Psychofarmakologia 23 - Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT)

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w 29 Marzec, 2004 - 21:33

23 _________________________

Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT)

ttum. J. Landowski

Od roku 1988 w Stanach Zjednoczonych wprowadzono do leczenia zespołów depresyjnych trzy leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT): fluoksetynę, sertralinę, paro-ksetynę. Inny lek tej grupy fluwoksamina został zarejestrowany do leczenia zespołu natręctw. [W Polsce wszystkie te leki można stosować w leczeniu zespołów depresyjnych. Dostępne są pod nazwami firmowymi: fluoksetyną (Bioxetin, Prozac, Seronil), fluwoksamina (Fevarin), paroksetyna (Seroxat), sertralina (Zoloft) - - przyp. tłum.]. SI-5-HT są szeroko stosowane w leczeniu innych zaburzeń, m.in. zaburzeń kontroli impulsów, zespołu stresu pourazowego, zaburzeń osobowości typu granicznego (borderline), zaburzeń jedzenia. SI-5-HT są pod względem budowy chemicznej grupą niejednolitą o odmiennych profilach farmakokinetycznych (tab. 23-1). Ich budowę cząsteczkową przedstawia ryc. 23-1.

TABELA 23-1

LEKI HAMUJĄCE SELEKTYWNIE WYCHWYT SEROTONINY


	Fluoksetyną	Sertralina	Paroksetyna	Fluwoksamina
Okres półtrwania
związek macierzysty	4-6 dni	1 dzień	1 dzień	15,6 h
metabolit	4-16 dni	2-4 dni
Wpływ pokarmu na absorpcję	tak	tak	nie	nie
Wiązanie z białkiem (%)	95	99	95	80
Hamowany izoenzym
cytochromu P₄₅₀	IID6	IID6	IID6	IIIA4
Dostępna postać	10 mg, 20 mg	50 mg, 100 mg	20 mg, 30 mg	50 mg, 100 mg
	tabletki/	tabletki	tabletki	tabletki
	/kapsułki

SI-5-HT mają wspólny mechanizm działania: silne hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny bez istotnego wpływu na wychwyt noradrenaliny i dopaminy. Nie wywierają one również bezpośrednio istotnego działania na receptory adrenergiczne, histaminergiczne, muskarynowe i serotoninergiczne. Wskutek tego w odróżnieniu od leków trójpierścieniowych czy czteropier-ścieniowych prawie nigdy nie wywołują przykrych objawów ubocznych, takich jak efekty antycholinergiczne, przyrost masy ciała i sedacja. Również w odróżnieniu od leków trójpierścieniowych są bezpieczniejsze przy ich przedawkowaniu.

Wszystkie SI-5-HT wywołują podobne objawy niepożądane. Niemniej jednak niewielkie różnice farmakologiczne i indywidualna wrażliwość pacjenta sprawiają, że jedne z nich są tolerowane lepiej niż drugie. Powszechnie występującymi objawami niepożądanymi przy stosowaniu SI-5-HT są: lęk, bezsenność, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, biegunka), ból głowy, obniżenie łaknienia i zaburzenia seksualne (opóźniony orgazm, osłabienie libido). Z innych



	† Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych



	Ryc. 23-1	>wa cząsteczkowa leków hamujących selektywnie wychwyt serotoniny

	objawów można wymienić senność, uczucie znużenia, wzmożoną potliwość i drżenie oraz inne objawy pozapiramidowe. Hiponatremię, podwyższenie stężenia cholesterolu oraz przedłużenie czasu krwawienia można stwierdzić na podstawie badań laboratoryjnych. SI-5-HT zazwyczaj są podawane raz dziennie, zwykle rano w celu uniknięcia bezsenności. Dla większości pacjentów dawka początkowa jest właściwą dawką terapeutyczną. Nagłe przerwanie stosowania SI-5-HT może wywołać zespół odstawienia. Jednak stopniowe zmniejszanie dawki leku nie jest na ogół potrzebne. FLUOKSETYNĄ Fluoksetyną jest pochodną fenylopropyloaminy o działaniu przeciwdepresyjnym. W Stanach Zjednoczonych jest najczęściej przepisywanym lekiem przeciwdepresyjnym.

	DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE Fluoksetyna jest dobrze wchłaniana w przewodzie pokarmowym, a maksymalne stężenie w osoczu osiąga mniej więcej po 4-8 h. W wątrobie jest metabolizowana do aktywnego metabolitu norfluoksetyny, ostatecznie wydalanej przez nerki. Okres półtrwania fluoksetyny



	Leki hamujące selektywnie... ‡ wynosi 2-3 dni, norfluoksetyny 7-9 dni. Z powodu bardzo długiego okresu półtrwania lek przy stałym dawkowaniu osiąga stałe stężenie w osoczu krwi nie wcześniej niż po 2-3 tygodniach. Z tego też powodu możliwość wystąpienia farmakodynamicznych i farmakokinetycznych interakcji z innymi lekami istnieje jeszcze po dłuższym czasie od przerwania przyjmowania fluoksetyny. Z drugiej strony jednak tak długi okres półtrwania zmniejsza znacznie ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia. WSKAZANIA Zespół depresyjny. W leczeniu dużego zespołu depresyjnego fluoksetyną jest równie skuteczna jak klasyczne leki przeciwdepresyjne. Jej skuteczność w zapobieganiu nawrotom zespołów depresyjnych jest przedmiotem kontrolowanych długookresowych badań. Zaburzenie dystymiczne. Kilka doniesień wskazuje, że fluoksetyna jest skuteczna w leczeniu łagodnych zespołów depresyjnych i zaburzeń dystymicznych. Brak danych dotyczących dalszych wyników takiego leczenia. Inne zaburzenia. Istnieje wiele doniesień na temat skuteczności fluoksetyny w różnych zaburzeniach. Znana jest rola serotoniny w regulacji łaknienia; rzeczywiście fluoksetyną często zmniejsza apetyt i masę ciała. Wskazuje się na skuteczność fluoksetyny w leczeniu otyłości, jadłowstrętu psychicznego, żarłoczności psychicznej. Lek ten jest związany również z patofizjologią lęku i zaburzeń kontroli impulsów. Fluoksetyną jest przeznaczona do leczenia zespołów obsesyjno-kompulsyjnych; donosi się o jej skuteczności w napadach lęku. Może być użyteczna w leczeniu przedwczesnego wytrysku. Kilka najnowszych badań wskazuje, iż fluoksetyną może być przydatna jako uzupełnienie leków przeciwpsychotycznych w leczeniu zespołów depresyjnych w przebiegu schizofrenii, zespole stresu pourazowego, napięcia przedmiesiączkowego. WSKAZÓWKI KLINICZNE Fluoksetyną jest dostępna w postaci kapsułek po 10 i 20 mg oraz w roztworze zawierającym 20 mg w 5 ml. Początkowa dawka doustna wynosi 20 mg dziennie. Podawana jest rano w celu uniknięcia ewentualnej bezsenności. Rzadko wywołuje uspokojenie. W takich przypadkach może być podawana wieczorem. W celu zmniejszenia możliwości wystąpienia nudności powinna być przyjmowana z posiłkiem. Ze względu na długi okres półtrwania akumulacja fluoksetyny zachodzi w ciągu 2-3 tygodni. Podobnie jak po podaniu innych leków przeciwdepresyjnych efekt leczniczy fluoksetyny może być widoczny już w pierwszych trzech tygodniach. Rozsądne jest jednak czekanie przez 4-6 tyg., aby można było ocenić jej działanie przeciwdepresyjne. Kilka badań wskazuje, iż dzienna dawka 20 mg jest równa skutecznością dawkom większym. Być może, ma się tu do czynienia z oknem terapeutycznym. Największa dawka dzienna zalecana przez wytwórcę wynosi 80 mg. Właściwe wydaje się utrzymywanie przez pierwsze 3 tyg. dawki 20 mg dziennie. Podwyższenie dawki do 40 mg może prowadzić do poprawy klinicznej. Zwykle jednak brak odpowiedzi na dawkę 20 mg wskazuje na nieskuteczność wyższych dawek. W celu zmniejszenia nasilenia lęku i niepokoju pojawiających się niekiedy na początku leczenia niektórzy klinicyści zaczynają dawkowanie leku od 5-10 mg dziennie. Do stosowania małych dawek leku przydatny jest jego preparat w postaci roztworu. Innym rozwiązaniem jest stosowanie leku co drugi dzień. Leczenie małymi dawkami może być korzystne u pacjentów z zespołem napadowego lęku, którzy są szczególnie wrażliwi na pojawienie się tego typu objawów ubocznych. Dodatnia odpowiedź może wystąpić u nich przy dawce 10 mg dziennie lub mniejszej. Chorzy z zespołem natręctw powinni być początkowo leczeni dawką 20 mg dziennie. Jeśli nie daje to efektu lub jest on niewystarczający, to po 5 tyg. dawkę można przez następny miesiąc zwiększyć do 40 mg, a następnie do 60 mg dziennie. Największa zalecana dawka wynosi 80 mg. W razie braku poprawy lub w razie uzyskania tylko efektu minimalnego należy rozważyć dołączenie buspironu (Spamilan) lub klomipraminy (Anafranil, Hydiphen). Podając łącznie klomipraminę z fluoksetyną, należy stosować dawki mniejsze i ostrożnie je zwiększać, ponieważ fluoksetyną zwiększa stężenie leków trójpierścieniowych, co może prowadzić do zatrucia.



	Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych Najbardziej skuteczna dawka w przypadku żarłoczności psychicznej wynosi na ogół 60 mg dziennie. W przypadku otyłości stosowano także fluoksetynę w dawce 60 mg dziennie (stwierdzano pewną krótkookresową skuteczność). W celu uzyskania trwałości efektu należy stosować łącznie z fluoksetyną leczenie behawioralne. W leczeniu depresji lekoopornych przydatne może być połączenie fluoksetyny z lekami trójpierścieniowymi, np. z dezypraminą (Petylyl). Oczywiście wskazana jest wspomniana już ostrożność. Inną użyteczną metodą może być połączenie fluoksetyny z lekami psychostymulującymi (np. pemoliną, dekstroamfetaminą), buspironem, pindololem (Visken) czy węglanem litu (lithium carbonicum). Od przerwania stosowania IMAO do rozpoczęcia leczenia fluoksetyną powinny minąć 2 tygodnie. Z kolei trzeba aż 5 tyg., aby po odstawieniu fluoksetyny podjąć leczenie IMAO. Dostępna liczba informacji o stosowaniu fluoksetyny u dzieci czy osób w podeszłym wieku jest ograniczona. Rozsądne jest rozpoczynanie leczenia od dawek małych (np. 10 mg dziennie). DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Najczęściej występujące objawy niepożądane przy leczeniu fluoksetyną dotyczą o.u.n, i przewodu pokarmowego (tab. 23-2). Anorgazmia, przedłużony orgazm i impotencja dotykają znamiennego odsetka pacjentów leczonych fluoksetyną. Ich wystąpieniu może skutecznie zapobiec podanie cyproheptadyny (Peritol, Protadina) w dawce doustnej 4-8 mg na 1-2 godz. przed planowanym stosunkiem płciowym. Skuteczna może być także johimbina (Yohimbin, Yohimbinum tartaricum) (rozdz. 17). U 4% pacjentów mogą się pojawiać różnego typu wysypki. Rzadko obserwowano objawy pozapiramidowe. Akatyzja może ustąpić w wyniku postępowania typowego w tym przypadku (np. redukcji dawki leku, podaniu beta-blokerów, benzodiazepin). Napady drgawkowe pojawiają się u 0,2% pacjentów (odsetek zbliżony do innych leków przeciwdepresyjnych). Fluoksetyną - - jak większość leków przeciwdepresyjnych hamuje fazę REM snu (z szybkimi ruchami gałek ocznych). Dyskusyjna jest kwestia, czy można zaliczyć to do objawów niepożądanych. Najbardziej godny uwagi jest brak objawów antycholinergicznych, charakterystycznych dla klasycznych leków przeciwdepresyjnych. Sądzi się, iż fluoksetyną nie wywołuje objawów niepożądanych z układu sercowo-naczyniowego, chociaż jej przyjmowanie jest związane ze zwolnieniem rytmu serca mniej więcej o 3 uderzenia na minutę. Ponieważ doświadczenie kliniczne z fluoksetyną jest wciąż ograniczone, lek ten należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami serca ze względu na doniesienia o występowaniu w trakcie jego stosowania zaburzeń rytmu i kołatania serca, omdleń czy spadków ciśnienia krwi. Istnieje jedno doniesienie o śmiertelnym przedawkowaniu fluoksetyny zażytej bez innych leków. W przeciwieństwie do trójpierścieniowych czy czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, mogących w razie ich przedawkowania powodować skutki groźne dla życia, fluoksetyną jest pod tym względem lekiem bardzo bezpiecznym. Istnieje natomiast znaczna liczba doniesień o śmiertelnym przedawkowaniu fluoksetyny, gdy została zażyta łącznie z innymi lekami psychotropowymi. Do objawów przedawkowania należą podniecenie psychoruchowe, niepokój, bezsenność, drżenie, nudności, wymioty, tachykardia, drgawki. Lekarz powinien się upewnić, czy zostały wzięte inne poza fluoksetyną leki. Pierwszą czynnością w razie przedawkowania winno być płukanie żołądka i wywołanie wymiotów. W kilku przypadkach pacjenci zażywający fluoksetynę ujawniali myśli samobójcze, skłonność do samookaleczeń i zachowania gwałtowne, ale związek tych objawów z podaniem im fluoksetyny pozostaje niejasny i wątpliwy. FDA nie przypisuje tych objawów niepożądanych fłuoksetynie. Wpływ fluoksetyny na ciężarne nie był dostatecznie badany. Fluoksetyną jest wydalana z mlekiem matki; dlatego karmiące matki nie powinny jej zażywać. Należy ją stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami wątroby, nerek, cukrzycą oraz napadami padaczkowymi. INTERAKCJE Z powodu przedłużonego czasu eliminacji fluoksetyny i norfluoksetyny możliwość interakcji z innymi lekami istnieje nawet po przerwaniu leczenia fluoksetyną. Jednoczesne podawanie



