Psychofarmakologia 40 - Łączenie psychoterapii z farmakoterapią

Psychofarmakologia 40 - Łączenie psychoterapii z farmakoterapią

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w 29 Marzec, 2004 - 22:00
40_____________________
Łączenie psychoterapii z farmakoterapią
ttum. J. Rybakowski
Używanie leków, które wpływają na czynność o.u.n., w połączeniu z psychoterapią to jedna z najszybciej rozwijających się metod leczenia w psychiatrii amerykańskiej. W tej metodzie leczniczej terapia indywidualna lub grupowa jest wzmacniana przez zastosowanie środków farmakologicznych. Nie powinien to być system, w którym terapeuta spotyka się z chorym okazjonalnie lub nieregularnie tylko po to, by ocenić działanie leku lub by dokonywać oceny postępu leczenia chorego za pomocą skal psychometrycznych albo rejestrować objawy uboczne; powinien to być natomiast system, w którym oba sposoby leczenia są zintegrowane i działają synergistycznie. W wielu przypadkach wykazano, że wyniki takiej terapii łączonej są lepsze niż wyniki każdego ze sposobów leczenia stosowanych osobno. Przez niektórych lekarzy w od­niesieniu do terapii łączonej używane jest pojęcie psychoterapia zorientowana na farmakotera­pię". Metody stosowanej psychoterapii mogą być niezwykle różnorodne, ale wszystkie mogą być łączone z farmakoterapią.
HISTORIA
Natychmiast po wprowadzeniu w latach pięćdziesiątych leków przeciwpsychotycznych uwidoczniła się wartość stosowania terapii łączonej. Przed tym okresem stosowanie psychoterapii w schizofrenii ograniczały w znacznym stopniu dwa czynniki: 1) u chorych na schizofrenię nie można było wystarczająco przewidzieć ich zachowania i niekiedy występowały u nich nagłe wybuchy agresji, często skierowane przeciw terapeucie; 2) chorzy na schizofrenię byli często zamknięci w sobie", niekomunikatywni oraz niezdolni do rozmowy o swych uczuciach i myślach. Wskutek tego wielu psychiatrów obawiało się z powodu ryzyka napaści fizycznej rozpo­czynania u tych chorych psychoterapii. Ponadto brak zdolności chorych do komunikowania się zaburzał prowadzenie psychoterapii.
Do pewnego stopnia te dwa czynniki wciąż należą do najważniejszych przyczyn używania leków w połączeniu z psychoterapią. Stosowanie leków pomaga zmniejszyć agresję oraz polepsza komunikację bez względu na rodzaj zaburzenia występujący u chorego.
KWALIFIKACJE TERAPEUTÓW
Poza intensywnym przeszkoleniem w zakresie jednej lub większej liczby technik psycho­analitycznych lub psychoterapeutycznych psychiatra posługujący się psychoterapią zorientowaną na farmakoterapię musi mieć znaczną wiedzę z psychofarmakologii. Ta wiedza musi obejmować dokładne zrozumienie wskazań do używania każdego leku, przeciwwskazań do jego zastosowania, jego farmakokinetyki, farmakodynamiki, interakcji leków (ze wszystkimi środkami farmakologicz­nymi, nie tylko psychotropowymi) oraz znajomość objawów ubocznych. Psychiatra musi również umieć rozpoznać i leczyć objawy uboczne stosowanych leków. Lekarze niepsychiatrzy często używają leków psychotropowych w sposób niewłaściwy (np. stosują zbyt duże lub zbyt małe dawki leku przez zbyt krótki lub zbyt długi okres), ponieważ brakuje im niezbędnej wiedzy psychofarmakologicznej oraz wyszkolenia i doświadczenia. Psychiatrzy muszą posiadać wysoki poziom przekonania oraz pewności działania co do stosowania terapii łączonej. Muszą postrzegać zaburzenia emocjonalne jako zjawiska biopsychospołeczne będące przejawem jedności umysłu
216 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
i ciała. Model całościowy, w którym choroba jest ujmowana na tle wzajemnych oddziaływań procesów biologicznych i psychologicznych, umożliwia terapeucie używanie terapii łączonej w sposób najbardziej skuteczny.
PRZECIWPRZENIESIENIE
Jak w każdym rodzaju psychoterapii, psychiatra musi dostrzegać własne świadome i nie­świadome uczucia w stosunku do swoich chorych; zjawisko to nazywa się przeciwprzeniesieniem. Spotykając się z chorym nie przestrzegającym zasad leczenia, niektórzy psychiatrzy nie potrafią powstrzymać się od ujawnienia złości. W razie niedostrzegania u siebie uczucia gniewu terapeuta może działać w sposób szkodliwy dla procesu leczenia przez przyjmowanie wobec pac­jenta postawy karcącej, autorytarnej, a nawet odrzucającej. Na przykład nierozsądne jest stra­szenie chorego zakończeniem leczenia, jeżeli nie będzie zażywał przepisanego leku. W takich przypadkach należy bliżej zbadać przyczyny psychicznego oporu pacjenta względem leczenia.
Psychiatra musi również dostrzegać własne odczucia psychiczne związane z zażywaniem leków (tab. 40-1). Leki nie powinny zastępować relacji terapeutycznej. Nie stanowią one krótszej drogi do wyleczenia ani nie mogą zastąpić zaangażowania psychiatry prowadzącego psychoterapię i jego intensywnej koncentracji na problemach pacjenta. Terapeuci, którzy pesymistycznie oce­niają wartość psychoterapii lub którzy nie mają rozeznania w motywacjach chorego, mo­gą przepisywać leki w związku z takimi właśnie nihilistycznymi poglądami. Inni mogą wstrzymywać się z podawaniem leków, jeśli przeceniają wartość psychoterapii lub nie do eniają wartości leczenia farmakologicznego. Powstrzymywanie się od podawania leków naj­częściej występuje w odniesieniu do chorych z zaburzeniem osobowości typu granicznego, chorych ze skłonnościami samobójczymi oraz chorych, u których w wywiadzie występo­wało nadużywanie substancji psychoaktywnych. Każdy przypadek należy oceniać indywidualnie. Należy dokładnie określić stosunek ryzyka do korzyści wynikających z danego postępowania, aby chory niezasłużenie nie poniósł straty, nie został pozbawiony korzyści lub nie był nieprawidłowo leczony.
WSKAZANIA DO TERAPII ŁĄCZĄCEJ PSYCHOTERAPIĘ I FARMAKOTERAPIĘ
Podstawowym wskazaniem do terapii łączonej jest leczenie określonych zaburzeń psychicz­nych. Jak wspomniano powyżej, leki psychotropowe zmniejszają wrogość i agresję, która może być skierowana przeciw terapeucie, i z tego względu poprawiają zdolność chorego do komuniko­wania się i uczestnictwa w procesie psychoterapeutycznym. Innym wskazaniem do zastosowania terapii łączonej jest zmniejszenie objawów reakcji stresowej, gdy objawy te są u chorego na tyle nasilone, że wymagają złagodzenia szybciej, niż jest to możliwe do osiągnięcia w razie użycia
