Psychofarmakologia 01 - Podstawy psychofarmakologii

1________________
Podstawy psychofarmakologii
tłum. S. Sidorowicz
Czynności mózgu w zdrowiu i chorobie nadal kryją wiele tajemnic, dlatego też leczenie zaburzeń psychicznych w dużym stopniu opiera się na doświadczeniu klinicznym. Dowiedziono, że metody biologiczne są bardzo skuteczne w terapii wielu schorzeń psychicznych, bywają nawet leczeniem z wyboru; są więc ważną częścią arsenału metod leczenia w psychiatrii.
Leczenie środkami psychotropowymi jest jedną z metod terapii biologicznej. Związki chemiczne wchodzące w skład leku mają za zadanie usunąć lub złagodzić objawy psychopatologiczne (zaburzenia myślenia, spostrzegania, nastroju) oraz zaburzenia zachowania. Bardzo złożone i nie do końca poznane są powiązania zachodzące między mózgiem a stanem fizycznym oraz psychicznym (zachowaniem, myśleniem, nastrojem). Wiadomo jednak, że chorobom organicznym ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n) towarzyszą zmiany stanu psychicznego, a zwłaszcza zaburzenia zachowania, spostrzegania, afektu i procesów poznawczych (np. choroby naczyniowe mózgu, padaczka, nadużywanie substancji psychoaktywnych).
Farmakoterapia zaburzeń psychicznych jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Z tego powodu lekarz decydujący się na stosowanie środków psychotropowych musi stale uzupełniać wiedzę w tym zakresie  nieustannie śledzić publikacje na temat: - nowych leków (np. rysperydonu [Rispolept], takryny [Cognex], wenlafaksyny [Effexor]);
  nowych wskazań do stosowania znanych już leków (np. naltreksonu [Nalorex], kwasu walproinowego [Dipromal, Convulex, Depakine]);
  znaczenia pomiarów stężenia leków w surowicy krwi w praktyce lekarskiej;
  rozpoznawania i leczenia objawów niepożądanych.
Nie ma jednej, prostej reguły dotyczącej metody leczenia środkami psychotropowymi (np. określone rozpoznanie  zawsze ten sam lek). Wiele czynników odgrywa rolę w farmakoterapii: wybór leku, sposób jego zapisania i podania, jego rola psychodynamiczna, wpływ rodziny i innych osób. Jedni chorzy uważają, że lek jest cudownym środkiem na wszelkie bolączki, inni  leczenie traktują jako zamach na własną wolność i autonomię. Pacjent, rodzina, a także personel pielęgniarski muszą znać podstawy wyboru określonego leku, przypuszczalne korzyści oraz ryzyko leczenia. Niekiedy trzeba również omówić teoretyczne przesłanki planowanej farmakoterapii. Dla skuteczności leczenia podstawowe znaczenie ma nastawienie psychiatry; powinien on być głęboko przekonany o trafności wyboru leku.
Lek należy stosować w odpowiednich dawkach i przez właściwy okres, zgodnie z danymi piśmiennictwa i własnym doświadczeniem. Psychiatra musi przezwyciężyć przesadne obawy przed działaniami niepożądanymi, inaczej bowiem będzie stosował lek w dawkach za niskich i nazbyt krótko. Leczeniem farmakologicznym zaburzeń psychicznych powinien się więc zajmować doświadczony lekarz, który zapewni pacjentowi stałą opiekę i potrafi ocenić skutki terapii oraz dokładnie rozpoznać działania niepożądane leku. Dawkę leku ustala się indywidualnie. W razie wystąpienia objawów niepożądanych należy niezwłocznie zastosować odpowiednie leczenie.
TERMINOLOGIA
Leki stosowane w terapii zaburzeń psychicznych nazywa się lekami psychotropowymi. Tradycyjnie, na podstawie działania klinicznego, dzieli się je na 4 grupy: 1) leki przeciw­psychotyczne, czyli neuroleptyczne (stosowane w leczeniu psychoz); 2) leki Przeciwdepresyjne,
2 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
czyli tymoleptyczne (stosowane w leczeniu depresji); 3) leki przeciwmaniakalne (stosowane w leczeniu manii); 4) leki przeciwlękowe, czyli anksjolityczne (stosowane w leczeniu stanów lękowych, a w większych dawkach  zaburzeń snu). Powyższa klasyfikacja wyszła z użycia z kilku powodów: (1) leki jednej grupy są wskazane w terapii schorzeń zakwalifikowanych do leczenia środkami z innej grupy (np. stany lękowe współcześnie można leczyć lekami tymoleptycznymi, w zaburzeniach psychotycznych i dwubiegunowych wskazane są niektóre leki anksjolityczne); (2) leki każdej grupy są stosowane w terapii wielu zaburzeń, których kiedyś farmakologicznie nie leczono, np. zaburzenia odżywiania się, zespół paniki, zaburzenia kontroli impulsów; (3) niektóre leki, takie jak klonidyna (Haemiton), propranolol i werapamil (Izoptin), bywają stosowane z dobrym skutkiem w różnych zaburzeniach psychicznych, a nie ma dla nich miejsca w tradycyjnej klasyfikacji; (4) niektóre właściwości psychofarmakologiczne leków należących do różnych grup pokrywają się. Wiadomo, że leki anksjolityczne zmniejszają lęk i napięcie emocjonalne, a leki nasenne wywołują sen. Jednakże większość anksjolityków w znaczniejszych dawkach działa również nasennie, a leki nasenne w niewielkich dawkach działają uspokajająco.
W niniejszym podręczniku przyjęto zatem inną klasyfikację leków  opartą na ich właściwościach farmakologicznych. Działanie każdego leku jest w nim dokładnie opisane, nie wyłączając farmakodynamiki i farmakokinetyki. Omówiono także wskazania, przeciwwskazania, interakcje lękowe oraz działania niepożądane.
SPOSÓB POSŁUGIWANIA SIĘ PODRĘCZNIKIEM
W tab. 1-1 wymieniono nazwy międzynarodowe i handlowe leków psychotropowych, podano też tytuł i numer rozdziału, w którym Czytelnik znajdzie dokładny opis leku. Tabela 1-2 zawiera wykaz ważniejszych leków wskazanych w różnych zaburzeniach psychicznych.
TABELA 1-1
WYKAZ LEKÓW OMÓWIONYCH W PODRĘCZNIKU*
Nazwa
Numer
międzynarodowa
Nazwa handlowa
Tytuł rozdziału rozdziału
Acetofenazyna
Tindal
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Alprazolam
Xanax
Benzodiazepiny
7
Amantadyna
Viregyt
Amantadyna
2
Amitryptylina
Amitriptylinum,
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
24
Tryptizol
i czteropierścieniowe
Amobarbital
Amytal
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
Amoksapina
Defanyl
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Atenolol
Cardiopress
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych
4
Benzatropina
Cogentin
Leki antycholinergiczne
22
Bromokryptyna
Bromocorn, Parlodel
Bromokryptyna
8
Bupropion
Wellbutrin
Bupropion
9
Buspiron
Spamilan
Buspiron
10
Butabarbital
Butisol, Sodium
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
Butaperazyna
Randolectil
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Chlordiazepoksyd
Elenium
Benzodiazepiny
7
Chlorpromazyna
Fenactil
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Chlorprotyksen
Chlorprothixene,
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Truxal
Podstawy psychofarmakologii 3
TABELA 1-1 (cd.)
WYKAZ LEKÓW OMÓWIONYCH W PODRĘCZNIKU*
Nazwa
Numer
międzynarodowa
Nazwa handlowa
Tytuł rozdziału rozdziału
Cyproheptadyna
Protadina, Peritol
Leki przeciwhistaminowe
25
Dantrolen
Dantrium
Dantrolen
11
Deksamfetamina
Dexedrine
Leki sympatykomimetyczne
26
Deksfenfluramina
Isolipan
Fenfluramina
13
Dezypramina
Petylyl
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Diazepam
Relanium, Valium
Benzodiazepiny
7
Difenhydramina
Benzhydraminum
Leki przeciwhistaminowe
25
hydrochloricum,
Benadryl
Diltiazem
Dilzem, Poltiazem
Antagoniści kanału wapniowego
3
Disulfiram
Anticol, Esperal
Disulfiram
12
Ooksepina
Doxepin, Sineąuan
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Droperydol
Dehydrobenzperidol
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Estazolam
Estazolam
Benzodiazepiny
7
Etchlorwinol
Placidyl
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
Etopropazyna
Parsidol
Leki antycholinergiczne
22
Etynamat
Valmid
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
26
działaniu
Fenelzyna
Nardil
Inhibitory monoaminooksydazy
16
Fenfluramina
Ponderax
Fenfluramina
13
Fenobarbital
Luminal
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
Flufenazyna
Mirenil
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Flumazenil
Anexate
Flumazenil
14
Fluoksetyna
Prozac, Bioxetine
Leki hamujące selektywnie wychwyt
23
serotoniny (SI-5-HT)
Flurazepam
Dalmane
Benzodiazepiny
7
Fluwoksamina
Fevarin
Leki hamujące selektywnie wychwyt
23
serotoniny (SI-5-HT)
Glutetymid
Glimid
Barbiturany i inne leki o podobnym działaniu
6
Halazepam
Paginone
Benzodiazepiny
7
Haloperydol
Haloperidol,
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Decaldol, Haldol
Hydroksyzyna
Hydroxyzinum,
Leki przeciwhistaminowe
5
Atarax
Imipramina
Imipramin, Tofranil
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Izokarboksazyd
Marplan
Inhibitory monoaminooksydazy
16
Johimbina
Yohimbinum hydro-
Johimbina
17
chloricum
Karbamazepina
Amizepin, Tegretol
Karbamazepina
18
Karfenazyna
Proketazine
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Karyzoprodol
Soma
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
2  Farmakoterapia..
4 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-1 (cd.)
