|
39________________
Polekowe zaburzenia ruchowe
|
||
|
ttum. S. Sidorowicz
|
||
|
Środki neuroleptyczne oraz inne
leki o działaniu antagonistycznym wobec receptora
dopaminy (np. amoksapina) wywołują wiele przykrych, a
niekiedy groźnych objawów niepożądanych. Są to: 1)
parkinsonizm; 2) złośliwy zespół neuroleptyczny; 3) ostre
dyskinezy; 4) ostra akatyzja; 5) zespół późnych dyskinez;
6) drżenie posturalne.
PARKINSONIZM
POLEKOWY
Parkinsonizm występuje mniej
więcej u 15% chorych leczonych neuroleptykami, przeważnie
między 5 a 90 dniem terapii. Objawy: sztywność mięśniowa
(typu rury ołowianej i/lub koła zębatego), chód drobnymi
krokami i pocieranie podeszwami o podłogę, pochylenie
tułowia ku przodowi, ślinotok. Rzadko występuje drżenie
typu kręcenia pigułek, charakterystyczne dla choroby
Parkinsona. Częściej obserwuje się drżenie regularne i
grubofaliste. Niekiedy na ogół po długim okresie
leczenia charakterystyczne drżenia ogniskują się w
okolicy ust (zespół króliczkowy).
Parkinsonizm polekowy występuje u
kobiet dwukrotnie częściej niż u mężczyzn. Schorzenie
pojawia się w każdym wieku, najczęściej jednak po 40 r.ż.
Objawy parkinsonowskie może wywołać każdy neuroleptyk,
jednakże leki o silnym działaniu przeciwpsychotycznym, a
słabych właściwościach antycholinergicznych (np.
tryfluoperazyna Terfluzine) wywołują je częściej.
Stosunkowo rzadko spotyka się takie objawy podczas
leczenia Chlorpromazyna (Fenactil) czy tiorydazyną
(Thioridazine). Parkinsonizm polekowy jest spowodowany
zablokowaniem przekaź-nictwa dopaminergicznego układu
nigrostralnego. Różnicowanie: choroba Parkinsona, zespoły
parkinsonowskie o innej etiologii oraz depresja, której
niekiedy towarzyszą objawy
parkinsonowskie.
Leczenie
Wskazane są środki
antycholinergiczne, np. amantadyna (Viregyt),
difenhydramina (Benadryl). Leki stosowane w leczeniu
zaburzeń pozapiramidowych przedstawia tab. 39-1. Lek
antycholinergiczny należy odstawić po upływie 4-6 tyg.,
by ocenić, czy objawy parkinsonowskie się wycofały. Około
50% chorych z parkinsonizmem poneuroleptycznym wymaga
stałego podawania leków przeciwparkinsonowskich. Objawy
parkinsonowskie mogą się utrzymywać nawet po odstawieniu
leku: u osób młodych przez 2 tyg., a u chorych w
podeszłym wieku przez 3 miesiące. W takich przypadkach
wskazane jest podawanie leku przeciwparkinsonowskiego po
odstawieniu neuroleptyku do czasu wycofania się objawów
parkinsonizmu.
