przykład francuski poeta Henri Michaux, który tworzył swoje dzieła pod wpływem meskaliny czy Jean-Jacques Lebel realizujący swoje pomysły po zażyciu "kwasu".

Są również tacy, którzy na ten temat spoglądali z daleka, niczym kronikarz czy historyk. Jedną z takich osób jest Mathieu Briand - jego rzeźby są hołdem dla twórcy LSD Alberta Hofmanna.

Halucynogeny czy halucynacje?

Jak działa substancja psychoaktywna i jak daleko może posunąć się artysta po jej zażyciu? Jak zmienia postrzeganie świata? Lub jakie "wizje" - słowo, które należy używać ostrożnie - wywołuje? W niektórych przypadkach odpowiedź jest prosta. Porównanie prac Michaux tworzonych pod wpływem meskaliny i tych "na trzeźwo" pozwala przypuszczać, że narkotyk wywoływał uczucie wielości i krystalizacji: "mnóstwo kryształów, wszystko zawsze kończy się kryształami" - pisał. Ale doświadczał również sztywności mięśni - jego prace z 1956 roku przypominają wydruki z sejsmografu.

Ocena Lebela nie jest już tak jednoznaczna. Czy te krzywe linie, "psychodeliczne" przeplatanie się jest spowodowane działaniem substancji chemicznych, czy może unikalnego stylu graficznego artysty? Austriacki malarz Arnulf Rainer tworzył pod wpływem meskaliny, LSD, psylocybiny i hipnozy. Jego dzieła były bardzo podobne do prac tworzonych w normalnym stanie, o ile rozumiemy znaczenie słowa "normalny" w tym kontekście.

Japońska artystka Yayoi Kusama, podobnie jak Rainer, również rzuciła się na głęboką wodę. Jej życie to czas spędzony w pracowni i na oddziale psychiatrycznym. Gdzie jest ten wpływ? Czy to substancje halucynogenne czy halucynacje? Nasuwa się pytanie: w jaki sposób następuje proces twórczy? Jakie procesy fizyczne i umysłowe są niezbędne, by wydobyć archetypy i obsesje?

Wielu artystów, którzy próbują narkotyków, szuka odpowiedzi na to pytanie. Amerykański artysta sceniczny Bryan Lewis Saunders jest tu doskonałym przykładem. W 2001 roku przez kilka tygodni tworzył autoportret pod wpływem różnych mieszanek: valium, kokainy, marihuany i innych środków. Jego portrety mogą być dosłowne lub niemal całkowicie zniszczone, zabawne i przerażające.

Inny widowiskowy eksperyment przeprowadził francuski artysta Bruno Botella. Pracował z gliną zmieszaną z substancją halucynogenną. Poprzez kontakt ze skórą, wzmocniony przez rozpuszczalnik, cząsteczki przedostają się do organizmu i wpływają na ruchy - co z kolei przekłada się na końcowy kształt rzeźby. Prowadzony przez niego protokół przypomina eksperyment laboratoryjny. Związek między nauką i sztuką jest wyraźnie widoczny na wystawie.

Wystawa potwierdza także, że powtarzana na okrągło hipoteza - jakoby owe substancje uwalniały moc tworzenia poprzez zniesienie ograniczeń i stymulację centralnego ośrodka nerwowego - okazuje się nieprawdziwa. To taka sama prawda jak powiedzieć, że Van Gogh był tylko Van Goghiem z powodu wewnętrznego konfliktu czy że Jean-Michel Basquiat potrzebował heroiny do rysowania i malowania. Ale warto również pamiętać, że to zabiło ich obu.

Epigenetyczne wyjaśnienie teorii bramy
Rafał Marszałek / nic prostszego



Dawien dawno, bo ponad rok temu, przy okazji postu o waporyzatorach i ich zastosowaniu do palenia maryśki, zainspirowany dyskusją, która się pod tamtym postem rozpoczęła na zupełnie inny, jakże ciekawszy jednak temat legalizacji narkotyków miękkich, obiecałem, że w nieodległej przyszłości przyjrzę się bliżej i dogłębniej tzw. teorii bramy.

[ external image ]

Czas mijał i mijał. Tematowi owszem przyjrzałem się. Ale w nawale obowiązków (koniec doktoratu, nawał pracy laboratoryjnej oraz biurowej i tak dalej, i tym podobne) ostatecznie nie znalazlem na to czasu na początku roku. A później po prostu straciłem zainteresowanie i zapał – bo wiadomo, nauka nie czeka, aż się o niej napisze, leci do przodu i jak się człowiek na moment zatrzyma, to potem ciężko jest nadgonić.

W jednym zdaniu zatem o wnioskach moich z lektur tamtejszych, zanim przejdę do tematu odcinka. W celu zapoznania się z konceptem bramy przestudiowałem kompendium pod dźwięcznym tytułem Etapy i drogi do uzależnień: badanie teorii bramy (luźne tłumaczenie), będącym monografią sprzed dziesięciu lat. Nieco tracąca na aktualności wciąż jest najbardziej kompletnym zbiorem prac na ten temat, jaki udało mi się znaleźć. I podstawowy wniosek jest taki, że na dzień dzisiejszy teoria bramy – a zwłaszcza jej fragment dotyczący związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy przyjmowaniem narkotyków miękkich a późniejszym uzależnieniem od poważniejszych substancji – pozostaje w sferze niedowiedzionych hipotez. Na ile mogę też ocenić, w ciągu dziesięciu lat od ukazania się tej monografii nie została opublikowana żadna praca, która mogłaby nas wszystkich przekonać do zmiany zdania.