WYKAZ LEKÓW OMÓWIONYCH W PODRĘCZNIKU*
Nazwa
Numer
międzynarodowa
Nazwa handlowa
Tytuł rozdziału rozdziału
Klomipramina
Anafranil, Hydiphen
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Klonazepam
Clonazepamum,
Benzodiazepiny
7
Rivotril
Klonidyna
Iporel, Haemiton
Klonidyna
19
Klorazepan
Tranxene
Benzodiazepiny
7
Klorgilina
nie ma nazwy
Inhibitory monoaminooksydazy
16
handlowej
Klozapina
Klozapol, Clocinol
Klozapina
20
Leponex
Kwas walproinowy
Dipromal,
Kwas walproinowy i jego pochodne
21
Depakine-Chrono,
(walproiniany)
Convulex, Depakine
Kwazepam
Doral
Benzodiazepiny
7
Lewodopa
L-dopa
Lewodopa
27
Lewotyroksyna
Ruthyrox
Hormony tarczycy
15
Lit
Lithium carbonicum
Sole litu
30
Liotyronina
Cytomel
Hormony tarczycy
15
Loksapina
Loxapac
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Lorazepam
Lorafen
Benzodiazepiny
7
Maprotylina
Ludiomil
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Meprobamat
Meprobamat
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
Metadon
Methadon
Metadon
28
Metoprolol
Metocard
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych
4
Metylfenidat
Ritalin
Leki sympatykomimetyczne
26
Metylfenobarbital
Prominal
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
Metyprylon
Noludar
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
Mezorydazyna
Serentil
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Midazolam
Dormicum
Benzodiazepiny
7
Molindon
Moban
Antagoniści receptorów dopaminergicznych
5
Nadolol
Corgard
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych
4
Nefazodon
Serzone
Trazodon i nefazodon
33
Nifedypina
Cordafen
Antagoniści kanału wapniowego
3
Nimodypina
Nimotop
Antagoniści kanału wapniowego
3
Nortryptylina
Nortriptylin Spofa
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe
24
i czteropierścieniowe
Oksazepam
Oxazepam
Benzodiazepiny
7
Paraldehyd
Paral
Barbiturany oraz inne leki o podobnym
6
działaniu
Paroksetyna
Seroxat
Leki hamujące selektywnie wychwyt
23
serotoniny (SI-5-HT)
Pemolina
Stimul, Cylert
Leki sympatykomimetyczne
26
Pentobarbital
Nembutal
Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu 6
Podstawy psychofarmakologii 5
TABELA 1-1 (cd.)
WYKAZ LEKÓW OMÓWIONYCH W PODRĘCZNIKU*
Nazwa międzynarodowa
Nazwa handlowa
Tytuł rozdziału
Numer rozdziału
Perfenazyna
Trilafon, Decentan
Pimozyd
Orap
Pindolol
Visken
Piperacetazyna
nie ma nazwy
handlowej
Prazepam
Demetrin
Prochloroperazyna
Chloropernazinum
Procyklidyna
Kemadrin
Propranolol
Propranolol
Protryptylina
Tripil
Rezerpina
Raupasil
Rysperydon
Rispolept
Sekobarbital
Seconal
Selegilina
Jumex
Sertralina
Zoloft
Takryna
Cognex
Temazepam
Signopam
Tianeptyna
Coaxil, Stablon
Tiorydazyna
Thioridazin
Tiotyksen
Navane, Orbinamon
Tranylcypromina
Parnate
Trazodon
Desyrel
Triazolam
Halcion
Tryfluoperazyna
Stelazine, Terfluzine
Tryflupromazyna
Vesprin, Psyquil
Tryheksyfenidyl
Artane
Trymipramina
Surmontil
Tryptofan
Tryptacin
Wenlafaksyna
Efexor
Werapamil
Lekoptin, Isoptine
Wodzian chloralu
Chloraldurat
Zolpidem
Stilnox
Zopiklon
Imovane
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych      4
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Benzodiazepiny                                               7
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Leki antycholinergiczne                                22
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych      4
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe      24
i czteropierścieniowe
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Antagoniści receptorów dopaminergicznych     5
Barbiturany oraz inne leki o podobnym         6
działaniu
Inhibitory monoaminooksydazy                     16
Leki hamujące selektywnie wychwyt            23
serotoniny (SI-5-HT)
Takryna                                                      31
Benzodiazepiny                                               7
Tianeptyna                                                   32
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Inhibitory monoaminooksydazy                     16
Trazodon i nefazodon                                  33
Benzodiazepiny                                               7
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Antagoniści receptorów dopaminergicznych      5
Leki antycholinergiczne                                22
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe      24
i czteropierścieniowe
Tryptofan                                                     34
Wenlafaksyna                                              35
Antagoniści kanału wapniowego                     3
Wodzian chloralu                                         36
Zolpidem                                                     37
Zopiklon                         38
Leki przeciwpsychotyczne to antagoniści receptora dopaminy i klozapina.
6 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-2
LEKI I GRUPY LEKÓW W LECZENIU NAJCZĘSTSZYCH ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Nr rozdziału
Agresja i podniecenie psychoruchowe (zob. remitujące zaburzenia eksplozywne)
Akatyzja (zob. leczenie polekowych zaburzeń ruchowych)
Cyklotymia (zob. zaburzenia dwubiegunowe)
Dysfunkcje seksualne
Leki przeciwhistaminowe                                                                                          25
Johimbina                                                                                                                 17
Dyskinezy (zob. polekowe zaburzenia ruchowe)
Dystymia (zob. zaburzenia depresyjne)
Fobie (zob. zespół lęku napadowego)
Antagoniści receptora beta-adrenergicznego                                                                 4
Benzodiazepiny                                                                                                            7
Inhibitory monoaminooksydazy                                                                                  16
Jadłowstręt psychiczny (zob. zaburzenia odżywiania się)
Lęk (zob. też określone rodzaje zaburzeń lękowych)
Leki przeciwhistaminowe                                                                                          25
Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu                                                       6
Benzodiazepiny                                                                                                           7
Buspiron                                                                                                                   10
Otępienie typu Alzheimera (zaburzenia funkcji poznawczych)
Takryna                                                                                                                    31
Parkinsonizm polekowy (zob. polekowe zaburzenia ruchowe)
Polekowe zaburzenia ruchowe (zob. też złośliwy zespół neuroleptyczny)
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych                                                               4
Amantadyna                                                                                                               2
Leki antycholinergiczne                                                                                             22
Leki przeciwhistaminowe                                                                                          25
Benzodiazepiny                                                                                                            7
Lewodopa                                                                                                                 27
Psychoza schizoafektywna (zob. zaburzenia depresyjne, zaburzenia dwubiegunowe
i schizofrenia)
Psychoza (zob. schizofrenia)
Remitujące zaburzenie eksplozywne
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych                                                               4
Barbiturany (zwłaszcza w nasilonym podnieceniu)                                                       6
Buspiron                                                                                                                   10
Karbamazepina                                                                                                           18
Antagoniści receptorów dopaminergicznych                                                                 5
Lit                                                                                                                           30
Kwas walproinowy                                                                                                   21
Schizofrenia
Benzodiazepiny                                                                                                            7
Karbamazepina                                                                                                           18
Klozapina                                                                                                                 20
Antagoniści receptorów dopaminergicznych                                                                 5
Lit                                                                                                                           30
Zaburzenia depresyjne
Podstawy psychofarmakologii 7
TABELA 1-2 ( cd.)
LEKI I GRUPY LEKÓW W LECZENIU NAJCZĘSTSZYCH ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Nr
rozdziału
Benzodiazepiny (zwłaszcza alprazolam)
7
Bromokryptyna
8
Bupropion
9
Karbamazepina
18
Lit
30
Inhibitory monoaminooksydazy
16
Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT)
23
Leki sympatykomimetyczne
30
Hormony tarczycy
15
Tianeptyna
32
Trazodon i nefazodon
33
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe i czteropierścieniowe
24
Tryptofan
34
Wenlafaksyna
35
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT)
23
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe i czteropierścieniowe (zwłaszcza
kłomip-
ramina)
24
Zaburzenia odżywiania się
Fenfluramina
13
Lit
30
Inhibitory monoaminooksydazy
16
Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT)
23
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe i czteropierścieniowe
24
Zaburzenia snu
Leki przeciwhistaminowe
25
Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu
6
Benzodiazepiny
7
Wodzian chloralu
36
Leki sympatykomimetyczne
26
Trazodon
33
a-tryptofan
34
Zopiklon
38
Zaburzenia związane z używaniem alkoholu
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych
4
Benzodiazepiny
7
Karbamazepina
18
Disulfiram
12
Lit
30
Tianeptyna
32
Zaburzenia związane z używaniem opiatów
Klonidyna
19
Metadon
28
Zaburzenie dwubiegunowe
Benzodiazepiny (zwłaszcza klonazepam)
7
Antagoniści kanału wapniowego
3
Karbamazepina
18
8 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-2 (cd.)
LEKI I GRUPY LEKÓW W LECZENIU NAJCZĘSTSZYCH ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Nr rozdziału
Klozapina                                                                                                                 20
Antagoniści receptorów dopaminergicznych                                                                 5
Lit                                                                                                                           30
Tryptofan                                                                                                                 34
Kwas walproinowy                                                                                                   21
Zaburzenie lękowe uogólnione
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych                                                               4
Barbiturany oraz inne leki o podobnym działaniu                                                       6
Benzodiazepiny                                                                                                           7
Buspiron                                                                                                                   10
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe i czteropierścieniowe                                   24
Zaburzenie stresowe pourazowe
Inhibitory monoaminoksydazy                                                                                    16
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SI-5-HT)                              23
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe i czteropierścieniowe                                   24
Zachowania gwałtowne (zob. remitujące zaburzenie eksplozywne)
Zespół katatoniczny w przebiegu choroby somatycznej
Barbiturany                                                                                                                6
Benzodiazepiny                                                                                                            7
Klozapina                                                                                                                 20
Antagoniści receptorów dopaminergicznych                                                                5
Zespół króliczkowy" (zob. polekowe zaburzenia ruchowe)
Zespół lęku napadowego (napad paniki bez agorafobii lub z agorafobią)
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych                                                               4
Benzodiazepiny (zwłaszcza alprazolam i klonazepam)                                                  7
Inhibitory monoaminooksydazy                                                                                  16
Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-5-HT)                                        23
Leki Przeciwdepresyjne trójpierścieniowe i czteropierścieniowe                                   24
Zespół paranoidalny (zob. schizofrenia)
Złośliwy zespół neuroleptyczny
Bromokryptyna                                                                                                            8
Dantrolen                                                                                                                  11
Żarłoczność psychiczna (zob. zaburzenia odżywiania się)
ZARYS HISTORYCZNY PSYCHOFARMAKOTERAPII
W pierwszej połowie XX w., wraz z zastosowaniem elektrowstrząsów (Ugo Cerletti i Lucio Bini), insuliny śpiączkowej (Manfred Sakel) i psychochirurgii (Antonio Egas Moniz), dokonał się przełom w terapii biologicznej chorób psychicznych. W 1917 r. Julius von Wagner-Jauregg zastosował jad zimnicy w leczeniu kiły, za co  jako jedyny dotąd psychiatra  otrzymał Nagrodę Nobla.
