40_____________________
Łączenie psychoterapii z
farmakoterapią
|
||
ttum. J. Rybakowski
|
||
Używanie leków, które wpływają na
czynność o.u.n., w połączeniu z psychoterapią to jedna z
najszybciej rozwijających się metod leczenia w
psychiatrii amerykańskiej. W tej metodzie leczniczej
terapia indywidualna lub grupowa jest wzmacniana przez
zastosowanie środków farmakologicznych. Nie powinien to
być system, w którym terapeuta spotyka się z chorym
okazjonalnie lub nieregularnie tylko po to, by ocenić
działanie leku lub by dokonywać oceny postępu leczenia
chorego za pomocą skal psychometrycznych albo rejestrować
objawy uboczne; powinien to być natomiast system, w
którym oba sposoby leczenia są zintegrowane i działają
synergistycznie. W wielu przypadkach wykazano, że wyniki
takiej terapii łączonej są lepsze niż wyniki każdego ze
sposobów leczenia stosowanych osobno. Przez niektórych
lekarzy w odniesieniu do terapii łączonej używane jest
pojęcie psychoterapia zorientowana na farmakoterapię".
Metody stosowanej psychoterapii mogą być niezwykle
różnorodne, ale wszystkie mogą być łączone z
farmakoterapią.
HISTORIA
Natychmiast po wprowadzeniu w
latach pięćdziesiątych leków przeciwpsychotycznych
uwidoczniła się wartość stosowania terapii łączonej.
Przed tym okresem stosowanie psychoterapii w schizofrenii
ograniczały w znacznym stopniu dwa czynniki: 1) u chorych
na schizofrenię nie można było wystarczająco przewidzieć
ich zachowania i niekiedy występowały u nich nagłe
wybuchy agresji, często skierowane przeciw terapeucie; 2)
chorzy na schizofrenię byli często zamknięci w sobie",
niekomunikatywni oraz niezdolni do rozmowy o swych
uczuciach i myślach. Wskutek tego wielu psychiatrów
obawiało się z powodu ryzyka napaści fizycznej
rozpoczynania u tych chorych psychoterapii. Ponadto brak
zdolności chorych do komunikowania się zaburzał
prowadzenie psychoterapii.
Do pewnego stopnia te dwa
czynniki wciąż należą do najważniejszych przyczyn
używania leków w połączeniu z psychoterapią. Stosowanie
leków pomaga zmniejszyć agresję oraz polepsza komunikację
bez względu na rodzaj zaburzenia występujący u
chorego.
KWALIFIKACJE TERAPEUTÓW
Poza intensywnym przeszkoleniem w
zakresie jednej lub większej liczby technik
psychoanalitycznych lub psychoterapeutycznych psychiatra
posługujący się psychoterapią zorientowaną na
farmakoterapię musi mieć znaczną wiedzę z
psychofarmakologii. Ta wiedza musi obejmować dokładne
zrozumienie wskazań do używania każdego leku,
przeciwwskazań do jego zastosowania, jego
farmakokinetyki, farmakodynamiki, interakcji leków (ze
wszystkimi środkami farmakologicznymi, nie tylko
psychotropowymi) oraz znajomość objawów ubocznych.
Psychiatra musi również umieć rozpoznać i leczyć objawy
uboczne stosowanych leków. Lekarze niepsychiatrzy często
używają leków psychotropowych w sposób niewłaściwy (np.
stosują zbyt duże lub zbyt małe dawki leku przez zbyt
krótki lub zbyt długi okres), ponieważ brakuje im
niezbędnej wiedzy psychofarmakologicznej oraz wyszkolenia
i doświadczenia. Psychiatrzy muszą posiadać wysoki poziom
przekonania oraz pewności działania co do stosowania
terapii łączonej. Muszą postrzegać zaburzenia emocjonalne
jako zjawiska biopsychospołeczne będące przejawem
jedności umysłu
|
||
216 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
i ciała. Model całościowy, w
którym choroba jest ujmowana na tle wzajemnych
oddziaływań procesów biologicznych i psychologicznych,
umożliwia terapeucie używanie terapii łączonej w sposób
najbardziej skuteczny.
PRZECIWPRZENIESIENIE
Jak w każdym rodzaju
psychoterapii, psychiatra musi dostrzegać własne świadome
i nieświadome uczucia w stosunku do swoich chorych;
zjawisko to nazywa się przeciwprzeniesieniem. Spotykając
się z chorym nie przestrzegającym zasad leczenia,
niektórzy psychiatrzy nie potrafią powstrzymać się od
ujawnienia złości. W razie niedostrzegania u siebie
uczucia gniewu terapeuta może działać w sposób szkodliwy
dla procesu leczenia przez przyjmowanie wobec pacjenta
postawy karcącej, autorytarnej, a nawet odrzucającej. Na
przykład nierozsądne jest straszenie
chorego zakończeniem leczenia, jeżeli nie będzie zażywał
przepisanego leku. W takich przypadkach należy
bliżej zbadać przyczyny psychicznego oporu pacjenta
względem leczenia.
Psychiatra musi również
dostrzegać własne odczucia psychiczne związane z
zażywaniem leków (tab. 40-1). Leki nie powinny zastępować
relacji terapeutycznej. Nie stanowią one krótszej drogi
do wyleczenia ani nie mogą zastąpić zaangażowania
psychiatry prowadzącego psychoterapię i jego intensywnej
koncentracji na problemach pacjenta. Terapeuci, którzy
pesymistycznie oceniają wartość psychoterapii lub którzy
nie mają rozeznania w motywacjach chorego, mogą
przepisywać leki w związku z takimi właśnie
nihilistycznymi poglądami. Inni mogą wstrzymywać się z
podawaniem leków, jeśli przeceniają wartość psychoterapii
lub nie do eniają wartości leczenia farmakologicznego.
Powstrzymywanie się od podawania leków najczęściej
występuje w odniesieniu do chorych z zaburzeniem
osobowości typu granicznego, chorych ze skłonnościami
samobójczymi oraz chorych, u których w wywiadzie
występowało nadużywanie substancji psychoaktywnych.
Każdy przypadek należy oceniać indywidualnie. Należy
dokładnie określić stosunek ryzyka do korzyści
wynikających z danego postępowania, aby chory
niezasłużenie nie poniósł straty, nie został pozbawiony
korzyści lub nie był nieprawidłowo leczony.
