22 ___________ Leki antycholinergiczne
	ttum. M. Rzewuska
	Leki antycholinergiczne są stosowane w psychiatrii w leczeniu poneuroleptycznych zaburzeń pozapiramidowych, takich jak polekowy parkinsonizm. W USA jest zarejestrowanych sześć leków (tab. 22-1). Różnice pomiędzy tymi lekami, poza ich ceną, są nieistotne. Strukturę chemiczną tych leków przedstawia ryc. 22-1. DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE Farmakokinetyka leków antycholinergicznych nie jest dokładnie poznana, ale wszystkie są dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego. Tylko trzy z nich są przeznaczone do wstrzyknięć. Parenteralnie najczęściej bywa stosowana benzatropina (Cogentin). Jest ona wchłaniana szybko po podaniu domięśniowym i dożylnym; korzystniejsze jest stosowanie domięśniowe ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Wszystkich sześć leków działa przez blokowanie receptorów cholinergicznych muskarynowych, a benzatropina i etopropazyna (Parsidol) wywierają ponadto działanie przeciwhistaminowe. Spośród tych sześciu leków benzatropina wywiera najsłabsze, a tryheksyfenidyl (Artane) najsilniejsze działanie pobudzające. Są trzy możliwości leczenia objawów pozapiramidowych: difenhydraminą (Benzhydraminum hydrochloricum), lekami przeciwhistaminowymi (rozdz. 25) i amantadyna (Viregyt, Symadine) (rozdz. 2). Amantadyna nie wywołuje objawów niepożądanych związanych z działaniem cholinolity-cznym, jednak jako agonista dopaminy może powodować nasilenie objawów psychotycznych. Ponadto w mniejszym stopniu niż leki antycholinergiczne wpływa niekorzystnie na pamięć. WSKAZANIA Leki antycholinergiczne znoszą ostre reakcje dystoniczne, parkinsonizm (z objawami tzw. zespołu króliczkowego włącznie) i ostre akinezy spowodowane stosowaniem neuroleptyków. Leki te są mniej skuteczne w akatyzji, w której bardziej wskazane są leki blokujące receptory betaadrenergiczne (np. propranolol [Propranolol] rozdz. 2) lub benzodiazepiny (np. lorazepam [Lorafen, Ativan] rozdz. 7). WSKAZÓWKI KLINICZNE W leczeniu ostrych reakcji dystonicznych stosuje się domięśniowo benzatropinę w ilości 1-2 mg lub inne preparaty w równoważnych dawkach. Jeśli dystonia nie ustąpi, to wstrzyknięcie można powtórzyć ponownie po 2030 min. Jeśli i powtórna dawka nie spowoduje poprawy w ciągu 20-30 min, należy podać benzodiazepinę (np. 1 mg lorazepamu domięśniowo lub dożylnie) lub lek o działaniu przeciwhistaminowym (np. difenhydraminę 50 mg domięśniowo lub dożylnie). W leczeniu przewlekłych poneuroleptycznych objawów pozapiramidowych podaje się 1 -4 mg benzatropiny 1 -4 x dz. Zazwyczaj efekt stosowania tej dawki pojawia się już w pierwszym lub drugim dniu. Leki antycholinergiczne stosuje się przez 48 tygodni, lecz jeśli nie są niezbędne, to ich podawanie należy przerwać. Należy je odstawiać stopniowo w ciągu 1 -2 tygodni. W braku poprawy można je zastąpić difenfydraminą, amantadyna lub pochodną benzodiazepiny.

	TABELA 22-1 LEKI O DZIAŁANIU ANTYCHOLINERGICZNYM
	Nazwa Preparat Postać doustna Postać do wstrzyknięć Dawka doustna Dawka parenteralna Metanosulfonian Cogentin 0,5; 1; 2 mg 1 mg w ml 1 -4 mg 1 -3 x dz. 1-2 mg benzatropiny Biperyden Akineton 2 mg 5 mg w ml 2 mg 1 - 3 x dz. 2 mg o chlorowodorek (tabl.) mleczan (amp.) Chlorowodorek Parsidol 10; 50 mg 50-100 mg etopropazyny l-3xdz. Chlorowodorek Kemadrin 5 mg 50-100 mg procyklidyny l-3xdz. Chlorowodorek Artane 2,5 mg 2-5 mg tryheksyfenidylu Trihexane eliksir 2 mg w 5 ml 2-4xdz. Trihexy-5 Cytrynian Norflex, Disipal 100 mg 30 mg w ml 50-100 mg 60 mg dożylnie orfenadryny 3xdz. w ciągu 5 min

	Leki antycholinergiczne ƒ
	Ryc. 22-1. Budowa cząsteczkowa wybranych leków antycholinergicznych
	10 Farmakoterapia.