TABELA 40-1
WPŁYW ZJAWISKA PRZECIWPRZENIESIENIA NA PRZYJMOWANIE PRZEZ
CHOREGO LEKÓW ZGODNIE Z ZALECENIAMI
1.   Nadmierne przepisywanie leków spowodowane gniewem i bezsilnością terapeuty
2.  Wywoływanie winy u chorego
3.  Przyzwolenie lekarza na niestosowanie się chorego do zasad leczenia, aby mu pokazać, jak bardzo mogą się nasilić objawy choroby
4.  Poniżanie chorego
5.  Niedostateczna empatia
6.  Obawa przed gniewem chorego
Źródło: G.O. Gabbard: Dynamie pharmacotherapy of depression. W: Psychiatrie Times: Medicine and Behavior, 1991, s. 52 (cyt. za zgodą).
Łączenie psychoterapii z farmakoterapią 217
samej tylko psychoterapii. Ponadto każda z obu metod może wzmocnić działanie   drugiej;
psychoterapia może umożliwiać choremu zaakceptowanie przez niego koniecznego  leczenia
farmakologicznego, natomiast lek psychotropowy może mu umożliwić pokonanie   oporów psychicznych przed przystąpieniem do psychoterapii lub jej kontynuowaniem.
RODZAJE PSYCHOTERAPII
Psychoanaliza
Uzyskanie zdolności do tolerowania frustracji oraz do opóźniania gratyfikacji jest składową wszystkich technik psychoterapeutycznych. Nabywanie takiej zdolności występuje najwyraźniej w psychoanalizie, gdzie wzorce regresywne pojawiają się w postaci nerwicy przeniesienia". Jest to zjawisko, w którym u chorego występuje silne uczuciowe przywiązanie do jego terapeuty, odzwierciedlające uczucia do innych osób występujące w przeszłości chorego. Wielu psycho­analityków jest niechętnych używaniu leków z powodu obaw, że będzie to zaburzało rozwój nerwicy przeniesienia. Jednakże jeśli psychoanalityk określi, jakie znaczenie ma dla chorego zażywanie leku, może to dostarczyć materiału do dalszych analiz. Na przykład posługując się techniką wolnych skojarzeń, można zauważyć, że niektórzy chorzy postrzegają przepisywanie leku przez terapeutę jako ekwiwalent otrzymywania pożywienia od opiekującej się matki. Inni zaś chorzy mogą postrzegać przepisywanie leku jako wywieranie na nich kontroli przez autorytarnego ojca.
Analitycy przeciwni używaniu leków twierdzą, że narusza to w teorii zasadę abstynencji, według której chorzy są zdolni do rozpoznawania swych dziecięcych potrzeb tylko wtedy, gdy nie są za to nagradzani. Jednakże w praktyce, gdy podświadome popędy chorego są interpretowane w odpowiednim czasie i są znaczące oraz gdy odkrywa się reprezentację psychiczną przepisanego leku, często uzyskuje się szybko wgląd w motywy postępowania pacjenta. Na przykład przeniesienie może być wyrażone przez stosunek chorego do zażywanego leku. Uczucia są w takich przypadkach zwykle przenoszone z terapeuty na lek i mogą być przedmiotem badania oraz interpretacji. W niektórych badaniach wykazano, że 60% psychoanalityków podaje, iż przepisują oni leki w przypadku tylko niektórych chorych. Kwestie związane z przeniesieniem, a dotyczące stosowania się chorego do zasad leczenia przedstawiono w tab. 40-2.
Psychoterapia psychoanalityczna
Psychoterapia psychoanalityczna opiera się na zasadach psychoanalitycznych, jednakże w stopniu większym, niż czyni to klasyczna psychoanaliza, koncentruje się na aktualnych konfliktach występujących w życiu chorego. Zwykle wyróżnia się tu terapię zorientowaną na wgląd, czyli psychoterapię ekspresyjną, oraz psychoterapię wspierającą, czyli nastawioną na stosunki z ludźmi. W tym rodzaju psychoterapii farmakoterapia jest używana częściej. Ponieważ ten rodzaj terapii jest zwykle związany z udzielaniem wskazówek, dawaniem rad, przewodnictwem
TABELA 40-2
WPŁYW ZJAWISKA PRZENIESIENIA NA PRZYJMOWANIE PRZEZ CHOREGO
LEKÓW ZGODNIE Z ZALECENIAMI
1.  Lekarz przyjmuje postawę autorytarną lub kontrolującą
2.  Lekarz zagraża niezależności chorego
3.  Chory postrzega lekarza jako postać matczyną", która będzie dbać o wszystkie potrzeby pacjenta, wywołując w nim bierność
4.  Chory odrzuca pomoc jako sposób pokonania lekarza
5.  Lekarz jest postrzegany jako osoba rezygnująca z prowadzenia psychoterapii
6.  Chory wykształca przeniesienie wobec samego leku
Źródło: G.O. Gabbard: Dynamie pharmacotherapy of depression. W: Psychiatrie Times: Medicine and Behavior, 1991, s. 52 (cyt. za zgodą).
218 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
terapeutycznym oraz innymi czynnikami związanymi ze stosunkami międzyludzkimi, więc zarówno chorzy, jak i terapeuci są zwykle mniej przeciwni używaniu leków, niż to się zdarza w klasycznej postaci psychoanalizy. Gdy psychiatra podejmuje problemy związane z używaniem leków, wówczas wielu chorych uzyskuje nowy wgląd we własne zachowanie. Na przykład niektórzy chorzy tak się boją uzależnienia od terapeuty, że kategorycznie odmawiają przyj­mowania jakichkolwiek leków.
Terapia behawioralna
Różnorodne techniki behawioralne obejmują m.in. systematyczną desensytyzację, trening relaksacyjny oraz trening umiejętności społecznych. Z powodzeniem stosuje się tu różne leki w celu przyspieszenia procesów, w których chory uczy się zmniejszać lęk oraz wytwarzać nowe wzorce zachowań. Dzięki użyciu leków takich, jak metoheksytal oraz diazepam można uzyskać relaksację niemal u każdego chorego; w takim stanie zostaje on poddany działaniu bodźca wywołującego odpowiedź lękową. W wyniku tego dochodzi do desensytyzacji reakcji lękowej. Leki mogą być używane również do zwiększenia pewności siebie oraz przezwyciężenia nieśmiałości chorych, szczególnie gdy takie zachowania unikające są wynikiem depresji lub lęku.
Terapia poznawcza
Ta krótkoterminowa ustrukturalizowana terapia jest używana najczęściej do leczenia chorych z depresją, m.in. również chorych z myślami samobójczymi. U takich chorych można wzmocnić tę terapię przez podawanie leków przeciwdepresyjnych oraz leków psychopobudzających w celu przezwyciężenia apatii, anhedonii, abulii oraz poczucia bezradności.
Terapia interpersonalna