WSKAZANIA DO TERAPII
ŁĄCZĄCEJ PSYCHOTERAPIĘ I
FARMAKOTERAPIĘ
Podstawowym wskazaniem do terapii
łączonej jest leczenie określonych zaburzeń
psychicznych. Jak wspomniano powyżej, leki psychotropowe
zmniejszają wrogość i agresję, która może być skierowana
przeciw terapeucie, i z tego względu poprawiają zdolność
chorego do komunikowania się i uczestnictwa w procesie
psychoterapeutycznym. Innym wskazaniem do zastosowania
terapii łączonej jest zmniejszenie objawów reakcji
stresowej, gdy objawy te są u chorego na tyle nasilone,
że wymagają złagodzenia szybciej, niż jest to możliwe do
osiągnięcia w razie użycia
TABELA 40-1
WPŁYW ZJAWISKA
PRZECIWPRZENIESIENIA NA PRZYJMOWANIE
PRZEZ
CHOREGO LEKÓW ZGODNIE Z
ZALECENIAMI
1.
Nadmierne przepisywanie leków
spowodowane gniewem i bezsilnością
terapeuty
2.
Wywoływanie winy u
chorego
3.
Przyzwolenie lekarza na niestosowanie
się chorego do zasad leczenia, aby mu pokazać, jak
bardzo mogą się nasilić objawy
choroby
4. Poniżanie
chorego
5.
Niedostateczna empatia
6.
Obawa przed gniewem
chorego
Źródło: G.O. Gabbard: Dynamie
pharmacotherapy of depression. W: Psychiatrie
Times: Medicine and Behavior, 1991, s. 52 (cyt. za
zgodą).
|
||
Łączenie psychoterapii z
farmakoterapią 217
samej tylko psychoterapii.
Ponadto każda z obu metod może wzmocnić
działanie drugiej;
psychoterapia może umożliwiać
choremu zaakceptowanie przez niego
koniecznego leczenia
farmakologicznego, natomiast lek
psychotropowy może mu umożliwić
pokonanie oporów
psychicznych przed przystąpieniem do psychoterapii lub
jej kontynuowaniem.
RODZAJE PSYCHOTERAPII
Psychoanaliza
Uzyskanie zdolności do
tolerowania frustracji oraz do opóźniania gratyfikacji
jest składową wszystkich technik psychoterapeutycznych.
Nabywanie takiej zdolności występuje najwyraźniej w
psychoanalizie, gdzie wzorce regresywne pojawiają się w
postaci nerwicy przeniesienia". Jest to zjawisko, w
którym u chorego występuje silne uczuciowe przywiązanie
do jego terapeuty, odzwierciedlające uczucia do innych
osób występujące w przeszłości chorego. Wielu
psychoanalityków jest niechętnych używaniu leków z
powodu obaw, że będzie to zaburzało rozwój nerwicy
przeniesienia. Jednakże jeśli psychoanalityk określi,
jakie znaczenie ma dla chorego zażywanie leku, może to
dostarczyć materiału do dalszych analiz. Na przykład
posługując się techniką wolnych skojarzeń, można
zauważyć, że niektórzy chorzy postrzegają przepisywanie
leku przez terapeutę jako ekwiwalent otrzymywania
pożywienia od opiekującej się matki. Inni zaś chorzy mogą
postrzegać przepisywanie leku jako wywieranie na nich
kontroli przez autorytarnego ojca.
Analitycy przeciwni używaniu
leków twierdzą, że narusza to w teorii zasadę
abstynencji, według której chorzy są zdolni do
rozpoznawania swych dziecięcych potrzeb tylko wtedy, gdy
nie są za to nagradzani. Jednakże w praktyce, gdy
podświadome popędy chorego są interpretowane w
odpowiednim czasie i są znaczące oraz gdy odkrywa się
reprezentację psychiczną przepisanego leku, często
uzyskuje się szybko wgląd w motywy postępowania pacjenta.
Na przykład przeniesienie może być wyrażone przez
stosunek chorego do zażywanego leku. Uczucia są w takich
przypadkach zwykle przenoszone z terapeuty na lek i mogą
być przedmiotem badania oraz interpretacji. W niektórych
badaniach wykazano, że 60% psychoanalityków podaje, iż
przepisują oni leki w przypadku tylko niektórych chorych.
Kwestie związane z przeniesieniem, a dotyczące stosowania
się chorego do zasad leczenia przedstawiono w tab.
40-2.
Psychoterapia
psychoanalityczna
Psychoterapia psychoanalityczna
opiera się na zasadach psychoanalitycznych, jednakże w
stopniu większym, niż czyni to klasyczna psychoanaliza,
koncentruje się na aktualnych konfliktach występujących w
życiu chorego. Zwykle wyróżnia się tu terapię
zorientowaną na wgląd, czyli psychoterapię ekspresyjną,
oraz psychoterapię wspierającą, czyli nastawioną na
stosunki z ludźmi. W tym rodzaju psychoterapii
farmakoterapia jest używana częściej. Ponieważ ten rodzaj
terapii jest zwykle związany z udzielaniem wskazówek,
dawaniem rad, przewodnictwem
TABELA 40-2
WPŁYW ZJAWISKA
PRZENIESIENIA NA PRZYJMOWANIE PRZEZ
CHOREGO
LEKÓW ZGODNIE Z
ZALECENIAMI
1.
Lekarz przyjmuje postawę autorytarną
lub kontrolującą
2.
Lekarz zagraża niezależności
chorego
3.
Chory postrzega lekarza jako postać
matczyną", która będzie dbać o wszystkie potrzeby
pacjenta, wywołując w nim bierność
4.
Chory odrzuca pomoc jako sposób
pokonania lekarza
5.
Lekarz jest postrzegany jako osoba
rezygnująca z prowadzenia psychoterapii
6.
Chory wykształca przeniesienie wobec
samego leku
Źródło: G.O. Gabbard: Dynamie
pharmacotherapy of depression. W: Psychiatrie
Times: Medicine and Behavior, 1991, s. 52 (cyt. za
zgodą).
|
||
218 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
terapeutycznym oraz innymi
czynnikami związanymi ze stosunkami międzyludzkimi, więc
zarówno chorzy, jak i terapeuci są zwykle mniej przeciwni
używaniu leków, niż to się zdarza w klasycznej postaci
psychoanalizy. Gdy psychiatra podejmuje problemy związane
z używaniem leków, wówczas wielu chorych uzyskuje nowy
wgląd we własne zachowanie. Na przykład niektórzy chorzy
tak się boją uzależnienia od terapeuty, że kategorycznie
odmawiają przyjmowania jakichkolwiek leków.