W drugiej połowie XX w. nastąpił ogromny rozwój farmakoterapii schorzeń psychicznych. We wczesnych latach pięćdziesiątych, wkrótce po wprowadzeniu do lecznictwa chlorpromazyny, farma­koterapia zdominowała metody leczenia biologicznego, zwłaszcza cięższych chorób psychicznych.
W 1949 r. australijski psychiatra John Cade opisał leczenie manii za pomocą litu. Podczas doś­wiadczeń laboratoryjnych Cade zauważył, że węglan litu wywołuje senność u zwierząt. To przy­padkowe spostrzeżenie skłoniło go do podania litu kilku silnie podnieconym chorym psychicznie.
Podstawy psychofarmakologii 9
W 1950 r. Charpentier, poszukując leku przeciwhistaminowego i wspomagającego w znie­czuleniu ogólnym, zsyntetyzował chlorpromazynę (alifatyczną pochodną fenotiazyny o działaniu przeciwpsychotycznym). H. Laborit stwierdził, że wywołuje ona sztuczną hibernację". O jej skuteczności w leczeniu ciężkich stanów podniecenia i chorób psychicznych pisali Paraire i Sigwald, John Delay i Pierre Deniker, Heinz Lehmann i Hanrahan. Chlorpromazynę szybko wprowadzono do lecznictwa psychiatrycznego w USA i w innych krajach. [W Polsce pierwszy zastosował chlorpromazynę Zajączkowski w 1954 r.  przyp. tłum.]. Wkrótce zsyntetyzowano wiele leków o podobnym działaniu, m.in. haloperydol (Paul Janssen w 1958 r.).
Imipramina należy do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, których budowa jest bardzo podobna do fenotiazyny. Podczas badań leków o właściwościach zbliżonych do chlor-promazyny Thomas Kuhn odkrył, że imipramina wyraźnie poprawia nastrój niektórych chorych z depresją, nie ma natomiast wpływu na podniecenie psychoruchowe. Zaobserwowano, że podczas leczenia gruźlicy iproniazydem u niektórych chorych występuje podwyższenie nastroju. W ten sposób wykryto Przeciwdepresyjne właściwości inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO). Pierw­szym autorem, który udowodnił skuteczność IMAO w depresji psychotycznej, był Nathan Kline (1958 r.).
W drugiej połowie lat pięćdziesiątych Richard Sternbach z laboratoriów firmy Roche zsyntetyzował pochodną benzodiazepiny  Chlordiazepoksyd  wprowadzony do lecznictwa w 1960 r. W tym czasie psychiatrzy dysponowali zatem następującymi grupami leków: lekami przeciwpsychotycznymi (np. Chlorpromazyna, haloperydolem), lekami przeciwdepresyjnymi  trójpierścieniowymi (np. imipramina), IMAO (np. iproniazydem), lekiem przeciwmaniakalnym (litem) oraz lekami przedwiekowymi (benzodiazepinami oraz lekami od dawna znanymi  np. barbituranami). W ciągu następnych 30 lat badano skuteczność wymienionych leków i po­szukiwano nowych środków. Ustalono wskazania do stosowania poszczególnych grup leków, opisano mechanizmy działania i wykazano ich skuteczność. Stało się to podstawą licznych hipotez na temat etiologii chorób psychicznych. Przyczyn tych schorzeń dopatrywano się m.in. w zaburze­niach neuroprzekaźnictwa (np. dopaminowa teoria schizofrenii, monoaminowa teoria zaburzeń afektywnych).
Do znacznych osiągnięć psychofarmakologii po 1960 r. można zaliczyć zastosowanie karbamazepiny i kwasu walproinowego (leków przeciwdrgawkowych) w leczeniu niektórych przypadków zaburzeń dwubiegunowych. W USA w 1986 r. zarejestrowano buspiron - niebenzodiazepinowy lek anksjolityczny. [W Polsce zarejestrowany pod nazwą Spamilan  przyp. tłum.]. W terapii depresji, zaburzeń lękowych i nerwicy natręctw skuteczne są niektóre swoiste inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. fluoksetyna) oraz leki serotoninergiczne (np. klomipramina). Ostatnio wprowadzono do lecznictwa nowe leki: rysperydon (antagonista receptora dopaminy, wywołujący niewiele objawów niepożądanych ze strony układu nerwowego), takrynę (pierwszy lek skuteczny w terapii zaburzeń funkcji poznawczych w chorobie Alzheimera) oraz wenlafaksynę i nefazodon (dwa nowe leki Przeciwdepresyjne, najprawdopodobniej skuteczniejsze niż dotąd stosowane). Przypuszczalnie w najbliższych 10 latach nastąpi ogromny rozwój wiedzy o funkcjonowaniu o.u.n, i psychofarmakologii, co umożliwi wyprodukowanie wielu nowych leków psychotropowych.
WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
Farmakokinetyka zajmuje się przemianami leku w organizmie i pomiarem stężenia leku w surowicy krwi. Farmakodynamika bada wpływ leku na organizm, a więc na receptory.
Farmakokinetyka
Farmakokinetyka obejmuje takie zagadnienia, jak absorpcja, dystrybucja, metabolizm i elimi­nacja leku.
10 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
Absorpcja. Lek psychotropowy jest dostarczony do mózgu przez krew, chyba że jest podawany bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego lub domózgowo. Przy podaniu doust­nym  warunkiem absorpcji jest rozpuszczenie się leku w soku żołądkowo-jelitowym. Tabletki
0  przedłużonym działaniu rozpuszczają się wolno, inne natomiast szybko. Szybkość absorpcji zależy od stężenia leku, rozpuszczalności w tłuszczach, pH soku trawiennego, ruchliwości ściany przewodu pokarmowego oraz powierzchni wchłaniania. Niekiedy pK leku oraz pH soku trawiennego prowadzą do zjonizowania leku, co zmniejsza jego rozpuszczalność w tłuszczach. Jeżeli warunki wchłaniania są korzystne, to lek po podaniu doustnym dostaje się do krwi szybciej niż po podaniu domięśniowym. Połączenie leku z odpowiednim nośnikiem znacznie zwalnia jego uwalnianie do krwi po podaniu domięśniowym. Niektóre leki psychotropowe są wytwarzane w postaci o przedłużonym działaniu, można je podawać co 7-28 dni. Terapeutyczne stężenie leku we krwi najszybciej uzyskuje się po wstrzyknięciu dożylnym, jednak ta metoda jest obarczona największym ryzykiem nagłych i groźnych dla życia powikłań.
Dystrybucja. Lek w osoczu może pozostawać w postaci wolnej albo może się wiązać z białkami osocza (głównie albuminami) i komórkami krwi. Jeżeli wiązanie leku z białkami osocza jest za silne, to jego część może ulec metabolizmowi i wydaleniu przed uwolnieniem do krwi, a przez to znacznie mniej leku dostanie się do mózgu. Lit jest lekiem rozpuszczalnym w wodzie
1  nie wiążącym się z białkami osocza. O szybkości przenikania leku z krwi do mózgu decydują: bariera krewmózg, miejscowy przepływ mózgowy krwi oraz powinowactwo leku wobec receptorów mózgowych. Im większy przepływ krwi oraz im większe powinowactwo leku do receptorów mózgowych, tym większa jego dystrybucja do mózgu. Lek może się dostawać do mózgu również przez bierną dyfuzję między krwią a płynem mózgowo-rdzeniowym. Objętość dystrybucji to objętość organizmu, do której dociera lek. Zmienia się ona w zależności od wieku, płci oraz nasilenia choroby.
Przez biotransformację rozumie się przemiany i wydalanie leku. Są cztery główne tory metabolizmu leku: utlenianie, redukcja, hydroliza i sprzęganie. Zazwyczaj tworzą się metabolity nieczynne i łatwiejsze do wydalenia niż substancja macierzysta. W wyniku biotransformacji leków psychotropowych nierzadko powstają aktywne metabolity. Najważniejszym miejscem przemian leku jest wątroba, a wydalają się one głównie z żółcią, kałem i moczem. Leki psychotropowe są wydalane również z potem, śliną, łzami i mlekiem matki. Z tego powodu matkom przyjmującym leki psychotropowe nie wolno karmić piersią. Różne stany chorobowe wątroby i nerek oraz jednocześnie przyjmowane środki wpływają na szybkość metabolizmu i wydalania leku, a więc na jego stężenie w surowicy krwi.
Najważniejsze cztery pojęcia związane z biotransformacją leku to: czas do wystąpienia maksymalnego stężenia leku w surowicy, okres półtrwania, efekt pierwszego przejścia oraz klirens. Czas potrzebny do wystąpienia maksymalnego stężenia leku w surowicy krwi zmienia się w zależności od drogi podania i absorpcji. Okres półtrwania to czas, po którym stężenie leku we krwi zmniejszy się do połowy wartości maksymalnej. Jeżeli czas między podaniem kolejnych dawek jest krótszy od okresu półtrwania, to po upływie czasu równego 5 okresom półtrwania 97% leku utrzymuje stężenie w stanie stacjonarnym. Efekt pierwszego przejścia oznacza, że niektóre leki po podaniu doustnym ulegają nasilonemu metabolizmowi podczas przechodzenia przez krążenie wrotne i wątrobę; zmniejsza to ilość leku przedostającego się do układu krążenia. Klirens jest miarą ilości leku eliminowanej w jednostce czasu. W niektórych stanach chorobowych oraz przy jednoczesnym stosowaniu kilku leków może dojść do zmniejszenia się klirensu leku psychotropowego; wtedy jego stężenie we krwi wzrasta i dochodzi do zatrucia.
Farmakodynamika
Farmakodynamika zajmuje się badaniem mechanizmu działania receptorów, analizą krzywej zależności między dawką a skutecznością kliniczną, wskaźnikiem terapeutycznym, tolerancją, zależnością i objawami odstawienia. Receptory to swoiste miejsca wiązania leku w komórce. Dopiero takie wiązanie zapoczątkowuje farmakodynamiczne działanie leku. Agonistą jest lek,
Podstawy psychofarmakologii 11
który po związaniu się z receptorem pobudza czynność komórki. Antagonistą jest lek, który ma powinowactwo do receptora i go unieczynnia, nie dopuszczając do działania endogennego agonisty. Na przykład głównym receptorem chlorpromazyny jest receptor dopaminy. Jednakże receptor dopaminy nie jest receptorem wszystkich leków psychotropowych. Za receptora litu uważa się enzym inozytolo-1-fosfatazę, receptorem werapamilu (leku blokującego kanał wap­niowy) jest kanał wapniowy.
