|
21
_____________
Kwas walproinowy i jego pochodne
(walproiniany)
|
||
|
ttum. J. Rybakowski
|
||
|
Walproiniany (sole kwasu
walproinowego) są w sensie farmakologicznym równoważne z
kwasem walproinowym, ponieważ są one szybko
metabolizowane w żołądku do tego kwasu. Strukturę kwasu
walproinowego przedstawiono na ryc. 21-1. Leki te są
skuteczne w leczeniu wielu zaburzeń napadowych. Ponadto
wykazano skuteczność walproinianów oraz dwóch innych
leków przeciwdrgawkowych: karbamazepiny (rozdz. 18) oraz
klonazepamu (rozdz. 7) w leczeniu choroby afektywnej
dwubiegunowej typu I. Za lek z wyboru w leczeniu choroby
afektywnej dwubiegunowej typu I wciąż uważane są sole
litu, natomiast wielu lekarzy sądzi, że jako lek drugiego
rzutu walproiniany są co najmniej tak
samo skuteczne i bezpieczne jak karbamazepiną. W
przeciwieństwie do karbamazepiny walproinian sodu został
zatwierdzony w USA do leczenia epizodów maniakalnych.
[Preparaty dostępne w Polsce: kwas walproinowy Convulex
tabl. 0,15, 0,3, 0,05/1 ml; walproinian sodu Depakine
tabl. 0,2; 0,3, 0,5, syrop 0,2/3,47 ml; Depakine--chrono
tabl. o przedłużonym działaniu 0,3, 0,5; Apilepsin tabl.
0,3; Sodium Valproate tabl. 0,2; Vupral
płyn 0,2/1 ml; walproinian magnezu - - Dipromal tabl.
0,2; walproinian wapnia - Convulsofin tabl. 0,3;
amid kwasu walproinowego Depamide tabl. 0,3 przyp-
tłum.]
DZIAŁANIA
FARMAKOLOGICZNE
Walproinian jest przekształcany w
żołądku do kwasu walproinowego, a następnie niemal w
całości wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Szczytowe
stężenia leku w osoczu w razie zażycia go na pusty
żołądek są osiągane po 1 - 2 h oraz po 4 - 5 h w razie
zażycia na pełny żołądek. Jednakże obecność pokarmu w
żołądku nie wpływa na ilość wchłoniętego leku. Okres
półtrwania walproinianu wynosi około 8 h, co powoduje, że
do utrzymania stałego stężenia leku w osoczu konieczne
jest podawanie leku 3 x dz. Działanie lecznicze
walproinianu w napadach drgawkowych jest prawdopodobnie
związane ze zmniejszeniem rozkładu kwasu
gamma-aminomasłowego (GABA) i w następstwie ze wzrostem
stężenia GABA w o.u.n.. Nie wiadomo, czy ten mechanizm ma
również związek z działaniem leczniczym w chorobie
afektywnej dwubiegunowej typu I.
WSKAZANIA
Choroba afektywna
dwubiegunowa
Skuteczność walproinianu wykazano
w leczeniu epizodów zarówno maniakalnych, jak i
depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej
typu I. Walproinian jest także skuteczny w leczeniu
profilaktycznym nawrotów epizodów maniakalnych i
depresyjnych; jednakże
|
||
|
||
|
Ryc. 21-1. Budowa
cząsteczkowa walproinianu
|
||
|
126 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
lek ten powinno się stosować u
chorych, którzy nie wykazują poprawy po leczeniu litem
lub karbamazepiną albo wykazują objawy nietolerancji
takiego leczenia. Innymi lekami, które można zastosować w
leczeniu choroby dwubiegunowej, są klonazepam i
werapamil. Walproinian jest również użyteczny w leczeniu
ostrego epizodu oraz w profilaktyce psychozy
schizoafektywnej typu dwubiegunowego. W niektórych
badaniach wykazano, że dodanie walproinianu do leczenia
litem może powodować poprawę efektów leczenia u chorego,
u którego dotychczas wyniki leczenia litem nie były
zadowalające. Inne badania wykazują, że walproinian może
być szczególnie skuteczny w leczeniu choroby afektywnej
dwubiegunowej z szybką zmianą faz oraz w zaburzeniach
nastroju (manii lub depresji) wywołanych przez
uszkodzenie mózgu.
Inne
zaburzenia
W kilku badaniach wykazano, że
walproinian może łagodzić objawy psychotyczne u chorych
na schizofrenię oraz u chorych z upośledzeniem czynności
poznawczych. Podawanie walproinianu łącznie z lekami
neuroleptycznymi może powodować zwiększenie stężeń
osoczowych obu tych leków. W pojedynczych przypadkach
stwierdzono skuteczność walproinianu w leczeniu akatyzji
wywołanej lekami oraz atypowej depresji z nasiloną
sennością.
WSKAZÓWKI
KLINICZNE
Preparaty walproinianu wymieniono
w tab. 21-1. Leczenie walproinianem najlepiej
rozpoczynać stopniowo; pozwala to zmniejszyć występujące
często objawy uboczne w postaci nudności, wymiotów oraz
senności. W pierwszym dniu leczenia należy podać dawkę
250 mg razem z posiłkiem. Dawka może być zwiększana przez
3-6 dni do 250 mg 3 x dz. doustnie. Stężenia leku w
surowicy należy oznaczać rano przed podaniem pierwszej
dawki leku. Stężenia terapeutyczne stosowane w leczeniu
padaczki wynoszą od 50 do 100 (ug na ml, jednak niektórzy
lekarze dopuszczają stężenia nawet do 125 ug/ml. Wydaje
się uzasadnione używanie tych samych stężeń leku do
leczenia zaburzeń psychicznych, jednakże do tej pory nie
uzyskano danych eksperymentalnych potwierdzających taki
sposób postępowania. U większości chorych takie stężenia
leku w surowicy uzyskuje się przy dawce walproinianu od
1200 do –0 mg na dobę podawanej w dawkach podzielonych.
