|
26________
Leki sympatykomimetyczne
|
||
|
ttum. K. Fabiańczyk
|
||
|
Leki sympatykomimetyczne (tj.
leki psychostymulujące, analeptyczne, psychopobudzające)
używane w psychiatrii to dekstroamfetamina (Dexedrine),
metylofenidat (Ritalin), i pemolina (Cylert).
Sympatykomimetyki są wskazane w narkolepsji i w zespole
zaburzeń uwagi z nadaktyw-nością, czasami używa się ich
do leczenia depresji. Budowa cząsteczkowa metylofenidatu
jest podobna do struktury amfetaminy, budowa pemoliny zaś
od niej się różni (ryc. 26-1).
DZIAŁANIE
FARMAKOLOGICZNE
Dekstroamfetamina dobrze się
wchłania z przewodu pokarmowego. Ponieważ jej okres
półtrwania wynosi 6 h, trzeba ją podawać 2 - 3 x dz. Jest
częściowo metabolizowana w wątrobie, a częściowo wydalana
w nie zmienionej postaci w moczu. Metylofenidat dobrze
się wchłania z przewodu pokarmowego, a jego poziom w
surowicy osiąga szczyt po 1 - 2 h. Ponieważ ma on krótki
okres półtrwania, wynoszący 2-3 h, musi być podawany 3-4
x dz. Jest metabolizowany w wątrobie. Pemolina ma
najdłuższy okres półtrwania (około 12 h); dlatego może
być podawana raz dziennie.
Sympatykomimetyki są pośrednio
działającymi stymulantami katecholaminergicznymi.
Amfetamina zwiększa uwalnianie katecholamin (szczególnie
dopaminy) z presynaptycznych zakończeń nerwowych i
hamuje ich wychwyt zwrotny. Ostatecznie powoduje to
pobudzenie kilku okolic mózgowia, zwłaszcza wstępującej
aktywującej części tworu siatkowatego. Krótkotrwałe
użycie sympatykomimetyków daje uczucie euforii, rozwija
się jednak tolerancja zarówno ich działania
euforyzującego, jak i działania sympatykomimetycznego.
Tolerancja na działanie terapeutyczne tych środków nie
rozwija się w zespole zaburzeń uwagi z nadaktywnością
(zespół hiperkinetyczny z deficytem uwagi).
WSKAZANIA
Głównymi wskazaniami do
stosowania leków sympatykomimetycznych są zespół deficytu
uwagi z nadpobudliwością u dzieci i dorosłych oraz
narkolepsja. Leczenie jest skuteczne mniej więcej u 75%
pacjentów cierpiących na zespół deficytu uwagi z
nadpobudliwością. Najczęściej używanym z tych wskazań
jest metylofenidat, ale równie skuteczna jest
dekstroamfetamina. Dane o efektywności pemoliny są nieco
mniej liczne, jednakże niektórzy klinicyści wolą używać
tego leku z powodu jego mniejszego potencjału
uzależniającego. Narkolepsja charakteryzuje się nasiloną
sennością oraz przemijającymi napadami niepohamowanej
senności w ciągu dnia. Niestety, pacjenci cierpiący na
narkolepsję, w przeciwieństwie do osób z zespołem
zaburzeń uwagi z nadaktywnością, rozwijają tolerancję na
działanie lecznicze środków sympatykomimetycznych.
Leki sympatykomimetyczne mogą być
użyte również do leczenia zaburzeń depresyjnych. Można je
podawać w takich zaburzeniach, jak depresje oporne na
leczenie, depresje u osób w podeszłym wieku (narażonych
na ryzyko działań ubocznych zarówno leków trój- i
czteropier-ścieniowych, jak i inhibitorów
monoaminooksydazy), depresje u osób chorych somatycznie
(szczególnie u osób z zespołem nabytego upośledzenia
odporności AIDS), a także wszelkie stany chorobowe, w
których ważne jest uzyskanie szybkiego efektu
leczniczego, a w których przeciwwskazana jest terapia
elektrowstrząsowa. Dekstroamfetamina może być przydatna w
róż-
|
||
|
162 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
nicowaniu otępienia rzekomego w
depresji z otępieniem pierwotnie zwyrodnieniowym. Po
podaniu 5 mg dekstroamfetaminy u chorego z depresją
zwykle następuje poprawa funkcji poznawczych, natomiast w
przypadku otępienia pierwotnie zwyrodnieniowego obserwuje
się pogłębienie zaburzeń funkcji poznawczych. Efekt
przeciwdepresyjny sympatykomimetyków na ogół jest
krótkotrwały (2-4 tyg.), bowiem u większości chorych
szybko rozwija się tolerancja działania
przeciwdepresyjnego tych leków. Są one skuteczne w
leczeniu objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem
inhibitorów wychwytu serotoniny SI-5-HT, m.in. takich,
jak nadmierna senność, łatwa męczliwość i nawrót depresji
w trakcie leczenia. Donoszono o dobrych efektach
długotrwałego leczenia przewlekłej depresji lekami
psychostymulującymi pod ścisłą kontrolą lekarską.