Na ryc. 1-1 przedstawiono krzywą zależności między dawką a działaniem leku. Moc jest miarą porównawczą i odnosi się do różnych dawek dwóch leków zapewniających ten sam skutek. Na przykład moc haloperydolu jest większa niż chlorpromazyny, ponieważ pod względem skuteczno­ści terapeutycznej 5 mg haloperydolu jest równe 100 mg chlorpromazyny. Jednakże skuteczność kliniczna obu leków jest taka sama, tzn. efekt terapeutyczny jest taki sam.
Przykłady krzywych zależności między dawka a działaniem leku
A
tmp13E5-1.jpg
Ryc. 1-1. Krzywe obrazują zależność między dawką a skutecznością leku. Często jest to zależność logarytmiczna. Lek A: zależność ma charakter liniowy. Leki B i C: krzywe esowate. Lek D: zależność między dawką a skutecznością jest krzywoliniowa. Wprawdzie lek B jest mocniejszy niż lek C, ale lek C jest skuteczniejszy niż lek B. Krzywa leku D ukazuje tzw. okno terapeutyczne, tj. określony przedział stężenia, przy którym skuteczność leku jest najwyższa; dawki mniejsze i większe niż objęte oknem terapeutycznym są mniej skuteczne
Na ogół objawy uboczne (niepożądane) są bezpośrednim skutkiem działania farmakodynamicznego leku. Wskaźnik leczniczy jest miarą toksyczności i bezpieczeństwa leku. Jest to stosunek mediany dawki toksycznej (TD50) do dawki skutecznej (ED50). TD50 to taka dawka, która wywołuje objawy toksyczne u 50% chorych, a ED50 to taka dawka, przy której następuje poprawa u 50% chorych. Na przykład wskaźnik leczniczy haloperydol jest bardzo wysoki, co wyraża się ogromnymi rozpiętościami przepisywanych dawek. Inaczej jest z litem: jego wskaźnik leczniczy jest niski, dlatego podczas leczenia należy sprawdzać jego stężenie w surowicy krwi. Poszczególne osoby reagują odmiennie na określony lek; również ta sama osoba może rozmaicie reagować na lek w różnych sytuacjach (różnice międzyosobnicze i wewnątrzosobnicze reakcji na lek). Tak więc wyodrębnia się zbyt małą wrażliwość, normalną wrażliwość i nadmierną wrażliwość na lek. Na przykład u niektórych chorych ze schizofrenią do zapewnienia skuteczności terapeutycznej wystarcza 1 mg haloperydolu u innych trzeba go podać 10 mg, a jeszcze innym należy podawać 100 mg na dobę. O idiosynkrazji mówimy wówczas, gdy po podaniu leku występują nie­spodziewane i nietypowe objawy. Na przykład u niektórych chorych podniecenie wzmaga się po podaniu diazepamu.
12 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
W miarę wydłużania czasu podawania leku reaktywność pacjenta może się zmniejszać. Takie zjawisko nazywa się tolerancją. W miarę wzrostu tolerancji rozwija się zależność fizyczna. Chory uzależniony musi przyjmować lek, by zapobiec wystąpieniu objawów zespołu odstawienia.
WSKAZÓWKI PRAKTYCZNE
Podstawowym warunkiem prawidłowej terapii jest trafne rozpoznanie zaburzeń i dobra znajomość właściwości leku. Na samym początku należy ułożyć plan leczenia. Dobór leku opiera się na wywiadzie i aktualnym stanie klinicznym oraz zależy od planu leczenia. Zlecając określony lek, psychiatra powinien się kierować wskazaniami terapeutycznymi, określić czas podawania leku, nim celowa będzie ocena jego skuteczności, znać metody leczenia objawów niepożądanych, znać inne możliwości terapii (w razie nieskuteczności zleconego leczenia), a także rozważyć, czy są wskazania do zastosowania leku o przedłużonym działaniu. Niemal zawsze o planie leczenia informowany jest nie tylko chory; zaznajamiani są z nim również członkowie rodziny, a w razie potrzeby inni opiekunowie. Należy omówić z pacjentem ewentualne wątpliwości i obawy związane z programem leczenia. Niejednokrotnie, po wnikliwej analizie sytuacji, trzeba pacjentowi otwarcie powiedzieć, że uwzględnienie jego zastrzeżeń uniemożliwiłoby w praktyce realizację programu terapeutycznego.
Wybór leku
Mniej więcej po dwutygodniowej obserwacji stanu psychicznego pacjenta pozostawionego bez leczenia ustala się rozpoznanie oraz określa główne objawy psychopatologiczne. W okresie obserwacji unika się również leków nasennych, gdyż bezsenność bywa ważnym kryterium diagnostycznym, a zaburzenia snu niekiedy są głównym objawem chorobowym. Tak długa obserwacja bez leczenia nie zawsze jest możliwa w szpitalu, ponieważ nie zgadzają się na to firmy ubezpieczeniowe. [W Polsce firmy ubezpieczeniowe nie sprawują kontroli nad leczeniem  przyp. tłum.]. Bardzo często pacjent zgłaszający się do psychiatry już pobiera leki psychotropowe zlecane przez innych lekarzy. Zasadniczo w celu oceny stanu psychicznego należy je odstawić. Tylko wyjątkowo tego się nie praktykuje, mianowicie gdy zastosowano właściwy lek, tyle że w dawkach za małych. W takim przypadku psychiatra ograniczy się do zwiększenia dawki leku, po to by dokończyć program leczenia farmakologicznego tym lekiem.
Dobierając lek zgodnie z rozpoznaniem schorzenia, należy kierować się wywiadem na temat wcześniejszej skuteczności, tolerancji, objawów niepożądanych, akceptacji przez pacjenta oraz skuteczności leku u krewnych. Ponadto w wyborze leku psychiatra opiera się na ocenie znaczenia działań niepożądanych w danym przypadku oraz na własnym doświadczeniu. Jeżeli określony lek był skuteczny u chorego lub u krewnych, to należy go zastosować, o ile nie ma jakichś szczególnych przeciwwskazań. Jeżeli kiedyś wystąpiły poważne objawy niepożądane po określonym leku, to najprawdopodobniej pacjent nie podporządkuje się zaleceniom i nie będzie go przyjmował. Niestety, ani pacjenci, ani ich rodziny na ogół nie wiedzą, jakie leki były kiedyś stosowane, w jakich dawkach i jak długo. W jakimś stopniu odpowiedzialność za tę niewiedzę ponoszą psychiatrzy, którzy nie informują chorych o prowadzonym leczeniu. Takie nieprawidłowe postępowanie powinno się zmienić, aby chory wiedział o rodzaju zastosowanego wobec niego leczenia. Rodzaj leczenia ponadto powinien być opisany w historii choroby. Zaburzenia psychiczne nierzadko uniemożliwiają uzyskanie wiarygodnego wywiadu na temat przebytego leczenia psychiatrycznego, dlatego warto sięgnąć do dokumentacji medycznej, by sprawdzić dane uzyskane od chorego. Wiadomo, że większość leków psychotropowych należących do jednej grupy wykazuje taką samą skuteczność, różnią się one natomiast pod względem działań niepożądanych u poszczególnych chorych. W przypadku choroby somatycznej należy wybrać taki lek, który nie pogorszy stanu pacjenta.
Leczenie preparatami złożonymi. Zastosowanie preparatu złożonego z kilku leków (tab. 1-3) upraszcza postępowanie i przez to pacjent chętniej się mu poddaje. Niekiedy trudno dobrać dawkę leku wchodzącego w skład preparatu, a także mniejsza jest możliwość jej zmiany. Podawanie preparatu złożonego z dwóch leków jest wskazane dopóty, dopóki działa przynajmniej jeden lek.
TABELA 1-3
LEKI ZŁOŻONE W PSYCHIATRII
Nazwa
Ilość
Kontrola
Składniki
preparatu
Producent
składników
Zalecana dawka
Wskazania
DEA*
Perfenazyna +
Triavil
Merck,
tabletki: 2:25,
w początkowym okresie
depresja z nasilonym lękiem
0
amitryptylina
Sharp
4:25, 4:50,
4 x dz. tabl. 2:25 lub
i Dohme
2:10, 4:10
4:25
Etrafon
Schering
leczenie podtrzymujące:
Meprobamat + benaktyzyna
Deprol
Wallace
tabletki: 400:1
2-4 x dz. tabl. 2:25 lub 4:25
w początkowym okresie leczenia 4 x dz. 1 tabl.; w leczeniu podtrzymu­jącym: początkowo do 6 tabl. dziennie, potem stopniowe zmniejszanie dawki do najniższej, która przynosi ulgę
3 lub 4 x dz. 1-2 kaps. przed posiłkami i na noc
depresja z nasilonym lękiem
IV
Chlordiazepoksyd + Librax         Roche
bromek klidynium
kapsułki: 5:2,5
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunast­nicy, zespół drażliwego jelita, kurczowe zapalenie jelita grubego, łagodne postacie wrzodziejące za­palenia jelita grubego
depresja z nasilonym lękiem
IV
O O
Chlordiazepoksyd + Limbitrol Roche amitryptylina
tabletki: 5:12,5, 10:25
3 lub 4 x dz. tabl. 5:12,5; początkowo 3 lub 4 x dz. tabl. 10:25; jeśli są wskazania, to dawkę zwiększyć do 6 tabl. dz.
* Urząd Wdrażania Środków Farmaceutycznych.
14 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
Warunki dopuszczenia leku do handlu przez FDA (Departament Kontroli Żywności i Leków). FDA sprawuje kontrolę [W Polsce kontrolę nad obrotem lekami sprawuje Ministerstwo Zdrowia  przyp. tłum.] nad wprowadzaniem nowych leków na rynek. Przed dopuszczeniem leku do handlu FDA sprawdza jego skuteczność, bezpieczeństwo, wiarygodność nazwy oraz komplet­ność informacji o leku. Musi on być przebadany na ludziach. Zwracając się z wnioskiem do FDA
0   dopuszczenie leku do handlu, producent lub odpowiednia firma przedstawia dowody na skuteczność i bezpieczeństwo leku. Jeżeli przedstawione dane kliniczne są niewystarczające, to FDA odrzuca wniosek. Warunkiem dopuszczenia leku do handlu przez FDA jest wykazanie na podstawie badań, że w dawkach terapeutycznych lek jest rzeczywiście skuteczny i bezpieczny. Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdz. 42.