OSTRE DYSKINEZY NEUROLEPTYCZNE
Ostre dyskinezy występują mniej
więcej u 10% chorych leczonych neuroleptykami, zwykle w
pierwszych godzinach lub dniach stosowania. Są one
wynikiem powolnych i długotrwałych lub szybkich skurczów
mięśni, doprowadzających do ruchów mimowolnych. Dyskinezy
mogą obejmować różne grupy mięśni: szyi (kurczowy kręcz
szyi, kręcz tylny karku), szczęki (przymusowe otwieranie
ust niekiedy dochodzi do zwichnięcia w stawie
żuchwowym,
|
||
|
208 Farmakoterapia
|
w zaburzeniach psychicznych
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
TABELA 39-1
LEKI STOSOWANE W ZABURZENIACH
POZAPIRAMIDOWYCH
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
szczękościsk), języka (wysuwanie,
inne ruchy mimowolne), całego tułowia
(opisthotonus). Zajęcie mięśni gałek ocznych
prowadzi do napadów wejrzeniowych, podczas których oczy
zwracają się do góry i na bok. Znane są także inne
dyskinezy, np. kurcz powiek, dyskinezy językowo-gardłowe
(powodują zaburzenia artykulacji mowy, zaburzenia
połykania, a niekiedy utrudnienie oddychania
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Polekowe zaburzenia ruchowe
209
z sinicą). U dzieci często
obserwuje się opisthotonus, skoliozę, lordozę
oraz skręty tułowia. Dyskinezy niekiedy są bardzo
bolesne, budzą przestrach. Bywa to częstą przyczyną
odmowy przyjmowania leku.
Ostre dyskinezy występują w
każdym wieku i u obojga płci, najczęściej jednak u
młodych mężczyzn (poniżej 40 r.ż.). Może je wywołać każdy
neuroleptyk, jednakże najbardziej niebezpieczne są silne
neuroleptyki podawane domięśniowo. Dyskinezy są
najrzadsze podczas leczenia tiorydazyną, niezbyt często
występują podczas stosowania rysperydonu (Rispolept).
Mechanizm powstawania dyskinez: w czasie między kolejnymi
dawkami neuroleptyku zmniejsza się jego zawartość w
o.u.n., co prowadzi do nadmiernej aktywności układu
dopaminergicznego w zwojach podstawy mózgu. Nasilenie
dyskinez zmienia się samoistnie; ustępują nawet po
napomnieniu czy uspokojeniu. Z tego powodu powstaje
błędne mniemanie, że są to zaburzenia histeryczne lub
możliwe do opanowania świadomym wysiłkiem własnej woli.
Diagnostyka różnicowa obejmuje napady drgawkowe oraz
zespół późnych dyskinez.
Leczenie
Niekiedy wskazane jest
zapobiegawcze podanie leku przeciwparkinsonowskiego (zob.
tab. 39-1), w każdym przypadku należy jednak rozważyć,
czy korzyści przeważają nad ryzykiem takiego
postępowania. Objawy zwykle ustępują po podaniu
domięśniowym lub dożylnym leku antycholinergicznego lub
po podaniu domięśniowym difenhydraminy (50 mg). Skuteczne
są również inne środki, np. diazepam (Relanium, 10 mg
dożylnie), amobarbital (Amytal), kofeina z benzoesanem
sodu, a nawet hipnoza. Wprawdzie stopniowo rozwija się
tolerancja działań niepożądanych, jednakże czasem są
wskazania do zmiany leku, np. gdy chory obawia się
nawrotu dyskinez.
AKATYZJA
Jest to bardzo przykre odczucie
umiejscawiane przez chorego w mięśniach. Prowadzi ono do
podniecenia psychoruchowego, zmusza chorego do
nieprzerwanego chodzenia, nieustannej zmiany pozycji
ciała (np. wstawania i siadania), powoduje dysforię.
Objawia się głównie w zakresie czynności ruchowych; chory
nie potrafi ich opanować wysiłkiem woli. Akatyzja pojawia
się w każdym okresie leczenia. Po ustaleniu rozpoznania
wskazane jest zmniejszenie dawki neuroleptyku.
Leczenie
Leki antycholinergiczne lub
amantadyna nie są zbyt skuteczne. Bardziej wskazane są:
Propranolol (30-120 mg na dobę), benzodiazepiny i
klonidyna. W niektórych przypadkach akatyzji nie pomaga
żadne leczenie.
ZESPÓŁ PÓŹNYCH
DYSKINEZ
Zespół późnych dyskinez występuje
po długim okresie leczenia przeciwpsychotycznego,
wynoszącym co najmniej 6 miesięcy. Schorzenie objawia się
nieprawidłowymi, mimowolnymi i nieregularnymi ruchami
choreoatetotycznymi mięśni głowy, kończyn i tułowia.