	Leki hamujące selektywnie... ‰ fluoksetyny z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, trazodonem (Deseryl) czy benzodwuazepinami zwiększa ich stężenie w osoczu krwi. Z powodu ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego fluoksetyną i inne SI-5-HT nie mogą być stosowane łącznie z IMAO. Przed rozpoczęciem leczenia fluoksetyną konieczne jest odstawienie IMAO co najmniej na 2 tygodnie. Toksyczne reakcje mogą występować przy łączeniu fluoksetyny z selegilina (Jumex) czy L-tryptofanem. Fluoksetyną może zmieniać stężenie w osoczu krwi karbamazepiny (Amizepin, Tegretol), litu i leków przeciwpsychotycznych. Jednoczesne stosowanie fluoksetyny z buspironem zmniejsza jego efekt terapeutyczny i może wywoływać objawy pozapiramidowe; jednakże w niektórych przypadkach może dochodzić do dodatniego synergistycznego działania. FLUWOKSAMINA Chociaż fluwoksamina nie różni się zbytnio od innych SI-5-HT, w Stanach Zjednoczonych jest dopuszczona jedynie do leczenia zespołów natręctw [w Polsce do leczenia zespołów depresyjnych przyp. tłum.]. Fluwoksamina jest lekiem przeciwdepresyjnym, równie skutecznym jak paroksetyna i sertralina w leczeniu zespołu natręctw. DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE Działanie przeciwobsesyjne i przeciwdepresyjne fluwoksaminy prawdopodobnie jest związane z jej hamującym działaniem na wychwyt zwrotny serotoniny przez neurony mózgu. Fluwoksamina jest dobrze wchłaniana po podaniu doustnym. Najwyższe stężenie w osoczu krwi występuje po 3-8 h od podania pojedynczej dawki leku. Średni okres półtrwania w osoczu wynosi 15,6 h. Stałe stężenie lek osiąga zwykle w ciągu jednego tygodnia jego podawania. W wątrobie fluwoksamina jest przekształcana głównie w wyniku oksydatywnej demetylacji do przynajmniej dziewięciu metabolitów, wydalanych przez nerki. Dwa główne metabolity fluwoksaminy (analogi kwasowy i N-acetylowany) wykazują nieistotne działanie farmakologiczne. Fluwoksamina, wiążąca się z białkiem mniej więcej w 80%, wywołuje w porównaniu z innymi SI-5-HT (które w 95-99% wiążą się z białkiem) niższe ryzyko związanych z tym interakcji farmakokinetycznych. WSKAZANIA Fluwoksamina wydaje się skuteczna w leczeniu zespołu natręctw i zespołów depresyjnych. Ponadto mogą być rozważane te same inne wskazania lecznicze co przy pozostałych SI-5-HT. WSKAZÓWKI KLINICZNE Powinno się podawać 50 300 mg fluwoksaminy dziennie. W pierwszym tygodniu zalecana jest dawka 50 mg, po czym dawkowanie należy uzależnić od objawów niepożądanych i odpowiedzi klinicznej pacjenta. Stopniowe zmniejszanie dawki może się okazać konieczne, jeśli nudności pojawią się w ciągu pierwszych 2 tyg. leczenia. W celu zmniejszenia objawów niepożądanych fluwoksaminę można podawać w pojedynczej dawce wieczornej; jednakże przy dawce dziennej większej niż 100 mg powinna być podawana w dwóch dawkach podzielonych. Tabletki należy połykać z wodą i, co bardziej wskazane, z pożywieniem bez ich rozgryzania. U osób w podeszłym wieku klirens fluwoksaminy obniża się mniej więcej o 50% w porównaniu z jej klirensem u pacjentów młodych. Z tego powodu dawka leku powinna być powoli zwiększana na początku leczenia. Bezpieczeństwo stosowania fluwoksaminy w czasie ciąży nie zostało ustalone. Powinna być stosowana w czasie ciąży jedynie wtedy, gdy potencjalne korzyści usprawiedliwiają ryzyko uszkodzenia płodu. Fluwoksamina jest wydzielana z mlekiem matki.