Jednakże metoda ta budzi poważne obawy ze względu na duży
potencjał uzależniający tych leków.
Leki sympatykomimetyczne
zmniejszają łaknienie, dlatego były szeroko stosowane w
leczeniu otyłości. Jednakże na to działanie szybko
rozwija się tolerancja. Ponadto leki te prowadzą do
uzależnienia i są nadużywane. Obecnie nie zaleca się
leczenia otyłości tymi środkami.
WSKAZÓWKI KLINICZNE
Wielu klinicystów zaczyna
leczenie od pemoliny, ponieważ ma ona nieco mniejszy
(w porównaniu z dekstroamfetaminą czy
metylofenidatem) potencjał uzależniający. Wstępne
badanie powinno obejmować ocenę
czynności serca ze szczególnym uwzględnieniem
nadciśnienia i tachyarytmii.
Należy zwrócić baczną uwagę na wszelkie ruchy mimowolne,
takie jak tiki i dyskinezy,
ponieważ mogą się one nasilać w czasie stosowania
sympatykomimetyków. Należy
ocenić funkcjonowanie nerek i wątroby,
a jeśli ich metabolizm jest upośledzony, to
dawki
|
||
|
||
|
pemolina Ryc. 26-1. Budowa
cząsteczkowa leków sympatykomimetycznych
|
||
|
Leki sympatykomimetyczne 163
sympatykomimetyków powinny być
zmniejszone. Nie ma żadnych wskazań do stosowania tych
leków w okresie ciąży. Dekstroamfetamina i metylofenidat
przenikają do mleka matki. Nie wiadomo, czy przechodzi
też do niego pemolina. Zakresy dawek sympatykomimetyków
podano w tab. 26-1.
TABELA 26-1
LEKI
SYMPATYKOMIMETYCZNE
|
|||||||
|
Nazwa rodzajowa
|
Nazwa
firmowa
|
Preparaty
|
Dobowa
dawka
początkowa
dla
dorosłych
d
|
Średnia
Maksymalna
dawka
dawka
dobowa
dla
dorosłych
|
|||
|
(mg)
(mg)
|
(mg)
|
||||||
|
Dekstroamfetamina Dexe-drine
|
tabletki 5, 10
mg,
2,5-10
10-20
kapsułki o przedłużonym
uwalnianiu 5, 10, 15 mg
|
40
|
|||||
|
60-80
|
|||||||
|
Metylofenidat
Ritalin tabletki 5, 10, 20
mg,
5-10
20-30
kapsułki o przedłużonym
uwalnianiu 20 mg
Pemolina
Cylert tabletki 18,75,
37,5, 18,75-37,5
56,25-75
112,5
75 mg, pastylka do żucia
37,5
|
|||||||
|
Lecząc dzieci z powodu zaburzeń
uwagi z nadaktywnością, dekstroamfetaminę i metylofenidat
podaje się o 8 i 12. Pemolina jest podawana o godz. 8.
Dawka dekstroamfetaminy wynosi 2,5-40 mg dziennie, do 0,5
mg na kg na dobę. Metylofenidat jest podawany w dawkach
10-60 mg na dobę, do 0,5 mg na kg na dobę. Pemolinę
podaje się w dawkach od 37,5 do 112,5 mg dziennie.
Podczas leczenia nią należy monitorować czynność wątroby.
Objawy niepożądane występują częściej u dzieci niż u osób
dorosłych. Nie przeprowadzono odrębnych badań działania
wymienionych leków u osób w podeszłym wieku.
Wielu psychiatrów uważa, że
użycie amfetaminy zostało poddane nadmiernej kontroli
przez władze rządowe. Amerykańska Agencja
Przeciwnarkotykowa umieściła preparaty amfetaminowe i
narkotyki w wykazie II leków. W stanie Nowy Jork lekarze
muszą wypisywać potrójne recepty na te leki; jedna kopia
jest przeznaczona dla organów administracji rządowej.
