|
1________________
Podstawy psychofarmakologii
|
||
|
tłum. S. Sidorowicz
|
||
|
Czynności mózgu w zdrowiu i
chorobie nadal kryją wiele tajemnic, dlatego też leczenie
zaburzeń psychicznych w dużym stopniu opiera się na
doświadczeniu klinicznym. Dowiedziono, że metody
biologiczne są bardzo skuteczne w terapii wielu schorzeń
psychicznych, bywają nawet leczeniem z wyboru; są więc
ważną częścią arsenału metod leczenia w
psychiatrii.
Leczenie środkami
psychotropowymi jest jedną z metod terapii biologicznej.
Związki chemiczne wchodzące w skład leku mają za zadanie
usunąć lub złagodzić objawy psychopatologiczne
(zaburzenia myślenia, spostrzegania, nastroju) oraz
zaburzenia zachowania. Bardzo złożone i nie do końca
poznane są powiązania zachodzące między mózgiem a stanem
fizycznym oraz psychicznym (zachowaniem, myśleniem,
nastrojem). Wiadomo jednak, że chorobom organicznym
ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n) towarzyszą zmiany
stanu psychicznego, a zwłaszcza zaburzenia zachowania,
spostrzegania, afektu i procesów poznawczych (np. choroby
naczyniowe mózgu, padaczka, nadużywanie substancji
psychoaktywnych).
Farmakoterapia zaburzeń
psychicznych jest jedną z najszybciej rozwijających się
dziedzin medycyny. Z tego powodu lekarz decydujący się na
stosowanie środków psychotropowych musi stale uzupełniać
wiedzę w tym zakresie nieustannie śledzić publikacje na
temat: - nowych leków (np. rysperydonu [Rispolept],
takryny [Cognex], wenlafaksyny [Effexor]);
nowych wskazań do stosowania
znanych już leków (np. naltreksonu [Nalorex], kwasu
walproinowego [Dipromal, Convulex, Depakine]);
znaczenia pomiarów stężenia
leków w surowicy krwi w praktyce lekarskiej;
rozpoznawania i leczenia
objawów niepożądanych.
Nie ma jednej, prostej reguły
dotyczącej metody leczenia środkami psychotropowymi (np.
określone rozpoznanie zawsze ten sam lek). Wiele
czynników odgrywa rolę w farmakoterapii: wybór leku,
sposób jego zapisania i podania, jego rola
psychodynamiczna, wpływ rodziny i innych osób. Jedni
chorzy uważają, że lek jest cudownym środkiem na wszelkie
bolączki, inni leczenie traktują jako zamach na własną
wolność i autonomię. Pacjent, rodzina, a także personel
pielęgniarski muszą znać podstawy wyboru określonego
leku, przypuszczalne korzyści oraz ryzyko leczenia.
Niekiedy trzeba również omówić teoretyczne przesłanki
planowanej farmakoterapii. Dla skuteczności leczenia
podstawowe znaczenie ma nastawienie psychiatry; powinien
on być głęboko przekonany o trafności wyboru leku.
Lek należy stosować w
odpowiednich dawkach i przez właściwy okres, zgodnie z
danymi piśmiennictwa i własnym doświadczeniem. Psychiatra
musi przezwyciężyć przesadne obawy przed działaniami
niepożądanymi, inaczej bowiem będzie stosował lek w
dawkach za niskich i nazbyt krótko. Leczeniem
farmakologicznym zaburzeń psychicznych powinien się więc
zajmować doświadczony lekarz, który zapewni pacjentowi
stałą opiekę i potrafi ocenić skutki terapii oraz
dokładnie rozpoznać działania niepożądane leku. Dawkę
leku ustala się indywidualnie. W razie wystąpienia
objawów niepożądanych należy niezwłocznie zastosować
odpowiednie leczenie.
TERMINOLOGIA
Leki stosowane w terapii
zaburzeń psychicznych nazywa się lekami psychotropowymi.
Tradycyjnie, na podstawie działania klinicznego, dzieli
się je na 4 grupy: 1) leki przeciwpsychotyczne, czyli
neuroleptyczne (stosowane w leczeniu psychoz); 2) leki
Przeciwdepresyjne,
|
||
|
2 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
czyli tymoleptyczne (stosowane w
leczeniu depresji); 3) leki przeciwmaniakalne (stosowane
w leczeniu manii); 4) leki przeciwlękowe, czyli
anksjolityczne (stosowane w leczeniu stanów lękowych, a w
większych dawkach zaburzeń snu). Powyższa klasyfikacja
wyszła z użycia z kilku powodów:
(1) leki jednej grupy są
wskazane w terapii schorzeń zakwalifikowanych do leczenia
środkami z innej grupy (np. stany lękowe współcześnie
można leczyć lekami tymoleptycznymi, w zaburzeniach
psychotycznych i dwubiegunowych wskazane są niektóre leki
anksjolityczne); (2) leki każdej grupy są stosowane w
terapii wielu zaburzeń, których kiedyś farmakologicznie
nie leczono, np. zaburzenia odżywiania się, zespół
paniki, zaburzenia kontroli impulsów; (3) niektóre leki,
takie jak klonidyna (Haemiton), propranolol i werapamil
(Izoptin), bywają stosowane z dobrym skutkiem w różnych
zaburzeniach psychicznych, a nie ma dla nich miejsca w
tradycyjnej klasyfikacji; (4) niektóre właściwości
psychofarmakologiczne leków należących do różnych grup
pokrywają się. Wiadomo, że leki anksjolityczne
zmniejszają lęk i napięcie emocjonalne, a leki nasenne
wywołują sen. Jednakże większość anksjolityków w
znaczniejszych dawkach działa również nasennie, a leki
nasenne w niewielkich dawkach działają
uspokajająco.
W niniejszym podręczniku
przyjęto zatem inną klasyfikację leków opartą na ich
właściwościach farmakologicznych. Działanie każdego leku
jest w nim dokładnie opisane, nie wyłączając
farmakodynamiki i farmakokinetyki. Omówiono także
wskazania, przeciwwskazania, interakcje lękowe oraz
działania niepożądane.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
SPOSÓB POSŁUGIWANIA SIĘ
PODRĘCZNIKIEM
W tab. 1-1 wymieniono nazwy
międzynarodowe i handlowe leków psychotropowych, podano
też tytuł i numer rozdziału, w którym Czytelnik znajdzie
dokładny opis leku. Tabela 1-2 zawiera wykaz ważniejszych
leków wskazanych w różnych zaburzeniach
psychicznych.
TABELA 1-1
WYKAZ LEKÓW OMÓWIONYCH W
PODRĘCZNIKU*
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Podstawy psychofarmakologii 3
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
TABELA
1-1
(cd.)
WYKAZ LEKÓW OMÓWIONYCH W
PODRĘCZNIKU*
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 Farmakoterapia..
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 Farmakoterapia
w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-1 (cd.)
WYKAZ LEKÓW OMÓWIONYCH W
PODRĘCZNIKU*
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Podstawy psychofarmakologii 5
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
TABELA 1-1
(cd.)
WYKAZ LEKÓW OMÓWIONYCH W
PODRĘCZNIKU*
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Nazwa
międzynarodowa
|
Nazwa handlowa
|
Tytuł
rozdziału
|
Numer
rozdziału
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych
4
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Benzodiazepiny
7
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Leki
antycholinergiczne
22
Antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych
4
Leki Przeciwdepresyjne
trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych 5
Barbiturany oraz inne leki o
podobnym 6
działaniu
Inhibitory
monoaminooksydazy
16
Leki hamujące selektywnie
wychwyt
23
serotoniny
(SI-5-HT)
Takryna
31
Benzodiazepiny
7
Tianeptyna
32
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Inhibitory
monoaminooksydazy
16
Trazodon i
nefazodon
33
Benzodiazepiny
7
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Leki
antycholinergiczne
22
Leki Przeciwdepresyjne
trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Tryptofan
34
Wenlafaksyna
35
Antagoniści kanału
wapniowego
3
Wodzian
chloralu
36
Zolpidem
37
Zopiklon
38
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Leki przeciwpsychotyczne to
antagoniści receptora dopaminy i klozapina.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
TABELA
1-2
LEKI I GRUPY LEKÓW W
LECZENIU NAJCZĘSTSZYCH ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Nr
rozdziału
Agresja i podniecenie
psychoruchowe (zob. remitujące zaburzenia
eksplozywne)
Akatyzja (zob. leczenie
polekowych zaburzeń ruchowych)
Cyklotymia (zob. zaburzenia
dwubiegunowe)
Dysfunkcje seksualne
Leki
przeciwhistaminowe
25
Johimbina
17
Dyskinezy (zob. polekowe
zaburzenia ruchowe)
Dystymia (zob. zaburzenia
depresyjne)
Fobie (zob. zespół lęku
napadowego)
Antagoniści receptora
beta-adrenergicznego
4
Benzodiazepiny
7
Inhibitory
monoaminooksydazy
16
Jadłowstręt psychiczny (zob.
zaburzenia odżywiania się)
Lęk (zob. też określone rodzaje
zaburzeń lękowych)
Leki
przeciwhistaminowe
25
Barbiturany oraz inne leki o
podobnym działaniu
6
Benzodiazepiny
7
Buspiron
10
Otępienie typu Alzheimera
(zaburzenia funkcji poznawczych)
Takryna
31
Parkinsonizm polekowy (zob.
polekowe zaburzenia ruchowe)
Polekowe zaburzenia ruchowe
(zob. też złośliwy zespół neuroleptyczny)
Antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych
4
Amantadyna
2
Leki
antycholinergiczne
22
Leki
przeciwhistaminowe
25
Benzodiazepiny
7
Lewodopa
27
Psychoza schizoafektywna (zob.
zaburzenia depresyjne, zaburzenia dwubiegunowe
i schizofrenia)
Psychoza (zob.
schizofrenia)
Remitujące zaburzenie
eksplozywne
Antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych
4
Barbiturany (zwłaszcza w
nasilonym podnieceniu)
6
Buspiron
10
Karbamazepina
18
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Lit
30
Kwas
walproinowy
21
Schizofrenia
Benzodiazepiny
7
Karbamazepina
18
Klozapina
20
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Lit
30
Zaburzenia depresyjne
|
||
|
Podstawy psychofarmakologii 7
TABELA 1-2 ( cd.)
