Ghaemi, Nassir. Clinical psychopharmacology: principles and practice. Oxford University Press, USA, 2019.

Jest to tłumaczenie pierwszego rozdziału podręcznika psychofarmakologii autorstwa Nasira Ghaemi, psychiatry i profesora na Wydziale Psychiatrii w Tufts University School of Medicine w Bostonie. Materiał ten został przygotowany przez naszych kolegów z All about DSM-V.

Kontekst

Nawet najbardziej nowatorski podręcznik psychofarmakologii będzie skazany na porażkę, jeśli – tak jak jeszcze niedawno było – nadal posługiwał się będzie błędnymi i już nieaktualnymi klasyfikacjami kategorii leków. Wiadomo od dawna, że leki przeciwdepresyjne nie są z natury antydepresyjne; leki przeciwpsychotyczne nie są stosowane tylko w leczeniu psychoz; anksjolityki nie są stosowane tylko do leczenia lęku; psychostymulanty nie stymulują; stabilizatory nastroju nie mają swoich podstaw naukowych. Wszystkie te określenia pojawiły się w latach 60. XX wieku na oznaczenie możliwych efektów klinicznych, nowych (wówczas) obiecujących leków, których mechanizmy działania były w większości przypadków nieznane. Nieuzasadnione hipotezy z tamtych czasów znalazły odzwierciedlenie w zwrotach, których pacjenci i lekarze do dziś używają jako “prawdy”. W rzeczywistości, pół wieku później, ta “kliniczna mantra” została obalona, albo jako rzeczywiście fałszywa, albo mająca mało podstaw dowodowych, a czasem jako po prostu nie mająca oparcia w nauce. Wydaje mi się, że nadszedł czas, aby napisać podręcznik psychofarmakologii z jasną, opartą na dowodach naukowych terminologią dla wszystkich klas leków.

W przeciwieństwie do półwiecza “powtarzania” i “przepisywania” klasyfikacji leków, społeczność psychiatryczna przez ponad trzy dekady miała obsesję na punkcie tego, jak sklasyfikować daną jednostkę chorobową. Ta debata, skupiona wokół rewizji Podręcznika Diagnostycznego i Statystycznego Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) (DSM, różne wydania), w dużej mierze skupiła się na praktycznych aspektach tego, jak my (psychiatrzy) diagnozujemy zaburzenia psychiczne. Często panuje przekonanie, że jeśli stan pacjenta spełnia oficjalne rozpoznanie DSM-V, to będzie on leczony “dokładniej”, często za pomocą konkretnych leków. I w zależności od tego, czy ktoś “lubi” czy “nie lubi” jakiegoś leku psychotropowego lub innego. Grupy interesów argumentują za lub przeciw proponowanej rewizji kryteriów diagnozy. W przeciwieństwie do wspomnianych wyżej “wojen”, rewizja klasyfikacji leków psychotropowych była do niedawna po prostu ignorowana.

Niedokładność stosowania obecnych nazw

Dotychczasowe określenia stosowane w odniesieniu do pewnych klas leków psychotropowych są w znacznym stopniu niedokładne, a często po prostu mylące: “leki przeciwdepresyjne”, “leki przeciwpsychotyczne”, “leki anksjolityczne”, “leki psychostymulujące”. Leki przeciwdepresyjne są często nieskuteczne w przypadku niektórych stanów depresyjnych; leki przeciwpsychotyczne są natomiast skuteczne w wielu stanach “niepsychotycznych”; “antydepresanty” wykazują skuteczność w zakresie objawów lękowych porównywalną z anksjolitykami. A terminologiczne połączenie “stabilizatorów nastroju”, i “psychostymulantów” nie ma żadnego naukowego sensu, co zostanie wykazane w dalszej części tego rozdziału. “Nowoczesna” klasyfikacja leków psychotropowych opiera się na terminach klinicznych przyjętych i powtarzanych przez ponad pół wieku, które zostały przekształcone w specjalne kody statystyczne przez specjalną komisję Światowej Organizacji Zdrowia w 1967 roku.

Mając to wszystko na uwadze, naszym zdaniem nadszedł czas na odnowienie i przemyślenie stabilnych paradygmatów. W ciągu ostatnich kilku lat wiodące stowarzyszenia psychofarmakologiczne w Stanach Zjednoczonych i Europie (American College of Neuropsychopharmacology [ACNP] i European College of Neuropsychopharmacology [ECNP]) powołały grupy zadaniowe w celu przyjęcia takich aktualizacji. Wnioski tych grup roboczych są takie, że typowanie klas leków powinno być oparte na ich mechanizmach biologicznych, a nie na ich zastosowaniu klinicznym. Uzasadnieniem dla takiego podejścia jest fakt, że “cele kliniczne” mogą się dynamicznie zmieniać, natomiast mechanizmy biologiczne, będące “fundamentalnymi koncepcjami”, zawsze pozostaną niezmienne. Chociaż jako autorzy tego przewodnika generalnie zgadzamy się z powyższą podstawową koncepcją, nasza perspektywa różni się nieco od perspektywy grup zadaniowych ACNP/ECNP.