Aż do teraz.

Zacznijmy od tego, co o teorii bramy wiemy na pewno. Oprócz tego kontrowersyjnego stwierdzenia o związku przyczynowo skutkowym pomiędzy alkoholem, nikotyną czy marihuaną, a twardymi narkotykami, jednym z jej elementów potwierdzonych naukowo jest kolejność stosowania środków uzależniających. Niezależnie bowiem od tego, czy związek przyczynowo-skutkowy istnieje, czy też nie, nie ulega wątpliwości, że osoby uzależnione od środków odurzających zaczynają zawsze od substancji legalnych lub pół-legalnych. Żaden narkoman nie zaczyna od heroiny – wcześniej zawsze, naprawdę zawsze, jest faza, w której nadużywał alkoholu, papierosów, często marihuany. Alkohol zazwyczaj poprzedza wszystko inne. Marihuana zazwyczaj gdzieś tam po drodze się też pojawia. Pytania tylko brzmi, czy przyjmowanie któregoś z tych związków może mieć związek z późniejszym uzależnieniem od, weźmy na to, kokainy?


W listopadzie ubiegłego roku magazyn-córka pisma Science, Science Translational Medicine, opublikował pracę z grupy Denise Kandel (edytora wspomnianej przeze mnie monografii) oraz jej męża noblisty, Erica Kandela (nagrodę dostał za badania fizjologii pamięci). Praca ta jest arcyciekawa, bo na teorię bramy rzuca całkiem nowe światło, a do tego podpiera się argumentami czysto biochemicznymi i fizjologicznymi (w odróżnieniu od tradycyjnych w tej dziedzinie badań sondaży pośród pacjentów).
Badanie przeprowadzone zostało na myszach – z prostych bardzo przyczyn. Po pierwsze, łatwo jest kontrolować, w jakiej kolejności zwierzętom podawane są leki, w jakich odstępach czasu albo przez jaki okres. Po drugie, łatwo jest prowadzić na myszach badania behawioralne – ponieważ zazwyczaj sprowadzają się one do sprawdzania, do której miski, bramki, tunelu, wajchy podejdzie zwierzak. Po trzecie, znacznie prostsze są badania genetyczne. Po czwarte zaś, gdy już się biedną mysz nafaszeruje prochami, można jej skręcić kark i wykonać sekcję i oględziny mózgu. Badanym w tym przypadku „narkotykiem bramy” była nikotyna. Wybór ten oparty był między innymi na wcześniejszych badaniach Denise Kandel, które pokazały, że aż 90% uzależnionych od nielegalnych narkotyków, takich jak kokaina, wcześniej miało trwały kontakt z papierosami.

[ external image ]

Jaki zatem był przebieg nowego badania?

Najpierw myszom podano nikotynę rozpuszczonę w wodzie, którą piły. Jedna grupa nikotynę dostawała tylko przez 24 godziny, druga – przez tydzień (dla uproszczenia będę o myszach z grupy pierwszej mówił, że nie otrzymały nikotyny – w sensie, że nie przez długi okres czasu). Następnie zwierzętom przez cztery dni codzinnie podawano kokainę (poprzez zastrzyk). Po tych przygotowaniach obserwowano, jak często myszy powracały do tej części komory, w której przebywały, w której podawana im była kokaina. Myszy kontrolne, którym nie dano zastrzyków kokainy (dwie grupy – jedna, która była pojona zwykłą wodą i jedna, która w wodzie dostała nikotynę), nie wykazywały żadnych preferencji co do tego, gdzie w komorze chcą przebywać. Takie preferencje jednak bardzo wyraźnie zaznaczyły się u myszy, które pojono czystą wodą, a potem traktowano kokainą. Najważniejszych tutaj jednak zaobserwowanym efektem było to, że myszy, którym podano zarówno nikotynę jak i kokainę, do miejsca podawania kokainy wracały dwa razy częściej niż myszy, którym podano samą kokainę. Wskazywałoby to więc na to, że długotrwałe przyjmowanie nikotyny ma jakiś wpływ na to, czy myszy chętniej „sięgają” po twardy narkotyk. Co więcej, ten znaczący wzrost liczby kokainowych powrotów może być też traktowany jako oznaka już istniejącego fizycznego uzależnienia.

Następnie myszy uśmiercono, wygrzebano ich mózgi i poddano je dalszym badaniom. I tutaj okazało się, że szlaki nerwowe odpowiedzialne za działanie układu nagrody (tego, który aktywuje właśnie wiele narkotyków – bo to przyjemne jest!) są aktywowane znacznie bardziej u myszy, którym nikotynę podawano przez 7 dni. Wynikałoby stąd, że długotrwałe przyjmowanie nikotyny może wzmacniać przyjemność płynącą z późniejszego zażywania koki.
Podejrzewam, że zaczynacie dostrzegać pewną prawidłowość…

Aktywacja jednego typu neuronów nie była jednak wystarczającym dowodem na to, że nikotyna wpływa na uzależnienie od kokainy. Autorzy postanowili więc spojrzeć na sprawę pod kątem genetycznym i przyjrzeć się ekspresji genuFosB. Gen ten sławę zdobył około dekady temu, a dzisiaj jego pozycja na rynku uzależnień jest już ugruntowana. W badaniach prowadzonych nad tym genem i jego produktem wykazano bowiem, że za każdym razem, gdy obiektowi badań podawana jest kokaina, zwiększa się poziom białka dFosB. Zwiększający się zaś poziom dFosB prowadzi do fizjologicznych zmian w kolejnej części mózgu odpowiedzialnej za układ nagrody, odczuwanie przyjemności, popadanie w nałóg – w jądrze półleżącym. Tak więc obserwacje tego, co się z ekspresją białka dFosB działo w trakcie badania, rzuciłyby zapewne wiele światła na procesy zachodzące w mysich mózgach.

