|
33
___________
Trazodon i nefazodon
|
||
|
ttum. J. Landowski
|
||
|
TRAZODON
Trazodon (Desyrel, Thombran,
Pragmarel) jest pochodną triazolopiperydynową, stosowaną
głównie w leczeniu zespołów depresyjnych (ryc. 33-1). W
swojej strukturze zawiera pierścień triazolowy, podobnie
jak alprazolam (Xanax) benzodiazepina mająca
prawdopodobnie pewne działanie przeciwdepresyjne. Swoją
budową chemiczną trazodon nie przypomina ani
trójpierścieniowych, ani czteropierścieniowych leków
przeciwdepresyjnych; nie przypomina także inhibitorów
monoaminooksydazy (IMAO). Od wspomnianych leków różni się
brakiem działania antycholinergicznego.
DZIAŁANIE
FARMAKOLOGICZNE
Trazodon jest łatwo wchłaniany w
przewodzie pokarmowym, a najwyższe stężenie w osoczu
osiąga po
1-2 h. Jego
okres półtrwania wynosi
6-11 h.
Trazodon jest metabolizowany w wątrobie, a 75%
jego metabolitów jest wydalanych z moczem.
Działanie terapeutyczne trazodonu
wiąże się ze swoistym hamowaniem wychwytu zwrotnego
serotoniny. Aktywny metabolit trazodonu
m-chlorofenylopiperazyna (mCPP) jest agonista receptora
postsynaptycznego w układzie serotoninergicznym. Objawy
niepożądane trazodonu są częściowo wywołane jego
działaniem antagonistycznym w stosunku do receptorów
(^-adrenergicznego i a2-adrenergicznego oraz
działaniem antyhistaminergicznym.
|
||
|
||
|
trazodon
|
||
|
||
|
nefazodon Ryc. 33-1. Budowa
cząsteczkowa trazodonu i nefazodonu
|
||
|
194 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
WSKAZANIA
Zasadniczym wskazaniem do
stosowania trazodonu jest duży zespół depresyjny.
Trazodon jest równie skuteczny jak standardowe leki
przeciwdepresyjne w krótko- i długoterminowym leczeniu
dużego zespołu depresyjnego. Szczególnie skutecznie
poprawia jakość snu. Zwiększa całkowity czas snu,
zmniejsza liczbę i czas trwania śródnocnych przebudzeń
oraz skraca fazę REM snu (tzn. fazę z szybkimi ruchami
gałek ocznych). W odróżnieniu od trójcyklicznych leków
przeciwdepresyjnych nie zmniejsza fazy 4 snu.
Jest kilka opisów przypadków i
nie kontrolowanych badań klinicznych dotyczących leczenia
trazodonem zespołów depresyjnych z zaznaczonymi objawami
lękowymi.
W małych dawkach trazodon może
być przydatny w stanach niepokoju u pacjentów
w podeszłych wieku. Małe dawki od 25 do
75 mg mogą być stosowane jako nasenne.
WSKAZÓWKI
KLINICZNE
Trazodon jest dostępny w postaci
podzielnych tabletek po 50, 100, – i 300 mg. Leczenie
zwykle zaczyna się od dawki doustnej 50 mg pierwszego
dnia. Dawkę tę można w drugim dniu zwiększyć do 50 mg
zażywanych dwukrotnie, a jeśli nie ma zbytniej sedacji
czy spadków ortostatycznych ciśnienia, to w trzecim lub
czwartym dniu można ją zwiększyć do 50 mg pobieranych
trzykrotnie w ciągu dnia. Zakres terapeutyczny trazodonu
to 200-400 mg dziennie w dawkach podzielonych. Są
doniesienia, że dawka od 400 do 600 mg dziennie jest
potrzebna do uzyskania efektu leczniczego; inne
doniesienia jako wystarczającą podają dawkę od 300 do 400
mg dziennie. Dawka powinna być stopniowo zwiększana do
300 mg na dzień, a następnie w zależności od obecności
czy braku oznak poprawy klinicznej ewentualnie
zwiększana. Osoby w podeszłym wieku są bardziej wrażliwe
od osób młodszych na objawy uboczne. Nie prowadzono badań
nad stosowaniem trazodonu u dzieci.