LEKI I GRUPY LEKÓW W
LECZENIU NAJCZĘSTSZYCH ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
TABELA 1-2 (cd.)
LEKI I GRUPY LEKÓW W
LECZENIU NAJCZĘSTSZYCH ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Nr
rozdziału
Klozapina
20
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Lit
30
Tryptofan
34
Kwas
walproinowy
21
Zaburzenie lękowe
uogólnione
Antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych
4
Barbiturany oraz inne leki o
podobnym działaniu
6
Benzodiazepiny
7
Buspiron
10
Leki Przeciwdepresyjne
trójpierścieniowe i
czteropierścieniowe
24
Zaburzenie stresowe
pourazowe
Inhibitory
monoaminoksydazy
16
Selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny (SI-5-HT)
23
Leki Przeciwdepresyjne
trójpierścieniowe i
czteropierścieniowe
24
Zachowania gwałtowne (zob.
remitujące zaburzenie eksplozywne)
Zespół katatoniczny w przebiegu
choroby somatycznej
Barbiturany
6
Benzodiazepiny
7
Klozapina
20
Antagoniści receptorów
dopaminergicznych
5
Zespół króliczkowy" (zob.
polekowe zaburzenia ruchowe)
Zespół lęku napadowego (napad
paniki bez agorafobii lub z agorafobią)
Antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych
4
Benzodiazepiny (zwłaszcza
alprazolam i klonazepam)
7
Inhibitory
monoaminooksydazy
16
Leki hamujące selektywnie
wychwyt serotoniny (SI-5-HT)
23
Leki Przeciwdepresyjne
trójpierścieniowe i
czteropierścieniowe
24
Zespół paranoidalny (zob.
schizofrenia)
Złośliwy zespół
neuroleptyczny
Bromokryptyna
8
Dantrolen
11
Żarłoczność psychiczna (zob.
zaburzenia odżywiania się)
ZARYS HISTORYCZNY
PSYCHOFARMAKOTERAPII
W pierwszej połowie XX w., wraz
z zastosowaniem elektrowstrząsów (Ugo Cerletti i Lucio
Bini), insuliny śpiączkowej (Manfred Sakel) i
psychochirurgii (Antonio Egas Moniz), dokonał się przełom
w terapii biologicznej chorób psychicznych. W 1917 r.
Julius von Wagner-Jauregg zastosował jad
zimnicy w leczeniu kiły, za co jako
jedyny dotąd psychiatra otrzymał Nagrodę
Nobla.
W drugiej połowie XX w. nastąpił
ogromny rozwój farmakoterapii schorzeń psychicznych. We
wczesnych latach pięćdziesiątych, wkrótce po wprowadzeniu
do lecznictwa chlorpromazyny, farmakoterapia zdominowała
metody leczenia biologicznego, zwłaszcza cięższych chorób
psychicznych.
W 1949 r. australijski
psychiatra John Cade opisał leczenie manii za pomocą
litu. Podczas doświadczeń laboratoryjnych Cade zauważył,
że węglan litu wywołuje senność u zwierząt. To
przypadkowe spostrzeżenie skłoniło go do podania litu
kilku silnie podnieconym chorym psychicznie.
|
||
|
Podstawy psychofarmakologii 9
W 1950 r. Charpentier,
poszukując leku przeciwhistaminowego i wspomagającego w
znieczuleniu ogólnym, zsyntetyzował chlorpromazynę
(alifatyczną pochodną fenotiazyny o działaniu
przeciwpsychotycznym). H. Laborit stwierdził, że wywołuje
ona sztuczną hibernację". O jej skuteczności w leczeniu
ciężkich stanów podniecenia i chorób psychicznych pisali
Paraire i Sigwald, John Delay i Pierre Deniker, Heinz
Lehmann i Hanrahan. Chlorpromazynę szybko wprowadzono do
lecznictwa psychiatrycznego w USA i w innych krajach. [W
Polsce pierwszy zastosował chlorpromazynę Zajączkowski w
1954 r. przyp. tłum.]. Wkrótce zsyntetyzowano wiele
leków o podobnym działaniu, m.in. haloperydol (Paul
Janssen w 1958 r.).
Imipramina należy do
trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, których
budowa jest bardzo podobna do fenotiazyny. Podczas badań
leków o właściwościach zbliżonych do chlor-promazyny
Thomas Kuhn odkrył, że imipramina wyraźnie poprawia
nastrój niektórych chorych z depresją, nie ma natomiast
wpływu na podniecenie psychoruchowe. Zaobserwowano, że
podczas leczenia gruźlicy iproniazydem u niektórych
chorych występuje podwyższenie nastroju. W ten sposób
wykryto Przeciwdepresyjne właściwości inhibitorów
monoaminooksydazy (IMAO). Pierwszym autorem, który
udowodnił skuteczność IMAO w depresji psychotycznej, był
Nathan Kline (1958 r.).
W drugiej połowie lat
pięćdziesiątych Richard Sternbach z laboratoriów firmy
Roche zsyntetyzował pochodną benzodiazepiny
Chlordiazepoksyd wprowadzony do lecznictwa w 1960 r. W
tym czasie psychiatrzy dysponowali zatem następującymi
grupami leków: lekami przeciwpsychotycznymi (np.
Chlorpromazyna, haloperydolem), lekami
przeciwdepresyjnymi trójpierścieniowymi (np.
imipramina), IMAO (np. iproniazydem), lekiem
przeciwmaniakalnym (litem) oraz lekami przedwiekowymi
(benzodiazepinami oraz lekami od dawna znanymi np.
barbituranami). W ciągu następnych 30 lat badano
skuteczność wymienionych leków i poszukiwano nowych
środków. Ustalono wskazania do stosowania poszczególnych
grup leków, opisano mechanizmy działania i wykazano ich
skuteczność. Stało się to podstawą licznych hipotez na
temat etiologii chorób psychicznych. Przyczyn tych
schorzeń dopatrywano się m.in. w zaburzeniach
neuroprzekaźnictwa (np. dopaminowa teoria schizofrenii,
monoaminowa teoria zaburzeń afektywnych).
Do znacznych osiągnięć
psychofarmakologii po 1960 r. można zaliczyć zastosowanie
karbamazepiny i kwasu walproinowego (leków
przeciwdrgawkowych) w leczeniu niektórych przypadków
zaburzeń dwubiegunowych. W USA w 1986 r. zarejestrowano
buspiron - niebenzodiazepinowy lek anksjolityczny. [W
Polsce zarejestrowany pod nazwą Spamilan przyp. tłum.].
W terapii depresji, zaburzeń lękowych i nerwicy natręctw
skuteczne są niektóre swoiste inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny (np. fluoksetyna) oraz leki
serotoninergiczne (np. klomipramina). Ostatnio
wprowadzono do lecznictwa nowe leki: rysperydon
(antagonista receptora dopaminy, wywołujący niewiele
objawów niepożądanych ze strony układu nerwowego),
takrynę (pierwszy lek skuteczny w terapii zaburzeń
funkcji poznawczych w chorobie Alzheimera) oraz
wenlafaksynę i nefazodon (dwa nowe leki
Przeciwdepresyjne, najprawdopodobniej skuteczniejsze niż
dotąd stosowane). Przypuszczalnie w najbliższych 10
latach nastąpi ogromny rozwój wiedzy o funkcjonowaniu
o.u.n, i psychofarmakologii, co umożliwi wyprodukowanie
wielu nowych leków psychotropowych.
|
||
|
WŁAŚCIWOŚCI
FARMAKOLOGICZNE
Farmakokinetyka zajmuje się
przemianami leku w organizmie i pomiarem stężenia leku w
surowicy krwi. Farmakodynamika bada wpływ leku na
organizm, a więc na receptory.
Farmakokinetyka
Farmakokinetyka obejmuje takie
zagadnienia, jak absorpcja, dystrybucja, metabolizm i
eliminacja leku.
|
||
|
10 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
Absorpcja. Lek
psychotropowy jest dostarczony do mózgu przez krew, chyba
że jest podawany bezpośrednio do płynu
mózgowo-rdzeniowego lub domózgowo. Przy podaniu doustnym
warunkiem absorpcji jest rozpuszczenie się leku w soku
żołądkowo-jelitowym. Tabletki
0 przedłużonym działaniu
rozpuszczają się wolno, inne natomiast szybko. Szybkość
absorpcji zależy od stężenia leku, rozpuszczalności w
tłuszczach, pH soku trawiennego, ruchliwości ściany
przewodu pokarmowego oraz powierzchni wchłaniania.