Ten rodzaj psychoterapii jest stosowany przede wszystkim do leczenia depresji. Terapia obejmuje cotygodniowe spotkania odbywające się przez 3 4 miesiące. Terapeuta próbuje wyjaśnić stany uczuciowe chorego oraz polepszyć jego stosunki z innymi ludźmi. Leki są tu często stosowane do opanowania poczucia bezradności oraz uczucia lęku, często towarzyszących depresji doświadczanej przez chorego.
Terapia grupowa
Jednoczesne użycie leków może zmniejszyć wycofanie, izolację, zachowania unikające, nie­śmiałość, wrogość oraz inne objawy zaburzeń psychicznych zakłócających interakcje społeczne. Te interakcje mają podstawowe znaczenie w skutecznym uczeniu się odpowiednich zachowań w sytuac­jach międzyludzkich, w rozbudzaniu nadziei, w osiąganiu właściwej identyfikacji oraz w odniesieniu do innych czynników terapeutycznych występujących podczas psychoterapii grupowej.
Terapia w trójkącie (triangular therapy)
Terapia w trójkącie, również znana jako koterapia, jest formą leczenia, w którym jeden terapeuta (którym może być psycholog lub pracownik społeczny) prowadzi psychoterapię, inny zaś (zawsze psychiatra) zajmuje się przepisywaniem leków. Metoda ta wymaga regularnej wymiany informacji między dwoma terapeutami. Niektórzy chorzy dzielą swe przeniesienie między dwóch terapeutów; jeden z nich może być postrzegany jako dający i troszczący się, a drugi jako nakładający ograniczenia oraz zachowujący dystans. Podobnie może być z problemami związany­mi z przeciwprzeniesieniem: np. jeden z terapeutów identyfikuje się z wyidealizowanym lub zdyskredytowanym przez pacjenta obrazem drugiego terapeuty. Mogą one zaburzać przebieg leczenia. Aby terapia w trójkącie mogła być skuteczna, wymienione kwestie muszą zostać przepracowane, a koterapeuci powinni wzajemnie się uzupełniać i szanować swe poglądy.
Łączenie psychoterapii z farmakoterapią 219
UWAGI DOTYCZĄCE PROWADZENIA TERAPII
Motywacja do psychoterapii
Dążenie do zmniejszenia nasilenia objawów, szczególnie lęku, nie zmniejsza motywacji chorego do udziału w psychoanalizie lub w innych formach psychoterapii zorientowanej na wgląd. W praktyce zmniejszenie nasilenia objawów po zastosowaniu leków poprawia komunikację z chorym oraz jego motywację do leczenia. Podstawą wszystkich rodzajów terapii jest sprawność poznawcza chorego, a lęk ogólnie pogarsza zdolność chorego do uzyskania poznawczego zrozumienia swego zaburzenia. Leki zmniejszające lęk ułatwiają osiągnięcie takiego zrozumienia. Polepszają one również inne czynności ego, takie jak uwaga, koncentracja, pamięć oraz uczenie się. Jeśli opór pacjenta względem stosowania terapii łączonej utrzymuje się, to terapeuta powinien rozważyć czynniki wymienione w tab. 40-3.
TABELA 40-3
WPŁYW ZJAWISKA OPORU PSYCHICZNEGO CHOREGO NA PRZYJMOWANIE
PRZEZ NIEGO LEKÓW ZGODNIE Z ZALECENIAMI
1.   Stan choroby może być dla chorego ważniejszy niż zdrowie
2.  Chory odczuwa potrzebę bycia ukaranym
3.  Chory zaprzecza występowaniu choroby z powodu stygmatyzacji z nią związanej
4.  Chory odpiera podświadomą identyfikację z krewnym, u którego wystąpiła depresja
5.  Czynniki psychologiczne są silniejsze niż farmakologiczne działanie leku
Źródło: G.O. Gabbard: Dynamie pharmacotherapy of depression. W: Psychiatrie Times: Medicine and Behavior, 1991, s. 52 (cyt. za zgodą).
Dobra samoocena pacjenta
Stwierdzenie przez terapeutę konieczności zastosowania leku może być ciosem" dla dobrej samooceny chorego. Niektórzy chorzy mogą zacząć postrzegać siebie jako bardziej chorych, niż myśleli, inni zaś mogą uważać się za niezdolnych do leczenia za pomocą psychoterapii. Dokładniejsze zbadanie takiej postawy zwykle doprowadza do wykrycia u pacjenta nie wyraża­nych uprzednio obaw i poczucia własnego nieprzystosowania oraz mniejszej wartości. W większo­ści przypadków zastosowanie leku pomaga poprawić samoocenę chorych. W wyniku uzyskanej poprawy funkcjonowania chorzy potrafią lepiej sobie radzić z codziennymi stresami i ich samoocena się polepsza.
Zastępowanie objawów
Według Zygmunta Freuda powstawanie objawów jest wynikiem konfliktu pomiędzy id, superego oraz ego. Konflikt ten wywołuje lęk, który później uzewnętrznia się w postaci objawu. Mimo że objaw ustępuje pod wpływem podawania leku, konflikt istnieje nadal i można go analizować; stosowanie leku nie doprowadza do powstania objawu zastępczego. Z tego względu u chorego z fobią, która została zmniejszona w następstwie stosowania leku, w miejsce fobii nie powstaje inny objaw; terapia nastawiona na wgląd może być kontynuowana w celu umożliwienia podświadomemu konfliktowi dostępu do świadomej rzeczywistości.
Mechanizmy obronne
Niektóre procesy psychiczne osłabiają konflikt i zmniejszają lęk wynikający z impulsów i popędów występujących u określonej osoby. Ego używa mechanizmów obronnych w celu obrony przed impulsami lub zmniejszenia siły impulsów, zwykle mających naturę seksualną lub agresywną. Aby radzić sobie z tymi impulsami, chorzy psychicznie wykazują skłonność do
220 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
używania niedojrzałych mechanizmów obronnych. Jeśli pod wpływem stosowania leku dojdzie do zmniejszenia instynktownego lęku, to chory może mieć większą zdolność do stosowania dojrzałych mechanizmów obronnych zamiast ich form niedojrzałych lub prymitywnych. Na przykład chory, u którego występują urojenia, używa niedojrzałego mechanizmu projekcji, tj. przypisywania innej osobie nie akceptowanych przez siebie myśli lub uczuć. Pod wpływem leczenia może być zdolny do zastosowania mechanizmów dojrzałych, np. tłumienia, czyli świadomego kontrolowania i hamowania nie akceptowanych impulsów lub myśli, doprowadzając w ten sposób do eliminowania tych nie chcianych myśli ze świadomości oraz w wyniku tego do bardziej normalnego funkcjonowania.
Zjawisko sprzężenia
Na pewnym etapie terapii chorzy mogą postrzegać występującą poprawę w swoim stanie jako wynik świadomego lub nieświadomego sprzężenia pomiędzy środkiem psychofarmakologicznym oraz terapeutą. W rzeczywistości - - po odstawieniu leku chorzy często w celu zachowania pewności noszą lek przy sobie. W takim przypadku lek działa jako obiekt pośredniczący pomiędzy chorym a terapeutą.
