|
Antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych
|
||
|
tłum. K. Fabiańczyk
|
||
|
Leki blokujące receptory
beta-adrenergiczne (np. propranolol [Propranolol]), czyli
beta--blokery, w praktyce psychiatrycznej są najbardziej
przydatne w leczeniu ostrej akatyzji wywołanej
stosowaniem neuroleptyków, drżenia spowodowanego
działaniem litu, agresji oraz składowej somatycznej lęku
(ryc. 4-1). Odnotowuje się również, że beta-blokery są
lekami trzeciego i czwartego rzutu dla wielu innych
różnego rodzaju zaburzeń psychicznych.
DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE
Dostępnych jest wielu
antagonistów receptorów beta-adrenergicznych. Leki, które
badano pod względem skuteczności działania w zaburzeniach
neuropsychiatrycznych, są wymienione w tab. 4-1. Różnią
się one rozpuszczalnością w lipidach, biotransformacją,
okresami półtrwania i względnym powinowactwem do
receptorów (3, i (32. Beta-blokery są łatwo
przyswajalne z przewodu pokarmowego i metabolizowane
przez wątrobę lub też wydalane w nie zmienionej postaci
przez nerki. Środki, które są łatwiej rozpuszczalne w
lipidach (tj. lipofilne), łatwiej przedostają się do
mózgu; te, które są mniej lipofilne (tj. lepiej
rozpuszczalne w wodzie niż w lipidach), trudniej
przedostają się do mózgu. Gdy pożądane jest działanie na
o.u.n., wówczas zalecane są leki lipofilne; jeśli chodzi
jedynie o działanie obwodowe, to mogą być wskazane leki
mniej lipofilne.
Obwodowe receptory
beta,-adrenergiczne modulują chronotropowe i inotropowe
funkcje serca; obwodowe receptory |32 modulują
broncho- i wazodylatację. Receptorów typu |3, jest w
o.u.n, więcej niż receptorów P2. Leki tzw.
selektywnie działające na receptory typu (3, wykazują też
pewną aktywność typu (32, ich działanie więc
powinno być starannie monitorowane u pacjentów z chorobą
płuc czy astmą; u tych chorych zalecane są leki
selektywnie działające na receptory typu p,.
Niektórzy antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych, np. pindolol (Visken), propranolol
i nadolol (Corgard), mają działanie antagonistyczne także
na receptory serotoninowe (5-hy-droksytryptamina) typu 1A
(5-HT,A).
|
||
|
WSKAZANIA
|
||
|
Akatyzja spowodowana lekami
neuroleptycznymi
Wiele badań dowodzi, że
antagoniści beta-adrenergiczni są lekami wskazanymi w
leczeniu ostrej akatyzji poneuroleptycznej, niekiedy
szczególnie opornej na leczenie. Inne leki używane do
leczenia akatyzacji to preparaty antycholinergiczne,
benzodiazepinowe i, być może, klonidyna. Nie można
przewidzieć, który lek okaże się skuteczny w danym
przypadku. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
nie są wskazane w leczeniu innych zaburzeń ruchowych
spowodowanych neuroleptykami, takich jak ostre dystonie
poneuroleptyczne i parkinsonizm poneuroleptyczny.
Najczęściej podaje się propranolol, który w akatyzji bywa
uważany za lek standardowy. Badania nie wykazały
skuteczności leków o działaniu obwodowym.
4 Farmakoterapia...
|
||
|
Antagoniści nieselektywni
OH
|
Antagoniści selektywni
receptora
OH
|
|||
|
||||
|
Ryc. 4-1. Budowa cząsteczkowa
antagonistów receptorowych beta-adrenergicznych
|
||||
|
TABELA 4-1
LEKI BETA-ADRENERGICZNE
STOSOWANE W PSYCHIATRII
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
C
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
38 Farmakoterapia w
zaburzeniach psychicznych
Drżenie spowodowane
litem
Lit może powodować tremor, nawet
gdy jego stężenie we krwi mieści się w przedziale
terapeutycznym. Podawanie propranololu (20-160 mg na dobę
w dwóch lub trzech dawkach podzielonych) przynosi szybką
poprawę w większości przypadków. Jest przedmiotem
kontrowersji, czy nielipofilne, obwodowo działające leki
blokujące receptory beta-adrenergiczne są równie
skuteczne jak propranolol.