Rozmaite bywa nasilenie zaburzeń: od bardzo słabych (nie
zauważanych ani przez chorego, ani przez jego rodzinę) do
ciężkich (uniemożliwiających prawidłowe funkcjonowanie).
Najczęstsze są mimowolne ruchy okolicy ust: układanie
warg w ryjek, wykrzywianie ust, wysuwanie języka, żucie,
mlaskanie, boczne ruchy żuchwy, gry masowanie. Nie tak
częste są ruchy palców oraz zaciskanie dłoni. W ciężkich
przypadkach obserwuje się kręcz szyi, kręcz tylny karku,
skręty tułowia oraz gwałtowne ruchy miednicy. Opisano
również dyskinezy w obrębie dróg oddechowych. Objawy
dyskinetyczne nasilają się w stresie, ustępują natomiast
podczas snu.
|
||
|
210 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
Późne dyskinezy pojawiają się po
przeszło roku nieprzerwanego leczenia neuroleptykami
mniej więcej u 10-20% chorych. Stwierdza sieje u ok.
15-20% chorych stale przebywających w szpitalach. Do
czynników usposabiających zalicza się: płeć żeńską, wiek
ponad 50 lat lub okres dzieciństwa, uszkodzenie mózgu
oraz zaburzenia nastroju.
Zapobieganie późnym dyskinezom
polega na ograniczeniu wskazań do stosowania
neuroleptyków tylko do niezbędnych przypadków oraz
podawanie jak najmniejszych dawek leku. Nowe leki
przeciwpsychotyczne (np. rysperydon) wywołują zespół
późnych dyskinez rzadziej niż tradycyjne neuroleptyki.
Podając leki neuroleptyczne, należy bardzo uważnie i
starannie badać chorych, aby jak najwcześniej wykryć
najdrobniejsze nieprawidłowe ruchy. W diagnostyce
dyskinez pomaga wystandaryzowana skala przedstawiona w
tab. 39-2.
Leczenie
Po rozpoznaniu późnych dyskinez
należy zmniejszyć dawkę lub odstawić lek. Niekiedy
wskazana jest zmiana leku na klozapinę (Klozapol,
Clocinol, Leponex) lub na jeden z nowszych antagonistów
receptora dopaminowego, np. rysperydon
(Rispolept).
Mniej więcej u 5-40% chorych
zespół późnych dyskinez ustępuje po pewnym czasie. W
przypadkach niezbyt nasilonych dyskinez odsetek remisji
jest wyższy wynosi ok. 50-90%. Remisja zaburzeń jest u
osób młodych częstsza niż w podeszłym wieku.
Nie jest znane swoiste leczenie
zespołu późnych dyskinez. Przede wszystkim należy
zmniejszyć dawkę leku lub zastąpić go klozapina. U
niektórych chorych skuteczne są duże dawki buspironu (do
160 mg na dobę) z wit. E. Jeżeli wszelkie neuroleptyki są
przeciwwskazane, to można podać lit, karbamazepinę lub
benzodiazepiny, przynoszące poprawę stanu psychicznego
oraz zmniejszające nasilenie zaburzeń ruchowych.
ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ NEUROLEPTYCZNY
(z.z.n.)
Jest to groźne dla życia
powikłanie, które może wystąpić w każdym okresie leczenia
neuroleptykami. Z.z.n. manifestuje się objawami
somatycznymi, motorycznymi oraz psychopatologicznymi:
sztywnością mięśni, dyskinezami, akinezją, mutyzmem,
zaburzeniami świadomości, podnieceniem psychoruchowym,
wysoką gorączką (do 41°C), zlewnymi potami, tachykardia
oraz zwyżkami ciśnienia tętniczego krwi. Badaniami
laboratoryjnymi stwierdza się leukocytozę, wzrost
aktywności fosfokinazy kreatyninowej, enzymów wątrobowych
oraz mioglobinę w osoczu krwi i w moczu (niekiedy
powikłaną niewydolnością nerek). Z.z.n. zwykle rozwija
się w okresie 24-72 h, nie leczony utrzymuje się przez
10-14 dni. We wczesnym okresie rozpoznanie bywa trudne;
nasilające się zaburzenia psychiczne (podniecenie lub
osłupienie) bywają traktowane jako zaostrzenie psychozy.