Terapia
behawioralna
Różnorodne techniki behawioralne
obejmują m.in. systematyczną desensytyzację, trening
relaksacyjny oraz trening umiejętności społecznych. Z
powodzeniem stosuje się tu różne leki w celu
przyspieszenia procesów, w których chory uczy się
zmniejszać lęk oraz wytwarzać nowe wzorce zachowań.
Dzięki użyciu leków takich, jak metoheksytal oraz
diazepam można uzyskać relaksację niemal u każdego
chorego; w takim stanie zostaje on poddany działaniu
bodźca wywołującego odpowiedź lękową. W wyniku tego
dochodzi do desensytyzacji reakcji lękowej. Leki mogą być
używane również do zwiększenia pewności siebie oraz
przezwyciężenia nieśmiałości chorych, szczególnie gdy
takie zachowania unikające są wynikiem depresji lub
lęku.
Terapia
poznawcza
Ta krótkoterminowa
ustrukturalizowana terapia jest używana najczęściej do
leczenia chorych z depresją, m.in. również chorych z
myślami samobójczymi. U takich chorych można wzmocnić tę
terapię przez podawanie leków przeciwdepresyjnych oraz
leków psychopobudzających w celu przezwyciężenia apatii,
anhedonii, abulii oraz poczucia bezradności.
Terapia
interpersonalna
Ten rodzaj psychoterapii jest
stosowany przede wszystkim do leczenia depresji. Terapia
obejmuje cotygodniowe spotkania odbywające się przez 3
4 miesiące. Terapeuta próbuje wyjaśnić stany uczuciowe
chorego oraz polepszyć jego stosunki z innymi ludźmi.
Leki są tu często stosowane do opanowania poczucia
bezradności oraz uczucia lęku, często towarzyszących
depresji doświadczanej przez chorego.
Terapia
grupowa
Jednoczesne użycie leków może
zmniejszyć wycofanie, izolację, zachowania unikające,
nieśmiałość, wrogość oraz inne objawy zaburzeń
psychicznych zakłócających interakcje społeczne. Te
interakcje mają podstawowe znaczenie w skutecznym uczeniu
się odpowiednich zachowań w sytuacjach międzyludzkich, w
rozbudzaniu nadziei, w osiąganiu właściwej identyfikacji
oraz w odniesieniu do innych czynników terapeutycznych
występujących podczas psychoterapii grupowej.
Terapia w trójkącie
(triangular therapy)
Terapia w trójkącie, również
znana jako koterapia, jest formą leczenia, w którym jeden
terapeuta (którym może być psycholog lub pracownik
społeczny) prowadzi psychoterapię, inny zaś (zawsze
psychiatra) zajmuje się przepisywaniem leków. Metoda ta
wymaga regularnej wymiany informacji między dwoma
terapeutami. Niektórzy chorzy dzielą swe przeniesienie
między dwóch terapeutów; jeden z nich może być
postrzegany jako dający i troszczący się, a drugi jako
nakładający ograniczenia oraz zachowujący dystans.
Podobnie może być z problemami związanymi z
przeciwprzeniesieniem: np. jeden z terapeutów
identyfikuje się z wyidealizowanym lub zdyskredytowanym
przez pacjenta obrazem drugiego terapeuty. Mogą one
zaburzać przebieg leczenia. Aby terapia w trójkącie mogła
być skuteczna, wymienione kwestie muszą zostać
przepracowane, a koterapeuci powinni wzajemnie się
uzupełniać i szanować swe poglądy.
|
||
Łączenie psychoterapii z
farmakoterapią 219
UWAGI DOTYCZĄCE
PROWADZENIA TERAPII
Motywacja do
psychoterapii
Dążenie do zmniejszenia nasilenia
objawów, szczególnie lęku, nie zmniejsza motywacji
chorego do udziału w psychoanalizie lub w innych formach
psychoterapii zorientowanej na wgląd. W praktyce
zmniejszenie nasilenia objawów po zastosowaniu leków
poprawia komunikację z chorym oraz jego motywację do
leczenia. Podstawą wszystkich rodzajów terapii jest
sprawność poznawcza chorego, a lęk ogólnie pogarsza
zdolność chorego do uzyskania poznawczego zrozumienia
swego zaburzenia. Leki zmniejszające lęk ułatwiają
osiągnięcie takiego zrozumienia. Polepszają one również
inne czynności ego, takie jak uwaga,
koncentracja, pamięć oraz uczenie się. Jeśli opór
pacjenta względem stosowania terapii łączonej utrzymuje
się, to terapeuta powinien rozważyć czynniki wymienione w
tab. 40-3.
TABELA 40-3
WPŁYW ZJAWISKA OPORU
PSYCHICZNEGO CHOREGO NA PRZYJMOWANIE
PRZEZ NIEGO LEKÓW ZGODNIE
Z ZALECENIAMI
1.
Stan choroby może być dla
chorego ważniejszy niż zdrowie
2.
Chory odczuwa potrzebę bycia
ukaranym
3.
Chory zaprzecza występowaniu choroby z
powodu stygmatyzacji z nią związanej
4.
Chory odpiera podświadomą identyfikację
z krewnym, u którego wystąpiła depresja
5.
Czynniki psychologiczne są silniejsze
niż farmakologiczne działanie leku
Źródło: G.O. Gabbard:
Dynamie pharmacotherapy of depression. W:
Psychiatrie Times: Medicine and Behavior, 1991,
s. 52 (cyt. za zgodą).
Dobra samoocena
pacjenta
Stwierdzenie przez terapeutę
konieczności zastosowania leku może być ciosem" dla
dobrej samooceny chorego. Niektórzy chorzy mogą zacząć
postrzegać siebie jako bardziej chorych, niż myśleli,
inni zaś mogą uważać się za niezdolnych do leczenia za
pomocą psychoterapii. Dokładniejsze zbadanie takiej
postawy zwykle doprowadza do wykrycia u pacjenta nie
wyrażanych uprzednio obaw i poczucia własnego
nieprzystosowania oraz mniejszej wartości. W większości
przypadków zastosowanie leku pomaga poprawić samoocenę
chorych. W wyniku uzyskanej poprawy funkcjonowania chorzy
potrafią lepiej sobie radzić z codziennymi stresami i ich
samoocena się polepsza.