Agresja i zachowania
gwałtowne
Według niektórych badaczy
antagoniści receptorów beta-adrenergicznych pomagają
opanować agresję i gwałtowne zachowanie w przebiegu
schizofrenii i zaburzeń psychicznych na podłożu
organicznym, takich jak uraz, guz, anoksja, zapalenie
mózgu, alkoholizm i choroba Huntingtona. Zaobserwowano,
że wiciu pacjentów jest opornych na działanie
benzodiazepin, leków przeciwpsychotycznych,
przeciwdrgawkowych i litu. Stan około 50% pacjentów
objętych badaniami poprawiał się po zastosowaniu leków
blokujących receptory beta-adrenergiczne. Zakres
stosowanych dawek propranololu wahał się od 50 do 960 mg
na dobę. Wiadomo z opisów przypadków i otwartych prób, że
inne dwa lipofilne, działające ośrodkowo leki pindolol
i metoprolol były również skuteczne w takich
stanach.
Fobia
społeczna
Donoszono o skuteczności
propranololu w zmniejszaniu obwodowych objawów lęku (np.
drżenia i tachykardii) związanych z fobią społeczną i
lękiem spowodowanym np. egzaminami czy publicznym
występem. Wystarcza zwykła dawka propranololu, 10-40 mg,
przyjęta 20-30 min przed występem.
Zespół odstawienia
alkoholu
Propranolol jest przydatny w
leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego; podaje się
go jako uzupełnienie preparatów benzodiazepinowych. W
jednym z badań wykorzystano następujący schemat
postępowania: leku nie podawano, gdy tętno spadało
poniżej 50/min; gdy mieściło się w granicach 50-79,
podawano 50 mg propranololu; gdy zaś czynność serca była
równa co najmniej 80/min, podawano 100 mg propranololu. U
chorych leczonych propranololem zespół abstynencyjny
przebiegał łagodniej i trwał krócej niż u osób leczonych
samymi benzodiazepinami.
Inne
zaburzenia
Autorzy donoszą o skuteczności
antagonistów beta-adrenergicznych w leczeniu manii,
depresji, schizofrenii i zespołu uogólnionego lęku.
Propranolol i pindolol z których każdy wykazuje
aktywność antagonistyczną w stosunku do receptorów
5-HTIA mogą wzmagać działanie leków
przeciwdepresyjnych. Ponadto zauważono, że kombinacja
pindololu i buspironu wywołała szybki i znzny efekt
antydepresyjny. Leczenie manii antagonistami
beta-adrenergicznymi jest obiecujące;
ponieważ jednak konieczne były dawki
bardzo duże (np. 1000 mg propranololu dziennie),
pojawiały się poważne działania niepożądane. Doniesienia
o stosowaniu antagonistów beta-adrenergicznych w
schizofrenii są liczniejsze i bardziej sprzeczne. Leki te
są skuteczne w opanowywaniu agresywnego zachowania w
przebiegu schizofrenii; próba z propranololem może być
wskazana u tych pacjentów ze schizofrenią, którzy nie
reagują na leczenie innymi preparatami.
WSKAZÓWKI
KLINICZNE
W terapii przewlekłych zaburzeń
leczenie propranololem zaczyna się od 3x10 mg lub 2x20 mg
w ciągu dnia. Dawka może być zwiększona o 20 lub 30 mg na
dobę do czasu osiągnięcia poprawy. Dawka powinna być
dobierana indywidualnie w zależności od stanu i rodzaju
za-
|
||
|
Antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych 39
burzeń. Niekiedy konieczne jest
podanie nawet 800 mg na dobę, a działanie terapeutyczne
może uwidocznić się dopiero po 4-8 tygodniach stosowania
dawek maksymalnych. Należy regularnie sprawdzać tętno i
ciśnienie krwi: zwolnienie tętna poniżej 50/min oraz
spadek ciśnienia skurczowego krwi poniżej 90 mm Hg jest
wskazaniem do odstawienia leku. Ze stosowania leku należy
przejściowo się wycofać, gdy wystąpią silne zawroty
głowy, ataksja lub duszność ze świstami. Nigdy nie należy
odstawiać antagonistów beta-adrenergicznych nagle. Dawkę
propranolol należy zmniejszać o 60 mg na dobę aż do
osiągnięcia dawki 60 mg na dobę, po czym dawkę należy
zmniejszać o 20 mg co 3-4 dni. Peparaty antagonistów
beta-adrenergicznych zestawiono w tab. 4-2. Osoby w
podeszłym wieku są bardziej podatne na działanie tych
leków niż dzieci i osoby młode. Działania uboczne u
dzieci są podobne do tych, które występują u
dorosłych.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
TABELA 4-2
ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW
BETA-ADRENERGICZNYCH
Tabletki
Kapsułki
Roztwór
Parenteralnie
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 mg/10 ml ampułki 1 mg/ml
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 mg/ml
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Leki blokujące zakończenia
beta-adrenergiczne są względnie przeciwwskazane w astmie,
przewlekłej chorobie obturacyjnej płuc, cukrzycy,
zastoinowej niewydolności krążenia, utrwalonej dusznicy
bolesnej, nadczynności tarczycy, obwodowej chorobie
naczyń. Antagoniści beta--adrenergiczni mogą pogorszyć
upośledzone przewodnictwo przedsionkowo-komorowe,
powodując całkowity blok serca i śmierć. Podnoszą one
stężenie glukozy we krwi przez hamowanie wydzielania
insuliny, wskutek czego mogą maskować objawy hipoglikemii
(wyjąwszy wzmożone pocenie się). Leki z tej grupy należy
stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami wątroby i
nerek. W czasie ciąży można je podawać tylko wtedy, gdy
spodziewane korzyści przewyższają ryzyko ich
stosowania.