Większość przedstawicieli grup roboczych ACNP/ECNP ma tendencję do “zbyt szczegółowej” klasyfikacji leków, opartej przede wszystkim na ich mechanizmach biologicznych, a ponadto próbuje powiązać mechanizmy biologiczne ze “wskazaniami klinicznymi” opartymi na kryteriach DSM-V. Naszym zdaniem takie zbyt szczegółowe “odniesienia biologiczne” wyglądałyby “niezgrabnie” i ostatecznie okazałyby się nieskuteczne dla praktykujących klinicystów. Ponadto, kolejnym problemem jest nadmierny nacisk na mechanizmy biologiczne. Przecież zdajemy sobie sprawę, że każdy lek ma kilka biologicznych mechanizmów działania, a nie tylko jeden. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są jednocześnie inhibitorami cytokin, inhibitorami czynników krzepnięcia, inhibitorami utleniania azotu i tak dalej. Jak określamy, który mechanizm biologiczny jest najważniejszy? Trzymamy się koncepcji, że mechanizmy biologiczne muszą być obowiązkowo wykorzystywane w klasyfikacji, zarówno w szerokim, jak i wąskim zakresie. “Sztywne ramy” byłyby tylko szkodliwe dla tego procesu. W praktyce możliwe jest, że niektóre mechanizmy biologiczne (“kluczowe” mechanizmy dla danej klasy leków) mogą nie działać jako ” rzeczywiste” mechanizmy działania klinicznego. Na przykład trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (definiowane przez ich strukturę chemiczną) mają wpływ na ból neuropatyczny, który może być związany raczej z ich wpływem na obwodowe procesy blokowania kanałów sodowych i wapniowych niż z ich wpływem na poziom noradrenaliny i serotoniny. Klasyfikacja oparta na mechanizmach biologicznych może być zatem bardziej ” informacyjna” niż klasyfikacja oparta na efektach klinicznych, ale jeśli “przesadzi się” w tej kwestii, doprowadzi to do jeszcze większego zamieszania. Co więcej, definicja klas leków nie powinna mieć nic wspólnego z kryteriami diagnostycznymi DSM-V, ponieważ, jak omówiono poniżej (w rozdziale 16), kolejne wersje DSM podlegają zmianom i, co ważniejsze, wszystkie są ” wyjątkowo nieskuteczne” w aspekcie ważności naukowej.

Przedstawiona w tym rozdziale nowa nomenklatura leków będzie oparta na mechanizmach biologicznych, ale z jak najszerszą “projekcją” na praktykę kliniczną. Przede wszystkim takie podejście jest elastyczne w odniesieniu do zakresu specyficznych mechanizmów, które może wykazywać niemal każdy lek, co skutkuje zróżnicowanymi zastosowaniami klinicznymi.

Aktualny stan: pięć klas leków psychotropowych

Obecnie w ramach “tradycyjnej, klasycznej” klasyfikacji leków psychotropowych wyróżnia się pięć “głównych” klas leków: leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, stabilizujące nastrój, anksjolityczne i psychostymulujące. Główny problem z tą klasyfikacją polega na tym, że stosowane terminy nie są rygorystyczne pod względem naukowym i mogą być mylące dla praktyków, gdy są stosowane rutynowo, co ilustruje ramka 1.1.

Ramka 1.1. Problemy z istniejącymi klasyfikacjami w psychofarmakologii

• Nazwy klas leków oparte są na terminach klinicznych (“antydepresant”), które nie są bezpośrednio związane z diagnozami psychiatrycznymi (istnieją różne typy depresji);

• Z punktu widzenia terapeutycznego – prawie wszystkie leki są “substancjami niespecjalistycznymi” (leki przeciwdepresyjne – mają działanie anksjolityczne; leki przeciwpsychotyczne – mają działanie przeciwdziałające manii);

• W wielu przypadkach zbyt ” wąski zakres” stosowania leków (leki przeciwpsychotyczne mogą działać w stanach niepsychotycznych; leki przeciwdepresyjne mogą być skuteczne w stanach, którym nie towarzyszy depresja);

• Zbyt “duża ilość” leków w niektórych stanach klinicznych (leki przeciwdepresyjne mogą być nieskuteczne w niektórych stanach depresyjnych);

• Nazwy niektórych klas leków zostały ustalone przez producentów leków (w szczególności pochodzenie terminu “stabilizator nastroju”);

• Nazwy klas leków mogą być związane ze stygmatyzowaniem (antypsychotyk);

• Nazwy klas leków mogą wprowadzać pacjentów w błąd (“stabilizator nastroju” może sugerować, że nie może on mieć “normalnego” zakresu stanów emocjonalnych);

• Nazwy klas leków psychotropowych mogą stwarzać “uprzedzenie” do prowadzenia konkretnych badań naukowych (“stabilizatory nastroju” nie są wtedy w ogóle uznawane za “leki przeciwdepresyjne”, które mogą być przedmiotem badań nad depresją).

Źródło: S. N. Ghaemi, “A New Nomenclature for Psychotropic Drugs”, Journal of Clinical Psychopharmacology: 2015; 35 (4). Przedruk za zgodą Wolters Kluwer.
https://journals.lww.com

Te pięć klas leków z grupy psychotropowych ma na ogół “typowe diagnozy” odpowiadające przepisywaniu leków: duże zaburzenia depresyjne (MDD), schizofrenia, zaburzenia dwubiegunowe, spektrum zaburzeń lękowych, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Dokonaliśmy przeglądu każdej klasy leków w tabeli 1.1, według “pochodzenia historycznego” ( pierwotne wskazania), “wtórnych” wskazań i mechanizmów biologicznych. Jak pokazuje tabela 1.1, tak zwane ” pierwotne wskazania” dla poszczególnych klas leków psychotropowych nie opierają się na większej skuteczności niż “wskazania wtórne”. Dwie z pięciu klas leków psychotropowych mają “względnie stałą” budowę chemiczną pod względem farmakologicznym.

Wszystkie z wyjątkiem dwóch klas leków (amfetaminy i leki uspokajające) mają w przybliżeniu takie same mechanizmy biologiczne. Analiza ta pokazuje, że biologiczne mechanizmy działania są najbardziej logiczną metodą klasyfikacji leków. Dwa powyższe wyjątki dotyczyły albo budowy chemicznej leków (amfetaminy), albo efektu klinicznego (leki uspokajające).

