REKLAMA




Psychofarmakologia 26 - Leki sympatykomimetyczne

Psychofarmakologia 26 - Leki sympatykomimetyczne

26________
Leki sympatykomimetyczne
ttum. K. Fabiańczyk
Leki sympatykomimetyczne (tj. leki psychostymulujące, analeptyczne, psychopobudzające) używane w psychiatrii to dekstroamfetamina (Dexedrine), metylofenidat (Ritalin), i pemolina (Cylert). Sympatykomimetyki są wskazane w narkolepsji i w zespole zaburzeń uwagi z nadaktyw-nością, czasami używa się ich do leczenia depresji. Budowa cząsteczkowa metylofenidatu jest podobna do struktury amfetaminy, budowa pemoliny zaś od niej się różni (ryc. 26-1).
DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE
Dekstroamfetamina dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego. Ponieważ jej okres półtrwania wynosi 6 h, trzeba ją podawać 2 - 3 x dz. Jest częściowo metabolizowana w wątrobie, a częściowo wydalana w nie zmienionej postaci w moczu. Metylofenidat dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, a jego poziom w surowicy osiąga szczyt po 1 - 2 h. Ponieważ ma on krótki okres półtrwania, wynoszący 2-3 h, musi być podawany 3-4 x dz. Jest metabolizowany w wątrobie. Pemolina ma najdłuższy okres półtrwania (około 12 h); dlatego może być podawana raz dziennie.
Sympatykomimetyki są pośrednio działającymi stymulantami katecholaminergicznymi. Am­fetamina zwiększa uwalnianie katecholamin (szczególnie dopaminy) z presynaptycznych zakoń­czeń nerwowych i hamuje ich wychwyt zwrotny. Ostatecznie powoduje to pobudzenie kilku okolic mózgowia, zwłaszcza wstępującej aktywującej części tworu siatkowatego. Krótkotrwałe użycie sympatykomimetyków daje uczucie euforii, rozwija się jednak tolerancja zarówno ich działania euforyzującego, jak i działania sympatykomimetycznego. Tolerancja na działanie terapeutyczne tych środków nie rozwija się w zespole zaburzeń uwagi z nadaktywnością (zespół hiperkinetyczny z deficytem uwagi).
WSKAZANIA
Głównymi wskazaniami do stosowania leków sympatykomimetycznych są zespół deficytu uwagi z nadpobudliwością u dzieci i dorosłych oraz narkolepsja. Leczenie jest skuteczne mniej więcej u 75% pacjentów cierpiących na zespół deficytu uwagi z nadpobudliwością. Najczęściej używanym z tych wskazań jest metylofenidat, ale równie skuteczna jest dekstroamfetamina. Dane o efektywności pemoliny są nieco mniej liczne, jednakże niektórzy klinicyści wolą używać tego leku z powodu jego mniejszego potencjału uzależniającego. Narkolepsja charakteryzuje się nasiloną sennością oraz przemijającymi napadami niepohamowanej senności w ciągu dnia. Niestety, pacjenci cierpiący na narkolepsję, w przeciwieństwie do osób z zespołem zaburzeń uwagi z nadaktywnością, rozwijają tolerancję na działanie lecznicze środków sympatykomimetycznych.
Leki sympatykomimetyczne mogą być użyte również do leczenia zaburzeń depresyjnych. Można je podawać w takich zaburzeniach, jak depresje oporne na leczenie, depresje u osób w podeszłym wieku (narażonych na ryzyko działań ubocznych zarówno leków trój- i czteropier-ścieniowych, jak i inhibitorów monoaminooksydazy), depresje u osób chorych somatycznie (szczególnie u osób z zespołem nabytego upośledzenia odporności AIDS), a także wszelkie stany chorobowe, w których ważne jest uzyskanie szybkiego efektu leczniczego, a w których przeciwwskazana jest terapia elektrowstrząsowa. Dekstroamfetamina może być przydatna w róż-
162 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