Zastępowanie
objawów
Według Zygmunta Freuda
powstawanie objawów jest wynikiem konfliktu pomiędzy
id, superego oraz ego. Konflikt ten
wywołuje lęk, który później uzewnętrznia się w postaci
objawu. Mimo że objaw ustępuje pod wpływem podawania
leku, konflikt istnieje nadal i można go analizować;
stosowanie leku nie doprowadza do powstania objawu
zastępczego. Z tego względu u chorego z fobią, która
została zmniejszona w następstwie stosowania leku, w
miejsce fobii nie powstaje inny objaw; terapia nastawiona
na wgląd może być kontynuowana w celu umożliwienia
podświadomemu konfliktowi dostępu do świadomej
rzeczywistości.
Mechanizmy
obronne
Niektóre procesy psychiczne
osłabiają konflikt i zmniejszają lęk wynikający z
impulsów i popędów występujących u określonej osoby.
Ego używa mechanizmów obronnych w celu obrony
przed impulsami lub zmniejszenia siły impulsów, zwykle
mających naturę seksualną lub agresywną. Aby radzić sobie
z tymi impulsami, chorzy psychicznie wykazują skłonność
do
|
||
220 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
używania niedojrzałych
mechanizmów obronnych. Jeśli pod wpływem stosowania leku
dojdzie do zmniejszenia instynktownego lęku, to chory
może mieć większą zdolność do stosowania dojrzałych
mechanizmów obronnych zamiast ich form niedojrzałych
lub prymitywnych. Na przykład chory, u
którego występują urojenia, używa niedojrzałego
mechanizmu projekcji, tj. przypisywania innej osobie nie
akceptowanych przez siebie myśli lub
uczuć. Pod wpływem leczenia może być zdolny do
zastosowania mechanizmów dojrzałych, np. tłumienia, czyli
świadomego kontrolowania i hamowania nie akceptowanych
impulsów lub myśli, doprowadzając w ten sposób do
eliminowania tych nie chcianych myśli ze świadomości oraz
w wyniku tego do bardziej normalnego
funkcjonowania.
Zjawisko
sprzężenia
Na pewnym etapie terapii chorzy
mogą postrzegać występującą poprawę w swoim stanie jako
wynik świadomego lub nieświadomego sprzężenia pomiędzy
środkiem psychofarmakologicznym oraz terapeutą. W
rzeczywistości - - po odstawieniu leku chorzy często w
celu zachowania pewności noszą lek przy sobie. W takim
przypadku lek działa jako obiekt pośredniczący pomiędzy
chorym a terapeutą.
Niektórzy chorzy z zaburzeniami
lękowymi mogą np. nosić przy sobie jedną tabletkę
benzodiazepiny, aby ją zażyć, gdy uznają, że wkrótce
wystąpi u nich napad lęku. Później chory może podawać, że
napad został natychmiast zażegnany zanim lek mógł
zostać wchłonięty do krwiobiegu. W innych przypadkach lek
nie jest nigdy zażywany, ponieważ choremu wystarcza
wiedza, że lek jest dostępny i z tego względu czuje się
pewnie. Zjawiska sprzężenia zwykle nie obserwuje się
przed dokonaniem przez chorego dodatniego przeniesienia
na terapeutę. Terapeuta może z tego zjawiska skorzystać,
zalecając choremu, by miał przy sobie lek i używał go,
gdy zajdzie taka potrzeba. Ostatecznie jednak należy
dokonać analizy zachowania chorego. Często ujawnia ona,
że chory przypisuje terapeucie magiczne właściwości,
które później zostają przeniesione na lek. Niektórzy
lekarze uważają, że zjawisko to jest wynikiem
warunkowania. Po licznych doświadczeniach tego rodzaju
już sam widok leku może zmniejszać lęk u pacjenta.
WYBÓR LEKU
Psychiatra ocenia objawy
obiektywne i uzyskuje od chorego informacje o objawach
subiektywnych zaburzeń psychicznych. Objawy obiektywne są
dostrzegalne dla lekarza, np. tachykardia lub stępienie
afektu. Objawy subiektywne są dostępne bezpośrednio tylko
choremu, np. kołatanie serca oraz obniżenie nastroju. W
wielu zaburzeniach takich jak np. zaburzenia lękowe
objawy obiektywne i subiektywne zachodzą na siebie.
Objawy zarówno subiektywne, jak i obiektywne mogą być
traktowane jako objawy docelowe działania leku i używane
do określenia, czy lek psychotropowy wykazuje korzystne
działanie.
Efekt placebo
W farmakologii działanie placebo
oznacza zjawisko, w którym chory przejawia istotną
klinicznie reakcję na podanie tabletki zawierającej
substancję obojętną fizjologicznie. Reakcja taka nie
wynika z jakichkolwiek psychofarmakologicznych
właściwości leku, ale jest skutkiem działania czysto
psychologicznego. W niektórych przypadkach działanie
placebo może być obiektywnie mierzone. Chory np. nie
tylko podaje, że odczuwa mniejszy lęk, ale również
przejawia mniejsze pobudzenie autonomicznego układu
nerwowego, przejawiające się niższym ciśnieniem tętniczym
krwi oraz zmniejszeniem częstości skurczów serca.
Działanie placebo występuje często u chorych z
zaburzeniami dysocjacyjnymi, zespołami
hipochondrycznymi, zaburzeniami somatopodobnymi,
zaburzeniami seksualnymi oraz zaburzeniami
lękowymi.
|
||
Łączenie psychoterapii z
farmakoterapią 221
PRZESTRZEGANIE ZASAD LECZENIA
ORAZ EDUKACJA CHOREGO
Przestrzeganie zasad leczenia to
stopień, w jakim chory wypełnia zalecenia lekarza
prowadzącego. Przestrzeganie zasad leczenia przez
chorego jest lepsze, gdy relacja między lekarzem a chorym
jest dodatnia, natomiast odmowa przyjmowania leku przez
chorego może świadczyć o istniejącej sytuacji ujemnego
przeniesienia. Czasami chory wyraża agresję przez
niestosowanie się do zasad leczenia, a nie przez
uświadomienie jej sobie i bezpośrednie ujawnianie przed
lekarzem tych nieprzyjaznych mu uczuć. Nieprzestrzeganie
przez chorego zaleceń co do używania leku może być dla
lekarza pierwszą wskazówką, że u chorego, który na pozór
wydawał się całkowicie podporządkowany i współpracujący,
występuje sytuacja ujemnego przeniesienia.