Leku nie powinno się podawać osobom z chorobami wątroby
ani kobietom w ciąży oraz karmiącym. Lek jest wydzielany
do mleka matek karmiących. Dzieci oraz osoby starsze są
bardziej wrażliwe na działania uboczne walproinianu niż
młode osoby dorosłe. Lek powinien być używany ostrożnie u
osób z chorobami nerek.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Najczęściej występującymi
objawami ubocznymi podczas stosowania walproinianu są
nudności, wymioty, senność, przyrost masy ciała,
wypadanie włosów oraz drżenie, jednakże wobec tych
objawów często dochodzi do wytworzenia się tolerancji.
Nasilenie objawów ubocznych można zmniejszyć przez
powolne zwiększanie dawki leku oraz przez przyjmowanie
leku razem z posiłkami. Do innych rzadko występujących
objawów ubocznych z układu nerwowego należy drżenie rąk i
drżenie grubofaliste; jeszcze rzadziej niezborność,
bóle głowy, lęk oraz obniżenie nastroju. Również rzadko
występuje trombocytopenia oraz zaburzenie czynności
płytek krwi (najczęściej przy podawaniu leku w dużych
dawkach), co doprowadza do wydłużenia czasów krwawienia.
Jako rzadkie dermatologiczne objawy uboczne używania
walproinianu opisywano łysienie oraz uogólniony
świąd.
Poważne objawy uboczne dotyczą
trzustki oraz wątroby. Opisano kilka przypadków zapalenia
trzustki, występujących najczęściej w pierwszych 6 mieś.
leczenia i niekiedy prowadzących do śmierci. Przejściowy
wzrost aktywności transaminaz oraz dehydrogenazy
mleczanowej występuje mniej więcej u 25% leczonych. W
trakcie leczenia walproinianem należy regularnie
monitorować wskaźniki biochemiczne czynności wątroby.
Nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych
zazwyczaj nie objawiają się klinicznie i zwykle ustępują
w pierwszych 6 mieś. leczenia.
|
||
|
Kwas walproinowy i jego pochodne
(walproiniany) 127
|
||
|
TABELA 21-1
PREPARATY
WALPROINIANÓW
|
||
|
Czas od podania
leku
Nazwa
handlowa,
do uzyskania szczytowego
Nazwa
preparatu
postać,
dawkowanie
stężenia w osoczu
Kwas
walproinowy
Convulex (tabl. 200, 300, 500
mg,
1-2 h
syrop 50 mg/ml) Walproinian
sodu
Depakine (tabl. 200, 300, 500
mg)
1-2 h
Depakine-chrono (tabl. retard
300, 500 mg)
Apilepsin (tabl. 300 mg)
Sodium Valproate (tabl. 200
mg)
Vupral (płyn 0,2/ml)
Walproinian
magnezu Dipromal
(tabl. 200 mg)
Walproinian
wapnia
Convulsofin (tabl. 300 mg)
Amid kwasu walproinowego Depamide
(tabl. 300 mg)
|
||
|
Opisywano przypadki zapalenia
wątroby, występujące mniej więcej u 1/20 000 leczonych
chorych. Zapalenie wątroby występuje najczęściej w
pierwszych 3-6 mieś. leczenia u dzieci z
nasilonymi zaburzeniami drgawkowymi, gdy walproinian jest
podawany łącznie z innymi lekami przeciwdrgawkowymi.
Zaburzenia wskaźników czynności wątroby niedużego stopnia
nie korelują z rozwojem zapalenia wątroby; jednakże
wystąpienie objawów takich, jak zmęczenie, jadłowstręt
senność lub osłabienie powinno skłonić lekarza do
natychmiastowej oceny stanu wątroby chorego.
INTERAKCJE
Między walproinianem a innymi
lekami przeciwpadaczkowymi występują złożone interakcje.
Przed dodaniem walproinianu do prowadzonego już leczenia
przeciwpadaczkowego lekarz powinien skonsultować się z
neurologiem prowadzącym chorego. Łączenie walproinianu
oraz leków przeciwpsychotycznych może powodować
zwiększoną senność oraz większe nasilenie objawów
pozapiramidowych. Walproinian wywiera działanie
synergistyczne z innymi substancjami działającymi
depresyjnie na o.u.n, w tym również z alkoholem. Może też
nasilać przeciwkrzepliwe działanie aspiryny oraz
warfaryny. Zmienia także wyniki co najmniej dwóch badań
laboratoryjnych, powodując fałszywie dodatni wzrost
stężenia ciał ketonowych w moczu oraz nieprawidłowe
wyniki badań czynnościowych gruczołu tarczowego. Ponadto
może nasilać działanie inhibitorów monoaminooksydazy oraz
innych leków przeciwdepresyjnych, co niekiedy zmusza do
zmniejszenia dawki leków przeciwdepresyjnych. Fluoksetyną
zwiększa stężenie kwasu walproinowego w surowicy.
Więcej na ten temat zob. w: H.G.
Pope, S.L. McElroy: Yalproate, CTP/YI, rozdz.
32.25, s. 2112-2120.
|
||