Š Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Najpowszechniej obserwowanymi objawami niepożądanymi związanymi z podawaniem fluwoksaminy są nudności (czasem z towarzyszącymi wymiotami), ospałość, zaparcia, nerwowość, zaburzenia ejakulacji, astenia, suchość w jamie ustnej i oszołomienie.

TABELA 23-2

OBJAWY NIEPOŻĄDANE, KTÓRYCH CZĘSTOTLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIA >19% PO ZASTOSOWANIU LEKÓW SELEKTYWNIE HAMUJĄCYCH WYCHWYT SEROTONINY, IMIPRAMINY, PLACEBO

Fluwoksa- Parokse- Impira-

Sertralina Placebo Fluoksetyną mina tyna mina

Objawy niepożądane N=l 568 N=851 N=l 378 N=222 N=l 387 N=599

Nudności i wymioty 21% 25%

Ból głowy 20%

Suchość w jamie ustnej

Senność


37%	29%
22%	20%	19%
26%	20%	76%
26%	24%	30%

Nerwowość, niepokój 21%

Oszołomienie 27%

Bezsenność 19%

Potliwość 21%

Według: K. Rickels, E. Schweizer: Clinical overview of serotonin reuptake Inhibitors. J. Clin. Psychiatry 51: 10, 1990 (cyt. za zgodą).