Niektórzy chorzy z zaburzeniami lękowymi mogą np. nosić przy sobie jedną tabletkę benzodiazepiny, aby ją zażyć, gdy uznają, że wkrótce wystąpi u nich napad lęku. Później chory może podawać, że napad został natychmiast zażegnany zanim lek mógł zostać wchłonięty do krwiobiegu. W innych przypadkach lek nie jest nigdy zażywany, ponieważ choremu wy­starcza wiedza, że lek jest dostępny i z tego względu czuje się pewnie. Zjawiska sprzężenia zwykle nie obserwuje się przed dokonaniem przez chorego dodatniego przeniesienia na terapeutę. Terapeuta może z tego zjawiska skorzystać, zalecając choremu, by miał przy sobie lek i używał go, gdy zajdzie taka potrzeba. Ostatecznie jednak należy dokonać analizy zachowania chorego. Często ujawnia ona, że chory przypisuje terapeucie magiczne właściwości, które później zostają przeniesione na lek. Niektórzy lekarze uważają, że zjawisko to jest wynikiem warun­kowania. Po licznych doświadczeniach tego rodzaju już sam widok leku może zmniejszać lęk u pacjenta.
WYBÓR LEKU
Psychiatra ocenia objawy obiektywne i uzyskuje od chorego informacje o objawach subiektywnych zaburzeń psychicznych. Objawy obiektywne są dostrzegalne dla lekarza, np. tachykardia lub stępienie afektu. Objawy subiektywne są dostępne bezpośrednio tylko choremu, np. kołatanie serca oraz obniżenie nastroju. W wielu zaburzeniach takich jak np. zaburzenia lękowe objawy obiektywne i subiektywne zachodzą na siebie. Objawy zarówno subiektywne, jak i obiektywne mogą być traktowane jako objawy docelowe działania leku i używane do określenia, czy lek psychotropowy wykazuje korzystne działanie.
Efekt placebo
W farmakologii działanie placebo oznacza zjawisko, w którym chory przejawia istotną klinicznie reakcję na podanie tabletki zawierającej substancję obojętną fizjologicznie. Reakcja taka nie wynika z jakichkolwiek psychofarmakologicznych właściwości leku, ale jest skut­kiem działania czysto psychologicznego. W niektórych przypadkach działanie placebo może być obiektywnie mierzone. Chory np. nie tylko podaje, że odczuwa mniejszy lęk, ale rów­nież przejawia mniejsze pobudzenie autonomicznego układu nerwowego, przejawiające się niższym ciśnieniem tętniczym krwi oraz zmniejszeniem częstości skurczów serca. Działa­nie placebo występuje często u chorych z zaburzeniami dysocjacyjnymi, zespołami hipochon­drycznymi, zaburzeniami somatopodobnymi, zaburzeniami seksualnymi oraz zaburzeniami lę­kowymi.
Łączenie psychoterapii z farmakoterapią 221
PRZESTRZEGANIE ZASAD LECZENIA ORAZ EDUKACJA CHOREGO
Przestrzeganie zasad leczenia to stopień, w jakim chory wypełnia zalecenia lekarza pro­wadzącego. Przestrzeganie zasad leczenia przez chorego jest lepsze, gdy relacja między lekarzem a chorym jest dodatnia, natomiast odmowa przyjmowania leku przez chorego może świadczyć o istniejącej sytuacji ujemnego przeniesienia. Czasami chory wyraża agresję przez niestosowanie się do zasad leczenia, a nie przez uświadomienie jej sobie i bezpośrednie ujawnianie przed lekarzem tych nieprzyjaznych mu uczuć. Nieprzestrzeganie przez chorego zaleceń co do używania leku może być dla lekarza pierwszą wskazówką, że u chorego, który na pozór wydawał się całkowicie podporządkowany i współpracujący, występuje sytuacja ujemnego przeniesienia.
Chory powinien wiedzieć, jakie objawy docelowe lek powinien łagodzić i przez jaki okres będzie używał leku; powinien znać występujące zarówno często, jak i rzadko objawy uboczne leku oraz znać schemat postępowania, gdyby dany lek miał się okazać nieskuteczny. Mimo że niektóre zaburzenia psychiczne osłabiają zdolność chorego do rozumienia informacji, psychiatra powinien przekazać pacjentom tak wiele danych, jak tylko jest to możliwe. Jasne przedstawienie zagadnień przez lekarza budzi u chorego mniej obaw niż jego własne (pacjenta) fantazje dotyczące leczenia farmakologicznego. Psychiatra powinien powiedzieć choremu, po jakim czasie leczenia może nastąpić poprawa stanu psychicznego. Ta informacja jest prawdopodobnie najbardziej istotna u chorych z zaburzeniami nastroju, którzy w okresie pierwszych 3-4 tygodni stosowania leku mogą nie zaobserwować u siebie żadnego działania terapeutycznego leku (tab. 40-4).
Ambiwalentna postawa niektórych chorych wobec leków często jest odbiciem nieporozumień dotyczących leczenia farmakologicznego w psychiatrii. Chorzy często uważają, że używanie leku psychotropowego oznacza, że nie mają oni kontroli nad swoim życiem lub że mogą się uzależnić od leku i będą musieli używać go do końca życia. Psychiatrzy powinni wyjaśniać różnicę między substancjami nadużywanymi, które zaburzają normalną czynność mózgu, a lekami psychiatrycz­nymi, używanymi do leczenia zaburzeń psychicznych. Powinni również wskazać chorym, że leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne oraz przeciwmaniakalne nie powodują uzależnienia, takiego, jakie np. powoduje heroina. Jasne i uczciwe wyjaśnienie choremu, jak długo powinien używać leku, pomoże mu w pogodzeniu się z koniecznością długotrwałego leczenia pod­trzymującego, jeśli taki rzeczywiście jest plan leczenia. W niektórych przypadkach psychiatra może w odpowiedni sposób zwiększać udział chorego w dostosowaniu dawkowania leków w trakcie prowadzonego leczenia. Taki sposób postępowania jest często pomocny w osiągnięciu przez chorego poczucia mniejszego ograniczenia związanego z używaniem leku oraz lepszej współpracy z lekarzem.
TABELA 40-4
SZCZEGÓŁOWE INSTRUKCJE DLA CHORYCH
"  Nazwa leku (rodzajowa i handlowa)
"  Czy celem podawania leku jest leczenie choroby czy objawów i w związku z tym jak ważne jest używanie leku
"  Jak stwierdzić, czy lek jest skuteczny, i co robić, gdy wydaje się, że jest on nieskuteczny
"  Kiedy i w jaki sposób zażywać lek
"  Co robić, gdy zapomni się o zażyciu jednej dawki leku
"  Jak długo używać leku
"  Objawy uboczne ważne dla chorego i w jaki sposób postępować, gdy wystąpią
"  Możliwy wpływ leku na prowadzenie pojazdów, pracę zawodową i tym podobne oraz jakie działania podjąć w związku z tymi problemami
"  Interakcje z alkoholem i innymi lekami
Według: N.G. Ward w: Integrating Pharmacotherapy and Psyciwtherapy, B.D. Beitman, G.L. Klerman (red.). American Psychiatrie Press, Washington, 1991, s. 87 (cyt. za zgodą).