I tutaj różnice były jeszcze większe niż w badaniach behawioralnych. Białko dFosB było produkowane na poziomie o 74% wyższym u myszy, którym przed kokainą podawano nikotynę, niż u myszy, którym nikotyny oszczędzono.
Wszystko zatem wskazuje na to, że teoria bramy może mieć jakieś molekularne podstawy. Autorzy pracy podejrzewali, że wyjaśnienie tego zjawiska może przynieść nowe genialne dziecko biologii: epigenetyka. Epigenetyka to dziedzina, która zajmuje się – zgrubsza rzecz ujmując – dziedziczeniem pozagenetycznym; wszystkimi czynnikami, które regulują sposób, w jaki geny poddawane są ekspresji; wszystkimi tymi mechanizmami, które powodują, że komórki somatyczne w naszym ciele różnią się często od siebie diametralnie pomimo tego samego materiału genetycznego. Albo że jednojajowe bliźnięta nie są identyczne (patrz: pieprzyk i guzik marynarki u Kaczyńskich).

Wiele z tych epigenetycznych mechanizmów działa poprzez modyfikację chemiczną DNA. Część z Was być może słyszała lub czytała na przykład o metylacji cytozyny. Otóż cytozyna – jeden z czterech nukleotydów występujących w naszym DNA – może ulegać takiej właśnie modyfikacji chemicznej. Sposób zaś, w jaki jest metylowana, wzór metylacji wszystkich cytozyn w naszym genomie, jest unikalny dla każdego i może być dziedziczony z pokolenia na pokolenie, ale równocześnie może też zmieniać się w trakcie naszego życia. Od tego wzoru metylacji zależy, jakie geny w danej komórce są poddawane ekspresji i w jakim stopniu, decydując o tym, które białka są produkowane, a które nie. Metylacja cytozyny nie jest jednak jedynym mechanizmem, ale nie miejsce tutaj na epos o epigenetyce – ciekawskich odeślę niestety do wiki albo innych źródeł.

Grupa państwa Kandel wykazała, że nikotyna ma wpływ na innym epigenetyczny mechanizm: na acetylację histonów – białek, na które nawinięta jest w jądrze komórkowym chromatyna. Proces acetylacji i deacetylacji tych białek (czyli przyłączania i odłączania od nich grup octanowych) reguluje ekspresję różnych genów. Trwała ekspozycja myszy na nikotynę prowadziła do zmniejszenia u myszy poziomu enzymu HDAC, deacetylazy histonowej, który, jak sama nazwa wskazuje, odpowiada za usuwanie grup octanowych. W normalnej sytuacji, gdy grup tych na histonach jest niewielka ilość, gen kodujący znane nam białko dFosB znajduje się w części chromatyny nawiniętej na histon. Jednak gdy ten ostatni ulega acetylacji, chromatyna odwija się z niego trochę, uwalniając gen FosB i ułatwiając molekularnej maszynerii odpowiedzialnej za dekodowanie genów i produkcję białek dostęp do tego genu. Gen ulega wzmożonej ekspresjii, produkowane jest więcej białka dFosB i resztę już znamy.

Kandelowie sprawdzili jeszcze jedną rzecz – a mianowicie, czy podawanie kokainy przed nikotyną będzie miało ten sam efekt. I odkryli, że nie ma.

Fakt, że nikotyna wzmaga późniejsze uzależnienie od kokainy, nie oznacza oczywiście, że wszystkie miękkie narkotyki będą działały w ten sposób. Bo być może jest to tylko efekt szczególnej struktury chemicznej nikotyny, od której zarówno alkohol jak i obecne w marihuanie THC różnią się dość znacznie. Żeby zatem sprawdzić, czy te dwa pozostałe „narkotyki bramy” rzeczywiście działają w podobny sposób czy też nie, trzeba niestety będzie doprowadzić do moralnej ruiny, a następnie uśmiercić jeszcze więcej myszy. Inaczej sprawdzić się tego obecnie nie da.

[ external image ]
[ external image ]
Od góry do dołu: tetrahydrokannabinol, etanol i nikotyna. Jak widać różnią się od siebie znacznie, więc wyciąganie wniosków na temat podobieństwa ich działania jako "narkotyków bramy" na obecnym etapie byłoby na wyrost i mogłoby być bardzo mylące.