Niekiedy pK leku oraz pH soku trawiennego prowadzą do
zjonizowania leku, co zmniejsza jego rozpuszczalność w
tłuszczach. Jeżeli warunki wchłaniania są korzystne, to
lek po podaniu doustnym dostaje się do krwi szybciej niż
po podaniu domięśniowym. Połączenie leku z odpowiednim
nośnikiem znacznie zwalnia jego uwalnianie do krwi po
podaniu domięśniowym. Niektóre leki psychotropowe są
wytwarzane w postaci o przedłużonym działaniu, można je
podawać co 7-28 dni. Terapeutyczne stężenie leku we krwi
najszybciej uzyskuje się po wstrzyknięciu dożylnym,
jednak ta metoda jest obarczona największym ryzykiem
nagłych i groźnych dla życia powikłań.
Dystrybucja. Lek w osoczu może
pozostawać w postaci wolnej albo może się wiązać z
białkami osocza (głównie albuminami) i komórkami krwi.
Jeżeli wiązanie leku z białkami osocza jest za silne, to
jego część może ulec metabolizmowi i wydaleniu przed
uwolnieniem do krwi, a przez to znacznie mniej leku
dostanie się do mózgu. Lit jest lekiem rozpuszczalnym w
wodzie
1 nie wiążącym się z białkami
osocza. O szybkości przenikania leku z krwi do mózgu
decydują: bariera krewmózg, miejscowy przepływ mózgowy
krwi oraz powinowactwo leku wobec receptorów mózgowych.
Im większy przepływ krwi oraz im większe powinowactwo
leku do receptorów mózgowych, tym większa jego
dystrybucja do mózgu. Lek może się dostawać do mózgu
również przez bierną dyfuzję między krwią a płynem
mózgowo-rdzeniowym. Objętość dystrybucji to objętość
organizmu, do której dociera lek. Zmienia się ona w
zależności od wieku, płci oraz nasilenia choroby.
Przez biotransformację rozumie
się przemiany i wydalanie leku. Są cztery główne tory
metabolizmu leku: utlenianie, redukcja, hydroliza i
sprzęganie. Zazwyczaj tworzą się metabolity nieczynne i
łatwiejsze do wydalenia niż substancja macierzysta. W
wyniku biotransformacji leków psychotropowych nierzadko
powstają aktywne metabolity. Najważniejszym miejscem
przemian leku jest wątroba, a wydalają się one głównie z
żółcią, kałem i moczem. Leki psychotropowe są wydalane
również z potem, śliną, łzami i mlekiem matki. Z tego
powodu matkom przyjmującym leki psychotropowe nie wolno
karmić piersią. Różne stany chorobowe wątroby i nerek
oraz jednocześnie przyjmowane środki wpływają na szybkość
metabolizmu i wydalania leku, a więc na jego stężenie w
surowicy krwi.
Najważniejsze cztery pojęcia
związane z biotransformacją leku to: czas do wystąpienia
maksymalnego stężenia leku w surowicy, okres półtrwania,
efekt pierwszego przejścia oraz klirens. Czas potrzebny
do wystąpienia maksymalnego stężenia leku w surowicy krwi
zmienia się w zależności od drogi podania i absorpcji.
Okres półtrwania to czas, po którym stężenie leku we krwi
zmniejszy się do połowy wartości maksymalnej. Jeżeli czas
między podaniem kolejnych dawek jest krótszy od okresu
półtrwania, to po upływie czasu równego 5 okresom
półtrwania 97% leku utrzymuje stężenie w stanie
stacjonarnym. Efekt pierwszego przejścia oznacza, że
niektóre leki po podaniu doustnym ulegają nasilonemu
metabolizmowi podczas przechodzenia przez krążenie wrotne
i wątrobę; zmniejsza to ilość leku przedostającego się do
układu krążenia. Klirens jest miarą ilości leku
eliminowanej w jednostce czasu. W niektórych stanach
chorobowych oraz przy jednoczesnym stosowaniu kilku leków
może dojść do zmniejszenia się klirensu leku
psychotropowego; wtedy jego stężenie we krwi wzrasta i
dochodzi do zatrucia.
Farmakodynamika
Farmakodynamika zajmuje się
badaniem mechanizmu działania receptorów, analizą krzywej
zależności między dawką a skutecznością kliniczną,
wskaźnikiem terapeutycznym, tolerancją, zależnością i
objawami odstawienia. Receptory to swoiste miejsca
wiązania leku w komórce. Dopiero takie wiązanie
zapoczątkowuje farmakodynamiczne działanie leku. Agonistą
jest lek,
|
||
|
Podstawy psychofarmakologii
11
który po związaniu się z
receptorem pobudza czynność komórki. Antagonistą jest
lek, który ma powinowactwo do receptora i go unieczynnia,
nie dopuszczając do działania endogennego agonisty. Na
przykład głównym receptorem chlorpromazyny jest receptor
dopaminy. Jednakże receptor dopaminy nie jest receptorem
wszystkich leków psychotropowych. Za receptora litu uważa
się enzym inozytolo-1-fosfatazę, receptorem werapamilu
(leku blokującego kanał wapniowy) jest kanał
wapniowy.
Na ryc. 1-1 przedstawiono krzywą
zależności między dawką a działaniem leku. Moc jest miarą
porównawczą i odnosi się do różnych dawek dwóch leków
zapewniających ten sam skutek. Na przykład moc
haloperydolu jest większa niż chlorpromazyny, ponieważ
pod względem skuteczności terapeutycznej 5 mg
haloperydolu jest równe 100 mg chlorpromazyny. Jednakże
skuteczność kliniczna obu leków jest taka sama, tzn.
efekt terapeutyczny jest taki sam.
|
||
|
Przykłady krzywych zależności
między dawka a działaniem leku
A
|
||
|
||
|
Ryc. 1-1. Krzywe obrazują
zależność między dawką a skutecznością leku. Często jest to
zależność logarytmiczna. Lek A: zależność ma charakter
liniowy. Leki B i C: krzywe esowate. Lek D: zależność
między dawką a skutecznością jest krzywoliniowa. Wprawdzie
lek B jest mocniejszy niż lek C, ale lek C jest
skuteczniejszy niż lek B. Krzywa leku D ukazuje tzw. okno
terapeutyczne, tj. określony przedział stężenia, przy
którym skuteczność leku jest najwyższa; dawki mniejsze i
większe niż objęte oknem terapeutycznym są mniej
skuteczne
|
||
|
Na ogół objawy uboczne
(niepożądane) są bezpośrednim skutkiem działania
farmakodynamicznego leku. Wskaźnik leczniczy jest miarą
toksyczności i bezpieczeństwa leku. Jest to stosunek
mediany dawki toksycznej (TD50) do dawki
skutecznej (ED50). TD50 to taka
dawka, która wywołuje objawy toksyczne u 50% chorych, a
ED50 to taka dawka, przy której następuje
poprawa u 50% chorych. Na przykład wskaźnik leczniczy
haloperydol jest bardzo wysoki, co wyraża się ogromnymi
rozpiętościami przepisywanych dawek. Inaczej jest z litem:
jego wskaźnik leczniczy jest niski, dlatego podczas
leczenia należy sprawdzać jego stężenie w surowicy krwi.
Poszczególne osoby reagują odmiennie na określony lek;
również ta sama osoba może rozmaicie reagować na lek w
różnych sytuacjach (różnice międzyosobnicze i
wewnątrzosobnicze reakcji na lek). Tak więc wyodrębnia się
zbyt małą wrażliwość, normalną wrażliwość i nadmierną
wrażliwość na lek. Na przykład u niektórych chorych ze
schizofrenią do zapewnienia skuteczności terapeutycznej
wystarcza 1 mg haloperydolu u innych trzeba go podać 10 mg,
a jeszcze innym należy podawać 100 mg na dobę. O
idiosynkrazji mówimy wówczas, gdy po podaniu leku występują
niespodziewane i nietypowe objawy. Na przykład u
niektórych chorych podniecenie wzmaga się po podaniu
diazepamu.
|
||
|
12 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
W miarę wydłużania czasu
podawania leku reaktywność pacjenta może się zmniejszać.
Takie zjawisko nazywa się tolerancją. W miarę wzrostu
tolerancji rozwija się zależność fizyczna. Chory
uzależniony musi przyjmować lek, by zapobiec wystąpieniu
objawów zespołu odstawienia.
WSKAZÓWKI
PRAKTYCZNE
Podstawowym warunkiem
prawidłowej terapii jest trafne rozpoznanie zaburzeń i
dobra znajomość właściwości leku. Na samym początku
należy ułożyć plan leczenia. Dobór leku opiera się na
wywiadzie i aktualnym stanie klinicznym oraz zależy od
planu leczenia. Zlecając określony lek, psychiatra
powinien się kierować wskazaniami terapeutycznymi,
określić czas podawania leku, nim celowa będzie ocena
jego skuteczności, znać metody leczenia objawów
niepożądanych, znać inne możliwości terapii (w razie
nieskuteczności zleconego leczenia), a także rozważyć,
czy są wskazania do zastosowania leku o przedłużonym
działaniu. Niemal zawsze o planie leczenia informowany
jest nie tylko chory; zaznajamiani są z nim również
członkowie rodziny, a w razie potrzeby inni opiekunowie.
Należy omówić z pacjentem ewentualne wątpliwości i obawy
związane z programem leczenia. Niejednokrotnie, po
wnikliwej analizie sytuacji, trzeba pacjentowi otwarcie
powiedzieć, że uwzględnienie jego zastrzeżeń
uniemożliwiłoby w praktyce realizację programu
terapeutycznego.