222 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TERAPIA ŁĄCZONA W POSZCZEGÓLNYCH ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH
Depresja w przebiegu choroby afektywnej
Niektórzy chorzy oraz lekarze obawiają się, że zastosowanie leku spowoduje stłumie­nie objawów depresji, a przez to opóźnienie procesu psychoterapii. Zastosowanie leku po­winno tu być postrzegane jako procedura ułatwiająca przezwyciężanie poczucia braku energii, mogącego hamować komunikację między chorym a lekarzem. Psychiatra powinien również wyjaśnić choremu, że depresja zaburza aktywność interpersonalną na wiele różnych sposobów. Na przykład depresja powoduje wycofanie się chorego z kontaktów i wzmaga drażliwość, co doprowadza do odsunięcia się od niego tych osób, które mogłyby zaspokajać jego sil­ne potrzeby zależności, stanowiące jedną z głównych psychodynamicznych składowych de­presji.
Psychiatrzy powinni być wyczuleni na możliwość wystąpienia nawrotów depresji. W takich przypadkach konieczne może być ponowne wdrożenie leczenia farmakologicznego. Jednakże przed zastosowaniem go należy dokładnie ocenić każde wydarzenie stresowe, szczególnie o charakterze odrzucenia, które mogłoby wyzwolić nawrót depresji. Epizod depresyjny może wystąpić również wtedy, gdy chory znajduje się w fazie ujemnego przeniesienia, a psychiatra stara się wyjaśniać jego nieprzychylne uczucia. W wielu przypadkach wyładowanie uczuć gniewu w stosunku do terapeuty bez wyrażonej reakcji gniewu może służyć jako korygujące doświad­czenie emocjonalne; w ten sposób można zapobiec wystąpieniu epizodu depresyjnego wymagają­cego podawania leków. Po uzyskaniu poprawy klinicznej chorym na depresję powinno się podawać leki co najmniej przez 6 miesięcy. Jest prawdopodobne, że przerwanie leczenia farmakologicznego przed tym okresem spowoduje nawrót depresji.
Zachowania samobójcze
Możliwość popełnienia samobójstwa należy brać pod uwagę w trakcie leczenia chorych na schizofrenię, chorobę afektywną dwubiegunową typu I, depresję nawracającą oraz chorych z zaburzeniami lękowymi (szczególnie tych, u których występują napady paniki). Jeśli psychiatra ocenia, że u chorego występuje bezpośrednie zagrożenie zachowaniem samobójczym, to zawsze wskazana jest hospitalizacja. Jeśli chory może być leczony w warunkach ambulatoryjnych, to lek powinien zostać przekazany odpowiedzialnemu członkowi rodziny, który mógłby kontrolować dawkowanie i częstość podawania przepisanego leku. Kolejnym środkiem ostrożności może być stosowanie leku o niewielkim ryzyku możliwości zatrucia i śmierci (lub pozbawionym go w ogóle) w razie próby jego przedawkowania. Stosowanie leków jest niemal zawsze wskazane u chorych na depresję mających myśli samobójcze.
Choroba afektywna dwubiegunowa typu I
Leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej typu I litem lub innymi lekami zwykle trwa bardzo długo w celu zapobieżenia nawrotom epizodów zarówno manii, jak i depresji. Większość psychoterapeutów uważa, że pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową typu I przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii zorientowanej na wgląd powinni być leczeni farmakologicznie. Bez zastosowania takiego leczenia większość pacjentów z tą chorobą jest niezdolna do nawiązania kontaktu terapeutycznego. W depresji brak napędu znacznie zaburza tok myślenia, a sesje terapeutyczne stają się bezowocne. W fazie maniakalnej tempo myślenia i wypowiedzi są tak szybkie, że terapeuta zostaje zalany" ilością informacji. Nie jest on wtedy zdolny do właściwej ich interpretacji ani do ich rozpatrywania w powiązaniu z zaburzoną strukturą procesów poznawczych chorego.
Łączenie psychoterapii z farmakoterapią 223
Zaburzenia lękowe
Do zaburzeń lękowych zalicza się zespół natręctw, zespół stresu pourazowego, zespół lęku uogólnionego, zespoły fobii oraz zespół lęku napadowego z agorafobią lub bez agorafobii. Wiele środków farmakologicznych jest skutecznych w łagodzeniu przykrych objawów obiektywnych i subiektywnych tych zespołów. Gdy objawy zostają opanowane za pomocą leków, wtedy chory jest spokojniejszy i nabiera przekonania, że zaburzenie nie będzie upośledzać jego funk­cjonowania. Wyraża się to szczególnie silnie u chorych z zespołem lęku napadowego: przed kolejnym atakiem często występuje u nich lęk antycypacyjny. U niektórych chorych zaburzenie może być powikłane przez objawy depresji; w takim przypadku należy leczyć depresję zarówno farmakologicznie, jak i za pomocą psychoterapii.
Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne
Do tej grupy zaburzeń zalicza się schizofrenię, psychozy urojeniowe, psychozę schizoafektyw-ną, zaburzenie schizofrenopodobne oraz krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne. Leczenie far­makologiczne tych zaburzeń jest wskazane zawsze, a często konieczna jest hospitalizacja w celu ustalenia właściwego rozpoznania i odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Zapobiega to zagrożeniom zarówno dla siebie, jak i dla innych osób. Leczenie w szpitalu umożliwi rozpoczęcie programu leczenia psychospołecznego, który może obejmować również psychoterapię indywidual­ną. Próby zastosowania psychoterapii indywidualnej powinny być poprzedzone ustanowieniem przez terapeutę związku terapeutycznego z chorym. Chory na schizofrenię broni się przed sytuacjami wymagającymi bliskości i zaufania, często w czasie prowadzenia terapii staje się podejrzliwy, lękliwy, agresywny lub izoluje się od innych. Przed wprowadzeniem leków psychotropowych wielu psychiatrów obawiało się o własne bezpieczeństwo podczas pracy z tymi chorymi. Nierzadko rzeczywiście dochodziło do napaści chorych na terapeutów.
Prowadzenie psychoterapii indywidualnej u chorych na schizofrenię wymaga dużego nakładu pracy i jest kosztowne, co powoduje, że rzadko się ją podejmuje. Uznanie tego, że łączenie psychoterapii z farmakoterapią jest skuteczniejsze niż każda z tych terapii z osobna, może zmienić tę sytuację. Psychiatra, który prowadzi taką terapię łączoną, musi wykazywać się szczególną empatią i zdolnością do tolerowania dziwacznych objawów występujących u chorego. Chory na schizofrenię jest szczególnie wrażliwy na sytuację odrzucenia; psychoterapii indywidualnej nie powinno się więc nigdy rozpoczynać w sytuacji, gdy terapeuta nie jest gotów na pełne zaangażowanie w proces terapeutyczny.