Chory powinien wiedzieć, jakie
objawy docelowe lek powinien łagodzić i przez jaki okres
będzie używał leku; powinien znać występujące zarówno
często, jak i rzadko objawy uboczne leku oraz znać
schemat postępowania, gdyby dany lek miał się okazać
nieskuteczny. Mimo że niektóre zaburzenia psychiczne
osłabiają zdolność chorego do rozumienia informacji,
psychiatra powinien przekazać pacjentom tak wiele danych,
jak tylko jest to możliwe. Jasne przedstawienie zagadnień
przez lekarza budzi u chorego mniej obaw niż jego własne
(pacjenta) fantazje dotyczące leczenia farmakologicznego.
Psychiatra powinien powiedzieć choremu, po jakim czasie
leczenia może nastąpić poprawa stanu psychicznego. Ta
informacja jest prawdopodobnie najbardziej istotna u
chorych z zaburzeniami nastroju, którzy w okresie
pierwszych 3-4 tygodni stosowania leku mogą nie
zaobserwować u siebie żadnego działania terapeutycznego
leku (tab. 40-4).
Ambiwalentna postawa niektórych
chorych wobec leków często jest odbiciem nieporozumień
dotyczących leczenia farmakologicznego w psychiatrii.
Chorzy często uważają, że używanie leku psychotropowego
oznacza, że nie mają oni kontroli nad swoim życiem lub że
mogą się uzależnić od leku i będą musieli używać go do
końca życia. Psychiatrzy powinni wyjaśniać różnicę między
substancjami nadużywanymi, które zaburzają normalną
czynność mózgu, a lekami psychiatrycznymi, używanymi do
leczenia zaburzeń psychicznych. Powinni również wskazać
chorym, że leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne
oraz przeciwmaniakalne nie powodują uzależnienia,
takiego, jakie np. powoduje heroina. Jasne i uczciwe
wyjaśnienie choremu, jak długo powinien używać leku,
pomoże mu w pogodzeniu się z koniecznością długotrwałego
leczenia podtrzymującego, jeśli taki rzeczywiście jest
plan leczenia. W niektórych przypadkach psychiatra może w
odpowiedni sposób zwiększać udział chorego w dostosowaniu
dawkowania leków w trakcie prowadzonego leczenia. Taki
sposób postępowania jest często pomocny w osiągnięciu
przez chorego poczucia mniejszego ograniczenia związanego
z używaniem leku oraz lepszej współpracy z
lekarzem.
|
||
TABELA 40-4
SZCZEGÓŁOWE INSTRUKCJE DLA
CHORYCH
" Nazwa leku (rodzajowa i
handlowa)
" Czy celem podawania leku jest
leczenie choroby czy objawów i w związku z tym jak ważne
jest używanie leku
" Jak stwierdzić, czy lek jest
skuteczny, i co robić, gdy wydaje się, że jest on
nieskuteczny
" Kiedy i w jaki sposób zażywać
lek
" Co robić, gdy zapomni się o
zażyciu jednej dawki leku
" Jak długo używać leku
" Objawy uboczne ważne dla
chorego i w jaki sposób postępować, gdy wystąpią
" Możliwy wpływ leku na
prowadzenie pojazdów, pracę zawodową i tym podobne oraz
jakie działania podjąć w związku z tymi problemami
" Interakcje z alkoholem i
innymi lekami
Według: N.G. Ward w:
Integrating Pharmacotherapy and Psyciwtherapy,
B.D. Beitman, G.L. Klerman (red.).
American Psychiatrie Press,
Washington, 1991, s. 87 (cyt. za zgodą).
|
||
222 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
TERAPIA ŁĄCZONA W POSZCZEGÓLNYCH
ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH
Depresja w przebiegu choroby
afektywnej
Niektórzy chorzy oraz lekarze
obawiają się, że zastosowanie leku spowoduje stłumienie
objawów depresji, a przez to opóźnienie procesu
psychoterapii. Zastosowanie leku powinno tu być
postrzegane jako procedura ułatwiająca przezwyciężanie
poczucia braku energii, mogącego hamować komunikację
między chorym a lekarzem. Psychiatra powinien również
wyjaśnić choremu, że depresja zaburza aktywność
interpersonalną na wiele różnych sposobów. Na przykład
depresja powoduje wycofanie się chorego z kontaktów i
wzmaga drażliwość, co doprowadza do odsunięcia się od
niego tych osób, które mogłyby zaspokajać jego silne
potrzeby zależności, stanowiące jedną z głównych
psychodynamicznych składowych depresji.
Psychiatrzy powinni być wyczuleni
na możliwość wystąpienia nawrotów depresji. W takich
przypadkach konieczne może być ponowne wdrożenie leczenia
farmakologicznego. Jednakże przed zastosowaniem go należy
dokładnie ocenić każde wydarzenie stresowe, szczególnie o
charakterze odrzucenia, które mogłoby wyzwolić nawrót
depresji. Epizod depresyjny może wystąpić również wtedy,
gdy chory znajduje się w fazie ujemnego przeniesienia, a
psychiatra stara się wyjaśniać jego nieprzychylne
uczucia. W wielu przypadkach wyładowanie uczuć gniewu w
stosunku do terapeuty bez wyrażonej reakcji gniewu może
służyć jako korygujące doświadczenie emocjonalne; w ten
sposób można zapobiec wystąpieniu epizodu depresyjnego
wymagającego podawania leków. Po uzyskaniu poprawy
klinicznej chorym na depresję powinno się podawać leki co
najmniej przez 6 miesięcy. Jest prawdopodobne, że
przerwanie leczenia farmakologicznego przed tym okresem
spowoduje nawrót depresji.
Zachowania
samobójcze
Możliwość popełnienia samobójstwa
należy brać pod uwagę w trakcie leczenia chorych na
schizofrenię, chorobę afektywną dwubiegunową typu I,
depresję nawracającą oraz chorych z zaburzeniami lękowymi
(szczególnie tych, u których występują napady paniki).