Przepisy MLMIC (Przedsiębiorstwa Wzajemnych Ubezpieczeń Medycznych) stanowią, że po dopuszczeniu leku do handlu lekarz ma prawo go przepisywać w rozmaitych dawkach i w różnych stanach chorobowych, nie tylko według wskazań zatwierdzonych przez FDA. W takim przypadku może go jednak spotkać zarzut popełnienia błędu lekarskiego, polegającego na odstępstwie od wskazań FDA. Zdarza się, że sąd przyzna choremu odszkodowanie, które musi pokryć lekarz. Tak więc lekarz wprawdzie ma prawo samodzielnie decydować o wyborze jak najlepszej metody leczenia, jednakże nie wolno mu zapominać, że ustalony przez FDA zakres wskazań i sposób leczenia opierają się na solidnych badaniach klinicznych skuteczności i bezpieczeństwa leku.
Psychiatrzy mają prawo zapisać każdy lek, jeżeli są odpowiednie wskazania. Trzeba to jasno powiedzieć, gdyż wiele rządowych, stanowych i lokalnych władz wydaje rozmaite przepisy mogące przerażać nawet prawidłowo postępującego lekarza. Ilekroć zastosowano lek niezgodnie ze wskazaniami FDA (co do rodzaju schorzenia czy wysokości dawki), lekarz ma obowiązek uzasadnić w historii choroby przesłanki podjęcia takiej decyzji. W razie wątpliwości co do sposobu leczenia lekarz powinien zasięgnąć opinii innego specjalisty.
Poszczególne leki różnią się pod względem wielkości potencjału uzależniającego (tab. 1-4). Przepisując środki objęte kontrolą Drug Enforcement Agency (DEA), lekarz musi zachować szczególną ostrożność.
Praktyczne wskazówki dotyczące leczenia. Lek podawać przez dostatecznie długi (najlepiej oznaczony z góry) okres. Na początku określić najważniejsze objawy psychopatologiczne; obserwacja ich będzie stanowić podstawę oceny skuteczności leczenia. Wiadomo, że ocena stanu psychicznego jest trudniejsza niż odchyleń w stanie fizycznym (np. nadciśnienie). W celu oceny postępów leczenia można się posłużyć licznymi skalami i inwentarzami psychopatologicznymi, np. krótką skalą oceny stanu psychicznego (BPRS) oraz skalą oceny zaburzeń afektywnych
1   schizofrenii (SADS). Jeżeli po określonym czasie główne objawy psychopatologiczne nie ustępują oraz nie znajduje się przyczyn takiej lekooporności, to lek należy stopniowo odstawiać. Mózg to złożona sieć neuronów zachowujących homeostazę, a nie zbiór automatycznie uruchamianych i wyłączanych mechanizmów neurochemicznych. W związku z tym po nagłym odstawieniu leku może dojść do nasilenia zaburzeń funkcji mózgu. Innym często popełnianym błędem jest zlecanie nowego leku mimo niezaprzestania dotychczasowego leczenia. Wprawdzie w niektórych przypadkach takie postępowanie jest wskazane (np. wzmocnienie działania tymoleptyku podaniem litu), na ogół jednak prowadzi ono do wystąpienia licznych objawów niepożądanych, co zniechęca pacjenta do dalszego leczenia. Nie można też ustalić, który lek przyniósł poprawę czy wywołał objawy niepożądane.
Nieskuteczność leczenia. Może być kilka przyczyn braku poprawy podczas leczenia. 1. Nieprawidłowe rozpoznanie, np. pominięcie zaburzeń psychicznych wywołanych współist­niejącym schorzeniem somatycznym lub nadużywaniem substancji psychoaktywnych. 2. Błędne uznanie objawów niepożądanych leku za symptomy choroby. Na przykład leki neuroleptyczne niekiedy wywołują zahamowanie ruchowe przypominające objawy katatoniczne, mogą też powodować akatyzję czy złośliwy zespół neuroleptyczny, które są podobne do psychotycznego podniecenia psychoruchowego. 3. Zbyt krótki okres podawania i (lub) za mała dawka leku.
Podstawy psychofarmakologii 15
TABELA 1-4
PODZIAŁ LEKÓW NA PODSTAWIE WIELKOŚCI POTENCJAŁU
UZALEŻNIAJĄCEGO WEDŁUG DEA
Stopień kontroli wg DEA                Charakterystyka leku                                    Nazwy leków
I
bardzo duży potencjał uzależniający na obszarze USA nie wolno ich
stosować w lecznictwie i przepisywać mogą być wykorzystywane w badaniach
naukowych
duży potencjał uzależniający prowadzą do wyraźnego uzależnienia
psychicznego i fizycznego recept nie wolno powtarzać ani
przekazywać ich telefonicznie
mniejszy potencjał uzależniający niż
w grupach I i II wywołują umiarkowane lub łagodne
uzależnienie fizyczne oraz silne
uzależnienie psychiczne receptę należy wypisać ponownie po
6 miesiącach lub po pięciokrotnym
powtórzeniu recepty mały potencjał uzależniający wywołują łagodne uzależnienie
psychiczne i fizyczne receptę należy wypisać ponownie po
6 miesiącach lub po pięciokrotnym
powtórzeniu recepty wśród substancji podlegających kontroli
wykazują najmniejszy potencjał
uzależniający
LSD, heroina, marihuana, pejotl,
fencyklidyna, meskalina, psylocybina, tetrahydrokanabinole, nikokodeina, nikomorfina
amfetamina , metamfetamina , opium, morfina, kodeina, hydromorfina, fenmetrazyna# , kokaina , amobarbital, sekobarbital, pentobarbital, metylofenidat , dromobinol* (tetrahydrokannabinol), glutetymid
metyprylon, nalorfina, sulfometan, benzefetamina, fendymetrazyna, mazyndol, klotermina, chlorfentermina, preparaty zawierające kodeinę, morfinę, opium, hydrokodon, dihydrokodeinę, naltrekson, dietylopropion
fenobarbital, benzodiazepiny*, Wodzian chloralu, etchlorwinol, etynamat, meprobamat, paraldehyd
III
IV
V
preparaty nasenne zawierające niewielkie ilości środków nienarkotycznych
* W stanie Nowy Jork benzodiazepiny zaliczono do klasy II; wymagane są recepty w 3 egzemplarzach; nie wolno przepisywać na dłużej niż 1 miesiąc.
[Stosowanie tych środków jest w Polsce zabronione  przyp. tłum.].
[W Polsce środki narkotyczne wypisuje się na różowych receptach z kopią, będących drukami ścisłego zarachowania. Recepta nie może być powtórzona przez aptekarza. Jest ważna 14 dni od daty wystawienia. Wolno na niej wypisać nie więcej niż 10 maksymalnych dawek jednorazowych narkotyku (ustalanej na podstawie odpowiednich tabel lub farmakopei)  przyp. tłum].
U poszczególnych chorych różna jest szybkość absorpcji i metabolizmu leku. W razie lekooporno­ści wskazane jest oznaczenie stężenia leku w surowicy krwi. 4. Obniżenie siły działania leku psychotropowego na drodze farmakodynamicznej i farmakokinetycznej interakcji z innymi, jednocześnie przyjmowanymi lekami. 5. Niestosowanie się do wskazówek lekarza, nieprzyj-mowanie leku zgodnie z zaleceniem. Jest to bardzo częsta przyczyna niepowodzeń leczenia. Skomplikowany sposób podawania leków (np. 2 lub 3 leki 3 lub 4 razy dziennie), objawy niepożądane (szczególnie gdy są bagatelizowane lub nie zauważone przez lekarza), niepoinformowanie pacjenta o programie leczenia (tab. 1-5) mogą przyczyniać się do odmowy współpracy pacjenta w leczeniu.
16 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-5
PRZYCZYNY NIEPODPORZĄDKOWANIA SIĘ CHORYCH
DO ZALECEŃ LEKARZA
Skomplikowany sposób podawania leków (liczne leki na jedną okazję, wielokrotne
podawanie małych dawek)
Wystąpienie objawów niepożądanych w pierwszych dniach leczenia oraz ich uporczywość Opóźnianie się poprawy stanu psychicznego
Przeświadczenie, że w razie przerwania leczenia ryzyko nawrotu choroby jest niewielkie Choroba psychiczna, zaburzenia świadomości, otępienie prawdziwe i rzekome, niedorozwój
umysłowy, upośledzenie słuchu lub wzroku, analfabetyzm Brak niezbędnych informacji Brak pieniędzy i (lub) czasu na wykup leku ze względu na trudne położenie materialne
lub liczne obowiązki
Niechęć, brak zaufania do lekarza, niewiara w skuteczność leku Niektóre objawy psychopatologiczne: urojenia prześladowcze, uczucie beznadziejności,
masochizm, lęk i strach, ambiwalencja, rozszczepienie obiektu, wygórowana kontrola
zachowania, bierność z agresją, bierność z zależnością, zaprzeczanie, socjopatia,
nadużywanie substancji psychoaktywnych Udział wielu lekarzy w leczeniu Powierzchowność relacji pacjent  lekarz Niemożliwy do uniknięcia błąd postępowania
Tabela cyt. za zgodą wydawcy z: R.J. Baldessarini, J.O. Cole: Chemotherapy. W: The New Harvard Guide to Psychiatry, A.M. Nicholi (red.). Belknap, Cambridge 1988, s. 530.
Odstawienie leku. Powszechnie wiadomo, że po odstawieniu leków nasennych i uspokajają­cych występuje zespół abstynencyjny. Dolegliwości mogą wystąpić również po odstawieniu innych leków psychotropowych, nie wyłączając leków przeciwdepresyjnych i litu. Z tego powodu leki psychotropowe należy odstawiać powoli.
Inne wskazówki dotyczące terapii
Leczenie dzieci. Zalecając lek psychotropowy dziecku, należy zachować jak największą ostrożność. Wprawdzie u dzieci objętość dystrybucji jest niewielka, szybszy jednak jest metabolizm leków. Leczenie rozpoczyna się od małych dawek, potem stopniowo się je podnosi  aż do uzyskania poprawy stanu psychicznego (tab. 1-6). Jeżeli lek jest skuteczny i dobrze znoszony, to nie ma przeciwwskazań do podawania go u dzieci w dawce takiej samej jak u osób dorosłych.