Tym, co należy tutaj jednak podkreślić, jest to, że wreszcie badania dotyczące teorii bramy porzucają solidnie już wyeksploatowane pole epidemiologii i ruszają na podbój świata w skali mikro: szukać mechanizmów molekularnych, które mogłyby tej teorii dowieść (lub zaprzeczyć) i ją wyjaśnić. Dodatkowo jest to pierwsza chyba praca z tej dziedziny, która pokazuje, że związek przyczynowo-skutkowy, przynajmniej w przypadku nikotyny, istnieje. O czym warto pamiętać, bo nawet jeśli marihuana nie miałaby podobnego działania, to nie wolno nam zapominać, że marihuana palona mieszana jest z tytoniem (a jest to w chwili obecnej najpopularniejsza chyba forma przyjmowania marihuany). I wcale nie jest powiedziane, że potencjalna legalizacja maryśki zmieniłaby akurat ten z naszych nawyków…


Levine, A., Huang, Y., Drisaldi, B., Griffin, E., Pollak, D., Xu, S., Yin, D., Schaffran, C., Kandel, D., & Kandel, E. (2011). Molecular Mechanism for a Gateway Drug: Epigenetic Changes Initiated by Nicotine Prime Gene Expression by Cocaine Science Translational Medicine, 3 (107), 107-107 DOI: 10.1126/scitranslmed.3003062

.

Legalne ćpanie w Paryżu
Monika Rębała. Gazeta Wyborcza

[ external image ]
Heroina (fot. sxc.hu)

W Paryżu ma powstać specjalne pomieszczenie, w którym uzależnieni będą mogli legalnie i pod nadzorem personelu medycznego wstrzykiwać sobie narkotyki.
"Non" - kartki z takim napisem wywiesili kilka miesięcy temu w oknach lokatorzy kamienic wzdłuż Boulevard de la Chapelle w 10. dzielnicy Paryża. Protestowali w ten sposób przeciw propozycji otwarcia w budynku pod numerem 39 specjalnego pomieszczenia, do którego osoby uzależnione od narkotyków mogłyby legalnie przychodzić, kiedy chcą, i wstrzykiwać sobie np. heroinę. Policja nie mogłaby ich tam aresztować.

Mieszkańcy Boulevard de la Chapelle od lat narzekają, że narkomani przenoszą się z pobliskiego Dworca Północnego (według szacunków w jego okolicach może przebywać nawet 3 tys. osób uzależnionych od narkotyków) do ich kamienic i na klatkach schodowych wstrzykują sobie narkotyki, a później zostawiają tam zużyte strzykawki. Władze miasta w końcu uległy i pod koniec maja zgodziły się przenieść eksperyment nieco dalej, do szpitala Lariboisiere. - Zaadaptujemy pomieszczenie o powierzchni 200 m kw., będzie ono miało oddzielne wejście, inne niż to, z którego korzystają pacjenci - mówił dziennikowi "Le Monde" Rémi Féraud, mer dzielnicy. We Francji około 80 tys. osób zażywa dożylnie narkotyki.

Rząd już dwa lata temu chciał otworzyć podobne pokoje do legalnej konsumpcji narkotyków, ale sąd administracyjny stwierdził, że byłoby to sprzeczne z prawem. W kwietniu tego roku posłowie przegłosowali jednak poprawkę, która umożliwia otwarcie nad Sekwaną pierwszych "salles de shoot", czyli pokoi do wstrzykiwania. Na zmianę prawa muszą się jeszcze zgodzić senatorowie, głosowanie ma się odbyć po wakacjach. Pierwsze obiekty - w Paryżu, Bordeaux i Strasburgu - powstaną prawdopodobnie na początku przyszłego roku. "Salles de shoot" będą mogły działać maksymalnie sześć lat.

Przeciwnicy już zapowiedzieli protesty. Według nich pomysł jest od początku do końca zły. - Jaki on niesie przekaz? Sprzedawanie narkotyków jest nielegalne, kupowanie narkotyków jest nielegalne, wstrzykiwanie ich sobie również nie jest zgodne z prawem, ale państwo wam w tym pomoże - mówi "Wyborczej" Serge Lebigot, przewodniczący organizacji Rodzice przeciw Narkotykom, autor wydanej niedawno książki na temat społecznych skutków tworzenia "salles de shoot" ("Salles de shoot: ce qu'ils refusent de vous dire"). - Nie wierzę, że uzależnieni będą mieli później motywację do podjęcia leczenia. To raczej pierwszy krok w stronę dekryminalizacji, a następnie legalizacji narkotyków - dodaje.

Według Lebigota pomieszczenia do legalnej konsumpcji narkotyków spowodują, że w mieście powstaną strefy, do których mieszkańcy będą się bali chodzić, przyciągną one nie tylko narkomanów, ale również dilerów.

Zwolennicy przekonują jednak, że rozwiązanie jest korzystne zarówno dla osób uzależnionych, jak i mieszkańców, bo narkomani nie będą wstrzykiwać sobie zakazanych substancji na ulicy czy na klatkach schodowych, nie będą też porzucać zużytych strzykawek gdzie popadnie. - Nie ma też dowodów na to, że otwarcie "pokojów" przyczynia się do tego, że osoby uzależnione sięgają częściej po narkotyki i konsumują ich więcej - mówi "Wyborczej" Dagmar Hedrich z Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii.

Pierwsze pomieszczenie, w którym osoby uzależnione mogły legalnie wstrzykiwać sobie narkotyki, powstało w Bernie w Szwajcarii w 1986 roku. Obecnie w Europie działa ich 86, znajdują się w siedmiu krajach: Danii, Niemczech, Holandii, Luksemburgu, Hiszpanii, Norwegii i Szwajcarii. - W większości państw osoby, które chcą z nich skorzystać po raz pierwszy, muszą się zarejestrować, często trzeba być też pełnoletnim. Przyjmowanie narkotyków zawsze odbywa się pod nadzorem personelu medycznego - mówi Dagmar Hedrich.

