ZZN – Złośliwy Zespół Neuroleptyczny

Co to jest ZZN?
Jedno z najpoważniejszych i zagrażających powikłań farmakoterapii lekami przeciwpsychotycznymi (LPP, neuroleptykami).

Przyczyna powstawania ZZN
Zespół powstaje w wyniku blokady przez w/w leki receptorów dopaminergicznych w mózgu (podwzgórze, zwoje podstawy mózgu, układ nigrostriatalny – istota czarna i prążkowie).

Częstość występowania
Zależnie od kryteriów rozpoznania od 0,02% - 3 % leczonych neuroleptykami, śmiertelność wynosi od 5-20%.

Kiedy może wystąpić ZZN?
• Po zastosowaniu tzw. silnych neuroleptyków I generacji np. haloperidolu, chlorpromazyny (Fenactil), tiorydazyny (Thioridazin) i atypowych (zdecydowanie rzadziej) np. po klozapinie (Klozapol, Leponex).
• Podczas zbyt szybkiego zwiększenia dawki leku.
• Częściej przy domięśniowym podaniu leku w postaci tzw. depot.
• Podczas leczenia skojarzonego tzw. polipragmazji np. neuroleptyk wraz z solami litu lub z karbamazepiną.
• Częściej zespół występuje w młodym wieku, bardziej jest narażona płeć męska i osoby które już przechodziły ZZN.
• U osób wyniszczonych, odwodnionych, z uszkodzonym OUN i towarzyszącymi schorzeniami neurologicznymi.
• Po nagłym odstawieniu leków przeciwparkinsonowskich.
• W trakcie przyjmowania innych leków np. przeciwwymiotnych (metoclopramid), rezerpiny, narkotyków np. amfetaminy i kokainy.

Objawy ZZN
Najczęściej pełny obraz zespołu rozwija się w przeciągu 2-9 dni po zastosowaniu neuroleptyku, ale pierwsze objawy mogą pojawić się już po kilku godzinach od pobrania leku lub po kilku tygodniach stosowania leku.

• wysoka temperatura ciała (hipertermia),
• objawy pozapiramidowe – akineza, sztywność mięśniowa, drżenie mięśniowe, objaw „scyzorykowy”,
• objawy wegetatywne – tachykardia, tachypnoe, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, ślinotok, nadmierne pocenie, bezmocz,
• dysfagia,
• zaburzenia świadomości o różnym nasileniu od przymglenia do śpiączki włącznie,
• spłaszczenie rytmu w zapisie EEG,
• wyniki badań laboratoryjnych:
• wzrost kinazy fosfokreatyninowej (CPK) powyżej 400 j. M/l,
• leukocytoza ponad 15 tys /l,
• wzrost aktywności amninotransferaz,
• kwasica metaboliczna,
• mioglobinuria,
• zgon zazwyczaj następuje w przypadku późnego rozpoznania ZZN wskutek powikłań ze strony układu krążenia, oddechowego i niewydolności nerek.

Różnicowanie
ZZN należy różnicować z chorobami zakaźnymi przebiegającymi z wysoką temperaturą, z letalnym zespołem katatonicznym (śmiertelna katatonia), udarem cieplnym.

Postępowanie w ZZN
• natychmiastowe odstawienie leków mogących wywołać ZZN (patrz wyżej),
• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych – krążenie, oddech - tlenoterapia, równowaga elektrolitowa – szczególnie kontrola poziomu jonów K, przy wartościach powyżej 6,5mmol/l rozważenie wykonania dializy,
• nawadnianie i obniżanie temperatury ciała poprzez podawanie leków przeciwgorączkowych i zmniejszających napięcie mięśniowe – BDZ np. diazepam (Relanium) do 100mg/24h, nie wolno podawać leków domięśniowo ze względu na dodatkowy wzrost CPK, zimne okłady na ciało, wymuszony obieg powietrza,
• leczenie współistniejących chorób,
• objawowo podaje się bromokryptynę (Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel) do 6-8mg / 24h, amantadynę (Amantix, Viregyt K) 200-400mg/24h, L-dopę do 300mg/ 24h , pergoli (Permax) 1-3mg/24h i lizurid do 4 mg/24h – podawane przez sondę dożołądkową przy zaburzeniach połykania,
• dodatkowo celem obniżenia napięcia mięśniowego podaje się dantrolen iv w ilości do 200mg/24h, lorazepam (Lorafen) do 6mg/24h i klonazepam (Clonazepam, Rivotril) do 1,5mg/24h,
• dodatkowo w ramach profilaktyki DIC podaje się sterydy np. Dexaven iv i Fraxiparynę,
• leczeniem z wyboru w ZZN jest zastosowanie elektrowstrząsów,
• ewentualne wznowienie leczenie neuroleptykami dopiero po kilku tygodniach, zaczynając od minimalnych dawek ściśle monitorując stan pacjenta, ze wzgl.,du na możliwość powtórnego wystąpienia ZZN, zmiana neuroleptyku na atypowy,
• rozważenie leczenia w początkowej fazie wyłącznie lekami z grupy benzodiazepin, lub neuroleptykiem w skojarzeniu z benzodiazepinami.