Najczęstszym objawem niepożądanym
antagonistów beta-adrenergicznych jest niedociśnie-nie i
bradykardia. Pacjentom obarczonym ryzykiem pojawienia się
tych objawów niepożądanych można podać dawkę próbną 20 mg
propranolol w celu oceny reakcji chorego na lek. Wczesne
doniesienia o występowaniu depresji w wyniku stosowania
antagonistów beta-adrenergicznych nie znajdują
potwierdzenia w badaniach najnowszych. Podczas leczenia
tymi środkami mogą wystąpić również nudności, wymioty,
biegunka, zaparcia, dysfuncje seksualne, zawroty głowy,
bezsenność i zmęczenie. Poważne działania niepożądane
(pobudzenie, splątanie, halucynacje) zdarzają się rzadko
(tab. 4-3). Leki te przechodzą do mleka matki. Chociaż
nie notowano działań ubocznych podczas karmienia
niemowląt, wpływ tych środków na układ krążenia niemowląt
jest możliwy.
Zatrucie objawia się zawrotami
głowy, trudnościami w oddychaniu, bradykardia, arytmią i
napadami drgawkowymi.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
40 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
TABELA 4-3
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE I
TOKSYCZNOŚĆ BETA-BLOKERÓW
Objawy sercowo-naczyniowe
podciśnienie
bradykardia
zawroty głowy
zastoinowa niewydolność krążenia
(u pacjentów z wyrównaną czynnością serca) Objawy ze
strony układu oddechowego
astma (mniejsze ryzyko przy
stosowaniu blokerów (3,-selektywnych) Objawy
metaboliczne
nasilenie hipoglikemii u chorych
na cukrzycę przyjmujących insulinę lub leki doustnie
Objawy żołądkowo-jelitowe
nudności
wymioty
biegunki
bóle brzucha Objawy
neuropsychiatryczne
męczliwość
znużenie
dysforia
bezsenność
wyraziste koszmary nocne
depresja (możliwe)
psychoza (rzadko) Aktywność
seksualna
impotencja Inne objawy
(rzadkie)
objaw Raynauda
choroba Peyroniego Objawy
odstawienia
nasilenie bólów dławicowych z
odbicia", po zaprzestaniu stosowania
Źródło: G.W. Arana, S.E. Hyman:
Handbook of Psychiatric Drug Therapy, wyd. 2.
Little, Brown, Boston, 1991, s. 176 (za
zgodą wydawcy).
|
||
|
INTERAKCJE
Propranolol powoduje wzrost
stężenia w surowicy krwi chlorpromazyny, tiorydazyny i
teofili-ny. Monitorowanie stężenia leków anty
psychotycznych i przeciwdrgawkowych w surowicy jest
klinicznie uzasadnione u pacjentów, którzy przyjmują
antagonistów beta-adrenergicznych. Barbiturany wzmagają
eliminację z ustroju tych leków, które są metabolizowane
w wątrobie. W kilku doniesieniach wskazywano na związek
między pojawieniem się przełomu nadciśnieniowego a
łącznym stosowaniem antagonistów beta-adrenergicznych i
inhibitorów MAO. Pacjenci leczeni jednocześnie lekami z
obu grup powinni przyjmować małe dawki obu leków i mieć
stale kontrolowane tętno i ciśnienie krwi. Inne
interakcje dotyczą doustnych preparatów
przeciw-cukrzycowych i insuliny (zwiększone ryzyko hipo-
lub hiperglikemii) oraz inhibitorów kanałów wapniowych
(zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego i upośledzenie
przewodnictwa w węźle przedsionkowo-komorowym).
Więcej na ten temat zob. w:
G.W. Arana, B.S. Alberto: fi-Adrenergic Receptor
Antagonists, CTP/VI, rozdz. 32.3, s.
1915-1919.
|
||