INTERAKCJE

Należy unikać łączenia fluwoksaminy z IMAO. Przed rozpoczęciem leczenia fluwoksaminą powinny minąć co najmniej 2 tyg. od odstawienia IMAO. Fluwoksaminą, jak odnotowano, zwiększa efekt działania alkoholu (z zaburzeniami psychomotorycznymi włącznie). Zaobserwowano również wydłużenie się czasu eliminacji leków, które są metabolizowane w wątrobie w wyniku oksydacji (np. warfaryna [Coumadin, Warfarin], fenytoiną [Phenytoinum] i teofilina). Wzrost stężenia propranolol w osoczu może występować podczas jednoczesnego podawania go z fluwoksaminą.

Diazepam (Relanium) nie powinien być podawany wraz z fluwoksaminą, ponieważ redukuje ona klirens zarówno diazepamu, jak i jego aktywnego metabolitu. Stwarza to poważne niebezpieczeństwo akumulacji obu substancji podczas długookresowego stosowania obu leków.

Fluwoksaminą jako silny inhibitor izoenzymu cytochromu P₄₅₀IIIA4 wykazuje farmakokine-tyczną interakcję z alprazolamem (Xanax), triazolamem (Halcion), terfenadyną i astemizolem (Astemizol, Histmanal). Wzrost stężenia terfenadyny i astemizolu jest związany z komorową tachykardia; nie powinno się zatem stosować ich z fluwoksaminą. W przeciwieństwie do innych SI-5-HT fluwoksaminą nie jest silnym inhibitorem izoenzymu P₄₅₀IID6.

PAROKSETYNA

Paroksetyna jest pochodną fenylopiperydynową. Najsilniej hamuje wychwyt zwrotny serotoniny spośród dostępnych SI-5-HT; wychwyt serotoniny hamuje w stosunku do wychwytu noradrenaliny bardziej selektywnie niż fluoksetyną i fluwoksaminą, ale mniej selektywnie niż sertralina. Znaczenie kliniczne tych różnic nie jest znane.



	Leki hamujące selektywnie... ‹ DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE Paroksetyna jest dobrze wchłaniana w przewodzie pokarmowym. Nie ma na to wpływu obecność pożywienia czy jednoczesne stosowanie środków alkalizujących. Po podaniu pojedynczej dawki najwyższe stężenie w osoczu krwi lek osiągał mniej więcej po 5 h. Stałe stężenie jest osiągane po 514 dniach od rozpoczęcia leczenia czy zmiany dawki. Podwyższone stężenie występuje u pacjentów z poważnymi schorzeniami wątroby lub nerek. Paroksetyna jako związek lipofilny cechuje się szeroką dystrybucją tkankową. Z białkiem wiąże się w 95%. Okres półtrwania jest zmienny, średnio wynosi 24 h; w wieku starszym się wydłuża. W wątrobie paroksetyna jest całkowicie metabolizowana do pochodnych siarczanów i glukuronianów, które są nieaktywne. Większość metabolitów jest wydalana w moczu; tylko 1-2% przyjętej paroksetyny jest wydalanych w postaci nie zmienionej. W odróżnieniu od innych SI-5-HT paroksetyna ma pewne działanie przeciwmuskarynowe. WSKAZANIA I ZASTOSOWANIE Paroksetyna jest stosowana w leczeniu dużego zespołu depresyjnego. Dostępna jest w postaci naciętych poprzecznie tabletek 20 i 30 mg. Dawka optymalna dla większości pacjentów wynosi 20 mg dziennie. Niektórzy pacjenci mogą potrzebować dawek większych. Leczenie powinno się zaczynać od dawki 20 mg dziennie. U pacjentów z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi lepiej podawać lek w czasie posiłku. Paroksetyna powinna być zażywana w pojedynczej dawce porannej. U osób w podeszłym wieku, chorych z zaburzeniami wątroby lub nerek dawka 10 mg może być wystarczająca. U wielu pacjentów dochodzi do pewnej poprawy już w pierwszych dwóch tygodniach leczenia, ale odpowiedni czas do oceny działania każdego S1-5-HT wynosi co najmniej 6 tygodni. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Najpospolitszymi objawami niepożądanymi paroksetyny są nudności, suchość w jamie ustnej, ból głowy, senność, astenia, bezsenność, biegunka, zaparcia i drżenie. Odnotowuje się również zaburzenia seksualne, m.in. przedłużoną ejakulację, anorgazmię, osłabienie libido. Objawy uboczne są zwykle łagodne i dobrze tolerowane. Lek nie obniża progu drgawkowego. Nie wywołuje też typowych antycholinergicznych objawów ubocznych, stwierdzanych podczas stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Paroksetyna nie wpływa istotnie na układ sercowo-naczyniowy i jest względnie bezpieczna przy przedawkowaniu; nie była ona jednak badana u chorych z niewyrównaną chorobą sercowo-naczyniowa. Powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów ze schorzeniami wątroby lub nerek. Nie ustalono, czy może być stosowana bezpiecznie w czasie ciąży. INTERAKCJE Między stosowaniem paroksetyny i IMAO powinny upłynąć co najmniej 2 tygodnie. Łączne stosowanie paroksetyny z fenytoiną może prowadzić do spadku stężenia paroksetyny. Ostrożność jest zalecana przy łącznym stosowaniu paroksetyny z barbituranami. Jeśli paroksetyna jest stosowana z warfaryną, to czas krwawienia wzrasta. SERTRALINA Sertralina jest związkiem naftyloaminowym, który swoją budową nie przypomina innych dostępnych leków o działaniu przeciwdepresyjnym. Spośród SI-5-HT i innych używanych powszechnie leków w leczeniu depresji cechuje się najwyższą selektywnością hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny w stosunku do noradrenaliny.