Nadużywanie substancji psychoaktywnych
Chorzy nadużywający alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych przysparzają najwięcej problemów przy stosowaniu terapii łączonej. Działają często pod wpływem impulsów, dlatego niektórzy nie potrafią dotrzymać obietnicy zachowania abstynencji i naruszają ją wielokrotnie. Często też zatajają przed psychiatrą informację o epizodach nadużywania substancji psychoaktywnej. Z tego powodu niektórzy psychiatrzy nie przepisują tym chorym żadnych leków, szczególnie substancji o dużym potencjale uzależniającym, takich jak benzodiazepiny, barbiturany czy amfetaminy. Leki nie mające właściwości uzależniających takie jak tiorydazyna, amitryptylina oraz fluoksetyną odgrywają istotną rolę w leczeniu depresji i lęku lub obu tych zespołów występujących jednocześnie, niemal zawsze towarzyszących nadużywaniu substancji psychoak­tywnych. Psychiatra prowadzący psychoterapię tych chorych powinien okresowo skierować chorego do laboratorium w celu poddania badaniom toksykologicznym moczu na obecność substancji psychoaktywnych. Tak jak we wszystkich przypadkach psychoterapii zorientowanej na wgląd należy ocenić, jakie znaczenie psychologiczne dla pacjenta ma wykonywanie takich testów.
Przegląd problemów związanych ze stosowaniem leków w terapii łączonej pacjentów nadużywających substancji psychoaktywnych przedstawiono w tab. 40-5.
TABELA 40-5
STADIA PSYCHOTERAPII INDYWIDUALNEJ NASTAWIONEJ NA LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Stadium
Zaangażowanie
Poszukiwanie wzorca
Zmiana
Zakończenie
Cele
zaufanie, wiarygodność, zgoda na samo­obserwację
określenie wzorców problemów, które w razie ich zmiany mogą powodować pożądane skutki
kwestionariusze, praca domowa szczegól­ne znaczenie przypi­sywane lekom
czy odpowiedź na le­czenie ma związek z problemem?
czy nieprzyjmowanie przez chorego leków zgodnie z zaleceniami ma związek z danym problemem?
czy podstawowy wzorzec zachowań interpersonalnych ma swe odbicie w po­strzeganiu leku?
1.  pozbycie się starego wzorca (-ów),
2.  wprowadzenie no­wego wzorca (-ów).
3.  praktykowanie no­wego wzorca (-ów)
interpretacja, zmiana ujęcia problemu, su­gestie behawioralne. zmiana wywołana lekiem
działanie leku lub wgląd w używanie leku przyspiesza zmianę
czy pojawienie się no­wych objawów ubocz­nych wskazuje na opór wobec możliwo­ści zmiany?
nie usunięte zaburzenia mogą być sygnali­zowane poprzez nowe kwestie związane z le­kiem i opóźniać wy­stąpienie zmiany
nagła zmiana zasad le­czenia może wyrażać próbę zakłócenia wy­stąpienia zmiany
skuteczne oddzielenie
Techniki
wytworzenie empatycznego rozumienia, sku­teczne sugestie, sku­teczne leczenie farma­kologiczne
korzystna reakcja na leczenie farmako­logiczne, rozpoznanie
czy nadmierne objawy uboczne powodują opór wobec leczenia?
wspólnie uzgodnione, rozpoczyna chory, rozpoczyna tera­peuta pod wpły­wem leku
leki mogą opóźniać zakończenie etapu terapii
ponowne wystąpie­nie objawów nie zawsze jest wska­zaniem do zmiany leku
potrzeba większej dawki lub nowego leku może być odbiciem chęci chorego zachowa­nia kontaktu z te­rapeutą
nowy lek może wy­nikać z chęci za­chowania kontaktu z pacjentem
Zawartość
Opór
Przeniesienie
lekarz postrzegany jako chcący zła dla chorego lub jako wszechmocny
Przeciwprzeniesienie
niepowodzenia lekarza we właściwym doborze leku
zapisywanie leku wynika z zaburzonego po­strzegania chorego
Źródło: B.D. Beitman w: Integrating Pharmacotherapy and Psychotherapy, B.D. Beitman, G.L. Klerman (red.). American Psychiatrie Press, Washington, 1991, s. 22 (cyt. za zgodą).
Łączenie psychoterapii z farmakoterapią 225 ZAGADNIENIA ETYCZNE I PRAWNE
Świadoma zgoda
Świadoma zgoda" jest pojęciem prawnym oznaczającym, że chory zgodził się na uczestni­ctwo w określonym programie leczenia - - np. w programie badania nowego leku po przedstawieniu mu możliwych korzyści z leczenia, zagrożeń z nim związanych oraz innych możliwych sposobów terapii. W niektórych stanach USA wymagane jest, by chory podpisał dokument stwierdzający, że wyraził świadomą zgodę na leczenie, a w stanach USA nie wymagających takiego sposobu postępowania niektórzy lekarze z własnej inicjatywy proponują to chorym. W każdym przypadku lekarz powinien odnotować w historii choroby pacjenta, że ta kwestia została omówiona. Jest oczywiste, że zdolność rozumienia informacji przez chorego psychicznie jest często trudna do oceny. Problem ten jest przejawem dylematu etycznego, który może być najlepiej rozwiązany przez psychiatrów próbujących dostosować ducha i literę prawa do swoich umiejętności. W razie wątpliwości co do zdolności chorego do podjęcia takiej decyzji psychiatra powinien skonsultować się z rodziną lub przyjaciółmi chorego albo z jego przed­stawicielem prawnym. LPojęcie zgody osoby z zaburzeniami psychicznymi określa w Polsce art. 3 pkt 4 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zgoda oznacza swobodnie wyrażoną zgodę osoby z zaburzeniami psychicznymi, która niezależnie od stanu jej zdrowia psychicznego jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia przekazywanej w dostępny sposób informacji o celu przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, o jej stanie zdrowia, proponowanych czynnościach diagnostycznych i leczniczych oraz o dających się przewidzieć skutkach tych działań lub ich zaniechaniu przyp. tłum.].
Opieka szpitalna
W szpitalach psychiatrycznych, szczególnie w sektorze publicznym, leczenie farmakologiczne jest zwykle głównym sposobem leczenia. Mała liczba psychiatrów oraz nadmierna liczba chorych przebywających w miejskich i stanowych szpitalach psychiatrycznych w USA uniemożliwiają zastosowanie psychoterapii. W większości są to chorzy z zaburzeniami psychotycznymi i otępiennymi. Jeśli ci chorzy nie chcą zażywać leków, to w pewnych okolicznościach mogą zostać do tego zmuszeni. Na przykład jeśli stwarzają bezpośrednie zagrożenie dla siebie lub innych, to w razie konieczności można podać im leki wbrew ich woli oraz z użyciem wobec nich przymusu.