Złośliwy zespół neuroleptyczny i zespół serotoninowy

Wiedzę na temat złośliwego zespołu neuroleptycznego i zespołu serotoninergicznego powinny mieć wszystkie pielęgniarki, nie tylko psychiatryczne, ponieważ zespół ten może wystąpić również u pacjentów leczonych w oddziałach wewnętrznych, gastrologicznych, neurologicznych, opieki paliatywnej i innych.
 Złośliwy zespół neuroleptyczny (ang. Neuroleptic Malignant Syndrome – NMS) jest rzadką, ale poważną i potencjalnie śmiertelną reakcją na leczenie neuroleptykami.
 Dotyczy 0,5-1% pacjentów. Etiopatogeneza NMS nie jest dokładnie poznana. Wskazuje się na zablokowanie receptorów dopaminergicznych w prążkowiu i podwzgórzu lub defekt mięśni szkieletowych.
 Przyczyną złośliwego zespołu neuroleptycznego mogą być zarówno typowe, jak i atypowe neuroleptyki, leki przeciwwymiotne – prochlorperazyna (Chloropernazinum), metoklopramid, leki przeciwdrgawkowe – karbamazepina (Amizepin, Neurotop retard, Tegretol, Tegretol CR, Timonil), leki przeciwdepresyjne – aripiprazol (Abilify), fluoksetyna (Bioxetin, Fluoxetin, Prozac, Seronil), wenlafaksyna (Efectin, Efectin ER) oraz łączne stosowanie kwetiapiny i fluwoksaminy (Fevarin).
 Wśród typowych neuroleptyków jako leki powodujące wystąpienie objawów zespołu NMS najczęściej wymienia się haloperidol (Decaldol, Haloperidol), flufenazynę (Mirenil), chlorpromazynę (Fenactil), a spośród neuroleptyków atypowych – klozapinę (Klozapol, Leponex), risperidon (Rispolept), olanzapinę (Zyprexa) i kwetiapinę (Seroquel).
 Zespół serotoninowy (serotoninergiczny) to jatrogenne, rzadkie, ale poważne powikłanie farmakoterapii przede wszystkim lekami przeciwdepresyjnymi.

 Przyczyną zespołu serotoninowego jest nadmierna stymulacja receptorów 5-HT1A i 5HT2.
 Najczęściej obserwowany jest podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI), zarówno w monoterapii lekami z grupy SSRI, jak i w przypadku politerapii lekami z grupy SSRI w połączeniu z innymi substancjami podnoszącymi stężenie serotoniny we krwi.
 Wśród leków z grupy SSRI objawy zespołu serotoninowego mogą wywoływać: citalopram (Cipramil), escitalopram, fluwoksamina (Fevarin), fluoksetyna (Bioxetin, Fluoxetin, Prozac, Seronil), paroxetyna (Seroxat) i sertalina (Zoloft).
 Inne grupy leków to inhibitory wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) jak wenlafaksyna (Effectin ER); inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) jak moklobemid (Aurorix, Mocloxil), buspiron (Spamilan,Mabuson), L-dopa, lit (Lithium carbonicum), rezerpina (Raupasil), trazodon (Trittico CR), selegilina (Jumex, Niar, Segan, Selerin, Selonor, Selgres); trójcykliczne leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, klomipramina (Anafranil, Anafranil SR, Hydiphen), doksepina (Doxepin, Sinequan); środki przeciwbólowe: fentanyl (Durogesic, Fentanyl), tramadol (Tramadol, Tramal, Amadol); przeciwdrgawkowe: kwas walproinowy (Convulex, Depakine, Depakine Chrono, Dipromal, Orfiril, Vupral); przeciwkaszlowe: dekstrometorfan (Acodin, Dexatussin); przeciwwymiotne: metoklopramid, ondansetron (Atossa, Zofran); uzależniające: amfetamina, kokaina, LSD; antybiotyki: linezolid, ritonavir (w Polsce nie są stosowane); składniki diety: tryptofan; zioła: dziurawiec; środki hamujące łaknienie: sibutramina (Meridia). 


[ external image ]

Uploaded with ImageShack.us

Zauważyłem. Gdy nie dostarczę czegoś silnego Pea/Emoksypina.. Baza neuroleptyczna z delikatynych rozwiązaniach typu Apriproprazo&Lurazydon - TekstyZNapinekLecąSerio (jakby żądania-receptorów)