Tabela 1.1. Tradycyjna klasyfikacja psychofarmakologiczna leków


Nowa klasyfikacja

W tabeli 1.2 przedstawiono “alternatywną” klasyfikację opartą na szerokim zakresie mechanizmów biologicznych. Mechanizmy te odnoszą się do wszystkich leków w każdej z klas. Warto jednak zauważyć, że podklasy i konkretne środki farmakologiczne mogą różnić się od siebie obecnością lub brakiem innych mechanizmów działania.

Tabela 1.2 Proponowana klasyfikacja na podstawie działania mechanizmów klinicznych i biologicznych


Koniec części pierwszej

Część druga zostanie tutaj umieszczona po przetłumaczeniu.

Ciąg dalszy:

Ghaemi, Nassir. Clinical psychopharmacology: principles and practice. Oxford University Press, USA, 2019.

Leki przeciwdepresyjne: agoniści monoamin

Termin antydepresant jest być może najbardziej mylącym i wprowadzającym w błąd terminem w całej psychofarmakologii. Jak zostanie wykazane poniżej, podczas gdy termin antydepresant odnosi się do skuteczności leku w leczeniu depresji, ta konkretna klasa leków nie jest z natury antydepresantem, ponieważ wiele leków z tej klasy jest nieskutecznych w przypadku różnych stanów depresyjnych (patrz tabela 1.3). Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że leki te zostały odkryte przez środowisko specjalistów nie dlatego, że przenosiły pacjentów ze stanów depresyjnych do “normalnych”, ale raczej dlatego, że przenosiły pacjentów z braku manii do stanów maniakalnych. Innymi słowy, początkowo twierdzono, że leki, o których mowa, powodowały manię, a nie, że leczyły depresję. Być może należało je nazwać raczej lekami powodującymi manię niż antydepresantami.

Odkrycia tego dokonał Roland Kuhn, szwajcarski psychiatra wykształcony w najlepszej tradycji egzystencjalno-fenomenologicznego podejścia do chorób psychicznych. W tym czasie firma farmaceutyczna Geigy w głębi swoich laboratoriów opracowała lek, który był bardzo podobny w strukturze do chlorpromazyny, pierwszego leku przeciwpsychotycznego. Nowy lek, nazwany później Imipraminą, był pierwszym trójcyklicznym antydepresantem, który miał leczyć różne psychozy oraz schizofrenię. Jakiś czas później Kuhn otrzymał pierwsze próbki tego leku do swoich badań klinicznych. Ze zdziwieniem stwierdził, że lek nie miał znaczącego wpływu na urojenia i halucynacje u kilku pacjentów, u których zdiagnozowano schizofrenię. W tym samym czasie jeden pacjent, który majaczył, ale był spokojny pod względem afektu i zachowania, stał się wysoce pobudzony, biegając po oddziale z niepohamowaną aktywnością. Kuhn słusznie uznał ten nagły wzrost energii za ” efekt maniakalny” Imipraminy. Była to najwcześniejsza obserwacja kliniczna pacjentów, u których w latach 50. XX wieku zdiagnozowano schizofrenię (w epoce, w której u większości takich pacjentów często zamiast tego rozpoznawano psychozę maniakalno-depresyjną).

Tabela 1.3. Klasyfikacja agonistów monoaminowych (dawniej nazywanych “antydepresantami”)

Uwagi do tabeli: SNRI – inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny; SDRI – inhibitory wychwytu zwrotnego dopaminy; SSRI – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

* leki te w małych dawkach są “czystymi” SRI, ale w przypadkach stosowania dawek terapeutycznych do efektów SRI dołącza się aktywność NRI.

Alan Broadhurst (biegły psychiatra) z firmy Geigy, który brał udział w pierwszych próbach klinicznych Imipraminy, tak to opisuje w swoich wspomnieniach:

Stan niektórych pacjentów zaczął się polepszać pod wpływem leku, ze stopniowo narastającym pobudzeniem psychoruchowym, a kilku pacjentów zaczęło wykazywać wyraźną hipomanię. Pewnemu mężczyźnie w takim stanie udało się zdobyć z terenu szpitala rower i w koszuli nocnej pojechał do sąsiedniej wsi, wesoło nucąc jakąś popularną melodię. Jego zachowanie i wygląd bardzo zaskoczyły mieszkańców wsi. Rezultat nie był zbyt dobrym PR-em ani dla szpitala psychiatrycznego, ani dla korporacji Geigy… W rzeczywistości było to fascynujące, że lek doprowadził do tak dużej zmiany nastroju. Wtedy po prostu nie byliśmy w stanie tego wyjaśnić… Zaczęliśmy się zastanawiać, skoro spłaszczony afekt w schizofrenii w jakiś niezrozumiały sposób zmienia się pod wpływem leku w hipomanię, to czy podobny wzrost nastroju jest możliwy u pacjentów z depresją?

Źródło: ” Od psychofarmakologii do neuropsychofarmakologii w latach 80. i historia CINP opowiedziana w autobiografii”. Thomas A. Ban, Budapeszt: Wydawnictwo Animula, 2010, s 339.

Lekarze z Geigy i Kuhn najprawdopodobniej nie byli świadomi, że omawiany pacjent miał błędnie zdiagnozowany stan kliniczny. Z perspektywy czasu można było przyjąć, że cierpiał on na depresję maniakalną. Zastosowanie Imipraminy zapoczątkowało utajoną manię przed tym epizodem. W rezultacie postawiono błędną hipotezę, że efekt maniakalny Imipraminy był potencjalnie przydatny w depresji, a nie w leczeniu schizofrenii. Kuhn przeprowadził następnie w 1956 r. pierwsze systematyczne badania nad zastosowaniem leku w leczeniu depresji, odnotowując pozytywne działanie tego ostatniego w leczeniu ciężkiej melancholii. Biorąc pod uwagę oczywiste efekty psychiatryczne tej klasy leków, zdolnych do wywoływania manii, klinicznie właściwe byłoby użycie terminu podwyższenie nastroju lub alternatywnie pobudzenie psychiczne, jak sugerowali niektórzy autorzy. Ostatecznie jednak termin antydepresant (analogicznie do antybiotyku), przyjął się u większości zarówno specjalistów, jak i nie specjalistów.