W stolicy Danii istnieją dwa stacjonarne ośrodki, w których uzależnieni mogą legalnie konsumować - wstrzykiwać lub palić - narkotyki, oraz jeden mobilny wyglądający jak ambulans. - Mamy 600-800 odwiedzin dziennie, niektóre osoby przychodzą kilka razy w ciągu doby. To spora liczba, nie oznacza jednak, że więcej osób teraz bierze narkotyki niż przed otwarciem pomieszczeń - mówi "Wyborczej" Rasmus Koberg Christiansen, który zarządza ośrodkami w Kopenhadze.

W przeciwieństwie do Francji w Danii obyło się bez większych protestów. - Mieszkańcy sami nas poprosili o otwarcie tego typu pokoi, ponieważ w okolicy narkomani od 35 lat wstrzykiwali sobie zakazane substancje na ulicy, często na oczach dzieci. Pozostawiali po sobie zużyte strzykawki. Obecnie zdecydowanie mniej osób zażywa narkotyki na ulicy, o 70-80 proc. zmniejszyła się też liczba pozostawianych na chodnikach i w koszach niebezpiecznych odpadów sanitarnych - mówi Christiansen.

Przyznaje jednak, że samo tworzenie pomieszczeń, w których osoby uzależnione mogą legalnie zażywać narkotyki, nie rozwiąże problemu narkomanii.

Według sondażu przeprowadzonego w 2013 r. przez centrum monitorowania narkotyków (OFDT) 58 proc. Francuzów popierało tworzenie "salles de shoot".

Genetyczne uwarunkowania alkoholizmu.
Anita Bartyzel, biotechnologia.pl
[ external image ]


Alkoholizm może mieć podłoże genetyczne. Zagadnienie to stanowi przedmiot analizy wielu naukowców na całym świecie. Swój wkład w badanie zależności alkoholizmu od konkretnego układu genów mają także Polacy, którzy odkryli, że obecność genu odpowiedzialnego za nadwagę chroni przed nadmiernym spożyciem alkoholu.

Alkoholizm został uznany, jako choroba przez Światową Organizację Zdrowia i znalazł się w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Według the American Medical Association (AMA) alkoholizm jest „chorobą związaną ze znacznym osłabieniem, wynikającą z trwałego i nadmiernego spożycia alkoholu, przy czym osłabienie oznacza dysfunkcjonalność na poziomie fizycznym, psychicznym oraz społecznym”.

Uzależnienie od alkoholu ma charakter psychiczny i somatyczny, jednak jego mechanizm nie jest do końca poznany. Genetyczne uwarunkowania alkoholizmu są niezwykle interesującym tematem i obecnie na topie wśród naukowców. Pojawiło się już wiele doniesień i publikacji dotyczących odkrycia genów warunkujących alkoholizm.

Szczególną uwagę należałoby zwrócić na osiągnięcia polskich naukowców, którzy podjęli ten temat i jako pierwsi opublikowali wyniki badań, które następnie zostały powtórzone (w różnych wariantach) przez inne grupy naukowców.

Celem badań, prowadzonych pod kierownictwem prof. Rafała Płoskiego, było znalezienie związku pomiędzy genem odpowiedzialnym za nadwagę a spożyciem alkoholu. Naukowcom udało się wykazać, że gen FTO (ang. fat mass and obesity associated gene), który zwiększa predyspozycję do nadwagi, ma także drugi efekt - zmniejsza ryzyko uzależnienia od alkoholu. Badania sugerują, że osoby z wariantem powiązanym z nadwagą spożywają mniej etanolu i są mniej narażone na uzależnienie od niego. Należy jednak nie mylić takiego efektu z masą ciała, ale wiązać go z obecnością genu FTO.

„Otrzymane wyniki są istotnym podważeniem powszechnie panującego przekonania, że otyłość jest czynnikiem alkoholizmu. Podczas analiz niedawno opublikowanych przez inny zespół zaobserwowano, że gen FTO charakteryzuje się największą (w całym genomie) zmiennością efektu w kontekście środowiska oraz w zależności od populacji. Dlatego potrzebne są kolejne badania, aby to odkrycie mogło przełożyć się na praktyczne zastosowanie. Na szczęście nasze wyniki już zostały potwierdzone przez innych naukowców.” – komentuje prof. Płoski.

Obecność wariantu genu FTO nie tylko chroni przed alkoholizmem, ale również wpływa na sposób picia. Okazało się, że osoby posiadające ten wariant genu rzadziej piły alkohol, ale w większych ilościach – efekt netto piją mniej. W przeciwieństwie do osób, które piją codziennie w małych ilościach. Naukowcy stwierdzili także, że obecność genotypu AA genu FTO może być także związana z ilością wypalanych papierosów.

„Odkrycia tego typu mogą w przyszłości przyczynić się do wczesnego rozpoznawania, a także do wyeliminowania choroby. Analiza genów to bardzo dobra droga do poznania mechanizmu uzależnień, których podstawą są oprócz czynników środowiskowych również czynniki genetyczne. Na myszach widać to dokładnie – są szczepy, które się uzależniają od alkoholu po przyjmowaniu go przez pewien czas oraz są szczepy, które się nie uzależniają.” – dodaje prof. Rafał Płoski.