	Œ Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE Najwyższe stężenie sertraliny w osoczu występuje po 6-8 h od jej przyjęcia. Jej średni okres półtrwania wynosi 26 h, co pozwala stosować ją w jednorazowej dawce dziennej. Ser-tralina podlega intensywnej przemianie w procesach metabolicznych pierwszej fazy. Mniej niż 0,2% nie zmienionej sertraliny można wykryć w moczu. Lek podlega biotransformacji w procesie N-demetylacji, tworząc pierwszorzędową aminę. Demetylowany metabolit jest istotnie mniej biologicznie czynny od sertraliny. Farmakokinetyka sertraliny u pacjentów z poważnymi zaburzeniami funkcji wątroby czy nerek nie została określona. Klirens sertraliny u pacjentów starszych jest mniej więcej o 40% niższy niż u pacjentów młodych. Ser-tralina jest wydalana zarówno z moczem, jak i z kałem. Stałe stężenie leku w osoczu powinno być osiągnięte w ciągu 7 dni u młodych dorosłych i po 2 3 tygodniach u pacjentów starszych. Sertralina ma jedynie słaby wpływ na wychwyt noradrenaliny i dopaminy oraz nieistotne powinowactwo do receptorów muskarynowych, cholinergicznych, histaminergicznych, a-adrener-gicznych. W modelach zwierzęcych sertralina zwiększa neurotransmisję serotoninergiczną w stopniu 14-krotnie większym niż fluoksetyną. WSKAZANIA Depresja. Skuteczność przeciwdepresyjna sertraliny jest porównywalna z lekami trójpierścieniowymi. Okazała się skuteczna w zespołach depresyjnych o średnim i znacznym nasileniu, bez melancholii lub z melancholią, z niskim lub wysokim poziomem lęku, z pobudzeniem psychomotorycznym lub zahamowaniem, z bezsennością lub bez bezsenności. Wykazuje skuteczność w terapii podtrzymującej. Inne zaburzenia. Sertralina może być skuteczna (podobnie jak pozostałe SI-5-HT) w leczeniu zespołów natręctw oraz w zespole napadowego lęku. WSKAZÓWKI KLINICZNE Leczenie zespołów depresyjnych sertraliną należy zaczynać od jednorazowej dawki dziennej 50 mg. Jeśli nie ma poprawy przy dawce 50 mg, to można ją osiągnąć zwiększając dawkę aż do 200 mg raz dziennie. Sertralinę można podawać raz dziennie rano lub wieczorem bez względu na posiłki. Efekt terapeutyczny występuje zwykle po 2-4 tyg. od rozpoczęcia leczenia. Należy zachować ostrożność w stosunku do pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek czy wątroby. Sertralina jest dostępna w podzielnych tabletkach po 50 i 100 mg. DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE Terapia sertralina jest związana z istotnie niższą w porównaniu z lekami trójpierścieniowymi częstotliwością występowania ubocznych objawów antycholinergicznych, antyhistaminergicznych i antyadrenergicznych. Natomiast w trakcie leczenia sertralina częściej niż w następstwie stosowania leków trójpierścieniowych występują bezsenność, biegunka i nudności. U mężczyzn pojawiają się także zaburzenia seksualne (zwykle przedłużenie ejakulacji). W dawkach terapeutycznych sertralina nie wywołuje istotnych zmian w elektrokardiogramie (EKG). Chociaż przyjmowanie sertraliny nie jest związane z występowaniem objawów ubocznych ze strony układu sercowo-naczyniowego, lek ten nie był dotąd stosowany u pacjentów z chorobami serca w stopniu umożliwiającym dokonanie właściwej oceny. Leczenie sertralina rzadko jest przerywane z powodu utraty masy ciała. Niekiedy jednak objaw ten może być niepożądany w trakcie leczenia niektórych pacjentów. Podczas kontrolowanych badań klinicznych trzech pacjentów przedawkowało sertralinę; u żadnego nie doszło do trwałych następstw.