Przez długi czas uważano, że leki przeciwdepresyjne będą leczyć wszystkie rodzaje depresji, analogicznie do antybiotyków leczących “wszystkie rodzaje infekcji”. Ta hipoteza okazała się błędna, ale nazwa całej klasy leków została zachowana i nadal daje pacjentom i klinicystom fałszywe wrażenie, że jeśli masz depresję, powinieneś brać antydepresanty. Po angielsku brzmi to całkiem logicznie, ale naukowo jest zwyczajnie błędne. W rzeczywistości “antydepresanty” jako klasa okazały się w większości badań skuteczne w leczeniu ostrej depresji dwubiegunowej. Stosowanie tych leków w terapii podtrzymującej jest jeszcze bardziej właściwe. Metaanaliza wszystkich dostępnych opublikowanych, a także niepublikowanych danych FDA obaliła skuteczność leków “przeciwdepresyjnych” w leczeniu łagodnej i umiarkowanej (wyjściowej) depresji w przebiegu MDD. Około połowa wszystkich randomizowanych badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych w ostrej depresji dała wyniki negatywne. W depresji naczyniowej oraz depresji na tle chorób układu krążenia leki przeciwdepresyjne są często nieskuteczne w porównaniu z placebo (patrz rozdział 19). W przeciwieństwie do wątpliwej (często zupełnie nieobecnej) przydatności tzw. leków przeciwdepresyjnych w szeregu stanów depresyjnych, ta klasa leków jest bardziej skuteczna w leczeniu objawów lęku. Twierdzenie to opiera się na danych z badań dotyczących lęku uogólnionego, napadów paniki, a w niektórych przypadkach także zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. W związku z tym, w oparciu o korzyści kliniczne płynące z tej klasy leków, leki przeciwdepresyjne są bardziej adekwatnie określane jako leki anksjolityczne (przeciwlękowe).

Struktura farmakologiczna tej klasy leków przeciwdepresyjnych jest zróżnicowana. Jedyną podgrupą, spójną pod względem struktury chemicznej, jest podgrupa trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLP). Natomiast inne leki o podobnej strukturze trójcyklicznej, takie jak chlorpromazyna czy karbamazepina, nie przynoszą istotnych korzyści w leczeniu depresji. Mechanizmy biologiczne to jedno ze stałych kryteriów w tej klasie leków, a mianowicie agonizm wobec monoamin. Leki tej klasy zwiększają aktywność jednej lub więcej z trzech głównych monoamin: dopaminy, serotoniny i noradrenaliny. Może to nastąpić poprzez bezpośrednią stymulację receptorów lub pośrednio poprzez blokadę pomp wychwytu zwrotnego w synapsie. Niezależnie od ostatecznego mechanizmu, efektem jest wzrost aktywności jednej, lub więcej, monoamin. Dlatego też sugeruje się nazwę tej klasy leków jako agonisty monoamin.

Patrząc na problem szerzej, dalsze typowanie leków według biologicznego mechanizmu działania również nie jest bezzasadne. W szczególności niektóre leki z podgrupy SRI są również noradrenergiczne (fluoksetyna, wenlafaksyna, Duloksetyna) lub dopaminergiczne (sertralina). Podczas gdy niektórzy członkowie podklasy TCA, wykazują mechanizmy hamujące wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (NRI; tzw. “środki trzeciorzędowe”), niektóre leki, tylko mechanizmy NRI w czystej postaci (Desipramina, Northriptylina). Atomoksetyna jest czystym NRI, mimo wskazania merytorycznego FDA do stosowania w leczeniu stanów niedepresyjnych (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych [ADHD]). bupropion wykazuje bardzo słaby agonizm do receptorów dopaminowych i noradrenalinowych. Efekt kliniczny tych mechanizmów jest bardzo słaby (znacznie mniejszy niż w przypadku sertraliny w zakresie działania dopaminergicznego). bupropion jest podobny w budowie do amfetaminy. Z tego powodu należałoby go uznać za przedstawiciela grupy stymulantów. Ta grupa leków jest jedyną grupą w ramach proponowanej klasyfikacji, w której struktura farmakologiczna jest głównym klasyfikatorem. Mirtazapina jest antagonistą receptorów alfa-2-adrenergicznych i jest również blokerem receptorów serotoninowych typu 2 i typu 3, przyczyniając się do zwiększenia transmisji w receptorach serotoninowych typu 1, co (jak się uważa) ma działanie przeciwdepresyjne. W związku z tym, Mirtazapina może być klasyfikowana zarówno jako agonista noradrenaliny/serotoniny, jak i SRI/NRI.