Jeśli psychiatra ocenia, że u chorego występuje
bezpośrednie zagrożenie zachowaniem samobójczym, to
zawsze wskazana jest hospitalizacja. Jeśli chory może być
leczony w warunkach ambulatoryjnych, to lek powinien
zostać przekazany odpowiedzialnemu członkowi rodziny,
który mógłby kontrolować dawkowanie i częstość podawania
przepisanego leku. Kolejnym środkiem ostrożności może być
stosowanie leku o niewielkim ryzyku możliwości zatrucia i
śmierci (lub pozbawionym go w ogóle) w razie próby jego
przedawkowania. Stosowanie leków jest niemal zawsze
wskazane u chorych na depresję mających myśli
samobójcze.
Choroba afektywna
dwubiegunowa typu I
Leczenie choroby afektywnej
dwubiegunowej typu I litem lub innymi lekami zwykle trwa
bardzo długo w celu zapobieżenia nawrotom epizodów
zarówno manii, jak i depresji. Większość psychoterapeutów
uważa, że pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową typu
I przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii zorientowanej
na wgląd powinni być leczeni farmakologicznie. Bez
zastosowania takiego leczenia większość pacjentów z tą
chorobą jest niezdolna do nawiązania kontaktu
terapeutycznego. W depresji brak napędu znacznie zaburza
tok myślenia, a sesje terapeutyczne stają się bezowocne.
W fazie maniakalnej tempo myślenia i wypowiedzi są tak
szybkie, że terapeuta zostaje zalany" ilością
informacji. Nie jest on wtedy zdolny do właściwej ich
interpretacji ani do ich rozpatrywania w powiązaniu z
zaburzoną strukturą procesów poznawczych chorego.
|
||
Łączenie psychoterapii z farmakoterapią
223
|
||
Zaburzenia
lękowe
|
||
Do zaburzeń lękowych zalicza się
zespół natręctw, zespół stresu pourazowego, zespół lęku
uogólnionego, zespoły fobii oraz zespół lęku napadowego z
agorafobią lub bez agorafobii. Wiele środków
farmakologicznych jest skutecznych w łagodzeniu przykrych
objawów obiektywnych i subiektywnych tych zespołów. Gdy
objawy zostają opanowane za pomocą leków, wtedy chory
jest spokojniejszy i nabiera przekonania, że zaburzenie
nie będzie upośledzać jego funkcjonowania. Wyraża się to
szczególnie silnie u chorych z zespołem lęku napadowego:
przed kolejnym atakiem często występuje u nich lęk
antycypacyjny. U niektórych chorych zaburzenie może być
powikłane przez objawy depresji; w takim przypadku należy
leczyć depresję zarówno farmakologicznie, jak i za pomocą
psychoterapii.
Schizofrenia i inne
zaburzenia psychotyczne
Do tej grupy zaburzeń zalicza się
schizofrenię, psychozy urojeniowe, psychozę
schizoafektyw-ną, zaburzenie schizofrenopodobne oraz
krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne. Leczenie
farmakologiczne tych zaburzeń jest wskazane zawsze, a
często konieczna jest hospitalizacja w celu ustalenia
właściwego rozpoznania i odpowiedniego leczenia
farmakologicznego. Zapobiega to zagrożeniom zarówno dla
siebie, jak i dla innych osób. Leczenie w szpitalu
umożliwi rozpoczęcie programu leczenia psychospołecznego,
który może obejmować również psychoterapię indywidualną.
Próby zastosowania psychoterapii indywidualnej powinny
być poprzedzone ustanowieniem przez terapeutę związku
terapeutycznego z chorym. Chory na schizofrenię broni się
przed sytuacjami wymagającymi bliskości i zaufania,
często w czasie prowadzenia terapii staje się
podejrzliwy, lękliwy, agresywny lub izoluje się od
innych. Przed wprowadzeniem leków psychotropowych wielu
psychiatrów obawiało się o własne bezpieczeństwo podczas
pracy z tymi chorymi. Nierzadko rzeczywiście dochodziło
do napaści chorych na terapeutów.
Prowadzenie psychoterapii
indywidualnej u chorych na schizofrenię wymaga dużego
nakładu pracy i jest kosztowne, co powoduje, że rzadko
się ją podejmuje. Uznanie tego, że łączenie psychoterapii
z farmakoterapią jest skuteczniejsze niż każda z tych
terapii z osobna, może zmienić tę sytuację. Psychiatra,
który prowadzi taką terapię łączoną, musi wykazywać się
szczególną empatią i zdolnością do tolerowania
dziwacznych objawów występujących u chorego. Chory na
schizofrenię jest szczególnie wrażliwy na sytuację
odrzucenia; psychoterapii indywidualnej nie powinno się
więc nigdy rozpoczynać w sytuacji, gdy terapeuta nie jest
gotów na pełne zaangażowanie w proces
terapeutyczny.
Nadużywanie substancji
psychoaktywnych
Chorzy nadużywający alkoholu lub
innych substancji psychoaktywnych przysparzają najwięcej
problemów przy stosowaniu terapii łączonej. Działają
często pod wpływem impulsów, dlatego niektórzy nie
potrafią dotrzymać obietnicy zachowania abstynencji i
naruszają ją wielokrotnie. Często też zatajają przed
psychiatrą informację o epizodach nadużywania substancji
psychoaktywnej. Z tego powodu niektórzy psychiatrzy nie
przepisują tym chorym żadnych leków, szczególnie
substancji o dużym potencjale uzależniającym, takich jak
benzodiazepiny, barbiturany czy amfetaminy. Leki nie
mające właściwości uzależniających takie jak
tiorydazyna, amitryptylina oraz fluoksetyną odgrywają
istotną rolę w leczeniu depresji i lęku lub obu tych
zespołów występujących jednocześnie, niemal zawsze
towarzyszących nadużywaniu substancji psychoaktywnych.
Psychiatra prowadzący psychoterapię tych chorych powinien
okresowo skierować chorego do laboratorium w celu
poddania badaniom toksykologicznym moczu na obecność
substancji psychoaktywnych. Tak jak we wszystkich
przypadkach psychoterapii zorientowanej na wgląd należy
ocenić, jakie znaczenie psychologiczne dla pacjenta ma
wykonywanie takich testów.