	„ Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych Stosowanie profilaktyczne leków antycholinergicznych podczas kuracji lekami przeciw­psychotycznymi jest dyskusyjne. Zwolennicy leczenia profilaktycznego podkreślają korzyść wynikającą ze współpracy w leczeniu chorego, gdy nie cierpi on na uciążliwe objawy neurologiczne. Przeciwnicy leczenia zwracają uwagę na ryzyko wystąpienia podczas stosowania leków antycholinergicznych objawów toksycznych i większe zagrożenie wystąpieniem późnych dyskinez. Badania wskazują na to, że profilaktyczne stosowanie leków antycholinergicznych zmniejsza występowanie ostrych reakcji dystonicznych. Uzasadnia to stosowanie leków anty­cholinergicznych w zapobieganiu reakcjom dystonicznym u chorych w grupie zwiększonego ryzyka, zwłaszcza u młodych mężczyzn. Na działanie antycholinergiczne wrażliwsi są ludzie w starszym wieku i dzieci. W razie zażywania leków zobojętniających leki antycholinergiczne należy stosować po upływie co najmniej godziny. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Objawy uboczne wiążą się z blokowaniem receptorów cholinergicznych muskarynowych (rozdz. 1 i tab. 1-9). Nie należy ich stosować (lub należy zachować dużą ostrożność) u chorych z przerostem prostaty, z retencją moczu, jaskrą z wąskim kątem przesączania, schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, w miastenii. Ze względu na ryzyko zaostrzenia zaburzeń należy zachować ostrożność u chorych ze schorzeniami wątroby i nerek. Leki antycholinergiczne są niekiedy nadużywane przez chorych, ale także przez osoby uzależnione. Potencjał uzależniający tych leków zależy od ich właściwości euforyżujących. Najpoważniejszą reakcją niepożądaną związaną ze stosowaniem tych leków jest intoksykacja. Nie ma danych o działaniu tej grupy leków w czasie ciąży. Nie opisano powikłań u dzieci matek leczonych karmiących piersią, mogą one jednak u niektórych pacjentek redukować mlekotok. Zatrucie lekami antycholinergicznym! Wśród objawów zatrucia lekami antycholinergicznymi mogą wystąpić: majaczenie, śpiączka, drgawki, nasilona hipotonia, nadkomorowy częstoskurcz i objawy obwodowe wysypka, rozszerzenie źrenic, suchość śluzówek i skóry, hipertermią i osłabienie perystaltyki. W leczeniu zatrucia należy przede wszystkim odstawić wszystkie leki działające cholinolitycznie. Zespół zatrucia można rozpoznać i leczyć z użyciem fizostygminy (Physostigminum salicylicum, Antilirium) inhibitora cholinesterazy, stosując 1-2 mg dożylnie (1 mg w ciągu 2 min) lub domięśniowo co 30-60 min. Fizostygmina po podaniu domięśniowym wchłania się nieregularnie. Pierwszą dawkę można ponowić, jeśli nie nastąpi reakcja po upływie 15-20 min. W zwalczaniu pobudzenia stosuje się pochodne benzodiazepiny. Fizostygminę można stosować wyłącznie w zatruciach umożliwiających monitorowanie pracy serca w intensywnej opiece, ponieważ może spowodować przełom cholinergiczny: spadek ciśnienia i skurcz oskrzeli. Działanie to można odwrócić przez szybkie podanie dożylne atropiny w dawce 0,5 mg na miligram zastosowanej fizostygminy. Przeciwwskazaniem do stosowania fizostygminy jest niewyrównany stan ogólny, astma oskrzelowa, schorzenia serca. Można ją stosować tylko w razie pewnego rozpoznania zespołu antycholinergicznego lub leczenia poważnych objawów zatrucia środkami o działaniu antycholinergicznym -- drgawek, znacznego spadku ciśnienia i w majaczeniu. INTERAKCJE Najczęstsze interakcje zachodzą z lekami psychotropowymi wykazującymi także działanie antycholinergiczne, takimi jak leki przeciwpsychotyczne, trój- i czteropierścieniowe leki przeciw­depresyjne i inhibitory MAO. Większość leków stosowanych w przeziębieniach także działa antycholinergicznie. Jednoczesne stosowanie tych leków z lekami przeciwparkinsonowskimi anty­cholinergicznymi może spowodować zespół antycholinergiczny zagrażający życiu. Leki anty­cholinergiczne wzmagają ośrodkowe działanie alkoholu i leków wpływających hamująco na o.u.n. Więcej na ten temat zob. w: G.W. Arana, A.B. Santos: Anticholinergics and Amantadine, CTP/VI, rozdz- 32.4, s. 1919-1923.

Kategorie