Leki przeciwpsychotyczne: blokery dopaminy

Na początku lat 50-tych odkryto, że stosowanie chloropromazyny może prowadzić do zmniejszenia pobudzenia psychoruchowego u pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaniem schizofrenii. Ten ogólny efekt przeciwlękowy, stopniowo doprowadził badaczy do zmiany nazwy całej klasy leków: “duże leki uspokajające”, w przeciwieństwie do benzodiazepin, które pojawiły się na rynku kilkadziesiąt lat wcześniej, a które były już nazywane “małymi lekami uspokajającymi”. Po krótkim czasie odkryto, że stosowanie chloropromazyny i jej analogów powodowało rozwój pozapiramidowych skutków ubocznych, co doprowadziło do powstania nowej nazwy dla tej klasy leków: neuroleptyki (czyli po łacinie niszczące neurony). Nowy termin stał się powszechny w Europie, zwłaszcza we Francji. Jednak psychiatrzy w USA i Wielkiej Brytanii woleli używać terminu, który nie kojarzył się z rozwojem działań niepożądanych, i tak pojawił się termin antypsychotyki. Został on po raz pierwszy wprowadzony do powszechnego użycia przez kanadyjskiego psychiatrę Heinza Lehmanna w latach 60. ubiegłego wieku i stopniowo stał się bardzo popularny. W momencie jego wprowadzenia Lehmann doskonale zdawał sobie sprawę, że ukuty przez niego termin opiera się na bardzo kruchych podstawach. Przemawiając w 1956 roku do Canadian Medical Association, podkreślał: Wprowadziłem termin ‘antypsychotyk’ bardziej jako apologię i metaforę niż jako oznaczenie całej klasy leków. Historia dowiodła, że Lehmann w swoich czasach miał więcej racji, niż prawdopodobnie sądził. Te środki farmakologiczne działają na objawy psychotyczne. Są również skuteczne w przypadku manii niepsychotycznej, a w niektórych przypadkach w depresji niepsychotycznej. Niemniej jednak pierwotne określenie neuroleptyk jest klinicznie trafne, ponieważ wszystkie leki z tej klasy mogą wywoływać pozapiramidowe działania niepożądane o różnym nasileniu.

W tym momencie należy zrozumieć, że użycie skutków ubocznych do nazwania całej klasy leków spowodowałoby, całkiem spodziewanie, celowo negatywne nastawienie do tych leków ze strony pacjentów. Z drugiej strony określenie “antypsychotyk” jest naszym zdaniem nietrafione, ponieważ ta klasa leków jest skuteczna w stanach niepsychotycznych, takich jak hipomania, i jest bardzo szeroko stosowana w zaburzeniach dwubiegunowych, a także w różnych stanach depresyjnych (patrz tabela 1.4). Gdyby trzeba było wybrać między dwoma nazwami tej klasy leków, neuroleptyki byłyby bardziej oczywistym wyborem, ponieważ prawie wszystkie leki z tej klasy mogą potencjalnie wywoływać jakąś formę pozapiramidowego działania niepożądanego (EPS). Natomiast określenie leki przeciwpsychotyczne nie oddaje w pełni częstego stosowania tych leków w zaburzeniach niepsychotycznych. Nazwa neuroleptyki jest również uzasadniona faktem, że stosowanie tych ostatnich in vitro w modelach zwierzęcych (w celu badania działania przeciwpsychotycznego) powoduje zaburzenia ruchowe związane z mechanizmami blokady receptorów dopaminowych (katalepsja).

Jeśli spojrzymy na mechanizmy biologiczne, to wszystkie leki z tej klasy są blokerami receptorów dopaminowych (w mniejszym lub większym stopniu). Wyjątkiem od tej reguły jest Pimavanserin (Nuplazid). Zatem połączenie terminologiczne blokery dopaminy, jest najwłaściwszym, a zarazem neutralnym określeniem oddającym istotę tej klasy leków. Blokada receptorów dopaminowych jest najbardziej wyraźna przy receptorach typu D1 i D2, ale może obejmować także inne typy receptorów. Próby opracowania “czystych” blokerów receptorów dopaminowych, które nie wpływają na typy receptorów D1 lub D2, takich jak “selektywny bloker” receptorów D4 Remoxipride (“ROXIAM”), nie wykazały znaczącej skuteczności klinicznej w psychozach. Jeśli chodzi o specyficzne środki farmakologiczne w tej klasie, to różnią się one znacznie budową farmakologiczną. Pierwsze leki były fenotiazynami, inne (np. Haloperidol) – butyrofenami, a jeszcze inne (np. Clozapine i Olanzapine) – dibenzodiazepinami. Leki najnowszej generacji należą do innych, bardziej złożonych struktur chemicznych. O podziale na podklasy, których wspólną cechą są leki blokujące dopaminę, można wnioskować na podstawie mechanizmu blokady receptora serotoninowego typu 2, co jest cechą drugiej generacji leków przeciwpsychotycznych zsyntetyzowanych w ciągu ostatnich dwóch dekad. Dla tej podklasy używa się terminu atypowe. Biorąc pod uwagę, że termin ten jest używany znacznie częściej niż podklasa “typowe” oraz, że obecnie jest więcej leków drugiej generacji niż pierwszej, dziwne wydaje się nazywanie tych leków, które są zasadniczo standardowe i typowe atypowymi. Ponadto istnieją pewne różnice w mechanizmach biologicznych między konkretnymi lekami z grupy blokerów dopaminy/serotoniny. W szczególności Aripiprazol i Brexiprazol wykazują pewien agonizm w stosunku do receptorów dopaminowych; Ziprasidon ma znaczące działanie w stosunku do SRI/NRI; a Lurazidon jest agonistą receptorów serotoninowych.

