Psychofarmakologia 06 - Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w 29 Marzec, 2004 - 21:04

Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu

ttum. S. Sidorowicz

W leczeniu psychiatrycznym barbiturany (ryc. 6-1) zostały niemal całkowicie zastąpione benzodwuazepinami. Stało się tak dlatego, że w porównaniu z benzodiazepinami i buspironem (Spamilanem) mają znacznie silniejsze właściwości uzależniające oraz niższy indeks terapeutyczny.

WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

Barbiturany dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Wszystkie silnie wiążą się z białkami osocza, różnią się zaś rozpuszczalnością w tłuszczach. Ulegają przemianom w wątrobie i są wydalane przez nerki. Okres półtrwania poszczególnych barbituranów wynosi od 1 do 120 h. Barbiturany wywołują indukcję enzymatyczną w wątrobie, obniżając w ten sposób stężenie zarówno ich samych, jak i innych przyjmowanych jednocześnie leków metabolizowanych w wątrobie. Działają poprzez wpływ na receptory kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), receptory benzodiazepinowe oraz na kanały jonu chloru.

WSKAZANIA

Obecnie uznaje się 9 wskazań do zastosowania barbituranów: 1. W nagłym podnieceniu psychoruchowym podaje się amobarbital (Amytal) domięśniowo w dawce 50-250 mg. Jednakże współcześnie w takich stanach chętniej się stosuje domięśniowo benzodiazepiny, np. Chlordiazepoksyd (Elenium) czy diazepam (Relanium). 2. W celach diagnostycznych wywiad zbiera się niekiedy po podaniu amobarbitalu. Szereg badań dowodzi, że benzodiazepiny są pod tym względem nie mniej przydatne. 3. W niektórych przypadkach katatonii barbiturany mogą przełamać zahamowanie psychoruchowe. Można to osiągnąć również za pomocą benzodiazepin. 4. Nietolerancja barbituranów lub buspironu, gdy po tych lekach występują nasilone objawy niepożądane. 5. Brak zadowalającej poprawy po benzodiazepinach lub buspironie. 6. Naleganie na przepisanie barbituranów osób w podeszłym wieku, które otrzymywały leki tej grupy w przeszłości. 7. Krótkotrwałe uśpienie podczas leczenia elektrowstrząsami (EW), np. za pomocą metoheksytalu (Brevimytal). 8. Test prowokacji za pomocą pentobarbitalu (Nembutal, tab. 6-1). Jest to bezpieczna i skuteczna próba oceny poziomu tolerancji o.u.n, na barbiturany, przeprowadzana po przeminięciu zatrucia tymi lekami. Test jest wskazany wówczas, gdy brakuje rzetelnych danych w wywiadzie na temat dobowej dawki barbituranów. 9. W zespole zależności - - podczas detoksykacji, w okresie odstawiania leku fenobarbital (Luminal) jest barbituranem z wyboru.

Barbituran Rodniki R 5a Rodniki R 5b


Amobarbital	etylowy	izopentylowy
Aprobarbital	allilowy	izopropylowy
Butabarbital	etylowy	sec-butylowy

(cd. ryc. 6-1. na s. 66)

66 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych

(cd. ryc. 6-1.)


Barbituran	Rodniki R 5a	Rodniki R 5b
Butalbital	allilowy	izobutylowy
Mefobarbital*	etylowy	fenylowy
Metarbital*	etylowy	etylowy
Metoheksytal*	allilowy	1 -metylo-2-pentynylowy
Pentobarbital	etylowy	1 -metobutylowy
Fenobarbital	etylowy	fenylowy
(luminal)
Sekobarbital	allilowy	1 -metylobutylowy
Talbutal	allilowy	sec-butylowy
Tiamylal	allilowy	1 -metylobutylowy
Tiopental	etylowy	1 -metylobutylowy

*R₃ = Hj, z wyjątkiem mefobarbitalu, metarbitalu i metoheksytalu, gdzie jest on podstawiony przez CH₃.

t O, z wyjątkiem tiasmylalu i tiopentalu, w których zastępuje go S. Źródło: T.W. Rall: Hypnotics and sedatives: Ethanol. W: A. Goodman Gilman, T.W. Rall, A.S. Nieś, P. Taylor (red.): Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, wyd. 8. McGraw Hill, New York, 1990, s. 358 (cyt. za zgodą wydawcy).