nicowaniu otępienia rzekomego w depresji z otępieniem pierwotnie zwyrodnieniowym. Po podaniu 5 mg dekstroamfetaminy u chorego z depresją zwykle następuje poprawa funkcji poznawczych, natomiast w przypadku otępienia pierwotnie zwyrodnieniowego obserwuje się pogłębienie zaburzeń funkcji poznawczych. Efekt przeciwdepresyjny sympatykomimetyków na ogół jest krótkotrwały (2-4 tyg.), bowiem u większości chorych szybko rozwija się tolerancja działania przeciwdepresyjnego tych leków. Są one skuteczne w leczeniu objawów niepożądanych związa­nych ze stosowaniem inhibitorów wychwytu serotoniny SI-5-HT, m.in. takich, jak nadmierna senność, łatwa męczliwość i nawrót depresji w trakcie leczenia. Donoszono o dobrych efektach długotrwałego leczenia przewlekłej depresji lekami psychostymulującymi pod ścisłą kontrolą lekarską. Jednakże metoda ta budzi poważne obawy ze względu na duży potencjał uzależniający tych leków.
Leki sympatykomimetyczne zmniejszają łaknienie, dlatego były szeroko stosowane w leczeniu otyłości. Jednakże na to działanie szybko rozwija się tolerancja. Ponadto leki te prowadzą do uzależnienia i są nadużywane. Obecnie nie zaleca się leczenia otyłości tymi środkami.
WSKAZÓWKI KLINICZNE
Wielu klinicystów zaczyna leczenie od pemoliny, ponieważ ma ona nieco mniejszy (w porównaniu z dekstroamfetaminą czy metylofenidatem) potencjał uzależniający. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę czynności serca ze szczególnym uwzględnieniem nadciśnienia i tachyarytmii. Należy zwrócić baczną uwagę na wszelkie ruchy mimowolne, takie jak tiki i dyskinezy, ponieważ mogą się one nasilać w czasie stosowania sympatykomimetyków. Należy ocenić funkcjonowanie nerek i wątroby, a jeśli ich metabolizm jest upośledzony, to dawki
tmp16EF-1.jpg
pemolina Ryc. 26-1. Budowa cząsteczkowa leków sympatykomimetycznych
Leki sympatykomimetyczne 163
sympatykomimetyków powinny być zmniejszone. Nie ma żadnych wskazań do stosowania tych leków w okresie ciąży. Dekstroamfetamina i metylofenidat przenikają do mleka matki. Nie wiado­mo, czy przechodzi też do niego pemolina. Zakresy dawek sympatykomimetyków podano w tab. 26-1.
TABELA 26-1
LEKI SYMPATYKOMIMETYCZNE
Nazwa rodzajowa
Nazwa firmowa
Preparaty
Dobowa dawka
początkowa    
dla              
dorosłych     d
Średnia Maksymalna dawka           dawka
dobowa
dla dorosłych
(mg)             (mg)
(mg)
Dekstroamfetamina Dexe-drine
tabletki 5, 10 mg,              2,5-10         10-20
kapsułki o przedłużo­nym uwalnianiu 5, 10, 15 mg
40
60-80
Metylofenidat           Ritalin tabletki 5, 10, 20 mg,         5-10          20-30
kapsułki o przedłużo­nym uwalnianiu 20 mg
Pemolina                 Cylert tabletki 18,75, 37,5,         18,75-37,5 56,25-75         112,5
75 mg, pastylka do żucia 37,5
Lecząc dzieci z powodu zaburzeń uwagi z nadaktywnością, dekstroamfetaminę i metylofenidat podaje się o 8 i 12. Pemolina jest podawana o godz. 8. Dawka dekstroamfetaminy wynosi 2,5-40 mg dziennie, do 0,5 mg na kg na dobę. Metylofenidat jest podawany w dawkach 10-60 mg na dobę, do 0,5 mg na kg na dobę. Pemolinę podaje się w dawkach od 37,5 do 112,5 mg dziennie. Podczas leczenia nią należy monitorować czynność wątroby. Objawy niepożądane występują częściej u dzieci niż u osób dorosłych. Nie przeprowadzono odrębnych badań działania wymienionych leków u osób w podeszłym wieku.