Przegląd problemów związanych ze
stosowaniem leków w terapii łączonej pacjentów
nadużywających substancji psychoaktywnych przedstawiono w
tab. 40-5.
|
||
TABELA 40-5
STADIA PSYCHOTERAPII
INDYWIDUALNEJ NASTAWIONEJ NA LECZENIE
FARMAKOLOGICZNE
|
||||||
Stadium
|
Zaangażowanie
|
Poszukiwanie
wzorca
|
Zmiana
|
Zakończenie
|
||
Cele
|
zaufanie, wiarygodność, zgoda na
samoobserwację
|
określenie wzorców problemów,
które w razie ich zmiany mogą powodować pożądane
skutki
kwestionariusze, praca domowa
szczególne znaczenie przypisywane lekom
czy odpowiedź na leczenie ma
związek z problemem?
czy nieprzyjmowanie przez chorego
leków zgodnie z zaleceniami ma związek z danym
problemem?
czy podstawowy wzorzec zachowań
interpersonalnych ma swe odbicie w postrzeganiu
leku?
|
1. pozbycie
się starego wzorca
(-ów),
2.
wprowadzenie
nowego wzorca
(-ów).
3.
praktykowanie
nowego wzorca
(-ów)
interpretacja, zmiana ujęcia
problemu, sugestie behawioralne. zmiana wywołana
lekiem
działanie leku lub wgląd w
używanie leku przyspiesza zmianę
czy pojawienie się nowych
objawów ubocznych wskazuje na opór wobec możliwości
zmiany?
nie usunięte zaburzenia mogą być
sygnalizowane poprzez nowe kwestie związane z lekiem i
opóźniać wystąpienie zmiany
nagła zmiana zasad leczenia może
wyrażać próbę zakłócenia wystąpienia zmiany
|
skuteczne oddzielenie
|
||
Techniki
|
wytworzenie empatycznego
rozumienia, skuteczne sugestie, skuteczne leczenie
farmakologiczne
korzystna reakcja na leczenie
farmakologiczne, rozpoznanie
czy nadmierne objawy uboczne
powodują opór wobec leczenia?
|
wspólnie uzgodnione, rozpoczyna
chory, rozpoczyna terapeuta pod wpływem leku
leki mogą opóźniać zakończenie
etapu terapii
ponowne wystąpienie objawów nie
zawsze jest wskazaniem do zmiany leku
potrzeba większej dawki lub
nowego leku może być odbiciem chęci chorego zachowania
kontaktu z terapeutą
nowy lek może wynikać z chęci
zachowania kontaktu z pacjentem
|
||||
Zawartość
|
||||||
Opór
|
||||||
Przeniesienie
|
lekarz postrzegany jako chcący zła
dla chorego lub jako wszechmocny
|
|||||
Przeciwprzeniesienie
|
niepowodzenia lekarza we właściwym
doborze leku
|
zapisywanie leku wynika z
zaburzonego postrzegania chorego
|
||||
Źródło: B.D. Beitman w:
Integrating Pharmacotherapy and Psychotherapy,
B.D. Beitman, G.L. Klerman (red.). American Psychiatrie
Press, Washington, 1991, s. 22 (cyt. za
zgodą).
|
||||||
Łączenie psychoterapii z
farmakoterapią 225 ZAGADNIENIA ETYCZNE I
PRAWNE
|
||
Świadoma zgoda
|
||
Świadoma zgoda" jest pojęciem
prawnym oznaczającym, że chory zgodził się na
uczestnictwo w określonym programie leczenia - - np. w
programie badania nowego leku po przedstawieniu mu
możliwych korzyści z leczenia, zagrożeń z nim związanych
oraz innych możliwych sposobów terapii. W niektórych
stanach USA wymagane jest, by chory podpisał dokument
stwierdzający, że wyraził świadomą zgodę na leczenie, a w
stanach USA nie wymagających takiego sposobu postępowania
niektórzy lekarze z własnej inicjatywy proponują to
chorym. W każdym przypadku lekarz powinien odnotować w
historii choroby pacjenta, że ta kwestia została
omówiona. Jest oczywiste, że zdolność rozumienia
informacji przez chorego psychicznie jest często trudna
do oceny. Problem ten jest przejawem dylematu etycznego,
który może być najlepiej rozwiązany przez psychiatrów
próbujących dostosować ducha i literę prawa do swoich
umiejętności. W razie wątpliwości co do zdolności chorego
do podjęcia takiej decyzji psychiatra powinien
skonsultować się z rodziną lub przyjaciółmi chorego albo
z jego przedstawicielem prawnym. LPojęcie zgody osoby z
zaburzeniami psychicznymi określa w Polsce art. 3 pkt 4
Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zgoda
oznacza swobodnie wyrażoną zgodę osoby z zaburzeniami
psychicznymi, która niezależnie od stanu jej zdrowia
psychicznego jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia
przekazywanej w dostępny sposób informacji o celu
przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, o jej stanie
zdrowia, proponowanych czynnościach diagnostycznych i
leczniczych oraz o dających się przewidzieć skutkach tych
działań lub ich zaniechaniu przyp. tłum.].
Opieka
szpitalna
W szpitalach psychiatrycznych,
szczególnie w sektorze publicznym, leczenie
farmakologiczne jest zwykle głównym sposobem leczenia.
Mała liczba psychiatrów oraz nadmierna liczba chorych
przebywających w miejskich i stanowych szpitalach
psychiatrycznych w USA uniemożliwiają zastosowanie
psychoterapii. W większości są to chorzy z zaburzeniami
psychotycznymi i otępiennymi. Jeśli ci chorzy nie chcą
zażywać leków, to w pewnych okolicznościach mogą zostać
do tego zmuszeni. Na przykład jeśli stwarzają
bezpośrednie zagrożenie dla siebie lub innych, to w razie
konieczności można podać im leki wbrew ich woli oraz z
użyciem wobec nich przymusu.
Dokumentacja
leczenia
W dokumentacji leczenia
psychiatra powinien, oprócz opisywania postępów w
psychoterapii, prowadzić również szczegółowy zapis dat
przepisywania leków, ich dawek, zaleceń dotyczących ich
podawania, informacji o objawach ubocznych oraz o
reakcjach somatycznych i psychicznych związanych z
leczeniem.
Większość pozwów przeciwko
psychiatrom o błąd w sztuce lekarskiej jest wnoszona z
powodu wystąpienia objawów niepożądanych w trakcie
podawania leków psychotropowych; niektóre jednak sprawy
są wszczynane również z powodu odstawienia tych leków. W
jednym z przypadków chory z nasilonymi objawami depresji
był leczony psychoterapią zorientowaną na wgląd oraz
długotrwale hospitalizowany. Przedstawiciel prawny
chorego twierdził, że gdyby podano lek psychotropowy,
objawy depresji występujące u chorego ustąpiłyby
szybciej, niż to miało miejsce, a okres pobytu chorego w
szpitalu zostałby skrócony. Strony sporu rozwiązały go na
zasadzie ugody.