Ryc. 6-1. Barbiturany stosowane współcześnie w USA

TABELA 6-1

TEST PROWOKACJI PENTOBARBITALEM

1. Podać doustnie 200 mg pentobarbitalu

2. Po upływie 1 h ocenić objawy zatrucia (takie jak: senność, dyzartria, oczopląs)

3. Jeżeli nie wystąpiły objawy zatrucia podawać dodatkowo po 100 mg pentobarbitalu co 2 h (nie przekraczając dawki 500 mg w ciągu 6 h)

4. Dawka leku niezbędna do wywołania łagodnych objawów zatrucia odpowiada dobowej dawce barbituranu przyjmowanej przez pacjenta

5. Za każde 100 mg pentotalu należy podać 30 mg fenobarbitalu (dłuższy okres półtrwania)

6. Dawkę obniżać mniej więcej o 10% dziennie

7. Wysokość dawki dostosowywać w zależności od tego, czy występują objawy zatrucia lub odstawienia

WSKAZÓWKI KLINICZNE

Barbiturany są stosowane w rozmaitych dawkach (tab. 6-2). Leczenie rozpoczyna się od małych dawek, następnie stopniowo się je zwiększa aż do osiągnięcia pożądanego działania. Najchętniej są stosowane barbiturany, których okres półtrwania wynosi 15-40 h; przy dłuższym okresie półtrwania dochodzi do kumulacji leku w organizmie. Należy dokładnie poinformować pacjenta o niepożądanych działaniach leku, m.in. o niebezpieczeństwie uzależnienia. U dzieci oraz u osób w podeszłym wieku barbiturany działają silniej niż u osób młodych. Lek odstawia się stopniowo. W celu określenia dawki zapobiegającej wystąpieniu objawów abstynencyjnych wskazane jest wykonanie testu prowokacji z pentobarbitalem. Preparaty handlowe barbituranów wymieniono w tab. 6-3.

Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu 67

TABELA 6-2

NIEKTÓRE BARBITURANY


						Działanie
				Działanie uspokajające		nasenne
Nazwa	Stopień		Okres	Zakres dawki	Wielkość
międzynaro-	kontroli	Nazwa	półtrwania	u dorosłych	dawki	Zakres
dowa	wg DEA	handlowa	(h)	(mg)	pojedynczej	dawki
Amobarbital	I II	Amytal	8-42	65-400	65-100	100-200
Butabarbital	III	Butisol	34-42	15-120	15-30	15-100
Mefobarbital	IV	Mebaral	11-67	32-400	32-100
Pentobarbital	11	Nembutal	15-48	30-120	30-40	100-200
Fenobarbital	IV	Luminal	80-120	15-600	15-60	100-300
Sekobarbital	II	Seconal	15-40			100-300

TABELA 6-3

PREPARATY ZAWIERAJĄCE BARBITURANY

Preparaty Czopki

Nazwa Tabletki Kapsułki Płyn pozajelitowe doodbytnicze

Amobarbital Butabarbital

250-500 mg

15, 30, 60,

30 mg/5 ml

100 mg

Mefobarbital 32, 50, 100 mg

Pentobarbital 50, 100 mg 18,2 mg/5 ml 50 mg/ml 30, 60, 120,

200 mg

Sekobarbital 50, 200 mg 50 mg/ml

Reladorm +

+ [Reladorm (Polfa Tarchomin): tabletka zawiera 100 mg cyklobarbitalu i 10 mg diazepamu przyp. tłum.].

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Objawy niepożądane podczas leczenia barbituranami są podobne do występujących po zastosowaniu benzodiazepin, nie wyłączając reakcji paradoksalnej w postaci dysforii i podniecenia psychoruchowego oraz zaburzeń funkcji poznawczych. Od benzodiazepin barbiturany różnią się większym potencjałem uzależniającym, wyższym ryzykiem nadużywania i rozwoju uzależnienia fizycznego oraz niższym wskaźnikiem leczniczym. Objawy niepożądane: senność, zahamowanie o.u.n., pokrzywki, drażliwość, upośledzenie sprawności psychomotorycznej. Objawy zespołu odstawienia barbituranów są podobne do występujących w zespole odstawienia benzodiazepin, tyle że są bardziej nasilone.