Wielu psychiatrów uważa, że użycie amfetaminy zostało poddane nadmiernej kontroli przez władze rządowe. Amerykańska Agencja Przeciwnarkotykowa umieściła preparaty amfetaminowe i narkotyki w wykazie II leków. W stanie Nowy Jork lekarze muszą wypisywać potrójne recepty na te leki; jedna kopia jest przeznaczona dla organów administracji rządowej. Ograniczenia te niepokoją zarówno pacjentów, jak i lekarzy, mogą bowiem prowadzić do naruszania tajemnicy lekarskiej. Lekarze obawiają się ponadto, że ich postępowanie może być błędnie rozumiane przez organy rządowe. Wszystko to sprawia, że niektórzy lekarze unikają przepisywania amfetamin, nawet wtedy, gdy są one wskazane.
Wybitny psychofarmakolog Donald Klein i jego współpracownicy podsumowali w swojej książce z 1980 r. pt. Rozpoznawanie i leczenie farmakologiczne zaburzeń psychicznych kwestię stosowania stymulantów w leczeniu psychiatrycznym. Między innymi stwierdzili:
W stosunku do leczenia środkami psychostymulującymi (tj. dekstroamfetaminy, metylofenidatu i pemoli­ny) obecnie tworzony jest klimat społecznej niechęci. Podkreśla się, że wymienione leki mogą być nadużywane, podobnie jak ich daleka krewna kokaina. Niektórzy obawiają się wywołania lub zaostrzenia psychozy schizofrenicznej. Nic dziwnego, że przepisywaniu leków psychostymulujących towarzyszy sporo obaw, a wielu lekarzy wręcz unika ich stosowania. W niektórych krajach, np. w Szwecji [i w Polsce przyp, red.], są one prawem zakazane.
I 2 Farmakoterapia
164 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TABELA 26-2
POSTĘPOWANIE WOBEC NAJCZĘSTSZYCH OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH W PRZEBIEGU LECZENIA ZESPOŁU ZABURZEŃ UWAGI Z NADAKTYWNOŚCIĄ ŚRODKAMI PSYCHOSTYMULUJĄCYMI
Działanie niepożądane
Postępowanie
Utrata łaknienia, spadek masy ciała podawanie leku z posiłkiem
-  użycie wysokokalorycznych dodatków; nie zmuszać do jedzenia
-  podczas stosowania pemoliny sprawdzanie funkcji wąt­roby
Bezsenność, nocne koszmary
  podawanie leku wcześnie z rana
Zawroty głowy Efekty z odbicia
Drażliwość
-  używanie krótko działających preparatów
-  nie podawać leku po południu i wieczorem
-  rozważenie terapii wspomagającej (np. podawania pre­paratów przeciwhistaminowych, klonidyny, leków przeciwdepresyjnych)
  monitorowanie ciśnienia krwi
-  zachęcanie do przyjmowania płynów
-  przejście na długo działające preparaty
-  zachowanie ciągłości dawkowania
-  zmiana na preparaty długo działające lub terapia kom­binowana preparatami długo i krótko działającymi
-  rozważenie terapii wspomagającej (tj. podawania kloni­dyny, leków przeciwdepresyjnych)
-  ocena czasu pojawienia się objawów (podczas fazy szczytowej czy odstawienia)
-  ocena objawów współwystępujących
  zmniejszenie dawki
-  rozważenie terapii wspomagającej (np. podanie litu, leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych)
-  próby odstawienia leku w czasie weekendu i wakacji
-  przy nasilonych objawach rozważenie odstawienia leku
-  rozważenie, czy nie współistnieją inne zaburzenia (np. zaburzenia nastroju)
-  zmniejszenie dawki lub zmiana na preparaty długo działające
-  rozważenie terapii wspomagającej lub alternatywnej (tj. podawania litu, leków przeciwdrgawkowych, przeciw­depresyjnych)
Zaburzenia wzrostu
Dysforia, pobudzenie, utrata kontroli emocji
Źródło: T.E. Wilens, J. Bicderman: The stimulants. W: The Psychiatrics Clinics of North America: Pediatrie Psychopharmacology, D. Shaffer (red.). Saunders, Philadelphia, 1992 (cyt. za zgodą).
... U niektórych osób z ciężkimi następstwami uzależnienia krótkotrwałe zastosowanie leku psycho-stymulującego może pomóc w opanowaniu dojmującego głodu narkotyku i tym samym ułatwić powrót do normalnego funkcjonowania. Dekstroamfetamina w dawce 5-15 mg dziennie niekiedy pozwoli osobie wyzwolić wewnętrzną energię, niezbędną do osiągnięcia korzystnych celów, np. znalezienia pracy, włączenia się w życie społeczne.