Tabela 1.4. Klasyfikacja blokerów receptorów dopaminowych (dawniej nazywanych lekami przeciwpsychotycznymi)


Stabilizatory nastroju – modyfikatory drugorzędnych przekaźników

Połączenie terminologiczne stabilizatory nastroju nie ma podstaw naukowych. Połączenie to zostało po raz pierwszy użyte kolokwialnie w latach 50. XX wieku w odniesieniu do sytuacji, w której połączono dwa leki: dekstroamfetaminę z jednej strony i fenobarbital z drugiej.Takie połączenie amfetaminy i barbituranów, jak się obecnie rozumie, nie ma nic wspólnego z działaniem soli litu, i ich korzyścią, w leczeniu zaburzenia dwubiegunowego. Naszym zdaniem, jedynie koncepcja terapeutyczna hipotetycznie sugeruje jednoczesny, i to objawowy, wzrost i spadek nastroju (patrz Tabela 1.5). Sama ta koncepcja nie odzwierciedla jednak klinicznego działania soli litu, jakim jest potencjalne zapobieganie epizodom maniakalnym i depresyjnym, przy minimalnych efektach bezpośrednich i objawowych. Obiektywnie rzecz biorąc, przez wiele lat połączenie stabilizator nastroju nie było prawie używane w psychiatrii klinicznej i nie było stosowane w odniesieniu do zaburzenia dwubiegunowego, ponieważ lit był jedynym dostępnym lekiem w leczeniu tego schorzenia przez całe lata 60. i 80. XX wieku. Kiedy w latach 80. zsyntetyzowano karbamazepinę, a następnie na początku lat 90. na rynek farmaceutyczny weszły sole kwasu walproinowego przeznaczone do leczenia manii – kombinacja terminologiczna stabilizatory nastroju zaczęła być używana w kręgach fachowych w odniesieniu do tej klasy leków, co było przede wszystkim zasługą marketingu producentów walproinianów. Takie podejście tuszowało fakt, że podstawową skutecznością litu było zapobieganie przyszłym epizodom, a nie leczenie bieżących objawów, co sugerował zwrot stabilizatory nastroju.

Nieco później firmy farmaceutyczne rozszerzyły wskazania do stosowania większości nowych leków przeciwpsychotycznych o ostre epizody maniakalne. Ponieważ większość takich leków była szeroko stosowana w zaburzeniach dwubiegunowych, do nich również zaczęto stosować termin “stabilizatory nastroju”, mimo niemal całkowitego braku dowodów na ich efektywność zapobiegawczą. Jeśli ograniczymy się do leków z klasy, które okazały się skuteczne w zapobieganiu epizodom maniakalnym lub depresyjnym, są to sole litu, sole kwasu walproinowego, karbamazepina i lamotrygina. Blokery receptora dopaminowego zostałyby wyłączone z tej listy, ponieważ badania dotyczące zapobiegania i podtrzymywania zaburzeń nastroju mogą nie być wiarygodne ze względu na niską skuteczność. Badania mogą być również niewiarygodne ze względu na tendencyjne projekty badawcze, tj. takie, w których włączani są tylko pacjenci z pozytywną odpowiedzią terapeutyczną (patrz rozdział 6). W przypadku przyjęcia proponowanej klasyfikacji i zaliczenia czterech leków (litu i trzech leków przeciwdrgawkowych: walproinianu, karbamazepiny i lamotryginy) do omawianej klasy leków stosowanych w profilaktyce zaburzenia dwubiegunowego, można zadać pytanie, czy wszystkie one mają wspólne właściwości farmakologiczne lub biologiczne. Ich struktury farmakologiczne (nawet wśród tak ograniczonej grupy leków), są niezwykle zróżnicowane: od pojedynczego jonu (lit), przez prostą strukturę węglowodanową (walproinian), przez strukturę trójcykliczną (karbamazepina), po złożoną cząsteczkę (Lamotrygina). Mechanizmy biologiczne tej klasy były w dużej mierze nieznane aż do lat 80-tych XX wieku, kiedy to okazało się, że lit posiada liczne i silne wewnątrzkomórkowe efekty przekaźników drugorzędnych, które mają istotne działanie neuroprotekcyjne, ostatecznie powodując zmiany w aktywności genów, które z kolei prowadzą do zmian neuroplastycznych w połączeniach aksonalnych. Sole kwasu walproinowego i karbamazepina również mają pewne efekty przekaźników drugorzędnych (choć nie tak różnorodne) jak sole litu. W szczególności leki te, wpływają na kinazę białkową C (sole kwasu walproinowego), oraz aktywność cyklicznego adenozylo-monofosforanu AMP (karbamazepina).

Zatem nasuwa się wniosek, że mechanizmy biologiczne trzech wymienionych powyżej środków leczniczych są związane z przekaźnikami drugorzędnymi. Z tego powodu tę klasę leków można śmiało nazwać “modyfikatorami przekaźników drugorzędnych”, ponieważ wszystkie leki z tej klasy modyfikują szlaki przekaźników drugorzędnych w taki czy inny sposób, bez znaczącej aktywności wobec neuroprzekaźników synaptycznych i ich receptorów. Wyjątkiem jest Lamotrygina, która jest silnym antagonistą receptora glutaminianowego.

Tabela 1.5: Klasyfikacja modyfikatorów przekaźników drugorzędnych (dawniej stabilizatorów nastroju)


Leki przeciwlękowe/nasenne: agoniści GABA-ergiczni

Połączenie terminologiczne “anksjolityki/leki nasenne” jest najczęściej stosowane w odniesieniu do klasy benzodiazepin, które pojawiły się w latach 30. i 40. XX wieku (tabela 1.6). Początkowo leki te były postrzegane jako ” małe leki uspokajające”, o łagodniejszym działaniu przeciwlękowym niż leki przeciwpsychotyczne. Wcześniej barbiturany były stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych. Jednak barbiturany były bardziej niebezpieczne przy “rutynowym” stosowaniu niż benzodiazepiny, zwłaszcza ryzyko przedawkowania były niebezpieczne, a ponadto barbiturany były bardziej uzależniające. Jednak benzodiazepiny również mogły być potencjalnie śmiertelne w przedawkowaniu i same były uzależniające. Po bardzo dużym wzroście stosowania benzodiazepin w latach 70. i 80. XX wieku opracowano leki SRI, które również okazały się mieć znaczące działanie anksjolityczne, bez dużego ryzyka przedawkowania i uzależnienia. W ostatnich kilkudziesięciu latach leki klasy SRI stały się głównymi lekami stosowanymi w celu uzyskania efektów anksjolitycznych (przeciwlękowych), zwłaszcza w długim okresie. Jednak benzodiazepiny również nadal są stosowane, zwłaszcza w sytuacjach wymagających natychmiastowego efektu klinicznego.