Pierwszym zespołem, który potwierdził wyniki prof. Płoskiego i wsp. byli hiszpańscy naukowcy, którzy rok później opublikowali wyniki badań nacelowanych na analizę interakcji MC4R (receptora melanokortyny 4) i FTO z dietą i aktywnością fizyczną oraz ich wpływem na spożycie alkoholu.

Zarówno MC4R jak i FTO mogą być przyczyną otyłości i stwierdzono ich związek z BMI. Udowodniono, że dieta i aktywność fizyczna mogą zapobiec otyłości, pomimo obciążenia genetycznego osoby. Udało się także zaobserwować związek pomiędzy obecnością odpowiednich wariantów FTO i MC4R a ilością spożywanego alkoholu. Osoby posiadające te geny spożywały mniej etanolu, nawet po uregulowaniu poziomu BMI, co potwierdza wyniki uzyskane przez polskich naukowców. W tej publikacji dodano, że również polimorfizm MC4R ma wpływ na ilość wypijanego alkoholu u ludzi, co więcej wnioski te potwierdzają wyniki badań prowadzonych na myszach.

Kolejne potwierdzenie wyników polskich badaczy zostało opublikowane w 2013 roku, przez amerykańskich naukowców, którzy badali powiązania różnych wariantów genu FTO z uzależnieniem od alkoholu. Analizowano związek 167 polimorfizmów pojedynczych nukleotydów w genie FTO z nadmiernym spożywaniem alkoholu w dwóch grupach ludzi rasy kaukaskiej. Wykorzystując metaanlizę odkryto trzy wspólne warianty genu FTO dla obu próbek. Wyniki zostały potwierdzone także metodą analizy rozkładu wariantów genów na chromosomach. Alkoholizm i otyłość posiadają wspólne komponenty genetyczne, co daje nowe możliwości leczenia i zapobiegania obu chorobom.

W pozostałych badaniach odkryto między innymi gen Malic Enzyme 1 (ME1) odpowiadający za zwiększoną tolerancję na alkohol (badanie na muszkach owocowych), gen AUTS2 odpowiadający za predyspozycje do spożywania alkoholu (badania na ludziach, myszach i muszkach owocowych), genRASGRF-2, z którego obecnością wiąże się wyższy współczynnik dopaminy (badanie na ludziach) oraz ostatnio odkryty gen Gabrb1 przyczyniający się do uzależnienia od substancji alkoholowych (badanie na myszach).

Aby odkryć gen Gabrb1, naukowcy indukowali u myszy losowe mutacje kodu genetycznego i sprawdzali, w jakim stopniu zwierzęta te lubią alkohol. Okazało się, że obecność genu Gabrb1powodowała, że myszy częściej wybierały płyny zawierające alkohol niż wodę (85%). Eksperyment pokazał, że myszy gotowe były wykonywać pracę, w postaci naciśnięcia odpowiedniej dźwigni, aby dostać alkohol. Dobrowolnie spożywały go w ilościach, które powodowały stan zamroczenia i problemy w poruszaniu się.

Alkoholizm to choroba, za którą stoją nie tylko czynniki środowiskowe, ale również uwarunkowania genetyczne. Znajomość genów odpowiedzialnych za powstanie uzależnienia oraz znajomość mechanizmu przyczyniania się ich do uzależnienia, pozwoli na opracowanie skutecznej drogi leczenia chorych na chorobę alkoholową. „Genetyczna predyspozycja do uzależnień to zjawisko, które należy zrozumieć. Pojawiające się doniesienia o kolejnych odkrytych genach, odpowiedzialnych za alkoholizm, odzwierciedlają stopień komplikacji. Jednakże, chociaż proces ten nie jest prosty, nie oznacza to, że nie zostanie zrozumiany.” – mówi prof. Płoski

Serce narkomanki
Autor: Sporothrix
Źrodło: Sporothrix - blog

Infekcyjne zapalenie wsierdzia z pewnością nie jest największym problemem osób, które wstrzykują sobie dożylnie narkotyki. Ale problemem w ogóle jest. Do tego stopnia, że już od paru lat, wśród różnych postaci zapalenia wsierdzia, wyróżnia się jako osobny rodzaj to, które występuje u narkomanów. Ma ono swoją specyfikę, charakteryzuje się innymi cechami niż pozostałe endocarditis, inne też są rokowania. A mój własny osobisty wewnętrzny mikrobiolog nie może nie pamiętać o tej chorobie, kiedy słyszy o kolejnym zgonie kogoś sławnego, kto zmarł z powodu przedawkowania.

Zapalenie wsierdzia definiuje się jako zakażenie warstwy (błony) wyściełającej wewnętrzne powierzchnie serca, a występujące najczęściej na skutek zakażenia krwi. Nieleczone doprowadza do zniszczenia zastawek, powodując zagrażające życiu powikłania, a w konsekwencji zgon pacjenta. Mimo, że opis ten wydaje się dotyczyć choroby przebiegającej miejscowo, zapalenie wsierdzia jest tak naprawdę schorzeniem ogólnoustrojowym. Dzieje się tak dlatego, że mikroorganizmy kolonizujące zastawki serca potrafią uwalniać się do krwiobiegu, powodować groźne zatory oraz zakażać inne narządy organizmu. Diagnostyka jest więc trudna, obraz kliniczny może być różnorodny, a leczenie powinno być agresywne i obejmować antybiotykoterapię – samą lub w połączeniu z zabiegami operacyjnymi.