Leczenie osób w podeszłym wieku. Podczas stosowania leków psychotropowych u chorych w podeszłym wieku częściej niż u osób młodszych występują objawy niepożądane (szczególnie ze strony serca). W starości przemiany wielu leków ulegają spowolnieniu, w związku z tym należy podawać dawki mniejsze niż u młodych osób (tab. 1-7 i 1-8). Chorzy często przyjmują jednocześnie inne leki, dlatego psychiatra zawsze musi uwzględniać interakcje lekowe. Leczenie rozpoczyna się od małych dawek, zwykle od 1/2 przeciętnej dawki. Znacznie wolniej niż u osób młodszych dawkę leku stopniowo się zwiększa  do czasu uzyskania poprawy stanu klinicznego lub wystąpienia nasilonych objawów niepożądanych. U wielu chorych wystarcza stosunkowo mała dawka leku psychotropowego, w niektórych jednak przypadkach wskazane są dawki takie same jak u młodych osób.
TABELA 1-6 LEKI PSYCHOTROPOWE
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE
W
OKRESIE
DZIECIŃSTWA
I
DOJRZEWANIA
Leki
Wskazania
Dawkowanie
Działania niepożądane i postępowanie
1
2
3
4
Neuroleptyki  leki
przeciwpsychotyczne; dzielą
się na: (1) środki o dużej
mocy (np. haloperydol,
tryfluoperazyna, tiotyksen),
podawane w małych
dawkach; (2) środki o małej
mocy (np. Chlorpromazyna,
tiorydazyna), podawane
w dużych dawkach; działają
uspokajająco;
(3) klozapina; (4) rysperydon
psychozy z podnieceniem i agresją, samouszkodzenia w upośledzeniu umysłowym, globalne zaburzenia rozwojowe oraz zaburzenia postępowania;
liczne badania pozwalają sformułować szczegółowe wskazania: haloperydol  schizofrenia, globalne zaburzenia rozwojowe, zaburzenia postępowania z nasiloną agresją, zespół Tourette'a;
klozapina  schizofrenia
w okresie dojrzewania oporna na leczenie;
rysperydon  nieliczne doniesienia na temat skuteczności w globalnych zaburzeniach rozwojowych
można podawać w dawkach
podzielonych 3 lub 4 x dz.
lub jednorazowo, po ustaleniu
dawki; haloperydol: małe dzieci 
0,5-0,6 mg/d., starsze dzieci:
0,5-16 mg/d.;
tiotyksen: 5-42 mg/d.; Chlorpromazyna i tiorydazyna:
małe dzieci  10-200 mg/d.,
starsze dzieci  50-600 mg/d.,
powyżej 16 r.ż. 
100-700 mg/d.; klozapina: nie określono dawki
dla małych dzieci, u starszych
dzieci  do 600 mg/d.; rysperydon: 1 - 3 mg/d.
nadmierne uspokojenie polekowe, przyrost masy ciała, spadek ciśnienia krwi, obniżenie progu drgawkowego, zaparcia stolca, objawy pozapiramidowe, żółtaczka, agranulocytoza, dyskinezy, zespół późnych dyskinez; objawy pozapiramidowe nie występują po klozapinie;
należy badać ciśnienie krwi, morfologię krwi z rozmazem białokrwinkowym, funkcję wątroby, elektroencefalogram;
w związku z ryzykiem wystąpienia zwyrodnienia barwnikowego siatkówki podczas leczenia tiorydazyna u dorosłych nie wolno przekraczać dawki 800 mg/d. (u dzieci dawka powinna być proporcjonalnie mniejsza);
podczas stosowania klozapiny co tydzień wykonywać badanie rozmazu białokrwinkowego (ze względu na ryzyko agranulocytozy), obserwować EEG (obniżenie progu drgawkowego)
o o.
eg
TABELA 1-6 (cd.)
LEKI PSYCHOTROPOWE NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE W OKRESIE DZIECIŃSTWA I DOJRZEWANIA
1                                                              2                                                              3
Leki psychopobudzające
dekstroamfetamina*
(dopuszczona przez FDA u dzieci powyżej 3 r.ż.)
metylofenidat* i pemolina* (dopuszczone przez FDA u dzieci powyżej 6 r.ż.)
zespól hiperkinetyczny z deficytem uwagi (ADHD, nadmierna ruchliwość, pobudliwość i zaburzenia skupiania uwagi)
dekstroamfetamina
i metylofenidat podaje się o godz. 8 i w południe (nie ma dowodów potwierdzających skuteczność preparatów o przedłużonym działaniu)
dekstroamfetamina: dawka dobowa  2,5 - 40 mg lub do 0,5 mg/kg
metylofenidat: dawka dobowa 10-60 mg lub do 1,0 mg/kg
pemolina: 37,5-112,5 mg o godz. 8
600-2100 mg/d., utrzymywać stężenie leku w surowicy krwi w przedziale 0,4 - 1,2 mEq/l
bezsenność, utrata łaknienia, spadek masy ciała (niewykluczone, że powoduje opóźnienie rozwoju), bóle głowy, tachykardia, wyzwolenie lub zaostrzenie zespołu tików
ze względu na działanie
toksyczne  podczas leczenia pemolina należy kontrolować funkcję wątroby
po o
Lit  zaliczany także do leków przeciwpsychotycznych, zmniejsza agresję
upośledzenie umysłowe i zaburzenia postępowania połączone z zachowaniami agresywnymi lub samouszkodzeniami, niektóre postacie globalnych zaburzeń rozwojowych, zaburzenie dwubiegunowe typu I o wczes­nym początku
choroba afektywna dwubiegunowa, lęk separacyjny, żarłoczność psychiczna, moczenie mimowolne, zespół hiperkinetyczny z deficytem uwagi, somnambulizm, kosz­mary senne
klomipramina jest skuteczna
nudności, wymioty, zwiększenie diurezy, bóle głowy, drżenia, przyrost masy ciała, niedoczynność tarczycy
należy kontrolować funkcję nerek
O
cr o'
N ES ^< O
er
Leki trójpierścieniowe: w badaniach na dzieciach najczęściej stosowano imipraminę, rzadziej nortryptylinę
klomipramina (Hydiphen, Anafranil) jest wskazana w zaburzeniu obsesyjno--kompulsyjnym u dzieci
imipramina: leczenie rozpoczyna się od dawek podzielonych  do 1,5 mg/kg/d., dawki stopniowo się podwyższa, nie przekraczając 5 mg/kg/d., niekiedy podawanych jednorazowo; nie jest dopuszczona przez FDA do stosowania u dzieci,
suchość błony śluzowej jamy
ustnej, zaparcia stolca,
częstoskurcz, senność,
ortostatyczne spadki ciśnienia
tętniczego krwi, zespół
maniakalny obserwować zapis
elektrokardiograficzny (EKG)
ze względu na wpływ na układ
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: fluoksetyna (Prozac, Bioxetin), sertralina, fluwoksamina (Fevarin)
w dziecięcych postaciach nerwicy natręctw, a niekiedy w globalnych zaburzeniach rozwojowych
z wyjątkiem moczenia mimowolnego (w dawce 50-- 100 mg na noc) klomipramina: leczenie
rozpoczyna się od 50 mg/d., dawkę stopniowo się podwyższa, nie przekraczając 3 mg/kg lub 200 mg/d.
przewodzący serca; w razie wydłużenia się odstępu PR powyżej 0,20 s i poszerzenia zespołu QRS powyżej 0,12 s zmniejszyć dawkę; konieczna jest obserwacja zapisu elektroencefalograficznego (EEG), ponieważ może dochodzić do obniżenia progu drgawkowego (szczególnie podczas leczenia klomipramina); w niektórych przypadkach wskazane jest monitorowanie stężenia leku w surowicy krwi nudności, bóle głowy, nasilona pobudliwość emocjonalna, bezsenność, suchość błony śluzowej jamy ustnej, biegunka, senność
13 O O-
nerwica natręctw, depresja endogenna, jadłowstręt psychiczny, żarłoczność psychiczna, stereotypia zachowania w upośledzeniu umysłowym lub w globalnych zaburzeniach rozwojowych
agresja lub zaburzenia kontroli impulsów w zaburzeniach postępowania i w upośledzeniu umysłowym
niższe niż u dorosłych
Karbamazepina (Amizepin, Tegretol): lek przeciwdrgawkowy
dawka początkowa 10 mg/kg/d., następnie stopniowo można ją zwiększać do 20--30 mg/kg/d.; stężenie lecznicze w surowicy krwi wynosi 4-12 mg/l
senność, nudności, wysypka, zawroty głowy, drażliwość
badać rozmaz białokrwinkowy oraz funkcję wątroby (uszkadza szpik i wątrobę); leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą stężenia leku w surowicy krwi
senność, niezborność drżenia, zaburzenia kontroli postępowania, nadużywanie i uzależnienie
Vi
Benzodiazepiny: niewiele wiadomo o ich działaniu w okresie dzieciństwa i dojrzewania
niekiedy skuteczne
w parasomniach (somnambulizm, koszmary senne), stosowane w zespole lęku uogólnionego
parasomnie: diazepam
(Relanium)  2-10 mg na noc
3
!
o
9
TABELA 1-6 (cd.)
LEKI PSYCHOTROPOWE NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE W OKRESIE DZIECIŃSTWA I DOJRZEWANIA
1                                                              2                                                              3
klonazepam jest wskazany
w każdym rodzaju zaburzeń
lękowych, a szczególnie
w napadach paniki alprazolam (Xanax) jest
wskazany w lęku separacyjnym
I
Fenfluramina  jest pokrewna amfetaminie
dokładnie przebadana w autyzmie
dziecięcym: przeważnie
podaje się w dawkach
podzielonych, stopniowo je zwiększając do 1,0-1,5 mg/ /kg/d.
dotychczas nie ustalono wielkości dawki terapeutycznej dla dzieci, przypuszczalnie wynosi ona 40-320 mg/d.
utrata masy ciała, drażliwość, wolne stolce
Propranolol  antagonista receptora beta-adrenergicznego
nieskuteczna, jednak
w pojedynczych przypadkach
przynosi poprawę agresja w upośledzeniu
umysłowym, globalnym
zaburzeniu rozwojowym
i w zaburzeniach funkcji
poznawczych; nie ma
dokładnych badań
porównawczych z grupą
kontrolną niekiedy skuteczny w zespole
hiperkinetycznym z deficytem
uwagi oraz w zespole
Tourette'a jadłowstręt psychiczny
bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi, nudności, hipoglikemia, obniżenie nastroju; nie wolno podawać w dychawicy oskrzelowej
o
o'
N
ST
Klonidyna (Iporel, Haemiton)  lek blokujący presynaptyczne receptory alfa-adrenergiczne
Cyproheptadyna (Protadina, Peritol)
klonidyna: 0,1-0,3 mg/d.; 3-5,5 ortostatyczne spadki ciśnienia ug/kg/d. guanfacyna: do 3 mg/d. tętniczego krwi, polekowe
uspokojenie, suchość błony śluzowej jamy ustnej dawka dobowa do 8 mg, podaje niepożądane działanie
się 4 x dz.                                  przeciwhistaminowe: polekowe
uspokojenie, suchość błony śluzowej jamy ustnej
Naltrekson
samouszkodzenia w upośledzeniu umysłowym oraz w globalnych zaburzeniach rozwojowych; obecnie są prowadzone badania skuteczności w leczeniu globalnych zaburzeń rozwojowych
mimowolne moczenie nocne
0,5-2,0 mg/kg/d.
senność, agresywność sprawdzać funkcję wątroby (u dorosłych duże dawki wywołują zaburzenie funkcji
wątroby)
Dezmopresyna
20-40 ug donosowo
bóle głowy, hiponatremiczne napady drgawkowe (rzadko)
Tabelę opracował dr Richard Perry.