Z.z.n. występuje u mężczyzn częściej niż u kobiet. Młodzi
mężczyźni są bardziej podatni niż chorzy w podeszłym
wieku. Śmiertelność wynosi 20-30%, a w przypadkach
leczenia neuroleptykami o przedłużonym działaniu jest
nawet wyższa. Patofizjologia z.z.n. nie jest
znana.
Leczenie
Natychmiast odstawić neuroleptyk.
Prowadzić leczenie objawowe, ochładzać ciało chorego,
obserwować układ oddychania i krążenia, sprawdzać
stężenie elektrolitów i stan uwodnienia, kontrolować
funkcję nerek, podać środki przeciwgorączkowe. Niekiedy
sztywność mięśniowa zmniejsza się po podaniu leków
przeciwparkinsonowskich. Wskazane jest zastosowanie
środka zwiotczającego mięśnie szkieletowe dantrolenu
(Dantrium) 0,8-2,5 mg na kg co 6 h, do 10 mg na dobę. Gdy
chory odzyska zdolność połykania doustnie, podaje się
bromokryptynę (Bromergon, Bromocorn, Parlodel) 4 x dz.
5-7,5 mg (20-30 mg/dobę). Można też zastosować amantadynę
(Viregyt). Leczenie należy prowadzić przez 5-10 dni.
Powracając do leczenia przeciwpsychotycznego, lekarz
powinien zastosować słaby neuroleptyk lub klozapinę
(z.z.n. obserwowano jednak również podczas leczenia
klozapina).
|
||
|
TABELA 39-2
SKALA NIEPRAWIDŁOWYCH
RUCHÓW MIMOWOLNYCH
|
||
|
Dane personalne chorej
osoby
Data
Badanie przeprowadził(a)
dr
Przed badaniem lekarskim lub po
jego zakończeniu obserwować chorego w spoczynku (np. w
poczekalni)
Do przeprowadzenia badania
potrzebne jest krzesło twarde, solidne i bez
poręczy
Po przeprowadzeniu obserwacji
chorego wypełnić skalę, w której: 0 = brak objawu, 1=
bardzo nieznaczne nasilenie objawu,
2 = nieznaczne nasilenie objawu,
3 = umiarkowane nasilenie objawu, 4 = znaczne nasilenie
objawu Usunąć rzeczy z jamy ustnej, np. gumę do żucia,
cukierki
Sprawdzić obecny stan uzębienia,
dowiedzieć się o wszelkich dolegliwościach, ustalić, czy
są protezy i czy one przeszkadzają Wypytać chorego, czy
zauważył jakiekolwiek ruchy w obrębie ust, twarzy, dłoni
lub stóp. Poprosić o dokładny ich opis oraz
o ocenę skutków dla samopoczucia
i codziennej aktywności 012 3 4
Posadzić chorego na krześle: dłonie na kolanach, nogi
lekko rozstawione, stopy ustawione płasko na
podłodze.
Obserwować całe ciało, by można
było określić wszelkie ruchy mimowolne w takiej pozycji
012 3 4 Posadzić chorego na
krześle, dłonie zwisają bez podparcia: u mężczyzny
między kolanami, u kobiety w spódnicy
nad kolanami. Obserwować dłonie
oraz inne części ciała
01234 Polecić
otwarcie ust. Obserwować język i pozostałe części jamy
ustnej. Badanie powtórzyć.