	Leki hamujące selektywnie... 141 INTERAKCJE Sertralina jest silnie związana z białkami osocza. Stosowanie jej wspólnie z innymi lekami wiążącymi się w podobny sposób z białkami (np. łącznie z warfaryną lub digitoksyną) może prowadzić do wzrostu ich stężeń w osoczu i związanego z tym ewentualnego wystąpienia objawów niepożądanych. Objawy niepożądane mogą być również wynikiem zastąpienia sertraliny związanej z białkiem przez inne, również ściśle wiążące się z nim leki. Sertralina podawana łącznie z warfaryną może prowadzić do wydłużenia czasu protrombinowego. Z tego powodu należy kontrolować ściśle czas protrombinowy, gdy w czasie leczenia warfaryną rozpoczyna się kurację sertralina lub się ją przerywa. Zaleca się, aby nie używać sertraliny w połączeniu z IMAO. Między odstawieniem IMAO a podjęciem leczenia sertralina powinno upłynąć przynajmniej 14 dni. Podobnie co najmniej 14 dni powinno upłynąć od zakończenia leczenia sertralina do podania IMAO. Sertralina nie zmienia stężenia litu w osoczu krwi ani jego klirensu nerkowego. Stężenie litu powinno jednak być oznaczone przy włączaniu jej do leczenia. Może ona zmniejszać klirens tolbutamidu. Nie przeprowadzono badań klinicznych, które ustaliłyby ryzyko czy korzyści z połączonego leczenia zabiegami elektrowstrząsowymi i sertralina. Więcej na ten temat zob. w: JA. Grebb: Introduction and Overview, rozdz. 32.19a, s. 2054-2056; A.F. Schatzberg: Fluoxetine, CTP/VI, rozdz. 32.19b, s. 2056-2063; C. DeBattista, A.F. Schatzberg:* Paroxetine,* CTP/YI, rozdz. 32.19c, s. 2063-2069; J. Mendels: Sertraline, CTP/YI, rozdz. 32.19d, s. 2069-2073.

Kategorie

książki

apteka

Psychofarmakologia 23 - Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT)

Psychofarmakologia 23 - Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT)

Kategorie

Świat jest strasznie skomplikowany

Jesienne rozkminy nad jeziorem [DXM]

Świat miliarda żywych barw

Dawka śmiechu i transcendencji, czyli niesamowita harmonia i częstowanie kota papierosem