Ogólnie rzecz biorąc, w całej populacji infekcyjne zapalenie wsierdzia dotyczy głównie lewej części serca, a z drobnoustroje zakażają zastawkę mitralną i zastawkę aorty. Czynnikami sprzyjającymi takiej właśnie sytuacji są: stosunkowo wysokie ciśnienia panujące z lewej strony serca, dzięki czemu przepływ krwi jest gwałtowniejszy, co może uszkadzać tkanki; stosunkowo wysokie stężenia tlenu we krwi, z którego chętnie korzystają mikroorganizmy; oraz epidemiologicznie częstsze wady (wrodzone i nie tylko) zastawek lewej części serca, co predysponuje do zakażeń. Jeszcze do niedawna zapalenie wsierdzia było opisywane jako choroba ludzi młodych z wadami zastawek. W ogólnej populacji występowało z częstością 2-6 przypadków na 100 tysięcy osób na rok, a śmiertelność wynosiła od 10 do 30%, w zależności od patogenu. I te liczby nie zmieniły się w zasadzie przez ostatnie 30 lat, co, mimo postępów w medycynie, związane jest z powstaniem – czy może raczej zwiększeniem się – nowych grup ludzi narażonych na zakażenie, między innymi osób przyjmujacych dożylnie narkotyki, ale i pacjentów poddawanych szczególnym zabiegom medycznym, jak wszczepianie sztucznych zastawek na przykład.

Drobnoustrojami powodującymi zapalenie wsierdzia są bakterie i grzyby, ze szczególnym uwzględnieniem gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), paciorkowców jamy ustnej (grupa viridans), enterokoków oraz bakterii Gram-ujemnych z tzw. grupy HACEK (Hemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomyctemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae i K. denitrificans). Warto jednak pamiętać również o bakteriach, które nie rosną na standardowych podłożach i w związku z tym często – częściej, niż się przypuszcza – powodują infekcje, które diagnostycznie określa się jako „ujemne” (np. Bartonella spp.).

Z drugiej strony, zapalenie wsierdzia po prawej stronie serca zdarza się także, choć stosunkowo rzadko – dotyczy do 10% przypadków w ogóle. Za to bardzo lubi występować u narkomanów przyjmujących narkotyki dożylnie (76% przypadków, w porównaniu z 9% przypadków u nie-narkomanów), choć bywa opisywane i u osób z rozrusznikami czy wrodzonymi wadami serca. W przypadkach infekcji po prawej stronie serca zakażona bywa najczęściej zastawka trójdzielna. Zakażenie u narkomanów występuje z częstością 1,5-20 na 1000 osób przyjmujących narkotyki na rok. Śmiertelność związana z zakażeniem w obrębie prawej strony serca jest zwykle mniejsza niż u pacjentów z zakażeniem po lewej stronie, ale ciężkie powikłania mogą występować i tę śmiertelność zwiększać. A jeśli jeszcze dołączy się HIV, to może ona wynosić i 50%.

Drobnoustrojami odpowiedzialnymi za zapalenie wsierdzia u narkomanów są, czego można się było spodziewać, te patogeny, które siedzą na skórze (i zostają wprowadzone się do krwiobiegu przez nakłucie igłą). Najczęstszym jest zdecydowanie gronkowiec złocisty, ale rolę odgrywają także gronkowce koagulazo-ujemne, jak również paciorkowce, grzyby (powodujące rzadkie, ale bardzo ciężkie zakażenia) i enterokoki. Rzadziej notuje się bakterie Gram-ujemne.

Czynnikiem sprzyjającym zapaleniu wsierdzia u narkomanów wstrzykujących sobie narkotyki jest prawdopodobnie wstępne mechaniczne zniszczenie zastawek, z którego korzystają potem osiedlające się bakterie, a do którego przyczynia się sam zażywany narkotyk. Ważny jest rodzaj narkotyku, np. kokaina działa bardziej niszcząco niż heroina, być może dlatego, że przy stosowaniu jej dochodzi do silnego skurczu mięśni naczyń, a w konsekwencji do niedotlenienia i dalszej destrukcji tkanek. Niektórzy specjaliści uważają jednak, że mechaniczne działanie na zastawki nie jest najważniejsze (wszak niektóre bakterie chętnie osiedlają się na zdrowych zastawkach). Podkreślają, że znaczenie ma także gatunek zakażającego drobnoustroju (a nawet jego kształt), czynniki zjadliwości wydzielane przez patogeny (detalicznie opisywane np. u S. aureus) oraz obniżona wrażliwość tych patogenów na różnorodne działanie układu odpornościowego. Rolę gra również liczba bakterii – uważa się na przykład, że stosowanie kokainy związane jest częściej z endocarditis, niż heroiny, dlatego że kokaina ma krótszy okres półtrwania niż heroina, a więc jest wstrzykiwana częściej, a co za tym idzie – wstrzykiwane częściej są i patogeny. Dlaczego jednak duża liczba bakterii miałaby lubić bardziej prawe zastawki – nie do końca wiadomo. Podobnie sytuacja wygląda ze stanem organizmu narkomana pod względem immunologicznym. Wydaje się, że w ogóle osoby takie charakteryzują się zaburzonym funkcjonowaniem układu odpornościowego, nawet jeśli nie są zakażone HIV, i że prawdopodobnie wpływa to na rozwój endocarditis. Nie jest zupełnie jasne jednak, jak wiąże się z konkretnymi zastawkami.