Dokumentacja leczenia
W dokumentacji leczenia psychiatra powinien, oprócz opisywania postępów w psychoterapii, prowadzić również szczegółowy zapis dat przepisywania leków, ich dawek, zaleceń dotyczących ich podawania, informacji o objawach ubocznych oraz o reakcjach somatycznych i psychicznych związanych z leczeniem.
Większość pozwów przeciwko psychiatrom o błąd w sztuce lekarskiej jest wnoszona z powodu wystąpienia objawów niepożądanych w trakcie podawania leków psychotropowych; niektóre jednak sprawy są wszczynane również z powodu odstawienia tych leków. W jednym z przypadków chory z nasilonymi objawami depresji był leczony psychoterapią zorientowaną na wgląd oraz długotrwale hospitalizowany. Przedstawiciel prawny chorego twierdził, że gdyby podano lek psychotropowy, objawy depresji występujące u chorego ustąpiłyby szybciej, niż to miało miejsce, a okres pobytu chorego w szpitalu zostałby skrócony. Strony sporu rozwiązały go na zasadzie ugody.
CZAS TRWANIA LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO
Czas trwania leczenia farmakologicznego zależy od kilku czynników. Są to: 1) cel leczenia (np. usunięcie objawu), 2) rodzaj zaburzenia (np. dystymia lub schizofrenia), 3) rodzaj stoso­wanej psychoterapii (np. psychoanaliza), 4) właściwości leku (np. czy wywołuje objawy
226 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
niepożądane lub uzależnienie). W niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne może i powinno być stosowane przez całe życie, a w innych stanowi tylko krótkoterminowe leczenie uzupełniające.
Leki przeciwdepresyjne i przeciwmaniakalne
Do leczenia depresji używany jest szeroki asortyment leków przeciwdepresyjnych, a poprawa kliniczna może wystąpić u przeszło 50% chorych leczonych w ten sposób. Lit oraz leki przeciwpadaczkowe są głównymi środkami do leczenia manii.
Depresja. Nie leczony epizod depresyjny trwa zwykle 612 miesięcy. Z tego powodu przerwanie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi przed upływem 3 miesięcy niemal zawsze powoduje nawrót objawów. Większość psychiatrów podaje chorym lek przeciwdepresyjny przez 6 miesięcy po wystąpieniu poprawy klinicznej. Długoterminowe podawanie leków przeciwdep­resyjnych jest często wskazane jako postępowanie profilaktyczne u chorych, u których w wywia­dzie występują nawracające nasilone zaburzenia depresyjne. Jednak i wtedy u niektórych chorych może wystąpić nawrót objawów depresyjnych. Z tego powodu leczeniem z wyboru jest terapia łączona obejmująca farmakoterapię i psychoterapię.
Mania. U większości chorych z epizodami maniakalnymi występują również epizody depresyjne, natomiast sole litu są najczęściej lekiem z wyboru w leczeniu manii. Nie leczony epizod maniakalny trwa około 3 mieś., nieuzasadnione zatem jest przerywanie leczenia przed upływem tego okresu. W miarę trwania choroby skracają się okresy pomiędzy epizodami maniakalnymi, a większość pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową używa soli litu do końca życia. Podobnie jak w przypadku innych środków farmakologicznych, należy uwzględniać ryzyko wystąpienia objawów ubocznych; np. podawanie litu jest przeciwwskazane w okresie ciąży. Chorzy uczestniczący w psychoterapii, mający częsty kontakt z psychiatrą, tj. 1 lub 2 razy tygodniowo, mogą stosować sole litu z okresowymi przerwami, ponieważ lekarz ma możliwość rozpoznania rozpoczynającego się epizodu maniakalnego na podstawie bieżącej obserwacji chorego.
Leki przeciwpsychotyczne
Podawanie leków przeciwpsychotycznych jest podstawową metodą leczenia schizofrenii i zaburzeń pokrewnych. Leki przeciwpsychotyczne są względnie bezpieczne; u większości chorych są przepisywane do końca życia. Dawki podtrzymujące leków przeciwpsychotycznych są zwykle mniejsze niż dawki używane do leczenia ostrych epizodów. Chorzy na schizofrenię, u których stosuje się terapię łączoną obejmującą farmakoterapię oraz terapię psychospołeczną, funkcjonują lepiej niż chorzy leczeni samymi lekami, a prawdopodobieństwo wystąpienia u nich nawrotu jest mniejsze.
Leki przeciwlękowe
W leczeniu zaburzeń lękowych najczęściej stosuje się benzodiazepiny. Większość chorych z zespołem lęku uogólnionego jest leczona przez 2-3 mieś. z powodu ostrych objawów; następnie dawka leku jest stopniowo zmniejszana. Niektórzy chorzy wymagają długotrwałego podawania benzodiazepin. Nie ma dowodów na wytwarzanie się tolerancji ani na potrzebę zwiększania dawki leku, gdy chory jednocześnie uczestniczy w psychoterapii indywidualnej. Długoterminowe leczenie jest szczególnie korzystne w leczeniu chorych wykazujących nadmierną aktywność oraz zespoły wzbudzenia autonomicznego układu nerwowego. Ryzyko nadużywania leków wśród takich chorych jest minimalne, zwłaszcza gdy leki są używane w ramach kompleksowego programu terapeutycznego.
Leki sympatykomimetyczne
Do leków sympatykomimetycznych [w Polsce nie są dopuszczone do lecznictwa przyp. tłum.J zalicza się dekstroamfetaminę (Dexedrine), metylofenidat (Ritalin) oraz pemolinę (Cylert).
Łączenie psychoterapii z farmakoterapią 227
Są one używane głównie u dzieci w leczeniu zespołu zaburzeń uwagi z nadaktywnością, a także u dorosłych z rezydualnymi objawami tego zespołu. Leki te są również przydatne w leczeniu niektórych chorych z przewlekłymi zaburzeniami depresyjnymi, chociaż nie są zatwierdzone do leczenia tych zaburzeń przez FDA. Ponieważ leki sympatykomimetyczne mogą być nadużywane w razie niewłaściwego ich przepisywania, należy zawsze je zlecać wraz ze skierowaniem na program psychoterapii. W ramach takiej terapii łączonej wielu chorych z objawami anhedonii, niskim poziomem energii oraz abulią może być leczonych małymi dawkami amfetamin (5-15 mg na dobę) przez długi okres, bez ryzyka wystąpienia nadużywania leku lub jego tolerancji. W rozdz. 26 omówiono tę grupę leków bardziej szczegółowo.
Więcej na ten temat zob. w: T.B. Karasu: Psychoanalysis and Psychoanalytic Psychotherapy, CTP/VI, rozdz. 31.1, s. 1767-1788.
16 Farmakoterapia.