Ograniczenia te niepokoją zarówno pacjentów, jak i
lekarzy, mogą bowiem prowadzić do naruszania tajemnicy
lekarskiej. Lekarze obawiają się ponadto, że ich
postępowanie może być błędnie rozumiane przez organy
rządowe. Wszystko to sprawia, że niektórzy lekarze
unikają przepisywania amfetamin, nawet wtedy, gdy są one
wskazane.
Wybitny psychofarmakolog Donald
Klein i jego współpracownicy podsumowali w swojej książce
z 1980 r. pt. Rozpoznawanie i leczenie
farmakologiczne zaburzeń psychicznych kwestię
stosowania stymulantów w leczeniu psychiatrycznym. Między
innymi stwierdzili:
W stosunku do leczenia środkami
psychostymulującymi (tj. dekstroamfetaminy,
metylofenidatu i pemoliny) obecnie tworzony jest klimat
społecznej niechęci. Podkreśla się, że wymienione leki
mogą być nadużywane, podobnie jak ich daleka krewna
kokaina. Niektórzy obawiają się wywołania lub zaostrzenia
psychozy schizofrenicznej. Nic dziwnego, że przepisywaniu
leków psychostymulujących towarzyszy sporo obaw, a wielu
lekarzy wręcz unika ich stosowania. W niektórych krajach,
np. w Szwecji [i w Polsce przyp, red.], są one prawem
zakazane.
|
|||||||
|
I 2 Farmakoterapia
|
|||||||
|
164 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
TABELA 26-2
POSTĘPOWANIE WOBEC
NAJCZĘSTSZYCH OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH
W PRZEBIEGU LECZENIA ZESPOŁU
ZABURZEŃ UWAGI Z NADAKTYWNOŚCIĄ
ŚRODKAMI
PSYCHOSTYMULUJĄCYMI
|
|||
|
Działanie
niepożądane
|
Postępowanie
|
||
|
Utrata łaknienia, spadek masy
ciała podawanie leku z posiłkiem
- użycie wysokokalorycznych
dodatków; nie zmuszać do jedzenia
- podczas stosowania pemoliny
sprawdzanie funkcji wątroby
|
|||
|
Bezsenność, nocne koszmary
|
podawanie leku wcześnie z
rana
|
||
|
Zawroty głowy Efekty z
odbicia
Drażliwość
|
- używanie krótko działających
preparatów
- nie podawać leku po południu i
wieczorem
- rozważenie terapii
wspomagającej (np. podawania preparatów
przeciwhistaminowych, klonidyny, leków
przeciwdepresyjnych)
monitorowanie ciśnienia
krwi
- zachęcanie do przyjmowania
płynów
- przejście na długo działające
preparaty
- zachowanie ciągłości
dawkowania
- zmiana na preparaty długo
działające lub terapia kombinowana preparatami długo i
krótko działającymi
- rozważenie terapii
wspomagającej (tj. podawania klonidyny, leków
przeciwdepresyjnych)
- ocena czasu pojawienia się
objawów (podczas fazy szczytowej czy odstawienia)
- ocena objawów
współwystępujących
zmniejszenie dawki
- rozważenie terapii
wspomagającej (np. podanie litu, leków
przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych)
- próby odstawienia leku w
czasie weekendu i wakacji
- przy nasilonych objawach
rozważenie odstawienia leku
- rozważenie, czy nie
współistnieją inne zaburzenia (np. zaburzenia
nastroju)
- zmniejszenie dawki lub zmiana
na preparaty długo działające
- rozważenie terapii
wspomagającej lub alternatywnej (tj. podawania litu,
leków przeciwdrgawkowych, przeciwdepresyjnych)
|
||
|
Zaburzenia wzrostu
Dysforia, pobudzenie, utrata
kontroli emocji
|
|||
|
Źródło: T.E. Wilens, J.
Bicderman: The stimulants. W: The
Psychiatrics Clinics of North America: Pediatrie
Psychopharmacology, D. Shaffer (red.). Saunders,
Philadelphia, 1992 (cyt. za zgodą).
... U niektórych osób z ciężkimi
następstwami uzależnienia krótkotrwałe zastosowanie leku
psycho-stymulującego może pomóc w opanowaniu dojmującego
głodu narkotyku i tym samym ułatwić powrót do normalnego
funkcjonowania. Dekstroamfetamina w dawce 5-15 mg
dziennie niekiedy pozwoli osobie wyzwolić wewnętrzną
energię, niezbędną do osiągnięcia korzystnych celów, np.
znalezienia pracy, włączenia się w życie
społeczne.