DZIAŁANIA
NIEPOŻĄDANE
Objawami niepożądanymi, które w
trakcie leczenia trazodonem występują najczęściej, są:
senność, ortostatyczny spadek ciśnienia krwi, uczucie
oszołomienia, ból głowy i nudności. U niektórych pacjetów
pojawia się jako wyraz blokady a-adrenergicznej
suchość w jamie ustnej. Trazodon może powodować
podrażnienie śluzówki żołądka. Nie wywołuje niepożądanych
objawów antycholinergicznych, takich jak zatrzymanie
moczu czy zaparcia. Nie obserwowano śmiertelnych
przypadków po przedawkowaniu trazodonu, gdy był on
jedynym lekiem; notowano przypadki zgonu, gdy był on
zażyty z innymi lekami. Do objawów przedawkowania należą:
utrata koordynacji mięśniowej, nudności i wymioty,
uczucie oszołomienia. W przeciwieństwie do imipraminy
trazodon jest pozbawiony działania antyarytmicznego.
Kilka doniesień wskazuje na związek między zażywaniem
trazodonu a zaburzeniami rytmu serca u pacjentów z
istniejącymi uprzednio skurczami dodatkowymi komorowymi
czy wypadaniem płatka tylnego zastawki dwudzielnej.
Trazodon jest przeciwwskazany u ciężarnych oraz u
karmiących. Należy go stosować ostrożnie u pacjentów z
chorobami wątroby czy nerek.
Rzadkim powikłaniem leczenia
trazodonem może być priapizm przedłużona erekcja
występująca mimo braku bodźców seksualnych. Mechanizmem
odpowiedzialnym za jego wystąpienie jest antagonistyczne
działanie trazodonu wobec receptora
a2-adrenergicznego. Należy uprzedzić
pacjentów, aby w razie stopniowego zwiększania się liczby
erekcji i czasu ich trwania skontaktowali się z lekarzem;
w takich przypadkach lekarz powinien rozważyć zmianę leku
przeciwdepresyjnego. Nie leczony priapizm może prowadzić
do zgorzeli prącia. Pacjent, u którego w trakcie
przyjmowania trazodonu wystąpi priapizm, natychmiast
powinien skontaktować się z lekarzem. Jedynym skutecznym
leczeniem priapizmu jest podanie w iniekcji do ciał
jamistych 0,2 ml rozcieńczonego 1 : 1000 roztworu
adrenaliny (agonisty a-adrenergicznego). W trakcie
leczenia trazodonem może dochodzić również do innego typu
zaburzeń seksualnych.
|
||
|
Triazodon i nefazodon 195
INTERAKCJE
Wspomniano już o skuteczności
trazodonu w razie bezsenności wywołanej fluoksetyną
(Prozac). W takich przypadkach dawka wieczorna leku
wynosi od 50 do – mg. Fluoksetyna podwyższa stężenie
trazodonu w osoczu. Trazodon potęguje działanie
depresyjne na o.u.n, innych leków i alkoholu. Należy
unikać łączenia IMAO z trazodonem. Jednoczesne stosowanie
trazodonu i leków przeciwnadciśnieniowych (np. klonidyny
[Iporel, Haemiton]) może powodować hipoten-sję. Należy
unikać jednoczesnego stosowania trazodonu i leczenia
elektrowstrząsowego.
NEFAZODON
Nefazodon (Serzone) jest pochodną
fenylopiperazynową trazodonu. Jego budowę cząsteczkową
przedstawia ryc. 33-1.
DZIAŁANIE
FARMAKOLOGICZNE
Farmakokinetyka.
Najważniejsze są 3 metabolity nefazodonu.
Hydroksynefazodon ma podobny do związku macierzystego
profil działania farmakodynamicznego: zarówno hamuje
wychwyt zwrotny serotoniny, jak i odznacza się
właściwościami antagonistycznymi w stosunku do receptora
5-HT2A. Pochodna triazolodionowa jest słabszym
od nefazodonu antagonistą receptora 5-HT2A i
nie hamuje wychwytu zwrotnego serotoniny. M-CPP, również
będący metabolitem trazodonu, działa jako agonista
receptora 5-HT2C.
Farmakodynamika.
Zasadniczymi mechanizmami działania farmakodynamicznego
nefazodonu są antagonizm w stosunku do receptora
5-HT2A oraz stosunkowo słabe hamowanie
wychwytu zwrotnego serotoniny. Taka kombinacja działania
serotoninergicznego może wywoływać ponadto wzrost
wrażliwości receptora 5-HT1A. Nefazodon
cechuje pewien łagodny krótkoterminowy wpływ hamujący na
wychwyt noradrenaliny. Nie ma on jednak znaczenia w
długoterminowym działaniu leku. W przeciwieństwie do
trazodonu nefazodon jest pozbawiony działania
antagonistycznego w stosunku do receptorów
oc-adrenergicznych i histaminergicznych.