* [Nie dopuszczone do lecznictwa w Polsce  przyp. tłum.].
o
22 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-7
FARMAKOKINETYKA LEKU W STARZEJĄCYM SIĘ ORGANIZMIE
Faza
Zmiany
Następstwa
Absorpcja
wzrost pH soku żołądkowego zmniejszenie się powierzchni kosmków
jelita zmniejszenie się ruchliwości ściany
żołądka i spowolnienie opróżniania
żołądka
spadek perfuzji jelitowej zmniejszenie ogólnej zawartości wody
w organizmie oraz beztłuszczowej
masy ciała przyrost tkanki tłuszczowej, u kobiet
znaczniejszy niż u mężczyzn spadek stężenia albuminy, wzrost
stężenia gammaglobuliny; nie zmienia
się zawartość kwaśnych glikoproteidów zmniejszenie przepływu krwi przez nerki
oraz filtracji kłębkowej spadek aktywności enzymów wątrobowych
oraz perfuzji wątroby
spadek
ogólnie nie następują duże zmiany absorpcja jest wprawdzie spowolniała, ale całkowita
Dystrybucja
wzrasta objętość dystrybucji leków rozpuszczalnych w tłuszczach, zmniejsza się natomiast  leków rozpuszczalnych w wodzie
zwiększa się ilość i odsetkowa zawartość leku nie związanego z albuminami
przy nie zmienionej objętości dystrybucji następuje spowolnienie przemian, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania leku
zastanowić się, czy nie jest celowe przeliczanie dawki na kg masy ciała
zwiększona siła działania leku
Metabolizm
Ogólna masa ciała
Wrażliwość receptorów
może się nasilać
Tabela cyt. za zgodą wydawcy z: L.B. Guttmacher: Concise Guide to Somatic Therapies in Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington 1988, s. 126.
Leczenie kobiet w ciąży i karmiących matek. Z reguły w czasie ciąży (zwłaszcza w pierwszych 3 mieś.) i podczas karmienia piersią leków psychotropowych się nie podaje. Od tej reguły można odstąpić tylko wyjątkowo, w ciężkich przypadkach zaburzeń psychicznych. Niektórzy uważają, że przyjmowanie leków psychotropowych w czasie ciąży jest wskazaniem do sztucznego poronienia. Najsilniejsze działanie teratogenne wywierają leki przeciwpadaczkowe i lit. Ten ostatni przyjmowany w czasie ciąży powoduje wiele wad rozwojowych, w tym zespół Ebsteina (ciężką wadę rozwojową serca). Pozostałe leki psychotropowe (tymoleptyczne, neuroleptyczne i przeciwlękowe) wprawdzie rzadziej wywołują wady rozwojowe, ale ich także należy unikać w czasie ciąży, jeżeli to jest możliwe. W razie wystąpienia psychozy u ciężarnej (typowa sytuacja kliniczna) wskazane są elektrowstrząsy lub leki neuroleptyczne; nie wolno podawać litu.
Podawanie leków psychotropowych tuż przed porodem lub w czasie porodu może prowadzić do objawów przedawkowania u noworodka (niekiedy jest konieczne zastosowanie respiratora) lub objawów zależności fizycznej od leków (konieczne jest odtrucie i leczenie zespołu odstawienia). Praktycznie wszystkie środki psychotropowe przedostają się do mleka karmiącej matki; jeżeli więc kobieta przyjmuje takie leki, to nie powinna karmić piersią.
Stosowanie leków psychotropowych w chorobach somatycznych. Decydując się na zlecenie leku psychotropowego choremu somatycznie, należy liczyć się z nasilonym działaniem niepożąda­nym, przyśpieszeniem lub zwolnieniem biotransformacji i eliminacji leku oraz z interakcjami lekowymi. Podobnie jak u dzieci i u osób w podeszłym wieku leczenie rozpoczyna się od małych da­wek, następnie bardzo wolno się je podnosi, bacznie obserwując efekt kliniczny oraz działania nie­pożądane. W leczeniu takich pacjentów wskazane jest monitorowanie stężenia leku w surowicy krwi.
Podstawy psychofarmakologii 23
TABELA 1-8
DAWKOWANIE NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANYCH LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH
U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
Przedział dawek
u osób w podeszłym wieku
Nazwa międzynarodowa
Nazwa handlowa
(mg/d.)
Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)*
Fenelzyna
Nardil
15-45
Tranylcypromina +
Parnate
10-20
Leki psychopobudzające
Dekstroamfetamina
Dexedrine
2,5-10
Pemolina
Cylert
18,75-37
Metylofenidat
Ritalin
2,5-20
Leki przeciwpsychotyczne: antagoniści receptora dopaminergicznego
Fenotiazyny
Pochodne alifatyczne
Chlorpromazyna
Fenactil
30-300
Tryflupromazyna
Vesprin
1-15
Pochodne piperazynowe
Perfenazyna
Trilafon, Decentan
8-32
Tryfluperazyna
Stelazine, Terfluzine
1-15
Flufenazyna
Mirenil
1-10
Pochodne piperydynowe
Tiorydazyna
Thioridazin
25-300
Mezorydazyna
Serentil
50-400
Pochodne tioksantenu
Chlorprotyksen
Chlorprothixen
30-300
Tiotyksen
Navane
2-20
Pochodne dibenzoazepiny
Loksapina
Loxitane
50-250
Pochodne dihydroindolu
Molindon
Mobon
50-225
Pochodne butyrofenonu
Haloperydol
Haloperidol, Haldol, Decaldol
2-20
Pochodne benzoksazolu
Rysperydon
Rispolept
2-4
Przeciwdepresyjne leki trójpierścieniowe, czteropierścieniowe i jednopierścieniowe
Leki trójpierścieniowe
Imipramina
Imipramine
25-300
Dezypramina
Petylyl
10-300
Trymipramina
Surmontil
25 - 300
Amitryptylina
Amitriptylinum
25-300
Nortryptylina
Nortriptylin
10-–
Protryptylina
Vivactil
10-40
Ooksepina
Doxepin, Sineąuan
10-300
Leki czteropierścieniowe
Maprotylina
Ludiomil
25-–
24 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-8 (cd.)
DAWKOWANIE NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANYCH LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH
U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
Przedział dawek
u osób w podeszłym wieku
Nazwa międzynarodowa
Nazwa handlowa
(mg/d.)
Leki jednopierścieniowe
Bupropion
Wellbutrin
75-450
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i pochodne fenylpiperazyny
Fluoksetyna
Bioxetin, Prozac
5-80
Fluwoksamina
Fevarin
25-–
Nefazodon
Serzone
100-400
Paroksetyna
Paxil
5-20
Sertralina
Zoloft
50-200
Tianeptyna
Coaxil
12,5-25
Trazodon
Desyrel
100-500
Leki stosowane w chorobie afektywnej
dwubiegunowej
Lit
Lithium carbonicum
75-900
Karbamazepina
Amizepin,Tegretol,
200-1200
Neurotop retard
Kwas walproinowy
Depakine, Convulex
250-1000
Klonazepam (benzodiazepina)
Clonazepamum, Rivotril
0,5-1,5
Leki stosowant
: w zespołach lękowych i
zaburzeniach snu
Benzodiazepiny
Alprazolam
Xanax
0,5-6
Chlordiazepoksyd
Elenium
15-100
Klorazepan dipotasowy
Tranxene
7,5-60
Diazepam
Relanium
2-60
Flurazepam
Dalmane
15-30
Halazepam
Paginone
60-160
Lorazepam
Lorafen
2-6
Oksazepam
Oxazepam
30-120
Prazepam
Demetrin
20-60
Temazepam
Signopam
15-30
Triazolam
Halcion
0,125-0,25
Leki niebenzodiazepinowe
Buspiron
Spamilan
5-60
Sekobarbital
Seconal
50-300
Meprobamat
Meprobamate
400-800
Wodzian chloralu
Chloraldurat
500-1000
Zolpidem
Stilnox
2,5-5
Zopiklon
Imovane
3,75-7,5
Leki blokujące receptor
P-adrenergiczny
Propranolol
Propranolol
40-160
Atenolol
Atenolol
25-100
* Osoby stosujące IMAO nie powinny spożywać pokarmów zawierających tyraminę. [Od kilku lat wprowadzono III generację selektywnych, odwracalnych IMAO (np. moklobemid). Są one bezpieczniejsze i nie wymagają ograniczeń dietetycznych  przyp. tłum.]. + Nie zalecana u osób powyżej 60 r.ż. ze względu na efekt hipertensyjny.
Podstawy psychofarmakologii 25
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW
Większość leków psychotropowych wpływa jednocześnie na wiele układów neuroprzekaźnikowych oraz narządów, nie tylko na mózg. Stąd biorą się liczne objawy niepożądane. Najczęściej występują one w wyniku blokowania cholinergicznych receptorów muskarynowych (tab. 1-9). Wiele leków psychotropowych należy do antagonistów receptorów dopaminergicznych, histaminergicznych oraz adrenergicznych. Wywoływane przez nie objawy niepożądane zestawiono w tab. 1-10. Niektóre objawy niepożądane występują bez uchwytnych zmian układów neuro-przekaźników.