CZAS TRWANIA LECZENIA
FARMAKOLOGICZNEGO
Czas trwania leczenia
farmakologicznego zależy od kilku czynników. Są to: 1)
cel leczenia (np. usunięcie objawu), 2) rodzaj zaburzenia
(np. dystymia lub schizofrenia), 3) rodzaj stosowanej
psychoterapii (np. psychoanaliza), 4) właściwości leku
(np. czy wywołuje objawy
|
||
226 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
niepożądane lub uzależnienie). W
niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne może i
powinno być stosowane przez całe życie, a w innych
stanowi tylko krótkoterminowe leczenie
uzupełniające.
Leki przeciwdepresyjne i
przeciwmaniakalne
Do leczenia depresji używany jest
szeroki asortyment leków przeciwdepresyjnych, a poprawa
kliniczna może wystąpić u przeszło 50% chorych leczonych
w ten sposób. Lit oraz leki przeciwpadaczkowe są głównymi
środkami do leczenia manii.
Depresja. Nie leczony epizod
depresyjny trwa zwykle 612
miesięcy. Z tego powodu przerwanie leczenia lekami
przeciwdepresyjnymi przed upływem 3 miesięcy niemal
zawsze powoduje nawrót objawów. Większość psychiatrów
podaje chorym lek przeciwdepresyjny przez 6 miesięcy po
wystąpieniu poprawy klinicznej. Długoterminowe podawanie
leków przeciwdepresyjnych jest często wskazane jako
postępowanie profilaktyczne u chorych, u których w
wywiadzie występują nawracające nasilone zaburzenia
depresyjne. Jednak i wtedy u niektórych chorych może
wystąpić nawrót objawów depresyjnych. Z tego powodu
leczeniem z wyboru jest terapia łączona obejmująca
farmakoterapię i psychoterapię.
Mania. U
większości chorych z epizodami maniakalnymi występują
również epizody depresyjne, natomiast sole litu są
najczęściej lekiem z wyboru w leczeniu manii. Nie leczony
epizod maniakalny trwa około 3 mieś., nieuzasadnione
zatem jest przerywanie leczenia przed upływem tego
okresu. W miarę trwania choroby skracają się okresy
pomiędzy epizodami maniakalnymi, a większość pacjentów z
chorobą afektywną dwubiegunową używa soli litu do końca
życia. Podobnie jak w przypadku innych środków
farmakologicznych, należy uwzględniać ryzyko wystąpienia
objawów ubocznych; np. podawanie litu jest
przeciwwskazane w okresie ciąży. Chorzy uczestniczący w
psychoterapii, mający częsty kontakt z psychiatrą, tj. 1
lub 2 razy tygodniowo, mogą stosować sole litu z
okresowymi przerwami, ponieważ lekarz ma możliwość
rozpoznania rozpoczynającego się epizodu maniakalnego na
podstawie bieżącej obserwacji chorego.
Leki
przeciwpsychotyczne
Podawanie leków
przeciwpsychotycznych jest podstawową metodą leczenia
schizofrenii i zaburzeń pokrewnych. Leki
przeciwpsychotyczne są względnie bezpieczne; u większości
chorych są przepisywane do końca życia. Dawki
podtrzymujące leków przeciwpsychotycznych są zwykle
mniejsze niż dawki używane do leczenia ostrych epizodów.
Chorzy na schizofrenię, u których stosuje się terapię
łączoną obejmującą farmakoterapię oraz terapię
psychospołeczną, funkcjonują lepiej niż chorzy leczeni
samymi lekami, a prawdopodobieństwo wystąpienia u nich
nawrotu jest mniejsze.
Leki
przeciwlękowe
W leczeniu zaburzeń lękowych
najczęściej stosuje się benzodiazepiny. Większość chorych
z zespołem lęku uogólnionego jest leczona przez 2-3 mieś.
z powodu ostrych objawów; następnie dawka leku jest
stopniowo zmniejszana. Niektórzy chorzy wymagają
długotrwałego podawania benzodiazepin. Nie ma dowodów na
wytwarzanie się tolerancji ani na potrzebę zwiększania
dawki leku, gdy chory jednocześnie uczestniczy w
psychoterapii indywidualnej. Długoterminowe leczenie jest
szczególnie korzystne w leczeniu chorych wykazujących
nadmierną aktywność oraz zespoły wzbudzenia
autonomicznego układu nerwowego. Ryzyko nadużywania leków
wśród takich chorych jest minimalne, zwłaszcza gdy leki
są używane w ramach kompleksowego programu
terapeutycznego.
Leki
sympatykomimetyczne
Do leków sympatykomimetycznych
[w Polsce nie są dopuszczone do lecznictwa przyp.
tłum.J zalicza się dekstroamfetaminę (Dexedrine),
metylofenidat (Ritalin) oraz pemolinę (Cylert).
|
||
Łączenie psychoterapii z
farmakoterapią 227
Są one używane głównie u dzieci w
leczeniu zespołu zaburzeń uwagi z nadaktywnością, a także
u dorosłych z rezydualnymi objawami tego zespołu. Leki te
są również przydatne w leczeniu niektórych chorych z
przewlekłymi zaburzeniami depresyjnymi, chociaż nie są
zatwierdzone do leczenia tych zaburzeń przez FDA.
Ponieważ leki sympatykomimetyczne mogą być nadużywane w
razie niewłaściwego ich przepisywania, należy zawsze je
zlecać wraz ze skierowaniem na program psychoterapii. W
ramach takiej terapii łączonej wielu chorych z objawami
anhedonii, niskim poziomem energii oraz abulią może być
leczonych małymi dawkami amfetamin (5-15 mg na dobę)
przez długi okres, bez ryzyka wystąpienia nadużywania
leku lub jego tolerancji. W rozdz. 26 omówiono tę grupę
leków bardziej szczegółowo.
Więcej na ten temat zob. w:
T.B. Karasu: Psychoanalysis and Psychoanalytic
Psychotherapy, CTP/VI, rozdz. 31.1, s.
1767-1788.
|
||
16 Farmakoterapia.
|
||