Wybór leku
Mniej więcej po dwutygodniowej
obserwacji stanu psychicznego pacjenta pozostawionego bez
leczenia ustala się rozpoznanie oraz określa główne
objawy psychopatologiczne. W okresie obserwacji unika się
również leków nasennych, gdyż bezsenność bywa ważnym
kryterium diagnostycznym, a zaburzenia snu niekiedy są
głównym objawem chorobowym. Tak długa obserwacja bez
leczenia nie zawsze jest możliwa w szpitalu, ponieważ nie
zgadzają się na to firmy ubezpieczeniowe. [W Polsce firmy
ubezpieczeniowe nie sprawują kontroli nad leczeniem
przyp. tłum.]. Bardzo często pacjent zgłaszający się do
psychiatry już pobiera leki psychotropowe zlecane przez
innych lekarzy. Zasadniczo w celu oceny stanu
psychicznego należy je odstawić. Tylko wyjątkowo tego się
nie praktykuje, mianowicie gdy zastosowano właściwy lek,
tyle że w dawkach za małych. W takim przypadku psychiatra
ograniczy się do zwiększenia dawki leku, po to by
dokończyć program leczenia farmakologicznego tym
lekiem.
Dobierając lek zgodnie z
rozpoznaniem schorzenia, należy kierować się wywiadem na
temat wcześniejszej skuteczności, tolerancji, objawów
niepożądanych, akceptacji przez pacjenta oraz
skuteczności leku u krewnych. Ponadto w wyborze leku
psychiatra opiera się na ocenie znaczenia działań
niepożądanych w danym przypadku oraz na własnym
doświadczeniu. Jeżeli określony lek był skuteczny u
chorego lub u krewnych, to należy go zastosować, o ile
nie ma jakichś szczególnych przeciwwskazań. Jeżeli kiedyś
wystąpiły poważne objawy niepożądane po określonym leku,
to najprawdopodobniej pacjent nie podporządkuje się
zaleceniom i nie będzie go przyjmował. Niestety, ani
pacjenci, ani ich rodziny na ogół nie wiedzą, jakie leki
były kiedyś stosowane, w jakich dawkach i jak długo. W
jakimś stopniu odpowiedzialność za tę niewiedzę ponoszą
psychiatrzy, którzy nie informują chorych o prowadzonym
leczeniu. Takie nieprawidłowe postępowanie powinno się
zmienić, aby chory wiedział o rodzaju zastosowanego wobec
niego leczenia. Rodzaj leczenia ponadto powinien być
opisany w historii choroby. Zaburzenia psychiczne
nierzadko uniemożliwiają uzyskanie wiarygodnego wywiadu
na temat przebytego leczenia psychiatrycznego, dlatego
warto sięgnąć do dokumentacji medycznej, by sprawdzić
dane uzyskane od chorego. Wiadomo, że większość leków
psychotropowych należących do jednej grupy wykazuje taką
samą skuteczność, różnią się one natomiast pod względem
działań niepożądanych u poszczególnych chorych. W
przypadku choroby somatycznej należy wybrać taki lek,
który nie pogorszy stanu pacjenta.
Leczenie preparatami
złożonymi. Zastosowanie preparatu złożonego z
kilku leków (tab. 1-3) upraszcza postępowanie i przez to
pacjent chętniej się mu poddaje. Niekiedy trudno dobrać
dawkę leku wchodzącego w skład preparatu, a także
mniejsza jest możliwość jej zmiany. Podawanie preparatu
złożonego z dwóch leków jest wskazane dopóty, dopóki
działa przynajmniej jeden lek.
|
||
|
TABELA 1-3
LEKI ZŁOŻONE W
PSYCHIATRII
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Meprobamat + benaktyzyna
|
Deprol
|
Wallace
|
tabletki: 400:1
|
2-4 x dz. tabl. 2:25
lub 4:25
w początkowym okresie leczenia 4
x dz. 1 tabl.; w leczeniu podtrzymującym: początkowo do
6 tabl. dziennie, potem stopniowe zmniejszanie dawki do
najniższej, która przynosi ulgę
3 lub 4 x dz. 1-2 kaps.
przed posiłkami i na
noc
|
depresja z nasilonym lękiem
|
IV
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chlordiazepoksyd +
Librax Roche
bromek klidynium
|
kapsułki: 5:2,5
|
choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy, zapalenie błony
śluzowej żołądka i dwunastnicy, zespół drażliwego
jelita, kurczowe zapalenie jelita grubego, łagodne
postacie wrzodziejące zapalenia jelita grubego
depresja z nasilonym lękiem
|
IV
|
O O
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chlordiazepoksyd + Limbitrol
Roche amitryptylina
|
tabletki: 5:12,5, 10:25
|
3 lub 4 x dz. tabl. 5:12,5;
początkowo 3 lub 4 x dz. tabl. 10:25; jeśli są wskazania,
to dawkę zwiększyć do 6 tabl. dz.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Urząd Wdrażania Środków
Farmaceutycznych.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
Warunki dopuszczenia
leku do handlu przez FDA (Departament Kontroli
Żywności i Leków). FDA sprawuje kontrolę [W Polsce
kontrolę nad obrotem lekami sprawuje Ministerstwo Zdrowia
przyp. tłum.] nad wprowadzaniem nowych leków na rynek.
Przed dopuszczeniem leku do handlu FDA sprawdza jego
skuteczność, bezpieczeństwo, wiarygodność nazwy oraz
kompletność informacji o leku. Musi on być przebadany na
ludziach. Zwracając się z wnioskiem do FDA
0 dopuszczenie leku do handlu,
producent lub odpowiednia firma przedstawia dowody na
skuteczność i bezpieczeństwo leku. Jeżeli przedstawione
dane kliniczne są niewystarczające, to FDA odrzuca
wniosek. Warunkiem dopuszczenia leku do handlu przez FDA
jest wykazanie na podstawie badań, że w dawkach
terapeutycznych lek jest rzeczywiście skuteczny i
bezpieczny. Więcej informacji na ten temat znajduje się w
rozdz. 42.
Przepisy MLMIC
(Przedsiębiorstwa Wzajemnych Ubezpieczeń Medycznych)
stanowią, że po dopuszczeniu leku do handlu lekarz ma
prawo go przepisywać w rozmaitych dawkach i w różnych
stanach chorobowych, nie tylko według wskazań
zatwierdzonych przez FDA. W takim przypadku może go
jednak spotkać zarzut popełnienia błędu lekarskiego,
polegającego na odstępstwie od wskazań FDA. Zdarza się,
że sąd przyzna choremu odszkodowanie, które musi pokryć
lekarz. Tak więc lekarz wprawdzie ma prawo samodzielnie
decydować o wyborze jak najlepszej metody leczenia,
jednakże nie wolno mu zapominać, że ustalony przez FDA
zakres wskazań i sposób leczenia opierają się na
solidnych badaniach klinicznych skuteczności i
bezpieczeństwa leku.
Psychiatrzy mają prawo zapisać
każdy lek, jeżeli są odpowiednie wskazania. Trzeba to
jasno powiedzieć, gdyż wiele rządowych, stanowych i
lokalnych władz wydaje rozmaite przepisy mogące przerażać
nawet prawidłowo postępującego lekarza. Ilekroć
zastosowano lek niezgodnie ze wskazaniami FDA (co do
rodzaju schorzenia czy wysokości dawki), lekarz ma
obowiązek uzasadnić w historii choroby przesłanki
podjęcia takiej decyzji. W razie wątpliwości co do
sposobu leczenia lekarz powinien zasięgnąć opinii innego
specjalisty.
Poszczególne leki różnią się pod
względem wielkości potencjału uzależniającego (tab. 1-4).
Przepisując środki objęte kontrolą Drug Enforcement
Agency (DEA), lekarz musi zachować szczególną
ostrożność.
Praktyczne wskazówki
dotyczące leczenia. Lek podawać przez
dostatecznie długi (najlepiej oznaczony z góry) okres. Na
początku określić najważniejsze objawy
psychopatologiczne; obserwacja ich będzie stanowić
podstawę oceny skuteczności leczenia. Wiadomo, że ocena
stanu psychicznego jest trudniejsza niż odchyleń w stanie
fizycznym (np. nadciśnienie). W celu oceny postępów
leczenia można się posłużyć licznymi skalami i
inwentarzami psychopatologicznymi, np. krótką skalą oceny
stanu psychicznego (BPRS) oraz skalą oceny zaburzeń
afektywnych
1 schizofrenii (SADS). Jeżeli
po określonym czasie główne objawy psychopatologiczne nie
ustępują oraz nie znajduje się przyczyn takiej
lekooporności, to lek należy stopniowo odstawiać. Mózg to
złożona sieć neuronów zachowujących homeostazę, a nie
zbiór automatycznie uruchamianych i wyłączanych
mechanizmów neurochemicznych. W związku z tym po nagłym
odstawieniu leku może dojść do nasilenia zaburzeń funkcji
mózgu. Innym często popełnianym błędem jest zlecanie
nowego leku mimo niezaprzestania dotychczasowego
leczenia. Wprawdzie w niektórych przypadkach takie
postępowanie jest wskazane (np. wzmocnienie działania
tymoleptyku podaniem litu), na ogół jednak prowadzi ono
do wystąpienia licznych objawów niepożądanych, co
zniechęca pacjenta do dalszego leczenia. Nie można też
ustalić, który lek przyniósł poprawę czy wywołał objawy
niepożądane.