0123 4
Polecić wysunięcie języka. Obserwować nieprawidłowe ruchy
języka. Badanie powtórzyć
01234
Polecić choremu, by jak najszybciej
przez 5- 10 s dotykał kciukiem pozostałe palce, najpierw
prawej, a następnie lewej
ręki. Obserwować ruchy twarzy i
kończyn dolnych 012 3 4 Po
kolei zginać i prostować lewe i prawe przedramię
012 3 4
Poprosić chorego o powstanie. Obserwować postawę,
poszczególne części ciała (nie zapominając o
biodrach) 012
3 4 * Polecić wyciągnąć ramiona przed
siebie, dłonie zwrócone w dół. Obserwować tułów, kończyny
dolne i okolicę ust. 012
3 4 * Polecić wykonać kilka kroków w
jedną stronę i z powrotem. Obserwować dłonie i chód.
Badanie powtórzyć
* Ruchy prowokowane.
|
||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Złośliwy zespół
neuroleptyczny
(mechanizm złożony: pobudzenie
podwzgórza, zmniejszenie wydalania ciepła, wzrost
wytwarzania ciepła)
|
neuroleptyki, metylodopa,
rezerpina
|
gorączka, sztywność mięśni,
zlewne poty (60%), leukocytoza, majaczenie, rozpad mięśni
prążkowanych, podwyższenie aktywności CPK,
zaburzenia wegetatywne, objawy
pozapiramidowe
|
bromokryptyna doustnie
lub przez sondę żołądkową 2-10 mg
co 8 h, lizuryd
we wlewie dożylnym 0,02-0,1 mg/h, Sinemet (100 mg
lewodopy i 25 mg karbidopy w tabl.) doustnie co 8 h,
dantrolen dożylnie 0,3 -1 mg/kg co 6
h
|
nagły początek; jeżeli nie jest
leczony, to 20% chorych umiera
|
||
|
a tłustym drukiem
zaznaczono charakterystyczne cechy poszczególnych
zespołów.
h w większości
przypadków niezbędne jest płukanie żołądka i leczenie
objawowe z chłodzeniem ciała włącznie.
c wzrost
temperatury o 1 °C zwiększa zużycie tlenu o 7%.
d łączy się z
idiosynkratycznym uszkodzeniem wątroby, a w jednym
przypadku ze znaczną hipotensją.
Źródło: T.C. Theoharides, R.S.
Harris, D. Weckstein: Neuroleptic malignant-like
syndrome due to cyclobenzaprine? (list). J. Clin.
Psychopharmacol. 1995, 15, 80 (cyt. za
zgodą wydawcy).
|
||||||
|
214 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
DRŻENIE WYWOŁANE PRZEZ
NEUROLEPTYKI
Drżenie to rytmiczne ruchy o
częstości powyżej l/s. Zwykle zmniejsza się w spoczynku i
we śnie, a zwiększa w stresie i w stanach lękowych.
Drżenie jest wywoływane przez wiele leków stosowanych w
psychiatrii, nie tylko przez neuroleptyki (np. lit,
tymoleptyki, kwas walproinowy).
Leczenie
W leczeniu drżenia obowiązują 4
zasady: 1) znaczne zmniejszenie dawki; 2) ograniczenie
picia kawy; 3) podanie całej dawki leku na noc (zmniejsza
to drżenie w ciągu dnia); 4) zastosowanie antagonistów
receptora beta-adrenergicznego (np. propranololu).
HIPERTERMIA POLEKOWA
Wiele środków stosowanych w
psychiatrii, szczególnie wszystkie leki wywołujące
zaburzenia ruchowe, powoduje wzrost temperatury ciała. W
tab. 39-3 zestawiono dane o polekowych zespołach
hipertermicznych.
Więcej na ten temat zob. w:
J.A. Grebb: Medication-Induced Movement Disorders,
CTP/VI, rozdz. 32.2, s. 1909-1915.
|
||