... O wiele poważniejszy jest problem długotrwałego stosowania leków psychostymulujących ze względu na uzależnienie i możliwość wywołania zaburzeń psychotycznych. Leczyliśmy wielu pacjentów małymi dawkami dekstroamfetaminy (5-15 mg) na dobę. Wydawało się, że żyli ciągle na niskim biegu": mieli trudności z zebraniem energii i wykazaniem inicjatywy, zgłaszali wiele skarg, typowo neurastenicznych, i byli mimo wysokiej inteligencji nieudacznikami. Z tymi pacjentami wszechstronnie omawiano rozwój tolerancji
Leki sympatykomimetyczne 165
i uzależnienia, a wykorzystanie leku było ściśle nadzorowane. Zdumiewające było to, że niektórzy byli w stanie utrzymać użycie amfetamin na stałym poziomie, który nigdy przez lata nie przekroczył 15 mg/dobę. W tym okresie ich samopoczucie stawało się coraz lepsze, a zdolność do zebrania energii i funkcjonowanie zdecydowanie się poprawiły. Mogli oni zmniejszyć dawkę leku w wielu sytuacjach, np. podczas wakacji, kiedy dzięki sprzyjającym warunkom i odprężeniu stymulowanie nastroju nie było konieczne. U kilku pacjentów dekstroamfetaminę zastąpiono z dobrym skutkiem inhibitorami MAO.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Do najczęstszych objawów niepożądanych leków sympatykomimetycznych należą: lęk, drażliwość, bezsenność i dysforia. Zmniejszają one łaknienie, ale na to działanie rozwija się tolerancja. Mogą przyśpieszyć akcję i powodować kołatanie serca, a także podwyższyć ciśnienie. Rzadziej obserwuje się ruchy mimowolne, np. tiki, z objawami podobnymi do zespołu Tourettea i dyskinezami. U dzieci leki te mogą przejściowo zahamować wzrost. Najpoważniejszym działaniem niepożądanym leków psychostymulujących jest wywoływanie uzależnienia psychicz­nego i fizycznego. Leki sympatykomimetyczne mogą nasilić jaskrę, nadciśnienie, zaburzenia sercowo-naczyniowe, nadczynność tarczycy, zaburzenia lękowe, psychozy i choroby przebiegające z napadami drgawek.
Duże dawki powodują suchość w ustach, zwężenie źrenic, zgrzytanie zębami, świąd skóry i chwiejność emocjonalną. Długotrwałe stosowanie dużych dawek prowadzi do zaburzeń urojeniowych, które mogą przypominać schizofrenię. Przedawkowanie manifestuje się nadciś­nieniem, tachykardia, podwyższeniem temperatury, psychozą z zatrucia, majaczeniem i niekiedy napadami drgawkowymi; w niektórych przypadkach kończy się śmiercią. Napady drgawkowe należy leczyć preparatami benzodiazepinowymi, zaburzenia sercowe lekami beta-antagonistycznymi (np. propranololem), gorączkę - - zimnymi okładami, a majaczenie antagonistami receptorów dopaminowych. W tab. 26-2 przedstawiono zasady postępowania wobec najczęstszych objawów niepożądanych w przebiegu leczenia środkami psychostymulującymi osób z zespołem hiperkinetycznym i deficytem uwagi.
INTERAKCJE
Podawanie sympatykomimetyków razem z trój- lub czteropierścieniowymi lekami antyde­presyjnymi, warfaryną, prymidonem, fenobarbitalem, fenytoiną czy fenylobutazonem zmniejsza metabolizm tych środków, powodując zwiększenie ich stężenia w surowicy. Sympatykomimetyki zmniejszają skuteczność terapeutyczną wielu środków przeciwnadciśnieniowych, szczególnie guanetydyny. Metylofenidat powinien być używany z zachowaniem ostrożności u pacjentów leczonych inhibitorami MAO. Nie powinno się używać amfetamin w trakcie leczenia inhibitorami MAO i przed upływem 2 tygodni od zaprzestania przyjmowania inhibitorów MAO.
Więcej na ten temat zob. w: J.C. Nelson: Sympathomimetics, CTP/YI, rozdz. 32.20, s. 2073-2079.