Nieskuteczność
leczenia. Może być kilka przyczyn braku poprawy
podczas leczenia. 1. Nieprawidłowe rozpoznanie, np.
pominięcie zaburzeń psychicznych wywołanych
współistniejącym schorzeniem somatycznym lub
nadużywaniem substancji psychoaktywnych. 2. Błędne
uznanie objawów niepożądanych leku za symptomy choroby.
Na przykład leki neuroleptyczne niekiedy wywołują
zahamowanie ruchowe przypominające objawy katatoniczne,
mogą też powodować akatyzję czy złośliwy zespół
neuroleptyczny, które są podobne do psychotycznego
podniecenia psychoruchowego. 3. Zbyt krótki okres
podawania i (lub) za mała dawka leku.
|
||
|
Podstawy psychofarmakologii
15
TABELA 1-4
PODZIAŁ LEKÓW NA
PODSTAWIE WIELKOŚCI POTENCJAŁU
UZALEŻNIAJĄCEGO WEDŁUG
DEA
Stopień kontroli wg
DEA
Charakterystyka
leku
Nazwy leków
|
||||
|
I
|
bardzo duży potencjał
uzależniający na obszarze USA nie wolno ich
stosować w lecznictwie i
przepisywać mogą być wykorzystywane w badaniach
naukowych
duży potencjał uzależniający
prowadzą do wyraźnego uzależnienia
psychicznego i fizycznego recept
nie wolno powtarzać ani
przekazywać ich
telefonicznie
mniejszy potencjał uzależniający
niż
w grupach I i II
wywołują umiarkowane lub
łagodne
uzależnienie fizyczne oraz
silne
uzależnienie psychiczne receptę
należy wypisać ponownie po
6 miesiącach lub po
pięciokrotnym
powtórzeniu recepty mały
potencjał uzależniający wywołują łagodne
uzależnienie
psychiczne i fizyczne receptę
należy wypisać ponownie po
6 miesiącach lub po
pięciokrotnym
powtórzeniu recepty wśród
substancji podlegających kontroli
wykazują najmniejszy
potencjał
uzależniający
|
LSD, heroina, marihuana,
pejotl,
fencyklidyna, meskalina,
psylocybina, tetrahydrokanabinole, nikokodeina,
nikomorfina
amfetamina , metamfetamina ,
opium, morfina, kodeina, hydromorfina, fenmetrazyna# ,
kokaina , amobarbital, sekobarbital, pentobarbital,
metylofenidat , dromobinol* (tetrahydrokannabinol),
glutetymid
metyprylon, nalorfina,
sulfometan, benzefetamina, fendymetrazyna, mazyndol,
klotermina, chlorfentermina, preparaty zawierające
kodeinę, morfinę, opium, hydrokodon, dihydrokodeinę,
naltrekson, dietylopropion
fenobarbital, benzodiazepiny*,
Wodzian chloralu, etchlorwinol, etynamat, meprobamat,
paraldehyd
|
||
|
III
|
||||
|
IV
|
||||
|
V
|
preparaty nasenne zawierające
niewielkie ilości środków nienarkotycznych
|
|||
|
* W stanie Nowy Jork
benzodiazepiny zaliczono do klasy II; wymagane są recepty
w 3 egzemplarzach; nie wolno przepisywać na dłużej niż 1
miesiąc.
[Stosowanie tych środków jest w
Polsce zabronione przyp. tłum.].
[W Polsce środki narkotyczne
wypisuje się na różowych receptach z kopią, będących
drukami ścisłego zarachowania. Recepta nie może być
powtórzona przez aptekarza. Jest ważna 14 dni od daty
wystawienia. Wolno na niej wypisać nie więcej niż 10
maksymalnych dawek jednorazowych narkotyku (ustalanej na
podstawie odpowiednich tabel lub farmakopei) przyp.
tłum].
|
||||
|
U poszczególnych chorych różna
jest szybkość absorpcji i metabolizmu leku. W razie
lekooporności wskazane jest oznaczenie stężenia leku w
surowicy krwi. 4. Obniżenie siły działania leku
psychotropowego na drodze farmakodynamicznej i
farmakokinetycznej interakcji z innymi, jednocześnie
przyjmowanymi lekami. 5. Niestosowanie się do wskazówek
lekarza, nieprzyj-mowanie leku zgodnie z zaleceniem. Jest
to bardzo częsta przyczyna niepowodzeń leczenia.
Skomplikowany sposób podawania leków (np. 2 lub 3 leki 3
lub 4 razy dziennie), objawy niepożądane (szczególnie gdy
są bagatelizowane lub nie zauważone przez lekarza),
niepoinformowanie pacjenta o programie leczenia (tab. 1-5)
mogą przyczyniać się do odmowy współpracy pacjenta w
leczeniu.
|
||||
|
16 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
TABELA 1-5
PRZYCZYNY
NIEPODPORZĄDKOWANIA SIĘ CHORYCH
DO ZALECEŃ
LEKARZA
Skomplikowany sposób podawania
leków (liczne leki na jedną okazję, wielokrotne
podawanie małych dawek)
Wystąpienie objawów
niepożądanych w pierwszych dniach leczenia oraz ich
uporczywość Opóźnianie się poprawy stanu
psychicznego
Przeświadczenie, że w razie
przerwania leczenia ryzyko nawrotu choroby jest
niewielkie Choroba psychiczna, zaburzenia świadomości,
otępienie prawdziwe i rzekome, niedorozwój
umysłowy, upośledzenie słuchu
lub wzroku, analfabetyzm Brak niezbędnych informacji Brak
pieniędzy i (lub) czasu na wykup leku ze względu na
trudne położenie materialne
lub liczne obowiązki
Niechęć, brak zaufania do
lekarza, niewiara w skuteczność leku Niektóre objawy
psychopatologiczne: urojenia prześladowcze, uczucie
beznadziejności,
masochizm, lęk i strach,
ambiwalencja, rozszczepienie obiektu, wygórowana
kontrola
zachowania, bierność z agresją,
bierność z zależnością, zaprzeczanie, socjopatia,
nadużywanie substancji
psychoaktywnych Udział wielu lekarzy w leczeniu
Powierzchowność relacji pacjent lekarz Niemożliwy do
uniknięcia błąd postępowania
Tabela cyt. za zgodą wydawcy z:
R.J. Baldessarini, J.O. Cole: Chemotherapy. W:
The New Harvard Guide to
Psychiatry, A.M. Nicholi
(red.). Belknap, Cambridge 1988, s. 530.
Odstawienie
leku. Powszechnie wiadomo, że po odstawieniu
leków nasennych i uspokajających występuje zespół
abstynencyjny. Dolegliwości mogą wystąpić również po
odstawieniu innych leków psychotropowych, nie wyłączając
leków przeciwdepresyjnych i litu. Z tego powodu leki
psychotropowe należy odstawiać powoli.
|
||
|
Inne wskazówki dotyczące
terapii
Leczenie
dzieci. Zalecając lek psychotropowy dziecku,
należy zachować jak największą ostrożność. Wprawdzie u
dzieci objętość dystrybucji jest niewielka, szybszy
jednak jest metabolizm leków. Leczenie rozpoczyna się od
małych dawek, potem stopniowo się je podnosi aż do
uzyskania poprawy stanu psychicznego (tab. 1-6). Jeżeli
lek jest skuteczny i dobrze znoszony, to nie ma
przeciwwskazań do podawania go u dzieci w dawce takiej
samej jak u osób dorosłych.
|
||
|
Leczenie osób w podeszłym
wieku. Podczas stosowania leków psychotropowych u
chorych w podeszłym wieku częściej niż u osób młodszych
występują objawy niepożądane (szczególnie ze strony serca).
W starości przemiany wielu leków ulegają spowolnieniu, w
związku z tym należy podawać dawki mniejsze niż u młodych
osób (tab. 1-7 i 1-8). Chorzy często przyjmują jednocześnie
inne leki, dlatego psychiatra zawsze musi uwzględniać
interakcje lekowe. Leczenie rozpoczyna się od małych dawek,
zwykle od 1/2 przeciętnej dawki. Znacznie wolniej niż u
osób młodszych dawkę leku stopniowo się zwiększa do czasu
uzyskania poprawy stanu klinicznego lub wystąpienia
nasilonych objawów niepożądanych. U wielu chorych wystarcza
stosunkowo mała dawka leku psychotropowego, w niektórych
jednak przypadkach wskazane są dawki takie same jak u
młodych osób.
|
||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Neuroleptyki leki
przeciwpsychotyczne;
dzielą
się na: (1) środki o
dużej
mocy (np. haloperydol,
tryfluoperazyna,
tiotyksen),
podawane w małych
dawkach; (2) środki o
małej
mocy (np. Chlorpromazyna,
tiorydazyna), podawane
w dużych dawkach;
działają
uspokajająco;
(3) klozapina; (4)
rysperydon
|
psychozy z podnieceniem i
agresją, samouszkodzenia w upośledzeniu umysłowym,
globalne zaburzenia rozwojowe oraz zaburzenia
postępowania;
liczne badania pozwalają
sformułować szczegółowe wskazania: haloperydol
schizofrenia, globalne zaburzenia rozwojowe, zaburzenia
postępowania z nasiloną agresją, zespół
Tourette'a;
klozapina schizofrenia
w okresie dojrzewania oporna na
leczenie;
rysperydon nieliczne
doniesienia na temat skuteczności w globalnych
zaburzeniach rozwojowych
|
można podawać w dawkach
podzielonych 3 lub 4 x
dz.
lub jednorazowo, po
ustaleniu
dawki; haloperydol: małe dzieci
0,5-0,6 mg/d., starsze
dzieci:
0,5-16 mg/d.;
tiotyksen: 5-42 mg/d.;
Chlorpromazyna i tiorydazyna:
małe dzieci 10-200
mg/d.,
starsze dzieci 50-600
mg/d.,
powyżej 16 r.ż.