………………………………………………………………………………….

A notka nie miała być oczywiście o Amy Winehouse, która zmarła od czegoś innego raczej. Kiedy myślę o gwiazdach i narkotykach, a potem naturalną drogą skojarzeń o bakteryjnym endocarditis, na myśl przychodzi mi Demri Parrott. Demri była dziewczyną Layne’a Staleya (https://en.wikipedia.org/wiki/Layne_Staley), jednego z najcudowniejszych wokalistów wszech czasów, która faktycznie umarła na skutek zapalenia wsierdzia po zażywaniu narkotyków – pewnie takiego zakażenia wsierdzia, jakie z grubsza opisałam powyżej. Po jej śmierci Layne Staley pogrążył się w jeszcze większej depresji, ćpał pewnie też coraz więcej i więcej (Wikipedia podaje: „Drugs worked for me for years,” Staley told Rolling Stone in 1996, „and now they’re turning against me, now I’m walking through hell.”), a wstrzyknięty pewnego razu speedball okazał się śmiertelny (http://www.vh1.com/artists/news/1486206 ... ains.jhtml). A potem przypominam sobie jeszcze jednego muzyka Alice in Chains, Mike’a Starra, który to prawdopodobnie był ostatnią osobą mającą kontakt z Staleyem przed śmiercią tego ostatniego. Chciał nawet wezwać pogotowie, przerażony stanem byłego kolegi z zespołu, ale ten zagroził mu odrzuceniem przyjaźni, więc z wzywania karetki nic nie wyszło. I Starrowi pewnie do końca życia trudno było poradzić sobie z wyrzutami sumienia oraz z innymi gnębiącymi go demonami, włączając w to narkotyki w obfitości. Sam zmarł w tym roku (http://www.reuters.com/article/us-alice ... 2X20110309).

Czytałam sobie różne teksty, które ukazały się po śmierci Winehouse, teksty pokazujące z jednej strony jak straszną chorobą jest uzależnienie, a z drugiej, że przyjaciele mogą sobie walczyć do woli, ale jeśli ktoś nie chce albo nie umie sam sobie pomóc, to nic z tego nie wychodzi. Dorzucę do tego tylko jeden kawałek Alice in Chains, z tekstem, w którym jest to wszystko i jeszcze więcej, tekstem gorzkim i potwornym, i tekstem, przy którym zawsze płaczę. No bo nie da się nie.

A good night, the best in a long time
A new friend turned me on to an old favorite
Nothing better than a dealer who’s high
Be high, convince them to buy

What’s my drug of choice?
Well, what have you got?
I don’t go broke
And I do it alot

Seems so sick to the hypocrite norm
Running their boring drills
But we are an elite race of our own
The stoners, junkies, and freaks

Are you happy? I am, man.
Content and fully aware
Money, status, nothing to me.
Cause your life is empty and bare

You can’t understand a user’s mind
But try, with your books and degrees
If you let yourself go and opened your mind
I’ll bet you’ll be doing like me
And it ain’t so bad

A życie raczyło dopisać jeszcze epilog do tej notki. Parę dni temu umarł Jani Lane. Czy ktoś go kojarzy, ktoś jeszcze pamięta Warrant? Taki dość marny i niezbyt ciekawy zespół hair/glam metalowy, czy jak tam jeszcze nazwać ten nurt. Sam nurt uwielbiać będę dozgonnie, nurt przesiąknięty aż do przegięcia kiczem, zabawnym homoerotyzmem, nagminnym śpiewaniem o dupie Maryni (ze szczególnym uwzględnieniem cycków tej ostatniej) oraz niezaprzeczalnym apetytem na życie, kończącym się czasem zgoła niefajnie – a wszystko to okraszone nader często całkiem niezłym graniem. Warrant jednak to nie było to, co tygrysy lubią najbardziej, ale gdzieś tam plątał się po obrzeżach i jakoś zawsze był. A i Jani należał do tych blondwłosych szczupłych chłopców w obcisłych skórzanych spodniach, z krzyżami na gładziutkich nagich piersiach, wydzierających się do wtóru szarpanych mocno strun gitar – którzy to chłopcy jak nikt i nic innego najperfekcyjniej upiększają świat i sprawiają, że chce się żyć. A potem miał kłopoty z twórczością, potem z alkoholem i narkotykami (oczywiście) oraz nadwagą. A potem zmarł. I tak strasznie mi go szkoda…

Żeby więc poupiększać ten świat odrobinę i zapamiętać – jedyny strawny i dający się słuchać kawałek Warrant: Uncle Tom’s Cabin. https://www.youtube.com/watch?v=bx6f68Wd9dc

……………………………………………………………………………………..

Oraz troszkę literatury, bo przecież notka jest o zapaleniu wsierdzia u narkomanów:


Frontera JA, & Gradon JD (2000). Right-side endocarditis in injection drug users: review of proposed mechanisms of pathogenesis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 30 (2), 374-9 PMID: 10671344
Que, Y., & Moreillon, P. (2011). Infective endocarditis Nature Reviews Cardiology, 8(6), 322-336 DOI: 10.1038/nrcardio.2011.43