Kategorie

książki
apteka
Zajawki z NeuroGroove

Ponad trip raport z Amf

  • Amfetamina
  • Pozytywne przeżycie

Nastawienie psychiczne: bardzo pozytywne, już wcześniej miałam na to ochotę. Otoczenie: prawie cały czas w ruchu, także ciężko cokolwiek tu sprecyzować. Okoliczności: nagła możliwość kupna narkotyku. Stan psychiczny: trochę rozstrojony przez ostatnie negatywne doznania z marihuaną. Nastrój: lekkie napięcie, czy aby na pewno wszystko będzie działo się dobrze. Myśli i oczekiwania: oby tylko towarzyszka nie wyleciała z żadną złośliwością, bo jest do nich skłonna.

„Chwile, które opiszę nie posiadały żadnych odczuć na kształt strachu, on choć

obok obrazowany w innych osobach, ich słowach nie mógł przejść do mojej duszy.”

Nie bez powodu taki tytuł nadaję memu trip raportowi, chcę by już w pierwszych słowach

zwrócono  uwagę na głównie zapamiętaną we mnie wtedy nadzwyczajność.

 

Żadna czysta wyobraźnia nie jest w stanie pojąć, wyimaginować sobie tego tak,

by zrozumieć tę formę błogostanu, która wywołana jest właśnie narkotykami.

 

Pejotyzm

  • Lophophora williamsii (meskalina)






Zbigniew Drozdowicz

2K4 hErE wE go !

  • Marihuana

Subst: E, MJ, efe


Doswiadczenie: efe, alko, #, MJ, E, dxm


Nastawienie: Jazaaaaa!




Niepełnosprawny

  • Dekstrometorfan
  • Tripraport

Lekkie zmęczenie, ale i ekscytacja po okresie renowacji komórek mózgowych. Kilku domowników obecnych, ale nie wchodzili mi do pokoju.

DXM- Tak, czy nie?

randomness