100-700 mg/d.; klozapina: nie
określono dawki
dla małych dzieci, u
starszych
dzieci do 600 mg/d.;
rysperydon: 1 - 3 mg/d.
|
nadmierne uspokojenie polekowe,
przyrost masy ciała, spadek ciśnienia krwi, obniżenie
progu drgawkowego, zaparcia stolca, objawy
pozapiramidowe, żółtaczka, agranulocytoza, dyskinezy,
zespół późnych dyskinez; objawy pozapiramidowe nie
występują po klozapinie;
należy badać ciśnienie krwi,
morfologię krwi z rozmazem białokrwinkowym, funkcję
wątroby, elektroencefalogram;
w związku z ryzykiem wystąpienia
zwyrodnienia barwnikowego siatkówki podczas leczenia
tiorydazyna u dorosłych nie wolno przekraczać dawki 800
mg/d. (u dzieci dawka powinna być proporcjonalnie
mniejsza);
podczas stosowania klozapiny co
tydzień wykonywać badanie rozmazu białokrwinkowego (ze
względu na ryzyko agranulocytozy), obserwować EEG
(obniżenie progu drgawkowego)
|
o
o.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
eg
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
TABELA 1-6 (cd.)
LEKI PSYCHOTROPOWE
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE W OKRESIE DZIECIŃSTWA I
DOJRZEWANIA
1
2
3
|
||||||
|
Leki psychopobudzające
dekstroamfetamina*
(dopuszczona przez FDA u dzieci
powyżej 3 r.ż.)
metylofenidat* i pemolina*
(dopuszczone przez FDA u dzieci powyżej 6 r.ż.)
|
zespól hiperkinetyczny z deficytem
uwagi (ADHD, nadmierna ruchliwość, pobudliwość i zaburzenia
skupiania uwagi)
|
dekstroamfetamina
i metylofenidat podaje się o
godz. 8 i w południe (nie ma dowodów potwierdzających
skuteczność preparatów o przedłużonym działaniu)
dekstroamfetamina: dawka dobowa
2,5 - 40 mg lub do 0,5 mg/kg
metylofenidat: dawka dobowa
10-60 mg lub do 1,0 mg/kg
pemolina: 37,5-112,5 mg o godz.
8
600-2100 mg/d., utrzymywać
stężenie leku w surowicy krwi w przedziale 0,4 - 1,2
mEq/l
|
bezsenność, utrata łaknienia,
spadek masy ciała
(niewykluczone, że powoduje opóźnienie rozwoju),
bóle głowy, tachykardia, wyzwolenie lub zaostrzenie
zespołu tików
ze względu na działanie
toksyczne podczas leczenia
pemolina należy kontrolować funkcję wątroby
|
po
o
|
||
|
Lit zaliczany także do leków
przeciwpsychotycznych, zmniejsza agresję
|
upośledzenie umysłowe i
zaburzenia postępowania połączone z zachowaniami
agresywnymi lub samouszkodzeniami, niektóre postacie
globalnych zaburzeń rozwojowych, zaburzenie dwubiegunowe
typu I o wczesnym początku
choroba afektywna dwubiegunowa,
lęk separacyjny, żarłoczność psychiczna, moczenie
mimowolne, zespół hiperkinetyczny z deficytem uwagi,
somnambulizm, koszmary senne
klomipramina jest
skuteczna
|
nudności, wymioty, zwiększenie
diurezy, bóle głowy, drżenia, przyrost masy ciała,
niedoczynność tarczycy
należy kontrolować funkcję
nerek
|
||||
|
O
cr
o'
N
ES
^< O
er
|
||||||
|
Leki trójpierścieniowe: w
badaniach na dzieciach najczęściej stosowano imipraminę,
rzadziej nortryptylinę
klomipramina (Hydiphen,
Anafranil) jest wskazana w zaburzeniu
obsesyjno--kompulsyjnym u dzieci
|
imipramina: leczenie rozpoczyna
się od dawek podzielonych do 1,5 mg/kg/d., dawki
stopniowo się podwyższa, nie przekraczając 5 mg/kg/d.,
niekiedy podawanych jednorazowo; nie jest dopuszczona przez
FDA do stosowania u dzieci,
|
suchość błony śluzowej
jamy
ustnej, zaparcia stolca,
częstoskurcz, senność,
ortostatyczne spadki
ciśnienia
tętniczego krwi, zespół
maniakalny obserwować
zapis
elektrokardiograficzny
(EKG)
ze względu na wpływ na
układ
|
||||
|
Selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny: fluoksetyna (Prozac, Bioxetin),
sertralina, fluwoksamina (Fevarin)
|
w dziecięcych postaciach nerwicy
natręctw, a niekiedy w globalnych zaburzeniach
rozwojowych
|
z wyjątkiem moczenia mimowolnego
(w dawce 50-- 100 mg na noc) klomipramina:
leczenie
rozpoczyna się od 50 mg/d.,
dawkę stopniowo się podwyższa, nie przekraczając 3 mg/kg
lub 200 mg/d.
|
przewodzący serca; w razie
wydłużenia się odstępu PR powyżej 0,20 s i poszerzenia
zespołu QRS powyżej 0,12 s zmniejszyć dawkę; konieczna jest
obserwacja zapisu elektroencefalograficznego (EEG),
ponieważ może dochodzić do obniżenia progu drgawkowego
(szczególnie podczas leczenia klomipramina); w niektórych
przypadkach wskazane jest monitorowanie stężenia leku w
surowicy krwi nudności, bóle głowy, nasilona pobudliwość
emocjonalna, bezsenność, suchość błony śluzowej jamy
ustnej, biegunka, senność
|
13
O
O-
|
||
|
nerwica natręctw, depresja
endogenna, jadłowstręt psychiczny, żarłoczność
psychiczna, stereotypia zachowania w upośledzeniu
umysłowym lub w globalnych zaburzeniach
rozwojowych
agresja lub zaburzenia kontroli
impulsów w zaburzeniach postępowania i w upośledzeniu
umysłowym
|
niższe niż u dorosłych
|
|||||
|
Karbamazepina (Amizepin,
Tegretol): lek przeciwdrgawkowy
|
dawka początkowa 10 mg/kg/d.,
następnie stopniowo można ją zwiększać do 20--30 mg/kg/d.;
stężenie lecznicze w surowicy krwi wynosi
4-12 mg/l
|
senność, nudności, wysypka,
zawroty głowy, drażliwość
badać rozmaz białokrwinkowy oraz
funkcję wątroby (uszkadza szpik i wątrobę); leczenie
powinno być prowadzone pod kontrolą stężenia leku w
surowicy krwi
senność, niezborność drżenia,
zaburzenia kontroli postępowania, nadużywanie i
uzależnienie
|
||||
|
Vi
|
||||||
|
Benzodiazepiny: niewiele wiadomo o
ich działaniu w okresie dzieciństwa i dojrzewania
|
niekiedy skuteczne
w parasomniach (somnambulizm,
koszmary senne), stosowane
w zespole lęku
uogólnionego
|
parasomnie: diazepam
(Relanium) 2-10 mg na noc
|
3
!
o
9
|
|||
|
TABELA 1-6 (cd.)
LEKI PSYCHOTROPOWE
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE W OKRESIE DZIECIŃSTWA I
DOJRZEWANIA
1
2
3
klonazepam jest wskazany
w każdym rodzaju zaburzeń
lękowych, a szczególnie
w napadach paniki alprazolam
(Xanax) jest
wskazany w lęku separacyjnym
|
||||||
|
I
|
||||||
|
Fenfluramina jest pokrewna
amfetaminie
|
dokładnie przebadana w
autyzmie
dziecięcym: przeważnie
|
podaje się w dawkach
podzielonych, stopniowo je
zwiększając do 1,0-1,5 mg/ /kg/d.
dotychczas nie ustalono
wielkości dawki terapeutycznej dla dzieci,
przypuszczalnie wynosi ona 40-320
mg/d.
|
utrata masy ciała, drażliwość,
wolne stolce
|
|||
|
Propranolol antagonista
receptora beta-adrenergicznego
|
nieskuteczna, jednak
w pojedynczych
przypadkach
przynosi poprawę agresja w
upośledzeniu
umysłowym, globalnym
zaburzeniu rozwojowym
i w zaburzeniach funkcji
poznawczych; nie ma
dokładnych badań
porównawczych z grupą
kontrolną niekiedy skuteczny w
zespole
hiperkinetycznym z
deficytem
uwagi oraz w zespole
Tourette'a jadłowstręt
psychiczny
|
bradykardia, spadek ciśnienia
tętniczego krwi, nudności, hipoglikemia, obniżenie
nastroju; nie wolno podawać w dychawicy oskrzelowej
|
o
o'
N
ST
|
|||
|
Klonidyna (Iporel, Haemiton)
lek blokujący presynaptyczne receptory
alfa-adrenergiczne
Cyproheptadyna (Protadina,
Peritol)
|
klonidyna: 0,1-0,3 mg/d.; 3-5,5
ortostatyczne spadki ciśnienia ug/kg/d. guanfacyna: do 3
mg/d. tętniczego krwi, polekowe
uspokojenie, suchość błony
śluzowej jamy ustnej dawka dobowa do 8 mg, podaje
niepożądane działanie
się 4 x
dz.
przeciwhistaminowe:
polekowe
uspokojenie, suchość błony
śluzowej jamy ustnej
|
|||||
|
Naltrekson
|
samouszkodzenia w upośledzeniu
umysłowym oraz w globalnych zaburzeniach rozwojowych;
obecnie są prowadzone badania
skuteczności w leczeniu
globalnych zaburzeń rozwojowych
mimowolne moczenie
nocne
|
0,5-2,0 mg/kg/d.
|
senność, agresywność
sprawdzać funkcję wątroby
(u dorosłych duże dawki
wywołują zaburzenie
funkcji
wątroby)
|
||
|
Dezmopresyna
|
20-40 ug donosowo
|
bóle głowy, hiponatremiczne
napady drgawkowe (rzadko)
|
|||
|
Tabelę opracował dr Richard
Perry.