W USA i Europie SSRI były sprzedawane głównie jako “leki przeciwdepresyjne”, mimo ich wyraźnego działania anksjolitycznego. Wynikało to głównie z faktu, że producenci tych leków widzieli większy potencjał handlowy i marketingowy w konkurowaniu z TLA na rynku terapii depresji, w przeciwieństwie do benzodiazepin na rynku terapii lęku. Niektórzy bezpośredni agoniści receptora serotoninowego, tacy jak Buspiron, zostali opracowani specjalnie do leczenia lęku. Leki przeciwhistaminowe mają również działanie anksjolityczne. Anksjolityki mają również właściwości nasenne. Dotyczy to zarówno benzodiazepin, jak i barbituranów. Jednak w przeciwieństwie do SSRI, te grupy leków mogą znacząco zaburzać architekturę snu. Leki opracowane specjalnie do leczenia bezsenności (poza niektórymi benzodiazepinami) mają zwykle działanie agonisty GABA-ergicznego (zolpidem, Zaleplon, Esoplikon). Struktura farmakologiczna wymienionych wcześniej klas leków (benzodiazepiny, SSRI, leki przeciwhistaminowe) jest bardzo zróżnicowana, podobnie jak ich mechanizmy biologiczne. Jednocześnie głównym mechanizmem biologicznym działania anksjolitycznego jest agonizm GABA-ergiczny. Mechanizm ten występuje we wszystkich benzodiazepinach, a także w wielu lekach nie benzodiazepinowych stosowanych w leczeniu lęku (Gabapentyna, Pregabalina), czy zaburzeń snu (zolpidem, Zaleplon, Esoplikon). Inne środki lecznicze albo mają odmienne mechanizmy biologiczne – jak wcześniej opisane (SRI są agonistami monoaminowymi) – albo można je usystematyzować w ramach odrębnej klasy środków leczniczych o niespecyficznych właściwościach sedatywnych (leki przeciwhistaminowe, antyadrenergiczne, agoniści melatoniny).

Tabela 1.6. Klasyfikacja agonistów GABA-ergicznych i innych klas leków o działaniu anksjolitycznym lub sedatywnym


Psychostymulanty: agoniści dopaminy

Termin psychostymulanty jest tak samo pozbawiony naukowych podstaw, jak termin leki przeciwdepresyjne. Termin ten wszedł raczej do praktyki na podstawie subiektywnych odczuć pacjentów. Semantyka tego terminu opiera się na odczuciu “bezpośredniego wpływu objawowego” na psychostymulację. Subiektywne doświadczenie pacjentów nie jest “zjawiskiem naukowym” dla mózgu, ani dla teoretycznych aspektów psychopatologii. Tam, gdzie termin ten jest używany w odniesieniu do efektów, polegających na tym, że dana osoba stanie się bardziej przytomna, skoncentrowana i produktywna po zażyciu tej grupy leków, jest to “nic innego jak odosobniony subiektywizm” i “mity” (patrz tabela 1.7). Większość leków z tej klasy to amfetaminy stosowane w leczeniu ADHD. Jak to często bywa w takich przypadkach, nie wszystkie leki stosowane w leczeniu ADHD są amfetaminami, na przykład Atomoksetyna, która w rzeczywistości jest NRI. Atomoksetyna nie jest powszechnie określana jako “psychostymulant”, ponieważ w przeciwieństwie do amfetaminy, jej stosowanie nie powoduje natychmiastowego efektu stymulującego. Modafinil, inny “psychostymulant” stosowany w leczeniu zespołu zaburzeń uwagi, jest podobny w strukturze do amfetaminy. Naszym zdaniem termin środki psychostymulujące najczęściej stosuje się do amfetamin lub środków farmaceutycznych o strukturze podobnej do amfetaminy. W tym przypadku struktura farmakologiczna tej klasy jest raczej wyraźna i spójna, podobnie jak leżący u jej podstaw mechanizm biologiczny: agonizm wobec receptorów dopaminowych. Osobno należy zauważyć, że niektóre leki z tej klasy mają również agonizm noradrenalinowy, jak np. metylofenidat, ale większość leków nadal funkcjonuje jako agoniści dopaminy (z wyjątkiem Atomoksetyny).

Tabela 1.7: Klasyfikacja amfetamin (dawniej nazywanych “środkami psychostymulującymi”)


Również osobno, czyste NRI, takie jak Desipramina, lub Atomoksetyna wykazują wyraźny efekt kliniczny w leczeniu ADHD, ale leki te nie są klinicznie uważane za psychostymulanty, ponieważ nie mają natychmiastowego “efektu energetycznego”, mając pewne opóźnione działanie poprawy funkcji poznawczych, w przeciwieństwie do agonistów receptorów dopaminowych, takich jak amfetaminy. Tak więc zamiast używać nieprecyzyjnego i subiektywnego terminu psychostymulanty, tę klasę leków można bezpiecznie nazwać agonistami dopaminy, co jest logicznie podtypem większej klasy agonistów monoamin opisanej wcześniej jako zamiennik terminu antydepresanty. Z drugiej strony, takie zawirowania terminologiczne są zgodne z faktem, że amfetaminy są silnymi antydepresantami same w sobie, a w zasadzie między latami 30. a 70. XX wieku amfetaminy były pierwszą nowoczesną klasą leków stosowanych w leczeniu depresji.