... O wiele poważniejszy jest
problem długotrwałego stosowania leków
psychostymulujących ze względu na uzależnienie i
możliwość wywołania zaburzeń psychotycznych. Leczyliśmy
wielu pacjentów małymi dawkami dekstroamfetaminy
(5-15 mg) na dobę. Wydawało
się, że żyli ciągle na niskim biegu": mieli trudności z
zebraniem energii i wykazaniem inicjatywy, zgłaszali
wiele skarg, typowo neurastenicznych, i byli mimo
wysokiej inteligencji nieudacznikami. Z tymi pacjentami
wszechstronnie omawiano rozwój tolerancji
|
|||
|
Leki sympatykomimetyczne 165
i uzależnienia, a wykorzystanie
leku było ściśle nadzorowane. Zdumiewające było to, że
niektórzy byli w stanie utrzymać użycie amfetamin na
stałym poziomie, który nigdy przez lata nie przekroczył
15 mg/dobę. W tym okresie ich samopoczucie stawało się
coraz lepsze, a zdolność do zebrania energii i
funkcjonowanie zdecydowanie się poprawiły. Mogli oni
zmniejszyć dawkę leku w wielu sytuacjach, np. podczas
wakacji, kiedy dzięki sprzyjającym warunkom i odprężeniu
stymulowanie nastroju nie było konieczne. U kilku
pacjentów dekstroamfetaminę zastąpiono z dobrym
skutkiem inhibitorami MAO.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Do najczęstszych objawów
niepożądanych leków sympatykomimetycznych należą: lęk,
drażliwość, bezsenność i dysforia. Zmniejszają one
łaknienie, ale na to działanie rozwija się tolerancja.
Mogą przyśpieszyć akcję i powodować kołatanie serca, a
także podwyższyć ciśnienie. Rzadziej obserwuje się ruchy
mimowolne, np. tiki, z objawami podobnymi do zespołu
Tourettea i dyskinezami. U dzieci leki te mogą
przejściowo zahamować wzrost. Najpoważniejszym działaniem
niepożądanym leków psychostymulujących jest wywoływanie
uzależnienia psychicznego i fizycznego. Leki
sympatykomimetyczne mogą nasilić jaskrę, nadciśnienie,
zaburzenia sercowo-naczyniowe, nadczynność tarczycy,
zaburzenia lękowe, psychozy i choroby przebiegające z
napadami drgawek.
Duże dawki powodują suchość w
ustach, zwężenie źrenic, zgrzytanie zębami, świąd skóry i
chwiejność emocjonalną. Długotrwałe stosowanie dużych
dawek prowadzi do zaburzeń urojeniowych, które mogą
przypominać schizofrenię. Przedawkowanie manifestuje się
nadciśnieniem, tachykardia, podwyższeniem temperatury,
psychozą z zatrucia, majaczeniem i niekiedy napadami
drgawkowymi; w niektórych przypadkach kończy się
śmiercią. Napady drgawkowe należy leczyć preparatami
benzodiazepinowymi, zaburzenia sercowe lekami
beta-antagonistycznymi (np. propranololem), gorączkę - -
zimnymi okładami, a majaczenie antagonistami receptorów
dopaminowych. W tab. 26-2 przedstawiono zasady
postępowania wobec najczęstszych objawów niepożądanych w
przebiegu leczenia środkami psychostymulującymi osób z
zespołem hiperkinetycznym i deficytem uwagi.
INTERAKCJE
Podawanie sympatykomimetyków
razem z trój- lub czteropierścieniowymi lekami
antydepresyjnymi, warfaryną, prymidonem, fenobarbitalem,
fenytoiną czy fenylobutazonem zmniejsza metabolizm tych
środków, powodując zwiększenie ich stężenia w surowicy.
Sympatykomimetyki zmniejszają skuteczność terapeutyczną
wielu środków przeciwnadciśnieniowych, szczególnie
guanetydyny. Metylofenidat powinien być używany z
zachowaniem ostrożności u pacjentów leczonych
inhibitorami MAO. Nie powinno się używać amfetamin w
trakcie leczenia inhibitorami MAO i przed upływem 2
tygodni od zaprzestania przyjmowania inhibitorów
MAO.
|
||
|
Więcej na ten temat zob. w: J.C.
Nelson: Sympathomimetics, CTP/YI, rozdz. 32.20, s.
2073-2079.
|
||