* [Nie dopuszczone do lecznictwa w
Polsce przyp. tłum.].
|
|||||
|
|
|||||
|
o
|
|||||
|
22 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
|
||||
|
TABELA 1-7
FARMAKOKINETYKA LEKU W
STARZEJĄCYM SIĘ ORGANIZMIE
|
||||
|
Faza
|
Zmiany
|
Następstwa
|
||
|
Absorpcja
|
wzrost pH soku żołądkowego
zmniejszenie się powierzchni kosmków
jelita zmniejszenie się
ruchliwości ściany
żołądka i spowolnienie
opróżniania
żołądka
spadek perfuzji jelitowej
zmniejszenie ogólnej zawartości wody
w organizmie oraz
beztłuszczowej
masy ciała przyrost tkanki
tłuszczowej, u kobiet
znaczniejszy niż u mężczyzn
spadek stężenia albuminy, wzrost
stężenia gammaglobuliny; nie
zmienia
się zawartość kwaśnych
glikoproteidów zmniejszenie przepływu krwi przez
nerki
oraz filtracji kłębkowej spadek
aktywności enzymów wątrobowych
oraz perfuzji wątroby
spadek
|
ogólnie nie następują duże zmiany
absorpcja jest wprawdzie spowolniała, ale całkowita
|
||
|
Dystrybucja
|
wzrasta objętość dystrybucji
leków rozpuszczalnych w tłuszczach, zmniejsza się
natomiast leków rozpuszczalnych w wodzie
zwiększa się ilość i odsetkowa
zawartość leku nie związanego z albuminami
przy nie zmienionej objętości
dystrybucji następuje spowolnienie przemian, co prowadzi
do wydłużenia okresu półtrwania leku
zastanowić się, czy nie jest
celowe przeliczanie dawki na kg masy ciała
zwiększona siła działania
leku
|
|||
|
Metabolizm
|
||||
|
Ogólna masa ciała
Wrażliwość receptorów
|
||||
|
może się nasilać
|
||||
|
Tabela cyt. za zgodą wydawcy
z: L.B. Guttmacher: Concise Guide to Somatic
Therapies in Psychiatry. American Psychiatric Press,
Washington 1988, s. 126.
Leczenie kobiet w ciąży
i karmiących matek. Z reguły w czasie ciąży
(zwłaszcza w pierwszych 3 mieś.) i
podczas karmienia piersią leków psychotropowych się nie
podaje. Od tej reguły można
odstąpić tylko wyjątkowo, w ciężkich przypadkach zaburzeń
psychicznych. Niektórzy
uważają, że przyjmowanie leków psychotropowych w czasie
ciąży jest wskazaniem do sztucznego poronienia.
Najsilniejsze działanie teratogenne wywierają leki
przeciwpadaczkowe i lit. Ten
ostatni przyjmowany w czasie ciąży powoduje wiele wad
rozwojowych, w tym zespół
Ebsteina (ciężką wadę rozwojową
serca). Pozostałe leki psychotropowe (tymoleptyczne,
neuroleptyczne i przeciwlękowe)
wprawdzie rzadziej wywołują wady rozwojowe, ale ich także
należy unikać w czasie ciąży,
jeżeli to jest możliwe. W razie wystąpienia psychozy u
ciężarnej (typowa sytuacja
kliniczna) wskazane są elektrowstrząsy lub leki
neuroleptyczne; nie wolno podawać litu.
Podawanie leków psychotropowych
tuż przed porodem lub w czasie porodu może prowadzić do
objawów przedawkowania u noworodka (niekiedy jest
konieczne zastosowanie respiratora) lub objawów
zależności fizycznej od leków (konieczne jest odtrucie i
leczenie zespołu odstawienia). Praktycznie wszystkie
środki psychotropowe przedostają się do mleka karmiącej
matki; jeżeli więc kobieta przyjmuje takie leki, to nie
powinna karmić piersią.
Stosowanie leków
psychotropowych w chorobach somatycznych.
Decydując się na zlecenie leku psychotropowego choremu
somatycznie, należy liczyć się z nasilonym działaniem
niepożądanym, przyśpieszeniem lub zwolnieniem
biotransformacji i eliminacji leku oraz z interakcjami
lekowymi. Podobnie jak u dzieci i u osób w podeszłym
wieku leczenie rozpoczyna się od małych dawek, następnie
bardzo wolno się je podnosi, bacznie obserwując efekt
kliniczny oraz działania niepożądane. W leczeniu takich
pacjentów wskazane jest monitorowanie stężenia leku w
surowicy krwi.
|
||||
|
Podstawy psychofarmakologii
23
TABELA
1-8
DAWKOWANIE NAJCZĘŚCIEJ
STOSOWANYCH LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH
U OSÓB W PODESZŁYM
WIEKU
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
24 Farmakoterapia
w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-8 (cd.)
DAWKOWANIE NAJCZĘŚCIEJ
STOSOWANYCH LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH
U OSÓB W PODESZŁYM
WIEKU
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Osoby stosujące IMAO nie
powinny spożywać pokarmów zawierających tyraminę. [Od kilku
lat wprowadzono III generację selektywnych, odwracalnych
IMAO (np. moklobemid). Są one bezpieczniejsze i nie
wymagają ograniczeń dietetycznych przyp. tłum.].
+ Nie zalecana u osób powyżej 60 r.ż. ze względu
na efekt hipertensyjny.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Podstawy psychofarmakologii
25
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW
Większość leków psychotropowych
wpływa jednocześnie na wiele układów neuroprzekaźnikowych
oraz narządów, nie tylko na mózg. Stąd biorą się liczne
objawy niepożądane. Najczęściej występują one w wyniku
blokowania cholinergicznych receptorów muskarynowych
(tab. 1-9). Wiele leków psychotropowych należy do
antagonistów receptorów dopaminergicznych,
histaminergicznych oraz adrenergicznych. Wywoływane przez
nie objawy niepożądane zestawiono w tab. 1-10. Niektóre
objawy niepożądane występują bez uchwytnych zmian układów
neuro-przekaźników.
|
||
|
TABELA 1-9
OBJAWY NIEPOŻĄDANE
WYWOŁYWANE BLOKADĄ CHOLINERGICZNYCH
RECEPTORÓW
MUSKARYNOWYCH
Zaburzenie ostrości
widzenia
Zaparcie stolca
Zmniejszenie wydzielania
śliny
Zmniejszenie wydzielania
potu
Opóźnienie wytrysku
nasienia
Majaczenie
Zaostrzenie dychawicy
oskrzelowej (przez zmniejszenie wydzielania w drzewie
oskrzelowym)
Hipertermia (przez zmniejszenie
wydzielania potu)
Pogorszenie funkcji
pamięci
Jaskra z wąskim kątem
przesączania
Światłowstręt
Tachykardia zatokowa
Zatrzymanie moczu
|
||
|
Chorzy lepiej znoszą objawy
niepożądane, jeżeli wcześniej zostali poinformowani o
możliwości ich wystąpienia. Podczas rozmowy można
wspomnieć, że niekiedy objawy niepożądane dowodzą
skuteczności leku. Należy odróżniać objawy niepożądane
częste (typowe) od rzadkich (nietypowych).
Do najpoważniejszych i groźnych
następstw terapii można zaliczyć próbę samobójczą przez
zatrucie się lekami psychotropowymi. Niektórzy tłumaczą
takie zachowanie mechanizmami psychodynamicznymi jest
ono mianowicie wyrazem złości pacjenta na lekarza za to,
że ten nie potrafi skutecznie go leczyć. Psychiatra
powinien zawsze pamiętać o niebezpieczeństwie zamachu
samobójczego i jednorazowo przepisywać jak najmniej leku.
Jeżeli występuje zagrożenie samobójstwem, to nie wolno
zlecać powtarzania recept. Niekiedy konieczne jest
dokładne sprawdzanie przyjmowania leku, by zapobiec
gromadzeniu go w celu samobójczego zatrucia. Zamach
samobójczy zdarza się w początkowym okresie poprawy stanu
psychicznego, nie wolno więc przepisywać większej ilości
leku aż do czasu niemal całkowitego ustąpienia choroby.