TABELA 1-9
OBJAWY NIEPOŻĄDANE WYWOŁYWANE BLOKADĄ CHOLINERGICZNYCH
RECEPTORÓW MUSKARYNOWYCH
Zaburzenie ostrości widzenia
Zaparcie stolca
Zmniejszenie wydzielania śliny
Zmniejszenie wydzielania potu
Opóźnienie wytrysku nasienia
Majaczenie
Zaostrzenie dychawicy oskrzelowej (przez zmniejszenie wydzielania w drzewie oskrzelowym)
Hipertermia (przez zmniejszenie wydzielania potu)
Pogorszenie funkcji pamięci
Jaskra z wąskim kątem przesączania
Światłowstręt
Tachykardia zatokowa
Zatrzymanie moczu
Chorzy lepiej znoszą objawy niepożądane, jeżeli wcześniej zostali poinformowani o możliwo­ści ich wystąpienia. Podczas rozmowy można wspomnieć, że niekiedy objawy niepożądane dowodzą skuteczności leku. Należy odróżniać objawy niepożądane częste (typowe) od rzadkich (nietypowych).
Do najpoważniejszych i groźnych następstw terapii można zaliczyć próbę samobójczą przez zatrucie się lekami psychotropowymi. Niektórzy tłumaczą takie zachowanie mechanizmami psychodynamicznymi  jest ono mianowicie wyrazem złości pacjenta na lekarza za to, że ten nie potrafi skutecznie go leczyć. Psychiatra powinien zawsze pamiętać o niebezpieczeństwie zamachu samobójczego i jednorazowo przepisywać jak najmniej leku. Jeżeli występuje zagrożenie samobójstwem, to nie wolno zlecać powtarzania recept. Niekiedy konieczne jest dokładne sprawdzanie przyjmowania leku, by zapobiec gromadzeniu go w celu samobójczego zatrucia. Zamach samobójczy zdarza się w początkowym okresie poprawy stanu psychicznego, nie wolno więc przepisywać większej ilości leku aż do czasu niemal całkowitego ustąpienia choroby. Należy pamiętać również o możliwości zatrucia przypadkowego, szczególnie u dzieci. Leki psycho­tropowe powinny być przechowywane w bezpiecznym miejscu, do którego dzieci nie mają dostępu.
26 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
TABELA 1-10
DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH
A UKŁADY NEUROPRZEKAŹNIKÓW
Działanie antydopaminergiczne
zaburzenia czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego
hiperprolaktynemia
zaburzenia miesiączkowania
dysfunkcja seksualna zaburzenia ruchowe
akatyzja
dyskinezy
parkinsonizm
zespół późnych dyskinez Działanie antyadrenergiczne (głównie alfa) zawroty głowy
ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego krwi Odruchowa tachykardia Działanie przeciwhistaminergiczne spadek ciśnienia krwi uspokojenie polekowe zwiększenie masy ciała
Działanie na wiele układów neuroprzekaźnikowych agranulocytoza (i inne zaburzenia składu krwi) objawy alergiczne jadłowstręt
zaburzenia układu przewodzącego serca nudności i wymioty napady drgawkowe
Leczenie najczęściej spotykanych objawów niepożądanych
Leki psychotropowe wywołują wiele objawów niepożądanych. Leczenie ich jest takie samo, niezależnie od tego, który lek je wywołał.
Suchość błony śluzowej jamy ustnej. Suchość błony śluzowej jamy ustnej jest powodowana blokadą muskarynowych receptorów acetylocholiny. Ulgę przynosi ssanie twardych cukierków zawierających cukier, sprzyja to jednak próchnicy zębów. Takiego niebezpieczeństwa można uniknąć, żując gumę lub ssąc twarde cukierki nie zawierające cukru. Niektórzy lekarze zalecają płukanie ust 3 x dz. 1% roztworem pilokarpiny (cholinergiczny agonista). Inni stosują tabletki betanecholu (Urecholine, Myotonachol) w dawce 10  30 mg 1 lub 2 X dz. Jest to cholinergiczny agonista. Zaczyna się od 10 mg 1 x dz., po czym dawkę powoli sie zwiększa. Leki cholinomimetyczne (np. betanechol) wywołują objawy niepożądane, takie jak drżenia, biegunki, skurczowe bóle brzucha oraz nadmierne wydzielanie łez.
Zaburzenia ostrości widzenia. Blokada muskarynowych receptorów acetylocholiny prowadzi do mydriazy (rozszerzenia źrenic) i cykloplegii (porażenia mięśnia rzęskowego i akomodacji), co wyraża się starczowzrocznością (zamazaniem ostrości widzenia przy patrzeniu z bliska). Objawy ustępują po podaniu parasympatykomimetycznych kropli do oczu. Stosuje się 1% roztwór pilokarpiny, 4 x dz. po 1 kropli do każdego oka. Pomaga również betanechol.
Zatrzymanie moczu. Antycholinergiczne właściwości wielu leków psychotropowych mogą powodować utrudnienie oddawania, a nawet zatrzymanie moczu. Wzrasta podatność na zakażenia
Podstawy psychofarmakologii 27
dróg moczowych. Na takie powikłania szczególnie narażone są osoby w podeszłym wieku z przerostem gruczołu krokowego. Objawy na ogół ustępują po podaniu 10-30 mg betanecholu 3 lub 4 x dz.
Zaparcie stolca. Jest to bardzo przykry objaw niepożądany, występujący podczas przyj­mowania wielu leków psychotropowych. W leczeniu najpierw podaje się środki pęczniejące i zwiększające objętość treści jelita (np. neonormakol, siemię lniane). Jeżeli one nie pomogą, stosuje się leki pobudzające wydzielanie soku jelitowego i perystaltykę (np. siarczan magnezowy) lub środki drażniące jelito grube (np. bisakodyl). Przy długotrwałym stosowaniu środki te przestają działać. Wskazany jest również betanechol w dawce 10-30 mg 3 lub 4 x dz.
Ortostatyczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Ortostatyczna hipotonia jest wywołana blokadą receptorów alfa-1-adrenergicznych. O jej niebezpieczeństwie należy chorego ostrzec, szczególnie osobę w podeszłym wieku. Podczas przyjmowania leków wzrasta ryzyko upadku i złamania żeber. U chorych skłonnych do ortostatycznej hipotonii wskazane są leki o słabym działaniu blokującym receptory alfa-1-adrenergiczne. Pacjenta należy pouczyć, by wstawał wolno, a w razie zawrotu głowy  natychmiast siadał. W celu ułatwienia odpływu krwi żylnej można zalecić elastyczny bandaż na kończyny dolne. Leczenie farmakologiczne ortostatycznej hipotonii zostało omówione przy opisie poszczególnych grup leków psychotropowych.
Dysfunkcje seksualne. Leki psychotropowe niekiedy wywołują zaburzenia funkcji seksual­nych: osłabienie popędu płciowego, zaburzenia wytrysku i erekcji oraz zahamowanie orgazmu u kobiet. Już samo uprzedzenie o możliwości ich wystąpienia bywa przyczyną niepokoju chorych. Pacjenci niechętnie mówią o takich dolegliwościach. Niektóre dysfunkcje seksualne są następ­stwem zaburzeń psychicznych. Jeżeli dysfunkcja seksualna wystąpiła po wprowadzeniu leku psychotropowego, to wskazana jest próba jej leczenia. Zażycie doustnie 7,5-15 mg neostygminy (Polstigminum) 30 min przed stosunkiem płciowym poprawia ejakulację. Systematyczne przyj­mowanie betanecholu zmniejsza zaburzenia erekcji. Zaburzenia orgazmu u kobiet leczy się cyproheptadyną (Protadine) w dawce 4 mg codziennie rano. W zaburzeniach orgazmu u mężczyzn w następstwie przyjmowania leków serotonergicznych wskazana jest cyproheptadyną doustnie w dawce 4-8 mg w ciągu 1-2 godz. przed stosunkiem płciowym.
Przyrost masy ciała. Wiele leków psychotropowych powoduje przyrost masy ciała. Może on być spowodowany zatrzymaniem wody w organizmie, zwiększeniem spożycia produktów kalorycznych oraz ograniczeniem wysiłku fizycznego. Obrzęki leczy się uniesieniem kończyn, a niekiedy tiazydowym lekiem moczopędnym. Przy stosowaniu litu i środków nasercowych należy kontrolować stężenie leków w surowicy, przeprowadzać badania biochemiczne krwi oraz obserwować podstawowe funkcje życiowe. Wskazane są ograniczenie spożycia tłuszczu i cukrów oraz systematyczna gimnastyka. Jeżeli chory nie gimnastykuje się samodzielnie, należy próbować narzucić mu program ćwiczeń ruchowych z personelem.
Objawy pozapiramidowe. Niepożądane objawy uboczne ze strony układu nerwowego: dyskinezy, parkinsonizm oraz zespół późnych dyskinez omówiono w rozdz. 5 (Antagoniści receptorów dopaminergicznych") i w rozdz. 39 (Polekowe zaburzenia ruchowe").
INTERAKCJE
Między lekami mogą zachodzić interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, które prowadzą do rozmaitych objawów niepożądanych i powikłań. Warto przemyśleć hipotetyczne interakcje lekowe. Na przykład najpierw pacjent przyjmuje lek A, a następnie leki A i B. Lekarz zauważa pewną poprawę i uznaje, że jest ona skutkiem wpływu poszczególnych leków na wzajemną biotransformację. Jednakże w rzeczywistości mogło zajść coś innego, np. pacjent podporządkował się zleceniom lekarskim tylko w jednym okresie terapii albo też zaistniały inne
28 Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych
ważne okoliczności, o których lekarz nie wiedział. Literatura medyczna opisuje wiele teoretycz­nych interakcji lekowych, ale w praktyce najprawdopodobniej nie mają one miejsca.
Mogą się zdarzać również takie interakcje, które wprawdzie zachodzą, ale nie ma na to bezpośrednich dowodów. Występują też interakcje lekowe, które są dobrze znane, ale nie mają większego znaczenia. Są wreszcie i takie (dokładnie poznane i udowodnione), których znaczenia dla praktyki lekarskiej nie sposób przecenić. Nie wolno jednak zapominać o tym, że: 1) farmakokinetyką leków w organizmie zwierzęcym bywa inna niż w organizmie ludzkim; 2) wyniki badań in vitro nie zawsze odpowiadają losowi leku in vivo; 3) doniesienia oparte na pojedynczych przypadkach bywają źródłem błędnych uogólnień; 4) badania krótkoterminowe nie zawsze wyjaśniają zachowanie się leków przy długotrwałym ich stosowaniu i po ustaleniu stężenia.
Doświadczony lekarz pamięta o takich możliwościach i bacznie obserwuje przede wszystkim interakcje lekowe o dużym znaczeniu praktycznym, przywiązuje zaś mniejszą wagę do interakcji nieistotnych, nie udowodnionych czy zgoła tylko teoretycznych.
Więcej na ten temat zob. w: JA. Grebb: General Principles of Psychopharmacology CTP/VI, rozdz. 32.1, s. J845-1909.