Kategorie

Zajawki z NeuroGroove
  • Marihuana

nazwa substancji ===-->> Mary Jane_&_ects

Poziom doświadczenia



|Księżniczka|......ziółka , pixy :D kilka razy feta

|L()RD|......ziółka , pixy :D kiedys wiele przygod z feta, Dmx 3 razy



Godzina 19.30


  • Alprazolam


Jakiś czas temu (rok...?) dobrałem się do leku o nazwie Afobam. Jego substancją czynną jest pochodna benzodiazepin, Alprazolam. Daruję sobie wnikanie w chemię tej substancji, a lepiej przejdę do bardziej istotnych spraw.





Afobam jest dostępny w postaci małych, białych, niepowlekanych pigułek zawierających 0,25 lub 0,5mg Alprazolamu w opakowaniach po 30 sztuk. Rozgryzanie tych pigułek to naprawdę tragiczny pomysł i nikomu nie radzę tego próbować! Nie pomoże potem nawet pół litra soku, taka gorycz!


  • Dekstrometorfan
  • Pozytywne przeżycie

Podejście jak zwykle piękne. Jedyne co mogło mi przeszkadzać to obecność domowników.

>>>Tam, gdzie rodzi się pomysł<<<

Po mojej pierwszej przygodzie z acodinem nie zraziłem się i postanowiłem spróbować jeszcze raz, tym razem czyste tabletki, bez mieszania z imbirem (według mojego doświadczenia imbir wzmacnia, ba, zmienia działanie narkotyków!) I postąpiłem prawidłowo, ponieważ ten trip przebiegł bardzo pomyślnie i przyjemnie. Dekstrometorfan pokazał mi swoją sympatyczną stronę, lepsze oblicze.

  • Dekstrometorfan

Set & Settings: Właściwie żadne... Byłem chory i leżakowałem w łóżku z ciekawości zapodałem 450[mg]DXM i czekałem co będzie dalej ...

Substancja: 450 dxm.

Exp: Marihuana, Gałka muszkatołowa, Dekstrometorfan, Aviomarin

Waga i wiek: 21 lat, 60kg

TR:

Pierwszy kontakt z DXM, bardzo bardzo spontaniczny, co ma swoje plusy i minusy... miałem dużo szczęścia - bo nic w życiu nie przygotuje nas na takie wrażenia i taki stan świadomości jaki niesie ze Sobą Dekster.

randomness