Należy pamiętać również o możliwości zatrucia
przypadkowego, szczególnie u dzieci. Leki psychotropowe
powinny być przechowywane w bezpiecznym miejscu, do
którego dzieci nie mają dostępu.
|
||
|
26 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
TABELA
1-10
DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE
LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH
A UKŁADY
NEUROPRZEKAŹNIKÓW
Działanie
antydopaminergiczne
zaburzenia czynności gruczołów
wydzielania wewnętrznego
hiperprolaktynemia
zaburzenia
miesiączkowania
dysfunkcja seksualna zaburzenia
ruchowe
akatyzja
dyskinezy
parkinsonizm
zespół późnych dyskinez
Działanie antyadrenergiczne (głównie alfa) zawroty
głowy
ortostatyczny spadek ciśnienia
tętniczego krwi Odruchowa tachykardia Działanie
przeciwhistaminergiczne spadek ciśnienia krwi uspokojenie
polekowe zwiększenie masy ciała
Działanie na wiele układów
neuroprzekaźnikowych agranulocytoza (i inne zaburzenia
składu krwi) objawy alergiczne jadłowstręt
zaburzenia układu przewodzącego
serca nudności i wymioty napady drgawkowe
|
||
|
Leczenie najczęściej
spotykanych objawów niepożądanych
Leki psychotropowe wywołują
wiele objawów niepożądanych. Leczenie ich jest takie
samo, niezależnie od tego, który lek je wywołał.
Suchość błony śluzowej
jamy ustnej. Suchość błony śluzowej jamy ustnej
jest powodowana blokadą muskarynowych receptorów
acetylocholiny. Ulgę przynosi ssanie twardych cukierków
zawierających cukier, sprzyja to jednak próchnicy zębów.
Takiego niebezpieczeństwa można uniknąć, żując gumę lub
ssąc twarde cukierki nie zawierające cukru. Niektórzy
lekarze zalecają płukanie ust 3 x dz. 1% roztworem
pilokarpiny (cholinergiczny agonista). Inni stosują
tabletki betanecholu (Urecholine, Myotonachol) w dawce 10
30 mg 1 lub 2 X dz. Jest to cholinergiczny agonista.
Zaczyna się od 10 mg 1 x dz., po czym dawkę powoli sie
zwiększa. Leki cholinomimetyczne (np. betanechol)
wywołują objawy niepożądane, takie jak drżenia, biegunki,
skurczowe bóle brzucha oraz nadmierne wydzielanie
łez.
Zaburzenia ostrości
widzenia. Blokada muskarynowych receptorów
acetylocholiny prowadzi do mydriazy (rozszerzenia źrenic)
i cykloplegii (porażenia mięśnia rzęskowego i
akomodacji), co wyraża się starczowzrocznością
(zamazaniem ostrości widzenia przy patrzeniu z bliska).
Objawy ustępują po podaniu parasympatykomimetycznych
kropli do oczu. Stosuje się 1% roztwór pilokarpiny, 4 x
dz. po 1 kropli do każdego oka. Pomaga również
betanechol.
Zatrzymanie
moczu. Antycholinergiczne właściwości wielu
leków psychotropowych mogą powodować utrudnienie
oddawania, a nawet zatrzymanie moczu. Wzrasta podatność
na zakażenia
|
||
|
Podstawy psychofarmakologii
27
dróg moczowych. Na takie
powikłania szczególnie narażone są osoby w podeszłym
wieku z przerostem gruczołu krokowego. Objawy na ogół
ustępują po podaniu 10-30 mg betanecholu
3 lub 4 x dz.
Zaparcie
stolca. Jest to bardzo przykry objaw
niepożądany, występujący podczas przyjmowania wielu
leków psychotropowych. W leczeniu najpierw podaje się
środki pęczniejące i zwiększające objętość treści jelita
(np. neonormakol, siemię lniane). Jeżeli one nie pomogą,
stosuje się leki pobudzające wydzielanie soku jelitowego
i perystaltykę (np. siarczan magnezowy) lub środki
drażniące jelito grube (np. bisakodyl). Przy długotrwałym
stosowaniu środki te przestają działać. Wskazany jest
również betanechol w dawce 10-30 mg 3 lub 4 x dz.
Ortostatyczne obniżenie
ciśnienia tętniczego krwi. Ortostatyczna
hipotonia jest wywołana blokadą receptorów
alfa-1-adrenergicznych. O jej niebezpieczeństwie należy
chorego ostrzec, szczególnie osobę w podeszłym wieku.
Podczas przyjmowania leków wzrasta ryzyko upadku i
złamania żeber. U chorych skłonnych do ortostatycznej
hipotonii wskazane są leki o słabym działaniu blokującym
receptory alfa-1-adrenergiczne. Pacjenta należy pouczyć,
by wstawał wolno, a w razie zawrotu głowy natychmiast
siadał. W celu ułatwienia odpływu krwi żylnej można
zalecić elastyczny bandaż na kończyny dolne. Leczenie
farmakologiczne ortostatycznej hipotonii zostało omówione
przy opisie poszczególnych grup leków
psychotropowych.
Dysfunkcje
seksualne. Leki psychotropowe niekiedy wywołują
zaburzenia funkcji seksualnych: osłabienie popędu
płciowego, zaburzenia wytrysku i erekcji oraz zahamowanie
orgazmu u kobiet. Już samo uprzedzenie o możliwości ich
wystąpienia bywa przyczyną niepokoju chorych. Pacjenci
niechętnie mówią o takich dolegliwościach. Niektóre
dysfunkcje seksualne są następstwem zaburzeń
psychicznych. Jeżeli dysfunkcja seksualna wystąpiła po
wprowadzeniu leku psychotropowego, to wskazana jest próba
jej leczenia. Zażycie doustnie 7,5-15 mg neostygminy
(Polstigminum) 30 min przed stosunkiem płciowym poprawia
ejakulację. Systematyczne przyjmowanie betanecholu
zmniejsza zaburzenia erekcji. Zaburzenia orgazmu u kobiet
leczy się cyproheptadyną (Protadine) w dawce 4 mg
codziennie rano. W zaburzeniach orgazmu u mężczyzn w
następstwie przyjmowania leków serotonergicznych wskazana
jest cyproheptadyną doustnie w dawce 4-8 mg w ciągu 1-2
godz. przed stosunkiem płciowym.
Przyrost masy
ciała. Wiele leków psychotropowych powoduje
przyrost masy ciała. Może on być spowodowany zatrzymaniem
wody w organizmie, zwiększeniem spożycia produktów
kalorycznych oraz ograniczeniem wysiłku fizycznego.
Obrzęki leczy się uniesieniem kończyn, a niekiedy
tiazydowym lekiem moczopędnym. Przy stosowaniu litu i
środków nasercowych należy kontrolować stężenie leków w
surowicy, przeprowadzać badania biochemiczne krwi oraz
obserwować podstawowe funkcje życiowe. Wskazane są
ograniczenie spożycia tłuszczu i cukrów oraz
systematyczna gimnastyka. Jeżeli chory nie gimnastykuje
się samodzielnie, należy próbować narzucić mu program
ćwiczeń ruchowych z personelem.
Objawy
pozapiramidowe. Niepożądane objawy uboczne ze
strony układu nerwowego: dyskinezy, parkinsonizm oraz
zespół późnych dyskinez omówiono w rozdz. 5 (Antagoniści
receptorów dopaminergicznych") i w rozdz. 39 (Polekowe
zaburzenia ruchowe").
INTERAKCJE
Między lekami mogą zachodzić
interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, które
prowadzą do rozmaitych objawów niepożądanych i powikłań.
Warto przemyśleć hipotetyczne interakcje lekowe. Na
przykład najpierw pacjent przyjmuje lek A, a następnie
leki A i B. Lekarz zauważa pewną poprawę i uznaje, że
jest ona skutkiem wpływu poszczególnych leków na wzajemną
biotransformację. Jednakże w rzeczywistości mogło zajść
coś innego, np. pacjent podporządkował się zleceniom
lekarskim tylko w jednym okresie terapii albo też
zaistniały inne
|
||
|
28 Farmakoterapia w zaburzeniach
psychicznych
ważne okoliczności, o których
lekarz nie wiedział. Literatura medyczna opisuje wiele
teoretycznych interakcji lekowych, ale w praktyce
najprawdopodobniej nie mają one miejsca.
Mogą się zdarzać również takie
interakcje, które wprawdzie zachodzą, ale nie ma na to
bezpośrednich dowodów. Występują też interakcje lekowe,
które są dobrze znane, ale nie mają większego znaczenia.
Są wreszcie i takie (dokładnie poznane i udowodnione),
których znaczenia dla praktyki
lekarskiej nie sposób przecenić. Nie wolno jednak
zapominać o tym, że: 1) farmakokinetyką leków w
organizmie zwierzęcym bywa inna niż w organizmie ludzkim;
2) wyniki badań in vitro nie zawsze odpowiadają
losowi leku in vivo; 3) doniesienia oparte na
pojedynczych przypadkach bywają źródłem błędnych
uogólnień; 4) badania krótkoterminowe nie zawsze
wyjaśniają zachowanie się leków przy długotrwałym ich
stosowaniu i po ustaleniu stężenia.
Doświadczony lekarz pamięta o
takich możliwościach i bacznie obserwuje przede wszystkim
interakcje lekowe o dużym znaczeniu praktycznym,
przywiązuje zaś mniejszą wagę do interakcji nieistotnych,
nie udowodnionych czy zgoła tylko teoretycznych.
Więcej na ten temat zob. w:
JA. Grebb: General Principles of Psychopharmacology
CTP/VI, rozdz. 32.1, s. J845-1909.
|
||