WSKAZANIA
Nefazodon jest lekiem skutecznym
w opanowywaniu pierwszych epizodów dużej depresji, także
u pacjentów z nawracającą depresją czy depresją z cechami
melancholii. W szeregu badań wykazano, że jego
skuteczność jest zbliżona do skuteczności
imipraminy.
Wstępne badania wskazują na
potencjalną skuteczność nefazodonu u kobiet z
zespołem napięcia przedmiesiączkowego
zarówno z obecnością dużej depresji, jak i bez
niej. W odróżnieniu od
wszystkich innych stosowanych obecnie leków
przeciwdepresyjnych nefazodon,
co stwierdzono na podstawie badań
zdrowych ochotników, nasila sen z szybkimi ruchami
gałek ocznych (REM). U chorych z
dużym zespołem depresyjnym nie hamuje fazy REM
snu. Doświadczenia na
zwierzętach wykazały, iż nefazodon jest silnym środkiem
znieczulającym, potęgującym
działanie morfiny i selektywnie zwiększającym analgezję
związaną z receptorami
opioidowymi
u1,
u2 i g, a nie
k1 czy
k3.
Nefazodon może zatem odgrywać istotną
rolę w leczeniu
bólu.
WSKAZÓWKI
KLINICZNE
Zalecane jest rozpoczęcie
leczenia od dawki 100 mg 2xdz. U niektórych pacjentów
skuteczna może być dawka 50 mg 2 x dz. Po tygodniu dawkę
można zwiększyć, ponieważ szybko rozwija się tolerancja
objawów niepożądanych. Dawka lecznicza optymalna to
300-500 mg dziennie w dwóch równo podzielonych dawkach
(–-250 mg 2x dz.). Maksymalna dawka lecznicza wynosi
600 mg dziennie.
14 Farmakoterapia...
|
||
|
196 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
U osób starszych leczenie zaczyna
się od 100 mg dziennie, podawanych w dwóch równo
podzielonych dawkach. Dawka terapeutyczna to 200-400 mg
dziennie, także podzielonych na dwie równe części
(100-200 mg 2 x dz.), chociaż ostatecznie ustalona dawka
może być podobna u młodszych i u starszych
pacjentów.
DZIAŁANIA
NIEPOŻĄDANE
Liczne badania z użyciem placebo
wykazały, iż w trakcie stosowania nefazodonu w dawce od
300 do 600 mg dziennie pojawiają się z odpowiednią do
dawki częstotliwością od 25 do 40% następujące objawy
niepożądane: suchość w jamie ustnej, nudności, ospałość,
uczucie oszołomienia, zaparcia, astenia i Ortostatyczne
spadki ciśnienia. W porównaniu z pacjentami zażywającymi
imipraminę znacznie rzadziej występują zaparcia i suchość
w jamie ustnej. Rzadko pojawia się bezsenność,
podniecenie, lęk czy drżenie mięśniowe. Częstotliwość
występowania zaburzeń seksualnych u pacjentów
zażywających nefazodon jest porównywalna z występującą
przy przyjmowaniu placebo. Nudności, ospałość i
osłabienie zdają się zależeć od dawki leku. Nudności mogą
ustępować w miarę leczenia. Obserwowano również bóle
głowy.
INTERAKCJE
Nie badano ani u ludzi, ani u
zwierząt efektów łącznego podawania nefazodonu i IMAO. Ze
względu jednak na to, iż nefazodon
hamuje wychwyt zwrotny zarówno serotoniny, jak i
noradrenaliny, nie zaleca się jego stosowania łącznie z
IMAO. Dopiero po 14 dniach od zaprzestania leczenia IMAO
można rozpocząć terapię nefazodonem. IMAO zaś można
włączyć do terapii nie wcześniej niż po tygodniu od
przerwania leczenia nefazodonem.
Podawanie łączne nefazodonu z
triazolamem (Halcion) czy alprazolamem (Xanax) prowadzi
do istotnego pod względem klinicznym wzrostu stężenia w
osoczu tych dwóch leków. Nie powinno się stosować łącznie
z nefazodonem astemizolu (Astemizol, Hismanal) i
terfenadyny (Seldane).
|
||
|
Więcej na ten temat zob. w: J.
J. Barry, A. F. Schatzberg: Trazodone and Nefazodone,
CTP/VI, rozdz- 32.23, s. 2089-2096.
|
||
Komentarze
Trittico
Idź do prywatnego psychiatry
Idź do prywatnego psychiatry który CIe nei zna. Powiedz że kiedys brałęs na depresje i pomógł.
Teraz masz nawrót i nie chciałbyś przeciez eksperymentować? ;)
Trittico by Grabadab