Wnioski

Istniejące klasyfikacje leków psychotropowych są niejasne, niekompletne, nieaktualne, a czasem po prostu naukowo pozbawione podstaw. Zamiast mylącej listy nazw klas, która zmyliła pokolenia klinicystów, podręcznik ten oferuje bardziej precyzyjne określenia oparte na ogólnych mechanizmach biologicznych, opisane wystarczająco szeroko i bez przesadnej szczegółowości. Jest jasne, że opisane powyżej mechanizmy biologiczne nie są wyczerpujące i kompletne, a w niektórych przypadkach nie mają bezpośredniego znaczenia dla konkretnych zastosowań klinicznych, ale są one naprawdę istotne i, jak zauważono wcześniej, zapewniają dokładny, oparty na naukowych podstawach, klinicznie neutralny sposób klasyfikacji leków. Uzasadnienie stosowania tych lub innych leków w praktyce klinicznej będzie zależało od wyników badań klinicznych udowadniających lub obalających wskazania do ich przepisywania, w przeciwieństwie do fałszywych założeń opartych na zasadach za lub przeciw opartych na niejasnej semantyce angielskich terminów.

Takie podejście umożliwi praktykom, naukowcom prowadzącym badania, pacjentom i członkom rodzin wyjście poza utarte stereotypy. Zamiast pytać “Dlaczego nie powinienem przyjmować leku przeciwdepresyjnego w leczeniu depresji?”, pacjent będzie mógł zrozumieć, że przyjmowanie agonistów monoaminowych może być zarówno skuteczne, jak i nieskuteczne w leczeniu depresji, w zależności od wyników badań klinicznych. Zamiast pytać: “Dlaczego powinienem brać stabilizatory nastroju na depresję?”, albo “Dlaczego powinienem brać lek przeciwpsychotyczny na depresję?”, albo “Dlaczego powinienem brać lek przeciwdepresyjny na lęk?”, pacjenci i klinicyści mogliby używać bardziej “neutralnych” określeń, które nie narzucają konkretnych leków. Tylko wyniki badań klinicznych mogą i powinny pełnić rolę arbitra, a nie sugestie oparte na semantyce językowej. Dzisiejsza kultura i czasy są nasycone po brzegi “specjalnymi” terminami – większość pacjentów słyszała o serotoninie i dopaminie. Trochę dodatkowej edukacji pomoże zrozumieć znaczenie takich pojęć jak monoaminy i monoaminy śladowe. Dzięki nowej klasyfikacji klinicyści nauczą się dokładniej interpretować dane z badań klinicznych niezależnie od klasyfikacji leków psychotropowych, zanim podejmą ostateczne decyzje, które leki powinny być przepisywane w praktyce klinicznej na jakie schorzenia.

Większa uwaga poświęcona danym z badań klinicznych, które obecnie są często niedoceniane w nauczaniu psychofarmakologii, opartym wyłącznie na mechanizmach biologicznych połączonych z tzw. “konwencjami językowymi”, działałaby również jako korzyść z zaproponowanego powyżej systemu klasyfikacji. Dziś można śmiało powiedzieć, że obecna wiedza o mechanizmach farmakodynamicznych leków jest bardzo słaba: leki (nawet w obrębie tej samej klasy) mogą się bardzo różnić, a bezpośredni związek między ich działaniem a skutecznością kliniczną nie ma wyraźnych dowodów (a w niektórych przypadkach jest “teoretyczną impresją”). Można również podważyć agonizm monoaminowy często spotykany w mechanizmie działania “leków przeciwdepresyjnych”. Proponowana klasyfikacja nie utrzymuje, że podstawowe mechanizmy farmakodynamiczne są w całości udowodnionymi przyczynami skuteczności klinicznej, ale raczej sugeruje, że podstawowe mechanizmy farmakodynamiczne są po prostu różne. Kluczową kwestią w proponowanej klasyfikacji nie jest to, czy mechanizmy biologiczne są kluczowe dla choroby, którą lek “leczy”, ale raczej to, jak dokładnie lek definiuje swoją klasę. To stwierdzenie nie jest pozbawione podstaw. Na przykład grupa leków należących do klasy inhibitorów monoaminooksydazy zawsze była określana przez ich mechanizmy farmakodynamiczne. Ta klasa leków okazała się skuteczna w większości stanów depresyjnych (z wyjątkiem depresji dwubiegunowej), wielu zaburzeniach lękowych, a także w niektórych innych stanach chorobowych (np. zastosowanie Selegiliny we wczesnym stadium choroby Parkinsona).

Proponujemy dokonać ekstrapolacji klasyfikacji inhibitorów monoaminooksydazy na wszystkie klasy leków psychotropowych, wykorzystując mechanizmy farmakodynamiczne w szerszym kontekście. Wiele lat temu Rudolf Virchow powiedział, że terapia lekowa oparta na dowodach naukowych pojawi się dopiero wtedy, gdy będziemy mogli połączyć dane kliniczne z mechanizmami biologicznymi. Nowa klasyfikacja leków psychotropowych pomoże w osiągnięciu tego celu. Podsumowując, chcielibyśmy zaznaczyć, że proponowana nowa klasyfikacja leków psychotropowych jest bardziej oparta na nauce niż dotychczasowa klasyfikacja kliniczna. Naszym zdaniem pozwoli ona na bardziej sensowny i bardzo trafny dialog między praktykami a pacjentami. W niniejszej książce standardowe oznaczenie leków będzie połączone z użyciem nowych ( zaproponowanych) terminów, co będzie próbą zachęcenia czytelników do rozpoczęcia stosowania przedstawionej powyżej nowej klasyfikacji leków psychotropowych.

Przeczytaj tłumaczenia innych rozdziałów podręcznika psychofarmakologii na kanale Telegrama: All about DSM-V

Autor przekładu na język rosyjski: Анцыборов А.

Źródło: https://psyandneuro.ru/stati/clinical-p ... -practice/