W razie przedawkowania może dojść do śmierci w wyniku porażenia ośrodka oddechowego, zwłaszcza przy jednoczesnym nadużyciu alkoholu (co w praktyce często się zdarza). Barbiturany wpływają na przemiany leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych, kortykosteroidów, hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), estrogenów i progesteronu. Barbiturany mogą obniżać skuteczność doustnych leków antykoncepcyjnych; z tego powodu jest wskazana zmiana metody zapobiegania ciąży.

Poza wyjątkami (np. terapia padaczki) barbiturany są przeciwwskazane u ciężarnych i karmiących piersią. Dużą ostrożność należy zachować w razie zlecania barbituranów

6 Farmakoterapia...



	68 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych chorym, którzy w wywiadzie ujawniają skłonność do nadużywania substancji psychoaktywnych, depresję, cukrzycę, chorobę nerek, znaczną niedokrwistość, zespoły bólowe, niedoczynność tarczycy lub nadnerczy. Zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci barbiturany mogą wywoływać paradoksalne podniecenie i zaostrzyć objawy zespołu zaburzeń uwagi z nadaktywnością. W zatruciu obserwuje się zaburzenia świadomości lub senność, drażliwość, osłabienie lub brak odruchów, niezborność i oczopląs. INTERAKCJE Barbiturany wchodzą w interakcje z wieloma lekami. Przepisując je, lekarz musi sięgnąć do odpowiedniego podręcznika, by się zorientować, jaki będzie skutek jednoczesnego podania barbituranu z innymi lekami. Najgroźniejsze jest sumowanie się działania hamującego na ośrodek oddychania. Szczególnej ostrożności wymaga przepisywanie barbituranów z innymi lekami psychotropowymi oraz gdy zachodzi możliwość przyjmowania takich substancji na własną rękę (np. alkoholu). Nie mniejsza czujność jest potrzebna przy zapisywaniu barbituranów chorym pobierającym inne środki metabolizowane w wątrobie, a zwłaszcza leki nasercowe i przeciwdrgawkowe. Barbiturany są bezwzględnie przeciwwskazane w ostrej przerywanej porfirii, ponieważ nasilają wytwarzanie porfiryn. W marskości wątroby metabolizm leku jest zaburzony, dlatego jego stężenie w surowicy krwi może być bardzo wysokie. Barbiturany przyspieszają metabolizm wielu leków, zwłaszcza narkotycznych środków przeciwbólowych, leków antyarytmicznych, antybiotyków, leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych tymoleptyków, antagonistów receptora beta-adrenergicznego, środków antykoncepcyjnych i leków immunosupresyjnych. INNE LEKI O DZIAŁANIU PODOBNYM DO BARBITURANÓW Znane są 4 grupy leków o działaniu podobnym do barbituranów: karbaminiany, piperydynodio-ny, pierścieniowe związki eterowe oraz czwartorzędowe karbinole. Związki te są stosowane rzadziej niż barbiturany, ponieważ mają bardzo silne właściwości uzależniające i toksyczne. Budowę chemiczną tych leków przedstawia ryc. 6-2. Wodzian chloralu opisano w rozdz. 36. Karbaminiany Meprobamat, karyzoprodol (Soma) oraz etynamat (Valmid) należą do grupy karbaminianów, które działają przeciwlękowe, uspokajająco, nasennie i rozluźniająco na mięśnie. W porównaniu z benzodiazepinami mają niższy wskaźnik leczniczy oraz większy potencjał uzależniający, dlatego stosuje się je tylko wówczas, gdy nie można podać benzodiazepin. Prowadzą do uzależnienia łatwiej i szybciej nawet niż barbiturany. Dawka meprobamatu wynosi 400 mg 3-4 x dz. Częstym objawem niepożądanym jest polekowa senność. Pacjent powinien być poinformowany o tym, że działanie różnych leków uspokajających sumuje się. Nagłe odstawienie leku może powodować lęk, niepokój, osłabienie, majaczenie i napady drgawkowe. Wśród objawów niepożądanych zwraca się uwagę na polekowe rumienię i wysypki, odczyny rzekomoanafilaktyczne i objawy alergiczne, obrzęki naczyniowo--nerwowe, zapalenia skóry, nieprawidłowy obraz krwi, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, pozagałkowe porażenie mięśni. Zgon może nastąpić po zażyciu zaledwie 12 g (30 tabletek) samego meprobamatu. Lek ten jest dostępny w postaci tabletek po 200, 400 i 600 mg oraz kapsułek o przedłużonym działaniu po 200 i 400 mg. Karyzoprodol jest konfekcjonowany w tabletkach po 350 mg; zwykle podaje się go 4 x dz. po 1 tabletce. Etynamat przestał być produkowany w USA.



	Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu 69 Piperydynodiony Do grupy pochodnych piperynodionu zaliczają się glutetymid (Glimid) oraz metyprylon (Noludar). Działają nasennie, uspokajająco i przeciwlękowo. Jednakże uzależnienie wywołują jeszcze szybciej niż barbiturany i karbaminiany, a także mniejsza jest ich dawka śmiertelna. Glutetymid wchłania się z przewodu pokarmowego wolno i nierównomiernie. Po przedawkowaniu Glimidu częściej niż po przedawkowaniu barbituranów występują napady drgawkowe, wstrząs oraz objawy antycholinergiczne. Wskazania do zastosowania leku tej grupy są niezwykle rzadkie. Glutetymid (Glimid) jest dostępny w postaci tabletek po 250 mg. Metyprylon przestał być produkowany w USA. Pierścieniowe związki eterowe Paraldehyd wprowadzony do lecznictwa jako środek nasenny w 1882 r. jest lekiem przestarzałym. Jest skuteczny w dawce 5 ml domięśniowo lub 5 10 ml doustnie. Ulega niemal całkowitemu rozkładowi w organizmie, część jednak wydala się w postaci nie zmienionej przez płuca, wywołując bardzo przykry niesmak w ustach i nieprzyjemny zapach oddechu. Z tych powodów paraldehyd jest rzadko stosowany.



	70 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych Czwartorzędowe karbinole Etchlorwinol (Placidyl) lek o działaniu nasennym i uspokajającym należy do grupy czwartorzędowych karbinoli. Jest stosowany w krótkoterminowym leczeniu bezsenności. Ulega bardzo szybkiej dystrybucji, dlatego działa krótko. Łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego, szybko działa. Większość leku ulega przemianie w wątrobie. Działa nasennie, uspokajająco i przeciwdrgawkowe zmniejsza napięcie mięśni. Jako lek nasenny podaje się go w dawce 500 mg na noc. Konfekcjonowany jest w kapsułkach po 200, 500 i 750 mg. Szybko prowadzi do uzależnienia psychicznego i fizycznego (ze wzrostem tolerancji). Bardzo niebezpieczne jest przedawkowanie. Dawka śmiertelna wynosi od 10 do 25 g, ale opisywano zgony po zażyciu 3 g leku. Z niezrozumiałych powodów jest dosyć chętnie przepisywany przez lekarzy, chociaż inne leki o podobnym działaniu są dużo bezpieczniejsze. Wywołuje tolerancję krzyżową z innymi lekami uspokajającymi i nasennymi. W leczeniu uzależnienia można więc w okresie odtruwania stosować barbiturany oraz wykorzystać test prowokacji pentotalem. Więcej na ten temat zob. w: T.W. Uhde, M.E. Tancer: Barbiturates, CTP/YI, rozdz. 32.6, s. 1926-1933.

Kategorie

książki

apteka

Psychofarmakologia 06 - Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu

Psychofarmakologia 06 - Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu

Kategorie

Spowiedź narkomana, czyli moje 6 lat uzależnienia

Nocna Psychodela

IV Plateau / D-hole: jak wygląda świat po drugiej stronie?

Benzydamina - Jak przegrałem walkę z samym sobą.